Complicaciones Gastrointestinales Del Embarazo

Clases de Residentes 2007 Complicaciones gastrointestinales en el embarazo

Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES EN EL EMBARAZO María de la Torre Bulnes 1. INTRODUCCIÓN

A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto

gastrointestinal, lo que no es de extrañar, debido a que el embarazo, con sus

alteraciones acompañantes físicas, hormonales y psicológicas, afecta

significativamente la función intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios

fisiológicos que podemos encontrar son:

- Desplazamiento de su localización anatómica del estómago, intestino delgado

y porciones móviles del colon (incluido el apéndice), debido al agrandamiento

del útero a medida que avanza la gestación, lo que altera determinados

hallazgos físicos en algunas enfermedades.

- Alteración de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del

vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal como resultado de factores

mecánicos y hormonales (acción de la progesterona y niveles más bajos de

motilina).

- Alteración de la función del esfínter esofágico inferior: Esta disminución del

tono del esfínter, junto con la posición alterada del estómago y el

enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofágico, contribuye a la

aparición de pirosis en la gestante.

- Disminución de la acidez gástrica.



- Afectación de los mecanismos de absorción intestinal: El incremento en la

absorción de agua y sodio en el colon, junto a la disminución de la motilidad,

lleva a la frecuente presencia de estreñimiento en las embarazadas.

- Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipación y presión

elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino.

Debido a todos estos cambios el examen físico de la embarazada puede

conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o

VSG, pueden estar limitados en la práctica clínica. Por otro lado, la presencia

del feto cohibe al clínico en la indicación de pruebas diagnósticas con

radiaciones, contrastes o endoscopia.

Finalmente, incluso aunque se haga un diagnóstico correcto, el embarazo

puede limitar el uso del arsenal terapéutico completo disponible.

En resumen, ante una gestante que consulta por un problema gastrointestinal

tenemos que:

1) Saber diferenciar los síntomas que son normales durante el embarazo de

aquellos que pueden indicar un trastorno más importante.

2) Comprender como ambos, el trastorno y el embarazo, pueden afectarse

entre sí.

3) Saber como evaluar con seguridad a las pacientes embarazadas.

4) Ser capaces de tratar con seguridad la afección, sin producir efectos

adversos en la madre o el feto.

2. NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO; HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Las náuseas y vómitos en etapas tempranas del embarazo son comunes;

incluso han llegado a considerarse un síntoma (aunque autolimitado) para el

diagnóstico del propio embarazo. Generalmente se experimentan por la

mañana temprano, a menudo antes de ingerir cualquier alimento, y mejoran al

final del día, aunque los síntomas pueden presentarse en cualquier momento

del día.



Prevalencia

En su forma más inocua, las náuseas y vómitos matutinos son experimentados

por un 70-90% de las mujeres embarazadas.

Se ha observado una mayor prevalencia en gestaciones múltiples, gestaciones

con feto del sexo femenino, mujeres que experimentaron vómitos en

embarazos anteriores, mujeres jóvenes, obesas, las que pertenecen a la

cultura occidental, bajo nivel cultural, y las que experimentan náuseas o

vómitos secundarios a anticonceptivos orales.

Duración de los síntomas

Las náuseas pueden ser el primer síntoma del embarazo, presentándose

incluso 3 semanas después del último periodo menstrual. Lo más habitual es

que el comienzo de los síntomas ocurra entre las 4 y 6 semanas del embarazo,

con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, resolviéndose

en el tercer o cuarto mes de embarazo.

Generalmente los síntomas persisten hasta:

- Las 14 semanas en el 60% de los casos.

- Las 16 semanas en menos del 20%.

- Las 20 semanas en menos del 10%.

Complicaciones: Hiperemesis gravídica

Aunque las náuseas y los vómitos leves a moderados son considerados

fisiológicos y “estadísticamente” normales durante el embarazo, en ocasiones

persisten y no responden a las medidas terapéuticas habituales, siendo lo

suficientemente severos como para provocar pérdida de peso superior al 5%,

deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia) y alteraciones

en el equilibrio ácido-base; es la hiperemesis gravídica. Es la causa más

frecuente de hospitalización en la primera mitad del embarazo.

Ocurre hasta en el 2% de todos los embarazos, y al igual que las náuseas y los

vómitos leves a moderados, comienza al principio de la gestación, pero



persiste más allá de la semana 14. Se presenta con mayor frecuencia en las

poblaciones occidentales, presenta una mayor prevalencia en las primíparas y

tiende a recurrir en embarazos posteriores; según un estudio, este riesgo de

recurrencia disminuye (aunque sigue siendo mayor que en la población

general) si hay un cambio de pareja en el embarazo siguiente. En mujeres que

no han sufrido hiperemesis previamente, el riesgo de padecerla en embarazos

posteriores se incrementa conforme aumenta el intervalo de tiempo entre las

gestaciones.

El diagnóstico de hiperemesis gravídica requiere la exclusión de otras causas

de vómitos severos, como la gastroenteritis, la colecistitis, pancreatitis,

pielonefritis, o alteraciones hepáticas.

Los casos más severos de hiperemesis pueden complicarse además con

ictericia, neuritis periférica, hemorragia digestiva alta por síndrome de Mallory-

Weiss, e incluso encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina.

Patogénesis

Ni en las náuseas matutinas ni en la hiperemesis se ha demostrado la

presencia de una lesión específica gastrointestinal. Los estudios se centran en

4 áreas:

• 1-Alteraciones de la motilidad gastrointestinal:

El tránsito gastrointestinal y el vaciamiento gástrico son más lentos a medida

que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos

mioeléctricos gástricos en mujeres embarazadas que experimentan náuseas;

el incremento de estrógenos y progesterona ha sido implicado como mediador

en estas disritmias.

• 2- Exceso o deficiencia de hormonas que actúan directamente a nivel

intestinal o en el SNC:

La gonadotropina coriónica humana se ha implicado el la etiología de las

náuseas y vómitos del embarazo por la estrecha relación temporal existente

entre el pico de HCG y la aparición de los vómitos en el embarazo, así como



por la mayor incidencia de estos en gestaciones que cursan con incremento de

HCG (gestaciones múltiples, mola hidatiforme, feto hembra). Parece que la

HCG, que comparte una subunidad α común con la TSH, actuaría simulando la

actividad de ésta, provocando un hipertiroidismo bioquímico con aumento de

T4 libre y descenso de TSH.

Así mismo se ha observado que los vómitos son más frecuentes si hay niveles

elevados de E2, siendo menor su incidencia en mujeres con descenso del

mismo, como es el caso de las fumadoras.

También se ha sugerido la alteración del eje hipófisis-suprarrenales,

alteraciones tiroideas, etc, pero no ha sido probado.

• 3- Gastropatía por Helicobacter pylori:

La seropositividad de Ac para H. pylori es significativamente alta en mujeres

con hiperemesis, comparada con controles embarazadas sin vómitos. La

infección podría facilitarse por la disminución de la acidez gástrica asociada al

embarazo.

• 4- Factores psicosomáticos:

Se ha sugerido la relación de la hiperemesis con factores psicológicos y

sociales por la observación de una importante mejoría en pacientes

hospitalizadas que permanecen aisladas.

No se ha demostrado sin embargo una asociación significativa entre los

vómitos del embarazo y factores como la actitud de la paciente hacia el propio

embarazo, psicopatología anterior al embarazo, tendencia a síntomas

neuróticos, rasgos de personalidad y status marital o socioeconómico.

Diagnóstico diferencial

La persistencia de náuseas y vómitos, especialmente en el 2º y 3º trimestre,

debe hacernos pensar en otra etiología aparte del propio embarazo, como

pielonefritis, gastroenteritis aguda, úlcera péptica, vólvulo intestinal,



pancreatitis, enfermedades biliares, hepatitis, apendicitis, obstrucción intestinal,

etc… Debemos realizar:

- Examen físico: Turgencia de la piel, hidratación de las mucosas, ausencia o

incremento de los ruidos intestinales, preservación de la matidez hepática,

consistencia blanda del abdomen y presencia de masas extrauterinas.

- Pruebas de laboratorio: Análisis de orina y sangre, que incluya amilasa.

- ECO abdominal: Para el examen de la vesícula biliar, páncreas y riñones, y

como ayuda en el diagnóstico de una apendicitis aguda.

- Placa de abdomen: Si sospechamos obstrucción o perforación intestinal. Es

una prueba segura para el feto, ya que el riesgo fetal de anomalías congénitas,

CIR o aborto no aumentan con la exposición a menos de 5 rads, mientras que

esta prueba supone una exposición de unos 100 mrads.

- Endoscopia digestiva alta: Se puede usar con seguridad si sospechamos

patología originada en esófago, estómago o duodeno. La preparación médica

con meperidina es también segura para el feto.

Tratamiento

Se recomienda un tratamiento precoz de las náuseas y los vómitos para

prevenir su progresión a hiperemesis gravídica.

• Medidas conservadoras:

Indicadas en los casos leves, para minimizar las molestias asociadas. Se

aconseja comer más a menudo y en menor cantidad e interrumpir la ingesta

antes de saciar completamente el apetito, sobre todo alimentos con alto

contenido en carbohidratos.

Se pueden retirar le leche y otras grasas de la dieta, e incluso puede ser

necesaria una dieta líquida temporalmente. Por otro lado, dado que las

náuseas y los vómitos a menudo son precipitados o agravados por el olor de

ciertos alimentos, en la medida de lo posible estos productos deben ser

evitados. En cuanto a los complementos vitamínicos prenatales, el café o las



especias, se retirarán hasta que disminuyan los síntomas, introduciéndose de

nuevo en la dieta poco a poco.

Para la prevención, se recomienda la toma de complejos multivitamínicos

cercanos al momento de la concepción.

• 2- Tratamiento médico:

Consiste en la administración de antieméticos para aliviar las náuseas y los

vómitos, cuando fracasan las medidas conservadoras, o en casos más

severos. Podemos utilizar:

Piridoxina (vitamina B6): 25 mg/8h.

Ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo para aliviar

los vómitos en todas las pacientes y las náuseas en las pacientes con

síntomas severos. Además no tiene efectos colaterales adversos ni

teratogénicos, por lo que se considera una buena alternativa terapéutica; de

los tratamiento más modernos, es aparentemente las más efectiva en la

disminución de la gravedad de las nauseas.

Metoclopramida (Primperam®): 5-10 mg/8h VO o IV.

Estimula la motilidad del tracto gastrointestinal superior sin estimular las

secreciones gástrica, pancreática y biliar. Sus propiedades antieméticas

derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminérgicos. Además

no posee efectos teratogénicos en animales, aun con dosis 12 a 250 veces

superiores a las dosis máximas recomendadas en humanos, y los informes

aislados sobre su uso en humanos no muestran riesgo significativo para el

feto.

Doxilamina+Piridoxina (Cariban®):

La doxilamina es un antihistamínico-antiemético que ha demostrado ser eficaz

y más seguro que las fenotiazinas, sobre todo en administraciones

prolongadas. Debe considerarse domo tratamiento de primera linea.



Prometazina: 12,5-25 mg/6h VO, IV, IM o rectal.

Es un antihistamínico de primera generación derivado de la fenotiazina. Debe

reservarse para casos más severos e intratables, ya que estudios en animales

muestran que es teratogénico, interfiere en la función plaquetaria e incrementa

el riesgo de parto prematuro.

Clorpromazina:

Neuroléptico derivado de la prometazina, antagonista de los receptores

dopaminérgicos D2. Al igual que anterior debe usarse con precaución. Sus

dosis son:

* 10-25 mg/6h VO

* 25-50 mg/6h IM/IV

* 50-100 mg/8h vía rectal

Combinación droperidol-difenhidramina:

Hay un estudio que informa de resultados efectivos con esta combinación, sin

diferencias significativas en cuanto a los resultados en la madre y perinatales,

comparado con el grupo no tratado.

Corticoides:

Su uso como tratamiento en la hiperemesis gravídica se basa en la teoría de

que ésta podría ser causada por un déficit de las suprarrenales. Su mecanismo

de acción no está claro; podrían inhibir la síntesis de PGs en el SNC (que se

relacionan con el centro del vómito), o disminuir los niveles de serotonina.

Se ha observado que la prednisolona VO (48 mg/día durante 3 días), con

disminución progresiva de la dosis, o bien la hidrocortisona IV durante una

semana disminuyen significativamente la duración de los síntomas, comparado



con metroclopramida, y parecen una alternativa segura y eficaz en los casos

de hiperemesis refractaria a otros tratamientos.

• 3- Hiperemesis gravídica:

En este caso, además de las medidas anteriores, será necesaria la

hospitalización de la paciente para corregir las alteraciones electrolíticas, los

desequilibrios ácido-base y la hipovolemia, usando soluciones cristaloides

intravenosas que contengan las cantidades apropiadas de sodio, potasio,

cloro, lactato o bicarbonato, glucosa y agua. Ante casos refractarios y si es

necesario, se podrá recurrir a la alimentación parenteral de la paciente, sobre

todo ante pérdida de peso persistente. Se administrarán suplementos

vitamínicos, especialmente tiamina.

Cuando haya mejoría la alimentación oral debe introducirse lentamente,

comenzando con dieta líquida, blanda y sólida, consistente en alimentos en

pequeña cantidad, ricos en hidratos de carbono.

Pronóstico

En general, el pronóstico tanto para la madre como para el feto es bueno.

• Materno:

Hoy en día la mortalidad materna por hiperemesis es prácticamente nula, sin

embargo en casos graves puede haber una morbilidad significativa por:

- Encefalopatía por déficit de tiamina, que puede asociarse con mortalidad

materna o defectos neurológicos permanentes. En los últimos 20 años se han

descrito 33 casos.

- Otras complicaciones como rotura esplénica o esofágica, neumotórax o

necrosis tubular aguda.

- Elevado número de ingresos hospitalarios y problemas psicosociales, que

pueden llevar a la paciente a interrumpir el embarazo.



• 2- Fetal:

En los casos leves no aumenta el riesgo de alteraciones del crecimiento,

anomalías congénitas o parto prematuro; incluso hay estudios que indican que

las mujeres con náuseas y vómitos al comienzo del embarazo tendrían un

menor riesgo de aborto.

Sin embargo, en los casos graves de hiperemesis, en los que la ganancia

ponderal materna es inferior a los 7 Kg, aumenta el riesgo de recién nacidos de

bajo peso, parto pretérmino y Apgar <7 a los 5 minutos, no por los vómitos en

sí, sino por los trastornos electrolíticos, la desnutrición y la pérdida de peso

materna.

3. ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Cuadro que aparece cuando se daña la pared estomacal o duodenal como

consecuencia del incremento en la producción de ácido y pepsina, una

anulación de los mecanismos de defensa de la pared gástrica, o una

combinación de ambos factores. Se presenta como episodios de dolor

epigástrico intenso, quemante o punzante que usualmente comienza unas

horas después de las comidas y que despierta a la paciente por la noche. Sin

embargo también hay cuadros más inespecíficos de náuseas, vómitos,

timpanismo o molestias abdominales sin relación con las comidas. Las

complicaciones principales son la penetración hacia el páncreas (dolor que se

irradia a la espalda), perforación (aumento brusco del dolor abdominal) o

hemorragia digestiva alta (hematemesis, sangre oculta en heces, melenas).

Patogénesis

En la mayoría de mujeres jóvenes las úlceras están causadas por:

• AINEs:

Inhiben la ciclooxigenasa y la síntesis de prostaglandinas que protegen la

pared gástrica, dando como resultado una serie de lesiones puntiformes que

con el tiempo pueden convertirse en úlceras, generalmente de localización

antral.



• H. pylori:

Bacteria gramnegativa que vive en una porción del gel mucoso donde el pH es

casi neutro. Es la infección crónica bacteriana más común en todo el mundo, y

se encuentra en estrecha relación con las úlceras duodenales y gástricas: se

encuentra en el 90-100% de los pacientes con úlceras duodenales y en el 60-

100% de los pacientes con úlceras gástricas; sin embargo, aunque la

presencia de la bacteria parece ser esencial para el desarrollo de la mayoría

de las úlceras no inducidas por AINEs, no es suficiente por sí sola, porque sólo

el 1,7-20% de los pacientes con H. pylori forman úlceras. También influyen el

tabaquismo, el estrés, uso concurrente de AINEs y la predisposición genética.

Los mecanismos por los que el H. pylori provoca la enfermedad ulcerosa no se

conocen por completo. Cuando alcanza la placa mucosa sintetiza fosfolipasa

A2 e iones amonio que destruyen la superficie fosfolipídica de la pared;

además reproduce otras alteraciones fisiológicas, como aumento de los niveles

de gastrina, inhibición de la liberación de somatostatina antral y disminución de

la secreción de bicarbonato duodenal. En conjunto estas alteraciones provocan

un aumento de la secreción ácida, un descenso en la neutralización del ácido y

una metaplasia gástrica y doudenal, que a su vez favorece la colonización del

H. pylori.

La úlcera en el embarazo

El embarazo tiende a tener un efecto beneficioso sobre el curso de la

enfermedad, debido a la disminución de la producción de ácido gástrico y al

aumento del mucus gástrico, secundario a la progesterona o a la histaminasa

liberadas por la placenta, además de la mayor capacidad de regeneración de

la mucosa gastroduodenal, posiblemente secundaria al incremento del factor

de crecimiento epidérmico. Por ello es muy rara la presencia de enfermedad

ulcerosa aguda en embarazadas, y de producirse sería en el tercer trimestre o

en puerperio, que es cuando se produce un incremento en la acidez gástrica.

En general, las pacientes que padecían enfermedad ulcerosa previa al

embarazo suelen experimentar pocos síntomas durante el mismo, incluso hay

una mejoría en el 80% de los casos, aunque se produce la recurrencia en el



50% de las pacientes a los 3 meses del parto y prácticamente en el 100% a los

2 años.

Diagnóstico

Ante una paciente con una clínica de dolor epigástrico punzante, a menudo

desencadenado tras las comidas, podemos comenzar un tratamiento empírico,

sin necesidad de utilizar métodos diagnósticos agresivos.

Cuando los síntomas no responden a medidas empíricas o en caso de

hemorragia digestiva alta, estaría indicada la endoscopia digestiva alta, que

puede usarse con seguridad en el embarazo; además en caso de sangrado, la

endoscopia tiene la ventaja añadida de que permite tratar los puntos

sangrantes por electrocoagulación. También nos permite la toma de biopsias

para el diagnóstico de H. pylori o descartar otras patologías.

En caso de sospechar perforación u obstrucción, estarían indicados los

estudios radiológicos.

Tratamiento

• Medidas conservadoras:

Son medidas dietéticas que incluyen el consumo de pequeños volúmenes de

comida, comidas frecuentes y evitar la ingestión de determinados alimentos

que disparan los síntomas como las grasas, cafeína, chocolote, alcohol o

tabaco.

Debe también evitarse el consumo de aspirina y otros AINEs, incluido el uso de

indometacina como agente tocolítico en pacientes con historia de úlcera.

• 2- Tratamiento médico:

Antiácidos:

1-3 horas después de las comidas y al acostarse. Son seguros en el

embarazo, aunque se debe tener precaución con los agentes que contengan

bicarbonato, ya que podrían producir alcalosis a grandes dosis.



Antagonistas de los receptores H2:

Tratamiento de elección en el manejo de la enfermedad ulcerosa. Incluyen

cimetidina, ranitidina, famotidina, etc. No son teratógenos ni afectan el trabajo

de parto, a pesar de que atraviesan la barrera placentaria y de la presencia de

receptores H2 en el miometrio.

Inhibidores de la bomba de protones:

Aunque fuera del embarazo son los agentes más usados, su seguridad en el

embarazo no está bien documentada (categoría C), por lo que no se

recomienda su uso.

Prostaglandinas sintéticas (misoprostol):

Se usa como profilaxis en pacientes que deben tomar fármacos que podrían

provocar úlcera. En el embarazo está contraindicada ya que puede provocar

contracciones uterinas, sangrado y aborto espontáneo.

Tratamiento erradicador del H. pylori:

Requiere la combinación de varios agentes durante 1-2 semanas, que incluyen

el bismuto, metronidazol, tetraciclinas, amoxicilina o claritromicina, y que a su

vez se combinan con un inhibidor de la bomba de protones. Dada la naturaleza

crónica de la infección y el riesgo de exposición del feto a las medicaciones

múltiples, lo mejor es posponer el tratamiento de la infección hasta el periodo

postparto.

4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

Este trastorno comprende al menos 2 formas de inflamación intestinal: la colitis

ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas enfermedades se

caracterizan por ser crónicas y recurrentes y presentar una inflamación

intestinal inespecífica. Aunque la etiología de ambas se desconoce, parece



que se trata de enfermedades genéticas con patrones de herencia no

mendelianos, en relación con ciertos alelos HLA.

Tienen un pico de incidencia máximo entre los 20-40 años para la CU y los 15-

30 años para la EC; es decir, ambas se presentan durante la vida reproductiva

de la mujer.

Carcterísticas de ambas enfermedades

CU

EC

AP -Sólo en colon -Afectación continua -Comienzo en recto -Hasta submucosa -No fisuras ni fístulas -Serosa normal

-Boca→Ano -Afectación parcheada -Recto preservado; enf perianal -Transmural -Fisuras y fístulas -Serositis

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE

Recto, sigma, colon izqdo

Íleon terminal, colon dcho

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

-Diarrea sanguinolenta -Síntomas sistémicos -Proctitis

-Según localización -↓ peso, dolor -Masas, plastrones, fístulas

COMPLICACIONES MÁS ESPECÍFICAS

-Megacolon tóxico (perforación) - Ca de colon (1%) -Pioderma gangrenoso -Colangitis esclerosante

-Estenosis (obstrucción) y fístulas. -Eritema nodoso -Estomatitis y aftas orales -Colelitiasis

Diagnóstico

La presencia de diarrea durante el embarazo en una mujer con historia de EII

requiere en primer lugar descartar una causa distinta: revisión de la dieta, toma

de medicamentos, viajes, o incluso descartar una gastroenteritis vírica,

bacteriana o protozoaria.

-Artritis -Espondilitis anquilosante

-Uveitis



La diarrea sanguinolenta debe investigarse con sigmoidoscopio flexible para

diferenciar entre proctitis, sigmoiditis o inflamación en otras localizaciones. En

caso de EC puede ser más difícil de probar, ya que frecuentemente afecta al

colon distal, tiene una clínica más inespecífica y se presenta con menos

frecuencia como diarrea sanguinolenta.

Si se sospecha la presencia de megacolon tóxico o perforación estarían

indicados los estudios radiológicos.

En general no deben posponerse las evaluaciones diagnósticas, incluidas las

evaluaciones radiológicas, si existe la probabilidad de que sus resultados

afecten el manejo de la enfermedad.

Tratamiento

Durante el embarazo pueden continuarse muchos de los regímenes usuales de

tratamiento, con unas pocas excepciones, y debe efectuarse cirugía si está

indicada.

• Tratamiento médico:

Sulfasalazina:

Es el soporte principal del tratamiento médico, sobre todo para el

mantenimiento a largo plazo y control de los brotes leves. A pesar de que

atraviesa la placenta y pasa a leche materna, muchos estudios han concluido

que puede usarse con seguridad en el embarazo y el puerperio. Podría

interferir en la absorción de folato, por lo que se recomienda administrar

suplementos de 1-2 mg/día de ácido fólico a estas pacientes.

5-aminosalicilatos (osalacina, mesalamina):

Estos agentes se han encontrado tan seguros como la sulfasalazina, pero la

experiencia con ellos es más limitada. También precisan suplementación con

ácido fólico.



Corticoides:

Pueden administrarse si son necesarios, sobre todo para el control de los

brotes, con disminución progresiva de la dosis tras varias semanas de

tratamiento. Se prefiere el uso de prednisona o prednisolona, VO o rectal, ya

que son metabolizadas más fácilmente por la placenta.

Agentes inmunosupresores:

Aunque la azatioprina y la 6-mercaptopurina parecen seguros, la experiencia

de su uso durante el embarazo es limitada, por lo que lo más aconsejable sería

suspender su uso alrededor del momento de la concepción y sustituirlos por

sulfasalazina.

Tampoco es aconsejable el uso de ciclosporina, ya que se asocia a RN de bajo

peso, prematuridad y otras complicaciones neonatales.

En cuanto al metrotrexate, debe evitarse durante todo el embarazo, ya que

puede causar muerte fetal o efectos teratogénicos.

Metronidazol:

Se usa para el tratamiento de fístulas complicadas y abscesos perianales en la

EC. Aunque ha habido controversia en los últimos años respecto a su uso en el

embarazo, actualmente se considera un fármaco seguro (categoría B), sin

consecuencias teratógenas o maternofetales. En la EII debe administrarse

durante largos periodos de tiempo; como no existen datos sobre su seguridad

en tratamientos tan prolongados, en caso necesario se realizarán sólo cursos

cortos de tratamiento.

• 2- Tratamiento quirúrgico:

La cirugía está indicada en los casos de enfermedad severa que no responden

al tratamiento médico, así como las complicaciones como la obstrucción, la

hemorragia incoercible y el megacolon tóxico. Aunque la necesidad de cirugía

durante el embarazo es rara, podría ser impostergable cuando está indicada.



En la EC, hasta el 5% de las embarazadas podrían requerir una intervención

quirúrgica. Se realiza una cirugía conservadora, ya que la resección intestinal

no es curativa.

Sin embargo en la CU el procedimiento quirúrgico de elección es la

prctocolectomía total con ileostomía. Estas ileostomías mantienen su función

durante el embarazo, aunque existe mayor riesgo de prolapso y de

obstrucción. También es frecuente que a estas pacientes se les realiceen el

mismo acto, o en un 2º tiempo quirúrgico una anastomosis ileoanal con

reservorio ileal pélvico; en estas pacientes puede haber un incremento de

deposiciones o incluso incontinencia fecal temporal debido al agrandamiento

del útero adyacente. También puede ocurrir la obstrucción del reservorio en el

embarazo avanzado, que se resuelve tras el parto.

EII y embarazo

• La fertilidad:

Clásicamente se ha asociado la EII con una disminución de la fertilidad en

estas mujeres, ya que suelen tener menos hijos que la población general. Sin

embargo, en la mayoría de los casos esta baja natalidad no es debida a

problemas de fertilidad, sino a que estas mujeres son más reticentes a

quedarse embarazadas, debido generalmente a problemas con su imagen

corporal, actividad de su enfermedad, padecimiento de dolor abdominal

crónico, y haberse tenido que someter a tratamiento quirúrgico.

La fertilidad femenina no se afecta en la CU, pero sí podría verse disminuida

en la EC por varias causas, sobre todo en enfermedad activa: proceso

inflamatorio que envuelve los ovarios y las trompas, enfermedad perianal que

puede causar dispareunia y presencia de adhesiones pélvicas crónicas

provocas el proceso inflamatorio, o bien por intervenciones previas.

• 2- La EII durante el embarazo:

En general el embarazo no cambia el curso natural de la enfermedad. Sí se ha

comprobado que si la enfermedad está en fase quiescente en el momento de



la concepción, tiende a permanecer inactiva durante todo el embarazo, y sólo

1/3 de las pacientes sufrirán brotes. Sin embargo, si la enfermedad estaba

activa en la concepción tiene un peor pronóstico y casi la mitad empeoran

durante el embarazo.

• 3- El embarazo en la paciente con EII:

Estudios que evalúan el riesgo fetal en embarazos complicados con EII no

muestran diferencias respecto a la población general, aunque en general es la

actividad de la enfermedad en el momento de la concepción la que determina

el resultado del embarazo; si en el momento de la concepción la enfermedad

está activa, aumenta el riesgo de una mala evolución del embarazo.

Algunos autores señalan un mayor riesgo de aborto y parto prematuro en la

EC, así como de RN de bajo peso, en particular si hay afectación ileal o

antecedente de resección intestinal (mayor frecuencia de déficits nutricionales).

• 4- El parto:

En colitis ulcerosa:

En general es de elección el parto vaginal y la episiotomía no está

contraindicada, incluso en aquellas pacientes que se hayan sometido a

colectomia durante el embarazo y tengan una ileostomía. En las mujeres con

reservorio ileal y anastomosis ileoanal, aunque podría hacerse cesárea para

evitar el daño del esfinter anal, también está permitido el parto vaginal.

En enfermedad de Crohn:

En principio también es de elección el parto vaginal, pero debemos tener en

cuenta que la EC se suele asociar con cicatrices perineales que pueden

dificultar el parto vaginal; por otro lado, la enfermedad pélvica activa o las

fístulas perineales podrían evitar una adecuada curación de laceraciones

perineales o de la episiotomía, por lo que en estas pacientas se podría

considerar la realización de una cesárea. En caso de cesárea en estas

pacientes debemos esperar la presencia de grandes adhesiones peritoneales

que dificulten la intervención.



5. APENDICITIS AGUDA

Es la complicación quirúrgica extrauterina más frecuente en el embarazo,

afectando a 1/1500 embarazadas, y con la misma frecuencia en los tres

trimestres del embarazo. Su tratamiento es siempre quirúrgico,

independientemente de la edad gestacional, y debido a que la decisión final

para la intervención tiene principalmente una base clínica, es sumamente

importante el conocimiento apropiado del trastorno, ya que así se puede limitar

la morbilidad provocada por el retraso de una cirugía necesaria, así como evitar

cualquier cirugía innecesaria.

Clínica

La presentación clínica incluye anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, dolor

abdominal espontáneo y a la palpación (cuya localización depende de la edad

gestacional), signo de rebote y leucocitosis.

Diagnóstico

A menudo el embarazo dificulta el diagnóstico de apendicitis, sobre todo a

medida que avanza la edad gestacional, de modo que el diagnóstico

preoperatorio correcto se realiza en menos del 70% de los casos.

• Clínica:

La sospecha clínica es esencial para el diagnóstico; desafortunadamente los

signos clásicos de apendicitis, incluido el dolor en FID precedido de dolor

periumbilical, están a menudo ausentes en la paciente embarazada. A medida

que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza de manera

progresiva hacia arriba y atrás, arrastrando al apéndice con él e incluso

alterando la dirección de su eje longitudinal, que se sitúa hacia arriba en el 60%

de los casos en el 8º mes de embarazo; debido a estos cambios, es posible

que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del lado derecho, según

la edad gestacional.



Por otro lado, la anorexia, las náuseas y los vómitos a menudo son atribuidos al

propio embarazo. También es habitual la ausencia de fiebre, a menos que se

produzca la perforación.

• 2- Laboratorio:

Debido a que en el embarazo normal hay una elevación del recuento

leucocitario, el hallazgo de leucocitosis es inespecífico en estos casos; sí

tendría significación el encontrar una desviación a la izquierda.

• 3- Ultrasonografía:

Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin

embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposición del

útero, es más difícil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no

confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos.

• 4- Diagnóstico diferencial:

Incluye diversas patologías que pueden darse durante el embarazo, lo que

contribuye aún más a la dificultad diagnóstica: embarazo ectópico, pielonefritis,

colecistitis, enfermedad pélvica inflamatoria, APP, DPNI, degeneración de

mioma uterino, torsión anexial o corioamnionitis.

Tratamiento

Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis, la paciente debe ser

intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional.

• Laparotomía:

La decisión de someter a una paciente a una laparotomía se basa en el

conjunto de hallazgos clínicos y en un nivel elevado de sospecha por parte del

médico, teniendo en cuenta que la tasa de laparotomías negativas esperadas y

aceptables es más elevada en esta población, pues tienen la finalidad de



minimizar la mortalidad materna y fetal. La mayoría de las series informan una

tasa de laparotomías negativas de alrededor del 20-35%.

La localización de la incisión dependerá de la edad gestacional.

La cirugía en el embarazo conlleva un riesgo de aborto (5,8%), APP (3,5%) y

pérdida fetal (2,6%); sin embargo estos riesgos son mayores si la apendicitis se

complica y se desarrolla una peritonitis. Por tanto la cirugía no debe retrasarse.

• 2- Laparoscopia:

Puede ser útil si el diagnóstico es dudoso, y también como tratamiento, siempre

que se disponga de los medios necesarios para su realización y se cuente con

un equipo con la suficiente experiencia.

Los teóricos efectos del neumoperitoneo sobre el feto, la ocupación del espacio

de trabajo por el útero grávido y la posibilidad de pérdida fetal han hecho que

durante mucho tiempo el embarazo se haya considerado como una

contraindicación absoluta para la utilización del abordaje laparoscópico; sin

embargo los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía laparoscópica en

gestantes es tan segura y eficaz como la laparotomía, en apendicitis no

complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres, y que aporta todos los

beneficios de la cirugía mínimamente invasiva: disminuyen los requerimientos

de analgesia y la exposición fetal a los fármacos anestésicos, el retorno a la

dieta habitual es más precoz, la manipulación uterina es menor y disminuye el

riesgo de accidentes tromboembólicos, lo que es especialmente importante, ya

que embarazo es considerado un estado de hipercoagulabilidad, sin que haya

diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal.

Como inconvenientes tendríamos los posibles efectos del neumoperitoneo en

la fisiología fetal, debido a la acidosis materna que se produce por la absorción

de CO2 en el peritoneo. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga

efectos significativos sobre el recién nacido. Aun así se recomienda disminuir al

mínimo posible la presión de CO2 (10-12 mmHg) y la duración del peritoneo.

Por otro lado tenemos el riesgo de perforación uterina, sobre todo a partir de

las 12-14 semanas de gestación. Para evitarlo se recomienda el acceso



abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trócares en sentido

craneal.

No se ha establecido una edad gestacional límite para la realización de la

apendicectomía por laparoscopia, aunque la mayoría de los estudios se

refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han

sugerido las 28 semanas. Además debido al alto riesgo de perforación uterina y

a la pobre exposición de los órganos abdominales, no sería muy recomendable

la realización de una laparoscopia en el tercer trimestre.

• 3- Antibióticos:

Se administran en el postoperatorio en caso de perforación, peritonitis o

absceso apendicular.

• 4- Tocolíticos:

En general no se recomienda su administración, salvo que aparezca dinámica

uterina.

Apendicitis y embarazo

• Pronóstico de la apendicitis:

El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando esta se

produce tiene peor pronóstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo

si se produce en el tercer trimestre: no es raro encontrar que la apendicitis en el

embarazo se asocia con perforación y peritonitis, debido no sólo al retraso

diagnóstico, sino a que a medida que el apéndice es empujado hacia arriba por

el útero en crecimiento es menos probable la contención de la infección por el

epiplon y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.



• 2- Pronóstico materno-fetal:

Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo

está más avanzado, pero disminuyen con la laparotomía precoz.

La mortalidad materna actualmente es una rareza. La mortalidad más elevada

se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%, sobre todo

cuando el diagnóstico se demora.

También aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretérmino o de aborto, en

particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforación la tasa de

pérdida fetal llega al 30-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no está

complicada. Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de

sospecha elevado y contar con un diagnóstico temprano para realizar una

intervención precoz.

6. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

La obstrucción intestinal es una complicación grave del embarazo, que supone

la segunda causa más frecuente de cirugía no obstétrica del embarazo. Tiene

una incidencia muy variable, entre 1/1500 y 1/66000 embarazos.

Etiología

• Adherencias intestinales:

La causa más común son las adherencias de laparotomías previas, incluyendo

cesáreas. El riesgo aumenta a medida que avanza el embarazo, ya que el

útero en crecimiento desplaza el intestino hacia arriba y atrás, generando

tensión en las adherencias preexistentes.

• 2- Presión del útero en crecimiento:

Los tres momentos donde el riesgo es mayor son:

- Cerca de la mitad del embarazo, cuando el útero asciende de la pelvis al

abdomen.



- Al término del embarazo, curando desciende la cabeza fetal.

- En el posparto inmediato, cuando se produce un cambio agudo del tamaño

uterino.

• 3- Otras:

Menos frecuentes son los vólvulos, intususcepción, tumores o hernia inguinal

interna, aunque esta última es poco común en el embarazo, ya que el útero en

crecimiento aleja el intestino de los anillos inguinal y femoral. También pueden

darse casos en hernias diafragmáticas con incarcelación secundaria a la

presión del útero adyacente.

Otra causa poco frecuente es la pseudoobstrucción colónica o síndrome de

Ogilvie, que se produce por un íleo colónico adinámico (en el 10% de los casos

posterior al parto), y se caracteriza por una distensión abdominal masiva con

dilatación del diámetro del colon mayor de 10cm, sin evidencia de obstrucción

mecánica.

Clínica

El síntoma más común es el dolor abdominal continuo o cólico (98%), seguido

de náuseas y vómitos (80%), que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso

fecaloideos, y estreñimiento.

Diagnóstico

Es difícil en el embarazo porque el dolor abdominal, los vómitos y el

estreñimiento pueden ser atribuidos al propio embarazo.

Si se tiene un alto índice de sospecha es necesario realizar una placa simple

de abdomen, donde detectaremos la dilatación intestinal y niveles hidroaéreos.

En caso de duda podría ser útil la RMN, que nos mostrará una dilatación de las

asas intestinales llenas de fluido, y que es una prueba segura para el feto,

sobre todo en el 2º y 3er trimestre; aunque en el 1er trimestre no hay evidencia

en humanos que sugiera un incremento del riesgo para el feto, dado que éste



es el periodo de la organogénesis y que la seguridad absoluta de la RMN

durante este periodo es difícil de establecer, sólo debe emplearse cuando los

potenciales beneficios superen los riesgos teóricos.

Tratamiento

• 1-Tratamiento estándar:

- Estabilización hidroelectrolítica.

- Descompresión con sonda nasogástrica.

- Laparotomía precoz, realizando si es necesario y si se ha alcanzado la

madurez fetal, una cesárea para lograr una buena exposición de las asas

intestinales.

• 2- En vólvulo de colon:

Puede intentarse un tratamiento más conservador. En el 1er trimestre podemos

realizar detorsión del vólvulo por colonoscopia y descompresión con tubo

rectal, repitiendo el procedimiento en los casos recurrentes, hasta alcanzar el

2º trimestre, en el que se recomienda la realización de una sigmoidectomía (el

riesgo de aborto en este trimestre asociado a la cirugía es menor). No se

recomienda la detorsión y sigmoidopexis, ya que se asocia con un alto índice

de recurrencias, porque la fijación del ápex del vólvulo no previene la torsión de

la base del mesentéreo.

En el 3er trimestre es más difícil operar en la pelvis, por lo que se acepta la

detorsión por colonoscopia y descompresión rectal hasta alcanzar la madurez

fetal, momento en que se inducirá el parto, seguido de una sigmoidectomía.

En caso de colon infartado o fracaso de la reducción del vólvulo, se realizará

sigmoidectomía y Hartman, independientemente de la edad gestacional.



• 3- En pseudoobstrucción colónica:

En la mayoría de los casos es efectiva una descompresión colónica; si se

sospecha peritonitis porque el colon se haya rasgado, está indicada la

laparotomía.

Pronóstico materno-fetal

Las tasas de mortalidad materna y fetal pueden alcanzar el 10% y el 20-50%

respectivamente, debido principalmente a errores en el diagnóstico, diagnóstico

retrasado o resistencia a operar durante el embarazo.

7. CONCLUSIONES

El ginecólogo, como médico de atención primaria, debe conocer los aspectos

fundamentales del diagnóstico y tratamiento de los trastornos gastrointestinales

comunes, ya que estos son una causa frecuente de consulta por parte de la

embarazada. Dado que en muchas ocasiones se entremezclan los síntomas de

dichos trastornos con los del propio embarazo, hemos de estar alertas para

tener un alto grado de sospecha clínica, ya que en muchos casos esto será lo

único que nos haga indicar determinadas pruebas diagnósticas.

No debemos ser reticentes a realizar pruebas diagnósticas invasivas o técnicas

radiológicas, siempre que estas estén indicadas, y que sus resultados puedan

modificar nuestra conducta terapéutica.

Tampoco debemos cohibirnos en la indicación de tratamientos médicos

destinados a aliviar el dolor o las molestias ocasionadas por una patología

gastrointestinal de base de la paciente, o bien ocasionada por el propio

embarazo, ni mucho menos en la indicación de tratamientos quirúrgicos cuando

estos están indicados, ya que en la mayoría de las ocasiones es preferible

asumir el riesgo que supone una intervención en el embarazo que retrasar una

cirugía necesaria.

En general, si somos capaces de realizar un estudio adecuado y un tratamiento

oportuno de enfermedades no obstétricas durante el embarazo, es de esperar

que aminoren las complicaciones perinatales.



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