COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

COMPLICACIONES

• PLACENTA PREVIA• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA • RUPTURA UTERINA• PLACENTA ACRETA

Implantación de la placenta en el segmento uterino después de la 20 semana de gestación.

PLACENTA PREVIA DEFINICION

Inserción baja: Cuando llega al orificio interno, generalmente es asintomática.

Marginal (37-54%): cuando llega al borde del Orificio interno, generalmente asintomática.

Parcial (20-33%): Cuando ocluye parcialmente el Orificio Interno, generalmente da síntomas cuando se inicia el trabajo de parto.

Total u oclusivas (23-31%): Cuando ocluye el orificio interno, puede dar síntomas sin trabajo de parto.

PLACENTA PREVIA CLASIFICACION

Multípara.

> 35 años.

Ant.: Legrado uterino, endometritis, Cesárea,

Miomectomia.

Periodo inter genésico corto.

Placenta grande o anormalmente insertada.

Tumores uterinos.

PLACENTA PREVIA FACTORES DE RIESGO

Clínico: Sangrado Vaginal de color rojo rutilante. Ausencia de hipertonía uterina, pudiendo existir dinámica

uterina. Presentación generalmente no encajada. Estados materno y fetal generalmente no comprometidos. En el tacto vaginal se puede palpar Colchón placentario (cara

materna) si hay dilatación cervical. Muchas veces asintomática.

PLACENTA PREVIA DIAGNOSTICO

Exámenes Auxiliares: Ecografía obstétrica (DEFINITIVO).

Desprendimiento Prematuro de Placenta. Rotura Uterina.

PLACENTA PREVIA DX DIFERENCIAL

La operación por cesárea es necesaria en prácticamente todos los casos de

placenta previa.

PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO

• Acretismo placentario.• Rotura Prematura de Membranas.• Procúbito y prolapso de Cordón.• Prematuridad.• Distocia de presentación fetal.

PLACENTA PREVIA COMPLICACIONES

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definición:

• Separación de la Placenta normoinserta después de las 20 semanas de Gestación y antes de la expulsión del producto.

• Frecuencia: 0.3% de las gestaciones.

ETIOLOGIA

• Edad materna • Multíparas • Hipertensión • Se rompen prematuramente las membranas antes del

término • Hábito de fumar • Abuso de cocaína • Traumatismo externo

Se inicia con una hemorragia dentro de la decidua basal

Decidua se separa y deja una delgada capa adherida al

miometrio

Etapa temprana consisten en un desarrollo de un hematoma decidual

Que lleva a la separación , compresión y finalmente a la

destrucción de la placenta adyacente a éste

En esta etapa temprana quizá no hayan síntomas clínicos

En ciertas circunstancias, una arteria helicoidal de la decidua

se rompe y produce un hematoma retroplacentario

FISIOPATOLOGIA

Que cuando se expande lesiona más vasos y separa

aún más placenta

Debido a que el útero todavía está distendido por

los productos de la concepción

Es incapaz de contraerse adecuadamente para

comprimir el colgajo de vasos que irrigan el sitio

placentario

La sangre que se escapa puede disecar las

membranas de la pared uterina

Eventualmente aparecer en el exterior

completamente dentro del útero

• El sangrado externo puede ser profuso y todavía la separación placentaria puede no ser lo suficientemente significativa como para comprometer directamente al feto.

• En forma habitual, quizá no haya sangrado externo pero la placenta puede estar completamente desprendida y como consecuencia directa de ello el feto perder la vida

DIAGNOSTICO

Cuando el sangrado vaginal no es inminente, el tratamiento elegido es la operación por cesárea en la

mayoría de los casos

Cuando hay sangrado externo masivo, la vigorosa reanimación con sangre más cristaloides y la

inducción del parto para controlar la hemorragia son

maniobras que salvan la vida de la madre y como se espera, la

del feto

TRATAMIENTO

• Un feto que está vivo pero presenta sufrimiento necesita de un parto rápido, esto implica prácticamente siempre la realización de una cesárea

.

CESAREA ABDOMINAL

• Si la separación placentaria es tan grave que el feto está muerto • Los trastornos graves de la coagulación probablemente sean

especialmente complicados en la operación de cesárea • Las incisiones, abdominales y uterinas son propensas a sangrar

excesivamente cuando la coagulación está alterada• La hemostasia en el sitio de implantación placentaria depende

primeramente de la contracción miometrial , por lo tanto con un parto vaginal, la estimulación tanto farmacológica como por el masaje uterino del miometrio causará tal contracción de estos vasos que la hemorragia grave resulta evitad incluso aunque persista el defecto de coagulación.

PARTO VAGINAL

Desprendimiento placentario

Separación placentaria

Hemorragia materna

Hemorragia fetal

Hemorragia uterina

Sufrimiento fetal

Parto rápido Transfusión vigorosa y parto rápido

Parto inmediato y transfusión del lactante

parto rápido

RUPTURA UTERINA

TRAUMATICA • Por traumatismo romo• Parto difícil con fórceps • Extracción pelviana • Ensanchamiento fetal inusual (hidrocele)

ESPONTÁNEA

RUPTURA UTRERINA

La ruptura afecta el segmento uterino

inferior adelgazado

Desgarro longitudinal adyacente al

ligamento ancho

Después de una ruptura completa , los contenidos uterinos escapan dentro de la cavidad peritoneal

Ruptura intraperitoneal

Provoca hematoma retroperitoneal que

puede causar la muerte

FISIOPATOLOGIA

• Con ruptura uterina espontánea o franca durante un intento de trabajo de parto después de un parto por cesárea, la histerectomía es frecuentemente requerida.

• En presencia de un gran hematoma

HISTERECTOMIA

• A veces reduce la hemorragia significativamente

• En general, deben evitarse los esfuerzos para controlar las hemorragias mediante ligaduras colocadas en el sitio de la ruptura que afecta el segmento inferior.

LIGADURA DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA

PLACENTA ACRETA

PLACENTA ACRETA

• “ACRETISMO PLACENTARIO”• Implantación placentaria

anormal. • Las vellosidades coriales se

insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal y de la banda fibrionoide de Nitabuch

FACTORES DE RIESGO

• Cirugia previa• Placenta previa• Edad materna > 35 años• Multipariedad• Miomas submucosos

• Morbilidad materna:– Hemorragia (90%)– Transfusión (55%)– Rotura uterina– Invasión de órganos adyacentes (6%)– Infección– Retención de restos ovulares

DIAGNOSTICO

• Ultrasonido y la resonancia magnética• diagnóstico definitivo de acretismo

placentario es por medio de histopatología, al comprobar la invasión de las vellosidades coriales en el miometrio.

TRATAMIENTO

• “HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL”• MANEJO CONSERVADOR:– Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en

fragmentos).– Resección del lecho placentario y su reparación.– Extracción y legrado obstétrico.

– Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.

– Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario.

CONCLUSIONES

• No existe un solo tratamiento que se pueda considerar como el óptimo– La histerectomía es curativa y la morbilidad

materna asociada es elevada– El manejo conservador es un recurso útil en

ausencia de hemorragia masiva y con intencionalidad de preservar la fertilidad