DESENSİTİZASYON - TİGED...Doç.Dr.BurakKoçak Memorial ili Hastanesi Organ Nakli Bölümü...
Transcript of DESENSİTİZASYON - TİGED...Doç.Dr.BurakKoçak Memorial ili Hastanesi Organ Nakli Bölümü...
Doç.Dr.Burak Koçak
Memorial Şişli Hastanesi
Organ Nakli Bölümü
DESENSİTİZASYON
VAKALARI
OLGU – 1
• 26 yaşında bayan hasta
• Retransplant (Babasından)
• İlk greft postop. 1. gün – hiperakut/akselereakut rejeksiyon (?) (İki yıl önce) (Kardeş)
• Greft nefrektomi
OLGU-1
• Operasyon öncesi:
– PRA sınıf I: %1.2
– PRA sınıf II % 1.1
• FCXM T: % 1.3 (MCS-15) B: % 5 (MCS-91)
• AHG-CDC T: -- AHG-CDC B: --
• NIH-CDC: --
---------------------------------------------------
• HLA B 13 için DSA (MFI:7000)
(LUMINEX SINGLE BEAD)
---------------------------------------------------
FCXM T: % 1.3 (MCS-15)B: % 5 (MCS-91)
♯ Donor FCXM
T/BDSA@Adm
C1q@Adm
De
sensDSA
@Tx
C1q
@Tx
DSA
@AMR
C1q
@AMR
1 R
G
Father
Re-Tx-/- HLA-B13
MFI
>7000
85 PP/IVIG MFI
<3000
Neg MFI
>22000
MFI
6720
2 A
F
Husband
P:8 A:5
T: 2U
-/- HLA-
DRB1*04
>20000
HLA-DR9
<2500
2787 PP/IVIG MFI
<8000
(7700)
Neg
<21
MFI
<14378
MFI
<10600
3 F
A
Daughter -/- HLA-B*51
MFI
<28000
Pos
17840
PP/IVIG MFI
5261
Neg 10730
4B
Y
Brother -/- HLA-B*51
(6800)
HLA-DP1
(10700)
HLA-DQ7
(18000)
DQ7
(244)
PP/IVIG DP1
(3100)
DQ7
(9000)
Neg DP1
(8800)
DQ7
(3300)
DQ7
(19575)
5B
B
G.Father -/- HLA-BW6
(CREG)
(8800)
Neg 8337 Neg
OLGU-1
• Preoperatif desensitizasyon amacıyla:• 5 seans Plazmaferez
(1.5 volüm plazma exchange/TDP)• IVIG (Her PF sonrası 100mg/kg,
Toplam doz: 500 mg/kg)
• Desensitizasyon sonrası:• HLA B 13 için DSA (MFI<3000)
(LUMINEX SINGLE BEAD)
Günler
Akses
αCD-20FK/MMF
-14 -10 -9 -7 -5 -3 -2 -1 0 2 3 5 7 14 30 90 180 270 365
Plazmaferez/IVIG
Transplant
Prednol
İndüksiyon
PF/IVIG
Biyopsi
DSA Taraması
♯ Donor FCXM
T/BDSA@Adm
C1q@Adm
De
sensDSA
@Tx
C1q
@Tx
DSA
@AMR
C1q
@AMR
1 R
G
Father
Re-Tx-/- HLA-B13
MFI
>7000
85 PP/IVIG MFI
<3000
Neg MFI
>22000
MFI
6720
2 A
F
Husband
P:8 A:5
T: 2U
-/- HLA-
DRB1*04
>20000
HLA-DR9
<2500
2787 PP/IVIG MFI
<8000
(7700)
Neg
<21
MFI
<14378
MFI
<10600
3 F
A
Daughter -/- HLA-B*51
MFI
<28000
Pos
17840
PP/IVIG MFI
5261
Neg 10730
4B
Y
Brother -/- HLA-B*51
(6800)
HLA-DP1
(10700)
HLA-DQ7
(18000)
DQ7
(244)
PP/IVIG DP1
(3100)
DQ7
(9000)
Neg DP1
(8800)
DQ7
(3300)
DQ7
(19575)
5B
B
G.Father -/- HLA-BW6
(CREG)
(8800)
Neg 8337 Neg
İndüksiyon Tedavisi
ATG (3mg/kg/gün)-5 gün
ATG dozu CD3 seviyelerine göre ayarlandı
İmmünosupresyon Tedavisi
Tacrolimus+ Mikofenolat Mofetil + Prednizolon
Postop 3.gün kreatinin değerleri artmaya başladı
(Kreatinin: 2.5…2.1…1.52…2.1mg/dl)
Böbrek sintigrafisi: Normal
Hb:10………8.8……..8.5……..8.6
Plt:101000…91000…59000…36000
LDH: ……….413………………467
ATG Trombositopeniden dolayı stop,HÜS tablosu nedeniyle Tacrolimus verilemediAlemtuzumab uygulandı
OLGU-1
• Postop. 3. gün kreatinin ↑
– PRA sınıf I: % 26– PRA sınıf II % 19
• HLA B 13 için DSA (MFI>22000)
(LUMINEX SINGLE BEAD)
• Post-Tx CXM:
• FCXM T: % 0.8 (MCS-91) %8 (1/2 Dilüe)• FCXM B: % 5 (MCS-76) %20 (1/2 Dilüe)
♯ Donor FCXM
T/BDSA@Adm
C1q@Adm
De
sensDSA
@Tx
C1q
@Tx
DSA
@AMR
C1q
@AMR
1 R
G
Father
Re-Tx-/- HLA-B13
MFI
>7000
85 PP/IVIG MFI
<3000
Neg MFI
>22000
MFI
6720
2 A
F
Husband
P:8 A:5
T: 2U
-/- HLA-
DRB1*04
>20000
HLA-DR9
<2500
2787 PP/IVIG MFI
<8000
(7700)
Neg
<21
MFI
<14378
MFI
<10600
3 F
A
Daughter -/- HLA-B*51
MFI
<28000
Pos
17840
PP/IVIG MFI
5261
Neg 10730
4B
Y
Brother -/- HLA-B*51
(6800)
HLA-DP1
(10700)
HLA-DQ7
(18000)
DQ7
(244)
PP/IVIG DP1
(3100)
DQ7
(9000)
Neg DP1
(8800)
DQ7
(3300)
DQ7
(19575)
5B
B
G.Father -/- HLA-BW6
(CREG)
(8800)
Neg 8337 Neg
• Tedavi:
– Pulse steroid
– Plazmaferez + IVIG
– Mabthera (Rituximab)
• Plazmaferez başlandı (8 gün)
• Prednol pulse 500mg (3 gün)
• Postop 5 ve 6. günler IVIG 15gr/gün
(Toplam doz 500 mg/kg)
• Postop 6. gün Alemtuzumab verildi.
Postop 11.gün Böbrek biopsisi (Trombosit değerleri yükselince)
Akut antikor aracılı rejeksiyon Banff Tip III (C4d (+))
Yaygın glomerüler ve tübüler nekroz
Yaygın Trombotik Mikroanjiopati
Yaygın nekrotizan fibrinoid vaskülit
Böbrek Biopsisi
Postop 12. gün Plazmafereze tekrar başlandı (18 gün)
Postop 14. gün Rituximab (375mg/m2--600mg) uygulandı.
Postop 15. ve 16. gün IVIG verildi. (Toplam doz 500 mg/kg)
2. Böbrek Biopsisi (postop 20.gün)
Akut antikor aracılı rejeksiyon Banff Tip III (C4d (+))
(Kronik aktif)
Akut tübüler nekroz
Yaygın Trombotik Mikroanjiopati (Erken ve geç bulguları)
Belirgin Kronik TI değişiklik yok
Postop 21. gün meningokok, H.İnfluenza ve Pnömokok aşıları
yapıldı.
Postop 22.gün Eculizumab 900mg başlandı
Postop 22..28..35..42 ve 49. günlerde tekrarlandı.
Postop 25. ve 26. günlerde IVIG (Toplam doz 500 mg/kg)
Bx----
Bx
AMR, Banf type III,C4d (+)
Donor FCXMT/B
DSA@Adm C1q @Adm Desens DSA@Tx C1q@Tx DSA@AMR
C1q@AMR
Father (Re-Tx) 15/91 HLA-B13 MFI>7000 85 PP/IVIG
MFI<3000
Neg MFI>22000 MFI 6720
0
1
2
3
4
5
6
7
1,7
• Postop 26. günde……….. Toksik Hepatit
• Postop 53.gün serum Kreatinin değeri 1.8mg/dl…. Eksterne
• 12 gün sonra ishal nedeniyle
• 1 ay sonra akut pankreatit atağı ile (Endoskopik USG’de Hafif
kronik pankreatit
• 6 ay sonra 2 hafta arayla 2 kez ateş + lökopeni nedeniyle
• Güncel Kreatinin değeri: 1.5mg/dl
Takiplerinde 4 kez hospitalize edildi.
OLGU-2
A2
V1 – A2
A1
V2 – A1