Complicaciones Gastrointestinales Del Embarazo

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Complicaciones Gastrointestinales Del Embarazo

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  • Clases de Residentes 2007 Complicaciones gastrointestinales en el embarazo

    Dra. de la Torre/Dr. Barranco - 1 -

    Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario

    Virgen de las Nieves Granada

    COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES EN EL EMBARAZO Mara de la Torre Bulnes 1. INTRODUCCIN

    A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto

    gastrointestinal, lo que no es de extraar, debido a que el embarazo, con sus

    alteraciones acompaantes fsicas, hormonales y psicolgicas, afecta

    significativamente la funcin intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios

    fisiolgicos que podemos encontrar son:

    - Desplazamiento de su localizacin anatmica del estmago, intestino delgado

    y porciones mviles del colon (incluido el apndice), debido al agrandamiento

    del tero a medida que avanza la gestacin, lo que altera determinados

    hallazgos fsicos en algunas enfermedades.

    - Alteracin de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del

    vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal como resultado de factores

    mecnicos y hormonales (accin de la progesterona y niveles ms bajos de

    motilina).

    - Alteracin de la funcin del esfnter esofgico inferior: Esta disminucin del

    tono del esfnter, junto con la posicin alterada del estmago y el

    enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofgico, contribuye a la

    aparicin de pirosis en la gestante.

    - Disminucin de la acidez gstrica.

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    - Afectacin de los mecanismos de absorcin intestinal: El incremento en la

    absorcin de agua y sodio en el colon, junto a la disminucin de la motilidad,

    lleva a la frecuente presencia de estreimiento en las embarazadas.

    - Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipacin y presin

    elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino.

    Debido a todos estos cambios el examen fsico de la embarazada puede

    conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o

    VSG, pueden estar limitados en la prctica clnica. Por otro lado, la presencia

    del feto cohibe al clnico en la indicacin de pruebas diagnsticas con

    radiaciones, contrastes o endoscopia.

    Finalmente, incluso aunque se haga un diagnstico correcto, el embarazo

    puede limitar el uso del arsenal teraputico completo disponible.

    En resumen, ante una gestante que consulta por un problema gastrointestinal

    tenemos que:

    1) Saber diferenciar los sntomas que son normales durante el embarazo de

    aquellos que pueden indicar un trastorno ms importante.

    2) Comprender como ambos, el trastorno y el embarazo, pueden afectarse

    entre s.

    3) Saber como evaluar con seguridad a las pacientes embarazadas.

    4) Ser capaces de tratar con seguridad la afeccin, sin producir efectos

    adversos en la madre o el feto.

    2. NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO; HIPEREMESIS GRAVDICA

    Las nuseas y vmitos en etapas tempranas del embarazo son comunes;

    incluso han llegado a considerarse un sntoma (aunque autolimitado) para el

    diagnstico del propio embarazo. Generalmente se experimentan por la

    maana temprano, a menudo antes de ingerir cualquier alimento, y mejoran al

    final del da, aunque los sntomas pueden presentarse en cualquier momento

    del da.

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    Prevalencia

    En su forma ms inocua, las nuseas y vmitos matutinos son experimentados

    por un 70-90% de las mujeres embarazadas.

    Se ha observado una mayor prevalencia en gestaciones mltiples, gestaciones

    con feto del sexo femenino, mujeres que experimentaron vmitos en

    embarazos anteriores, mujeres jvenes, obesas, las que pertenecen a la

    cultura occidental, bajo nivel cultural, y las que experimentan nuseas o

    vmitos secundarios a anticonceptivos orales.

    Duracin de los sntomas

    Las nuseas pueden ser el primer sntoma del embarazo, presentndose

    incluso 3 semanas despus del ltimo periodo menstrual. Lo ms habitual es

    que el comienzo de los sntomas ocurra entre las 4 y 6 semanas del embarazo,

    con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, resolvindose

    en el tercer o cuarto mes de embarazo.

    Generalmente los sntomas persisten hasta:

    - Las 14 semanas en el 60% de los casos.

    - Las 16 semanas en menos del 20%.

    - Las 20 semanas en menos del 10%.

    Complicaciones: Hiperemesis gravdica

    Aunque las nuseas y los vmitos leves a moderados son considerados

    fisiolgicos y estadsticamente normales durante el embarazo, en ocasiones

    persisten y no responden a las medidas teraputicas habituales, siendo lo

    suficientemente severos como para provocar prdida de peso superior al 5%,

    deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia) y alteraciones

    en el equilibrio cido-base; es la hiperemesis gravdica. Es la causa ms

    frecuente de hospitalizacin en la primera mitad del embarazo.

    Ocurre hasta en el 2% de todos los embarazos, y al igual que las nuseas y los

    vmitos leves a moderados, comienza al principio de la gestacin, pero

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    persiste ms all de la semana 14. Se presenta con mayor frecuencia en las

    poblaciones occidentales, presenta una mayor prevalencia en las primparas y

    tiende a recurrir en embarazos posteriores; segn un estudio, este riesgo de

    recurrencia disminuye (aunque sigue siendo mayor que en la poblacin

    general) si hay un cambio de pareja en el embarazo siguiente. En mujeres que

    no han sufrido hiperemesis previamente, el riesgo de padecerla en embarazos

    posteriores se incrementa conforme aumenta el intervalo de tiempo entre las

    gestaciones.

    El diagnstico de hiperemesis gravdica requiere la exclusin de otras causas

    de vmitos severos, como la gastroenteritis, la colecistitis, pancreatitis,

    pielonefritis, o alteraciones hepticas.

    Los casos ms severos de hiperemesis pueden complicarse adems con

    ictericia, neuritis perifrica, hemorragia digestiva alta por sndrome de Mallory-

    Weiss, e incluso encefalopata de Wernicke por dficit de tiamina.

    Patognesis

    Ni en las nuseas matutinas ni en la hiperemesis se ha demostrado la

    presencia de una lesin especfica gastrointestinal. Los estudios se centran en

    4 reas:

    1-Alteraciones de la motilidad gastrointestinal: El trnsito gastrointestinal y el vaciamiento gstrico son ms lentos a medida

    que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos

    mioelctricos gstricos en mujeres embarazadas que experimentan nuseas;

    el incremento de estrgenos y progesterona ha sido implicado como mediador

    en estas disritmias.

    2- Exceso o deficiencia de hormonas que actan directamente a nivel intestinal o en el SNC:

    La gonadotropina corinica humana se ha implicado el la etiologa de las

    nuseas y vmitos del embarazo por la estrecha relacin temporal existente

    entre el pico de HCG y la aparicin de los vmitos en el embarazo, as como

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    por la mayor incidencia de estos en gestaciones que cursan con incremento de

    HCG (gestaciones mltiples, mola hidatiforme, feto hembra). Parece que la

    HCG, que comparte una subunidad comn con la TSH, actuara simulando la

    actividad de sta, provocando un hipertiroidismo bioqumico con aumento de

    T4 libre y descenso de TSH.

    As mismo se ha observado que los vmitos son ms frecuentes si hay niveles

    elevados de E2, siendo menor su incidencia en mujeres con descenso del

    mismo, como es el caso de las fumadoras.

    Tambin se ha sugerido la alteracin del eje hipfisis-suprarrenales,

    alteraciones tiroideas, etc, pero no ha sido probado.

    3- Gastropata por Helicobacter pylori: La seropositividad de Ac para H. pylori es significativamente alta en mujeres

    con hiperemesis, comparada con controles embarazadas sin vmitos. La

    infeccin podra facilitarse por la disminucin de la acidez gstrica asociada al

    embarazo.

    4- Factores psicosomticos: Se ha sugerido la relacin de la hiperemesis con factores psicolgicos y

    sociales por la observacin de una importante mejora en pacientes

    hospitalizadas que permanecen aisladas.

    No se ha demostrado sin embargo una asociacin significativa entre los

    vmitos del embarazo y factores como la actitud de la paciente hacia el propio

    embarazo, psicopatologa anterior al embarazo, tendencia a sntomas

    neurticos, rasgos de personalidad y status marital o socioeconmico.

    Diagnstico diferencial

    La persistencia de nuseas y vmitos, especialmente en el 2 y 3 trimestre,

    debe hacernos pensar en otra etiologa aparte del propio embarazo, como

    pielonefritis, gastroenteritis aguda, lcera pptica, vlvulo intestinal,

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    pancreatitis, enfermedades biliares, hepatitis, apendicitis, obstrucci