Karaciğer Transplantasyonu Karaciğer Transplantasyonu

Prof. Dr. Gülüm AltacaProf. Dr. Gülüm Altaca

gulum@gulumaltaca.com

www.gulumaltaca.comwww.gulumaltaca.com

ENDİKASYONLARENDİKASYONLAR

Kronik karaciğer yetmezliği (siroz)Kronik karaciğer yetmezliği (siroz)

Akut karaciğer yetmezliği (viral hepatit, Akut karaciğer yetmezliği (viral hepatit, ilaçlar, mantar)ilaçlar, mantar)

Primer karaciğer tümörleriPrimer karaciğer tümörleri

Konjenital metabolik bozukluklar Konjenital metabolik bozukluklar

Genellikle 6 ay-1 yıldan az yaşam süresi olan hastalara karaciğer nakli uygulanır

Bekleme Listesi ve SağkalımBekleme Listesi ve Sağkalım

Bekleme listesi: 1000 hasta dolayında Bekleme listesi: 1000 hasta dolayında (ancak bundan çok daha fazla transplant (ancak bundan çok daha fazla transplant adayı olduğu bilinmekte)adayı olduğu bilinmekte)

Nakil sonrası bir yıllık hasta sağkalımı Nakil sonrası bir yıllık hasta sağkalımı %80-90%80-90

5 yıllık sağkalım %705 yıllık sağkalım %70

Yeniden nakil (retransplant) oranı %10-15Yeniden nakil (retransplant) oranı %10-15

Organlara Göre Donör Organlara Göre Donör KriterleriKriterleri

Yaş sınırı:Yaş sınırı: Böbrekte 6 ay-75 yaş (gerekirse biyopsi), Böbrekte 6 ay-75 yaş (gerekirse biyopsi), pankreasta 50’nin altı, pankreasta 50’nin altı, karaciğerde yok (<85 yaş)karaciğerde yok (<85 yaş)

Kan üre azotu ve kreatininKan üre azotu ve kreatinin (böbrek için) (böbrek için) normal normal sınırlarda olmalı; dehidrasyona bağlı olarak yüksekse, sınırlarda olmalı; dehidrasyona bağlı olarak yüksekse, sıvı replasmanı sonrası normal değerlere düşmelidir sıvı replasmanı sonrası normal değerlere düşmelidir

ALT, AST, bilirübin (ALT, AST, bilirübin (KC içinKC için)) normal sınırlarda normal sınırlarda olmalı; iskemik nedenlerle artmış olabilir; sıvı olmalı; iskemik nedenlerle artmış olabilir; sıvı replasmanı ve dolaşım desteğiyle düşmeye başlamış replasmanı ve dolaşım desteğiyle düşmeye başlamış olmalıdır.olmalıdır.

Organlara Göre Donör Organlara Göre Donör Kriterleri-2Kriterleri-2

Hepatit Hepatit B ve C’li donörlerden alınan B ve C’li donörlerden alınan organlar hepatit B veya C’si pozitif olan organlar hepatit B veya C’si pozitif olan hastalara takılabilir; donörde hastalara takılabilir; donörde hepatit ve hepatit ve alkolizm öyküsü KCTx için kontrendikasyon alkolizm öyküsü KCTx için kontrendikasyon değildirdeğildir

İleri derecede İleri derecede obeziteobezite olmamalı olmamalı (%35-40 (%35-40 ‘tan fazla makroveziküler yağlanma KCTx ‘tan fazla makroveziküler yağlanma KCTx için kontrendikasyondur)için kontrendikasyondur)

Organlara Göre Donör Organlara Göre Donör Kriterleri-3Kriterleri-3

Kardiyak arrestKardiyak arrest ve yüksek doz (>15 ve yüksek doz (>15 µg/kg) ve uzun süreli µg/kg) ve uzun süreli vazopressör vazopressör kullanımı:kullanımı: marjinal donör ( marjinal donör (özellikle KC özellikle KC içiniçin))

KESİN KESİN KONTRENDİKASYONLARKONTRENDİKASYONLAR

Ağır, tedavi edilmemiş, sistemik sepsisAğır, tedavi edilmemiş, sistemik sepsis

AIDS (?)AIDS (?)

Aktif viral hepatitAktif viral hepatit

Primer beyin tümörü dışındaki Primer beyin tümörü dışındaki malignansilermalignansiler

Bunların dışındaki her türlü durumda organları takması planlanan merkezlerle koordine edilerek karar verilmelidir!

Karaciğer Naklinde Organ-Alıcı Karaciğer Naklinde Organ-Alıcı UyumuUyumu

Doku grubu uygunluğu ve cross-match Doku grubu uygunluğu ve cross-match gerekli değildirgerekli değildir

Kan grubu uygunluğu gerekir; uygunsuz Kan grubu uygunluğu gerekir; uygunsuz olanlar acil durumda önlemler alınarak olanlar acil durumda önlemler alınarak takılabilirtakılabilir

Alıcı ve verici arasında vücut ölçüleri Alıcı ve verici arasında vücut ölçüleri uyumu gerekiruyumu gerekir

Ameliyat ÖncesiAmeliyat Öncesi

Gerekli ekipman:Gerekli ekipman: Organ saklama ve taşıma Organ saklama ve taşıma kapları ve buzları, bol miktarda steril buz, kapları ve buzları, bol miktarda steril buz, perfüzyon sıvıları ve bunların saklandığı içi buz perfüzyon sıvıları ve bunların saklandığı içi buz dolu kaplar, aorta ve portal ven kanülleri, dolu kaplar, aorta ve portal ven kanülleri, ameliyat öncesi ve sonrası doldurulacak ameliyat öncesi ve sonrası doldurulacak formlar, özel karın ekartörü, heparin. formlar, özel karın ekartörü, heparin.

Koordinatör tüm ekiplerin en iyi zamanlamayla Koordinatör tüm ekiplerin en iyi zamanlamayla ameliyathaneye ulaşmasını sağlar.ameliyathaneye ulaşmasını sağlar.

Ameliyat Öncesi-2Ameliyat Öncesi-2

Donör ameliyatı öncesi Donör ameliyatı öncesi medikal ve yasal medikal ve yasal yönlerden son kontrolların yapılmasıyönlerden son kontrolların yapılması koordinatörün ve ameliyatı gerçekleştiren koordinatörün ve ameliyatı gerçekleştiren hekimlerin sorumluluğundadır. hekimlerin sorumluluğundadır.

Donörün medikal durumuna, izin verilen Donörün medikal durumuna, izin verilen organlara ve ameliyatta ekiplerin kararına organlara ve ameliyatta ekiplerin kararına göre kalp, akciğerler, karaciğer, böbrekler, göre kalp, akciğerler, karaciğer, böbrekler, pankreas, ince barsak hepsi birlikte ya da pankreas, ince barsak hepsi birlikte ya da bazısı çıkartılabilir.bazısı çıkartılabilir.

Donör AmeliyatıDonör Ameliyatı

DONÖR AMELİYATIDONÖR AMELİYATI

Ameliyatta donörün izlemi herhangi bir majör Ameliyatta donörün izlemi herhangi bir majör cerrahideki hasta izlemine benzercerrahideki hasta izlemine benzer

Spinal refleksler olabilir; kas gevşeticiler verilirSpinal refleksler olabilir; kas gevşeticiler verilir

İdrar çıkışı 60-100 ml/saat olmalıdırİdrar çıkışı 60-100 ml/saat olmalıdır

Kan kaybı, kan ya da kolloidlerle karşılanmalı, Kan kaybı, kan ya da kolloidlerle karşılanmalı, Hct %30 dolayında tutulmalıdır Hct %30 dolayında tutulmalıdır

Hipotansiyon varsa yeterli sıvı replasmanı ve Hipotansiyon varsa yeterli sıvı replasmanı ve sonrasında gerekirse inotropik destek yapılırsonrasında gerekirse inotropik destek yapılır

DONÖR AMELİYATI-2DONÖR AMELİYATI-2Sternotomi + laparotomi (jugulumdan pubise)Sternotomi + laparotomi (jugulumdan pubise)

Kalp-akciğer ve intraabdominal ekipler simultane çalışırKalp-akciğer ve intraabdominal ekipler simultane çalışır

Portal ven kanüle edilirPortal ven kanüle edilir

Aortanın bifürkasyon üzerinden kanülasyonundan önce heparinizasyon Aortanın bifürkasyon üzerinden kanülasyonundan önce heparinizasyon 300-500 U/kg (erişkinde ort. 30 000 U)300-500 U/kg (erişkinde ort. 30 000 U)

Aortaya diafragma altından cross-klempAortaya diafragma altından cross-klemp

Vena cava supradiafragmatik bölgeden kesilirVena cava supradiafragmatik bölgeden kesilir

Bu sırada karın içine bol steril buz yerleştirilir ve perfüzyona başlanır.Bu sırada karın içine bol steril buz yerleştirilir ve perfüzyona başlanır.

Perfüzyon sonrası, sırasıyla kalp-akciğer, karaciğer, pankreas, böbrekler Perfüzyon sonrası, sırasıyla kalp-akciğer, karaciğer, pankreas, böbrekler çıkartılır (organların soğuk iskemiye dayanma sürelerine göre)çıkartılır (organların soğuk iskemiye dayanma sürelerine göre)

Ameliyat sonrası insizyon dikilir; Ameliyat sonrası insizyon dikilir; vücut bütünlüğü bozulmaz!vücut bütünlüğü bozulmaz!

Alıcı AmeliyatıAlıcı Ameliyatı

Ameliyat Öncesi Kan ve Kan Ameliyat Öncesi Kan ve Kan Ürünleri İsteğiÜrünleri İsteği

10 ü eritrosit (tam kan), 15?10 ü eritrosit (tam kan), 15?

10 Ü TDP10 Ü TDP

10 Ü trombosit, 15?10 Ü trombosit, 15?

İleri anemi ya da koagülopatide ameliyat İleri anemi ya da koagülopatide ameliyat öncesi serviste yatarken ve öncesi serviste yatarken ve ameliyathanede ameliyat başlamadan ameliyathanede ameliyat başlamadan transfüzyona başlanırtransfüzyona başlanır

Pre-Anhepatik fazPre-Anhepatik faz

Assit boşaltılmasıyla Assit boşaltılmasıyla

Ciddi portal HT’da varislerin Ciddi portal HT’da varislerin bağlanmasıylabağlanmasıyla

Cerrahi manipulasyon ve venöz dönüş Cerrahi manipulasyon ve venöz dönüş engellenmesi engellenmesi

volüm açığıvolüm açığı

Anhepatik FazAnhepatik Faz

↓↓Venöz dönüşVenöz dönüş↓↓ Kardiyak outputKardiyak output

↑↑Splanknik ve alt Splanknik ve alt caval basınçlarcaval basınçlar↓ ↓ Renal perfüzyon Renal perfüzyon basıncıbasıncı↓ ↓ Sistemik arteriyel Sistemik arteriyel basınçbasınç

Veno-venöz by-passVeno-venöz by-pass

Avantaj:Avantaj:– Renal perfüzyonRenal perfüzyon– Ciddi portal HT’da diseksiyon sırasında daha az kanama Ciddi portal HT’da diseksiyon sırasında daha az kanama – ↓↓ Barsak konjesyonu Barsak konjesyonu

↓ ↓ varis kanaması riskivaris kanaması riski

Dezavantaj: Dezavantaj: – ↑↑HipotermiHipotermi– Hava embolisi Hava embolisi – Venöz trombozVenöz tromboz– TromboemboliTromboemboli– By-pass borularının içinde koagülasyonBy-pass borularının içinde koagülasyon– Ameliyat süresi uzarAmeliyat süresi uzar

Anhepatik fazda cerrahi ekibin Anhepatik fazda cerrahi ekibin verilmesini isteyebileceği ilaçlarverilmesini isteyebileceği ilaçlar

HBIG (hepatit B immunglobulin) HBIG (hepatit B immunglobulin) 45 ml (2000-10 000 U) 250 ml SF içinde, 45 ml (2000-10 000 U) 250 ml SF içinde, 1-4 saatte 1-4 saatte

Doxorubicin 10 mg/m2 Doxorubicin 10 mg/m2

Anastomoz sırasıAnastomoz sırası

suprahepatik vena cavasuprahepatik vena cavainfrahepatik vena cavainfrahepatik vena cavaportal venportal ven

– Portal ven-portal venePortal ven-portal vene– Ven interpozisyonu (inf mezenterik ven, donor portal veni)Ven interpozisyonu (inf mezenterik ven, donor portal veni)– Genellikle klempler açılır, perfüzyonGenellikle klempler açılır, perfüzyon

hepatik arterhepatik arter– Aortadan carrel patch alıcının common hepatik arterine, Aortadan carrel patch alıcının common hepatik arterine,

gastroduodenal-hepatika propria birleşkesinegastroduodenal-hepatika propria birleşkesine– Alıcı hepatik arteri yetersizse, donor coliac a. Aortaya (direk ya Alıcı hepatik arteri yetersizse, donor coliac a. Aortaya (direk ya

da iliac a. Conduit ile)da iliac a. Conduit ile)– Hepsi bitirildikten sonra da klempler açılabilirHepsi bitirildikten sonra da klempler açılabilir

safra yolusafra yolu

Reperfüzyon FazıReperfüzyon Fazı

Reperfüzyon sendromu:Reperfüzyon sendromu:– Ciddi hipotansiyonCiddi hipotansiyon– ↓ ↓ NabızNabız– ↓ ↓ Sistemik vasküler rezistansSistemik vasküler rezistans– ↑ ↑ Pulmoner arter basıncıPulmoner arter basıncı

Nedenler:Nedenler:– Soğuk, asidik, hiperkalemik sıvının sirkülasyona geçmesi Soğuk, asidik, hiperkalemik sıvının sirkülasyona geçmesi – İskemik KC’den ksantin oksidaz salınması (sitotoksik serbest İskemik KC’den ksantin oksidaz salınması (sitotoksik serbest

oksijen radikalleri) ile myokard disfonksiyonu ve hücresel hasar oksijen radikalleri) ile myokard disfonksiyonu ve hücresel hasar

Tedavi:Tedavi:– VazopressörlerVazopressörler– Fibrinoliz için aminokaproik asit veren merkezler var ama biz Fibrinoliz için aminokaproik asit veren merkezler var ama biz

hepatik arter trombozu riski nedeniyle çekiniyoruzhepatik arter trombozu riski nedeniyle çekiniyoruz

Portal YıkamaPortal Yıkama

Hava embolisi ve yüksek potasyum konsantrasyonunu Hava embolisi ve yüksek potasyum konsantrasyonunu önlemek içinönlemek için– Neden: Neden:

Organ soğutulduğunda Na-K pompası durur, intrasellüler Organ soğutulduğunda Na-K pompası durur, intrasellüler ↑ K ↑ K vasküler yatağa kaçarvasküler yatağa kaçarUW solusyonunda K ↑UW solusyonunda K ↑

Karaciğer yerine dikildikten sonra klempler açılmadan Karaciğer yerine dikildikten sonra klempler açılmadan önce portal yıkamaönce portal yıkama– SF veya RL + albumin 25 g, ya da SF veya RL + albumin 25 g, ya da – Karaciğer büyüklüğüne göre 400-500 ml portal kanın atılması Karaciğer büyüklüğüne göre 400-500 ml portal kanın atılması

(suprahep. v. Cava klempe, infrahep. v. Cava anastomozu (suprahep. v. Cava klempe, infrahep. v. Cava anastomozu tamamlanmış, içinde toraks tüpü, portal ven açılır, kan boşaltılır, tamamlanmış, içinde toraks tüpü, portal ven açılır, kan boşaltılır, daha sonra toraks tüpü çekilerek düğüm bağlanır, cava klempleri daha sonra toraks tüpü çekilerek düğüm bağlanır, cava klempleri açılır)açılır)

Post-reperfüzyon fazıPost-reperfüzyon fazı

Herşey iyi giderse en neşeli olduğumuz zaman!Herşey iyi giderse en neşeli olduğumuz zaman!

Arter anastomozu önceden yapılmamışsa yapılırArter anastomozu önceden yapılmamışsa yapılır

Sızma şeklinde kanamalar varsa, TDP desteği Sızma şeklinde kanamalar varsa, TDP desteği ile “packing” ve beklemeile “packing” ve bekleme

Safra yolu anastomozu yapılırSafra yolu anastomozu yapılır

↑↑CVP’den kaçınılmalıCVP’den kaçınılmalıkaraciğerde venöz engorjmankaraciğerde venöz engorjman

gulum@gulumaltaca.com

www.gulumaltaca.com