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Cetoacidosis Diabética (CAD)en el paciente pediátrico
Roberto García BermejoEndocrinólogo Infantil
Universidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)
PediatraUniversidad de Cartagena
Médico GeneralUniversidad del Norte
robertogarciabermejo@gmail.com
ACTIVIDAD HORMONAL Y EFECTO EN LA CD
Un pequeño recuento de la
REGULACIÓN DE LA GLICEMIAefecto de la insulina
SGLUT 1 / GLUT 5
Vena porta
Glucosa
HígadoGLUT 2
Músculo
T. Adiposo
Riñón
INSULINA
+
+
+
GLUT 4 Cerebro GLUT 1 Y 3
Páncreas
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
REGULACIÓN DE LA GLICEMIAefecto de la insulina
Proceso a nivel celular
Glucosa
Vía glicolítica
Lactato
Piruvato Acetil coA
CICLO DE
KREBS
Malonil Co A
INSULINA
(+)
34 – 36 ATP + CO2 Y H2O
2 ATP
Ácidos grasos
T. adiposo
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
REGULACIÓN DE LA GLICEMIAefecto de la insulina
Receptor de insulina
GLUT 2
Formación de glucógeno
glucosa
Fosforilación enzimática
Activación de glucógeno sintetasa
Hígado y músculo
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
QUÉ OCURRE EN LA CDProceso a nivel celular
Glucosa
Vía glicolítica
Lactato
Piruvato Acetil coA
CICLO DE
KREBS
SIN INSULINA
34 – 36 ATP + CO2 Y H2O
2 ATP
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
PRODUCCIÓN DE HORMONA CONTRAREGULADORAefecto del glucagón
Glucógeno almacenado
Páncreas
GLUCAGÓN
Activación de enzima desramificante
AMPc (+)
glucosa
Hígado y músculo
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
PRODUCCIÓN DE HORMONA CONTRAREGULADORAotras hormonas
Adrenalina
apoya al glucagón en la glucogenolisisapoya a la producción de cuerpos cetónicosapoya a la lipólisis
Cortisolaltera la captación de glucosa
Hormona de crecimiento
aumenta los sustratos para la gluconeogénesis
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
PRODUCCIÓN DE CUERPOS CETÓNICOSβ hidroxibutirato – acetoacetato - acetona
HÍGADO
Acetil coA
CICLO DE KREBS
TEJIDO ADIPOSOÁcidos grasos
Triglicéridos Acetil CoA
esterificación β Oxidación
Cuerpos cetónicos
GLUCAGÓN (+)
energíaSIN
INSULINA
Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001
Resumen de la fisiopatología de la CD
Secreción nula de Insulina / Producción y aumento de Hormonas Contra reguladoras
Oxidación de Á. Grasos Gluconeogénesis Glicogenolisis
Captación de glucosa periférica
Cetosis Hiperglicemia
ACIDOSIS DESHIDRATACION
Pérdida renal de K, Mg, P. Acidosis láctica
Pobre perfusión tisular
vómitos
Aumento de
las PI
Diuresis osmótica
Pérdida renal de Na y Glucosa
Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1611 – 1635
FRECUENCIA, DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO DE LA CD
FRECUENCIA DE LA CDen el paciente debutante
Incidencia diferente según la región ≈ 15 – 70%
Es más frecuente en menores de 5 años
Niños en donde no tienen acceso al servicio médico por razones sociales o económicas
Morris AD, et al. Lancet 1997Rewers A, et al. JAMA 2002
ISPAD 2009
FRECUENCIA DE LA CDen el paciente recurrente
Recurrencia de CD en paciente diabético ≈ 1 – 10% /año
Riesgo elevado en el paciente diabético con:
- pobre control metabólico previo- peripuberales y adolescentes- desórdenes psiquiátricos- familia inestable- omisión de dosis de insulinas- uso de bombas de insulina- infecciones
Morris AD, et al. Lancet 1997Rewers A, et al. JAMA 2002
DEFINICION DE LA CAD
pH venoso: < 7.3Bicarbonato: < 15 mmol / lit
Cetonemia: > 3 mmol / litCetonuria: > +++
acidosis
cetosis
Glicemia ≥ 200 mg / dl
Dunger DB, et al. ESPE/LWPES Consensus. Arch dis child 2004
OJO - POCOS LA MIDEN
Cuerpos cetónicos a tener en cuenta en el diagnóstico de la
CAD
3 beta hidroxibutirato acetoacetatoacetona
Relación 3:1 a 10: 1
Medición tirillas sanguíneas
Medición tirillas urinarias
Respiración óAcumulación en tejido graso
OTROS CÁLCULOS INFORMATIVOSAnion GAP (mmol/lit)
Na – (Cl + HCO3)Valor normal 12 ± 2 mmol/lit
en CD ≈ 20 a 30(ojo: diagnóstico diferencial)
Osmolaridad efectiva (mosm/lit)2Na + (BUN / 2.8) + (Glicemia / 18)
en CD ≈ 300 – 350
Sodio corregido (meq/lit)NA + [(glicemia – 100)/ 100] x 1.6 Hay pseudohiponatremia inicialmente
SEVERIDAD DE LA CADestablecido por el grado de acidosis
Leve
Moderado
Severo
pH < 7.3 - Bicarbonato < 15 mmol / lit
pH < 7.2 - Bicarbonato < 10 mmol / lit
pH < 7.1 - Bicarbonato < 5 mmol / lit
Chase HP, et al. Pediatr Rev 1990
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CAD
Manifestaciones clínicas
Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Pérdida de peso
Otros
Respiración de Kussmaul
Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Obnubilación, coma
Abdomen agudo
Evaluación clínica del grado de deshidratación
Leve (< 5%)
Moderado ( 5 – 10%)
Severo (> 10%)
Pulsos periféricos débiles o no palpables
Hipotensión
Oliguria (< 1 ml / kg / h)
Llenado capilar periférico ≥ 3 segundos
Turgor de piel anormal (piel inelástica)
Hiperpnea y aumento de la frecuencia cardiaca
Ojos y fontanela deprimidas. Llanto sin lágrima
Shock
> 97 % Grado II
Manejo inicial / urgencias
Evaluación clínica Confirme el diagnóstico. Es debut ? Omisión de insulinas ? Posible causa infecciosa ? (cultivos)
Pese al paciente Para realizar los cálculos. No sirve el peso antiguo. Revise si hay acantosis nigricans
No subestime o sobrestime el estado
de hidratación
Recuerde que la mayoría presenta deshidratación grado II(pérdida de 5 – 10%)
Glasgow Evalúe el estado de conciencia. Es importante además evaluar pares craneales
Muestras Glicemia, BUN, creatinina, electrolitos séricos, gases venosos, hematocrito, calcio, fósforo, magnesio, cuerpos cetónicos, hemoglobina glicosilada
Cálculos esenciales
Osmolaridad (osmolaridad efectiva), Anion GAP, Sodio corregido
Medidas de soporte
ABC reanimación Paciente inconsciente, obnubilado severo (pre-coma), o coma, asegure la vía aérea. Recuerde que todos llegan “graves”
Catéter venoso Mínimo 2
Monitoreo EKGMonitorización de arritmias. Principalmente por alteración
en los niveles de potasio
Antibiótico Únicamente si hay sospecha de causa infecciosa. Primero cultivar
Sonda VesicalEs necesario únicamente si el paciente está inconsciente. Controversial en casos de niños lactantes o neonatos en los cuales es difícil cuantificar las
pérdidas reales
PVC Controversial
Dónde manejarlos ?
Experiencia Personal capacitado
Laboratorio Laboratorio con posibilidad de entregar resultados verídicos y rápidos
Especialista Intensivista, Pediatra con experiencia en diabetes, endocrinólogo pediatra
UCICasos de cetoacidosis severa
Si el paciente tiene menos de 5 añosRiesgo elevado de edema cerebral (empeoramiento clínico)
Unidad de intermedios Cetoacidosis leve y moderada
EDEMA CEREBRALCOMPLICACIONES DE LA CD CON ÉNFASIS EN
1982 - 1997n: 61
5 %
Qué piensa ud ?
• Paciente femenina de 14 añosGlicemias > 400 mg/dlGases: pH 6.9 - Bicarbonato: 5.0EKG D II normalPotasio 3,0 meq/litroIntubación orotraqueal
Quién coloca Bicarbonato ????
Isquemia cerebral
HIPOCAPNIA
Vasoconstricción cerebral
Deshidratación
BICARBONATO
Hipoxia cerebral
Disfunción de la barrera hemato-encefálica
Edema vasogénico
Sustancias vasoactivas Mediadores inflamatorios
Cuándo usar bicarbonato ?
si;pH < 6.9 +alteración en contractibilidad cardiaca +hipoperfusión tisular +Hiperkalemia severa
Narins RG, Cohen Ann Intern Med, 1987
Mismo paciente
Sin uso de bicarbonato:
a las 18 horas con solo LEV e insulina:pH: 7.3 Bic: 12.0extubadaglicemias 140 a 160 mg/dl
RESUMEN DE EDEMA CEREBRALfactores de riesgo
Menores de 5 años
Niveles elevados de nitrógeno ureico
Bajos niveles de pCO2
Uso de bicarbonato
Bolo inicial de insulina
Administración rápida de líquidos endovenosos ¿?
TRATAMIENTO DE LA CADENFOQUE PRÁCTICO DEL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
CORREGIR LA DESHIDRATACIÓN
CORREGIR LA ACIDOSIS Y CETOSIS
MEJORAR LA GLICEMIA A ESTADO CASI NORMAL
EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
IDENTIFICAR Y TRATAR EL EVENTO PRECIPITANTE
Corrección de la deshidratación y líquidos de mantenimiento en CD
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE);
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Volumen de restauración inicial (expansión intravascular)
10 – 20 ml / kg en 1 a 2 horas de Solución Salina 0.9%
Reemplazo del déficit (36 – 48 h) 70 - 100 ml / kg Solución en 48 horas
Volumen de mantenimiento x 1.5 a 2 veces (se sugiere 48 h) Fórmula de Holliday Seagal
< 10 kg 100 ml/kg10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg x cada kg> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg x cada kg
Ejemplo
Paciente de 30 kilos (sc ≈ 1.0). DHT 10%Volumen
expansión30 kilos x 20 ml = 600 ml en 1 h a 2 h (NO BOLO)
Se sugiere SS 0.9%
Reemplazo de déficit (48 h) 30 kilos x 100 ml = 3000 ml en 48 horas
2 x Mantenimiento
(48 h)
1000 ml (por los primeros 10 kg) + 500 ml por los segundos 10 kilos (van 1500 ml por 20 kilos); y 200 ml por los
siguientes 10 kilos faltantes: total 2 x 1700 ml en 48 horas
Mantenimiento + Reemplazo
(48 h)
3000 ml + 3400 ml = 6400 ml en 48 horas ≈ 3200 ml/24 horas ( ≈ 130 ml/h)
Luego del volumen de expansión se sugiere, seguir con SSN 0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podrá seguir con Dextrosados según criterios
Harris GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994Harris GD et al, J Pediatr. 1990
Corrección de la deshidratación y líquidos de mantenimiento en CD
Volumen de restauración inicial(expansión intravascular)
Reemplazo del déficit + mantenimiento (> 24 horas)
300 – 500 ml / m2sc en 1 a 2 horas de Solución Salina 0.9%
Líquidos de mantenimiento 1500 - 1800 ml / m2sc / día
Deshidratación leve 2000 – 2500 ml / m2sc / día
Deshidratación moderada 2500 – 3500 ml / m2sc / día
Deshidratación severa 3500 – 4000 ml / m2sc / día
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE);
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Ejemplo
Paciente de 30 kilos (sc ≈ 1.0). DHT 7%
Volumen expansión
1.0 m2sc x 500 ml = 500 ml en 1 h a 2 h (NO BOLO)Se sugiere SS 0.9%
Reemplazo de déficit +
mantenimiento1.0 m2sc x 3000 ml = 3000 ml / 24 horas ≈ 125 ml/h
Luego del volumen de expansión se sugiere, seguir con SSN 0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podrá seguir con Dextrosados según criterios
Harris GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994Harris GD et al, J Pediatr. 1990
Corrección de la acidosis y cetosisApoyo de la restauración de los niveles de glicemia
*** Recordar insulina suprime la lipólisis y cetogénesis
Iniciar la insulina 1 – 2 horas después de iniciar el tratamiento con líquidos endovenosos
Dosis insulina cristalina = 0.1 UI / kg / hora
Ejemplo práctico:diluir en 50 ml de SS 0.9% con 50 UI insulina cristalinaconcentración: 1 UI de insulina en 1 ml de SS 0.9%
Paciente de 30 kilos necesita 3 UI / hora de infusión insulina, por lo que necesita 3 ml de SS con insulina / hora
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE);
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Ejemplo práctico (reemplazo de LEV y Electrolitos). Peso 30 kilos; sc: 1. Deshidratación: 10%
Duración aproximada
Composición y volumen de LEV
Sodio meq
Potasio meq
Cloromeq
154 meq por cada 1000 ml
46 meq en 300 ml-
154 meq por cada 1000 ml
46 meq en 300 ml
58 7.5 a 15 58
424 220 424
528 235 528
Hora 110 ml/kilo
(300ml/hora)300 ml 0.9% NaCl
Hora 2 hasta 4 a 6 h10 % = 100 ml/kilo +2v mantenimiento.Pasar en 36 a 48 h
Total: 125 ml / hora / 0.9% NaCl
375 ml 0.9% NaclIniciar Potasio si hay diuresis
( 20 a 40 meq/litro = 5 a 10 ml Katrol en cada 500 ml de NaCl)Iniciar insulina 0.1 u/kg/hora
Hora 5 a 48Seguir LEV 125 ml/hora
Insulina igual ( no bajar la infusión)
Solución al medio (DAD + NaCl)DAD 5% 500 ml
Natrol 19 mlKatrol 10 ml
Total en 48 horas 6200 a 6400 ml LEV
Mantenimiento de insulina e inicio de glucosa en los líquidos en la CD
Objetivomantener glucosa entre 200 – 300 mg/dl
Ejemplo: paciente de 30 kilos en tratamiento de CD por 4 horas con SS 0.9% e insulina en infusión; con pH en 7.26 y HCO3 en 12 mmol/lit. Glicemia en 190 mg/dl… ¿qué hacer?
NORMALMENTE A LA 4 a 6 HORACambio de LEV de SS 0.9%, a glucosados. Ejemplo:Glucosa al 2,5% - 10% en agua destilada 500 mlNatrol 19 mlKatrol ** 10 mlInfusión de mantenimientoSeguir con insulina 3 ml / h
Mantenimiento de insulina
La insulina IV en infusión a dosis de 0.1 UI / kg / h debe mantenerse hasta:
mejoría de acidosis (pH > 7.3, HCO3 > 15 mmol/lit)
mejoría del anion gapniveles de glucosa ≈ 250 mg/dl
*** recordar: nunca suspender la bomba de insulina si no hay resolución de la acidosis
Uso de potasio en CD
En qué momento usar ?
- al objetivar la diuresis- si no se visualiza en EKG alteraciones por hiperkalemia
- en la primera hora del cuadro de CD:si hay valores de K < 3.5 meq/lit
- en la segunda – tercera hora de CD:si los valores de K < 5.0 meq/lit
- luego de la cuarta hora de CD:administrar en los LEV entre 20 – 40 meq/lit
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Característica Glaser, 2005 Normas Hospital, 2008 ISPAD, 2009 y 2014 ADA,2008 y 2015
Líquidos
Bolo SSN Según estado hemodinámico
20 cc/kilo en 30 m- 1 horaRepetir según hidratación
10 cc/kilo 1 -2 horasRepetir según hidratación
1 lit /h
Estimación de deshidratación
7 – 10 % - > 5% -
Dosis de mantenimiento ? 3750 cc / m2sc (2,5 v) 3000 cc/m2sc (1,5 – 2,0 v) 250 – 500 ml/h
Tiempo de mantenimiento 36 – 48 h 24 - 36 h 4 – 6 horas con SSN42 horas con SS 0,45%
36 – 48 h
Insulina
Bolo de insulina inicial No No No Si
Dosis insulina mantenimiento
0,1 U / kilo / h (iv) 0, 1 U /kilo / h (iv) 0,1 U / kilo / h (iv)0,05U/kilo/h, ej CD sin
debut de DM
0,1 U /kilo / h (iv)
Otras medidas - Si no hay bomba infusión0,1 U /kilo/iv + 0,1 U/kilo/im
Ins UR (sc) : 0,3 U/kilo + 0,1 U/kilo/1 hora + 0,2
U/kilo/ cada 2horas
Ins UR (sc) : 0,3 U/kilo + 0,2 U/kilo/ cada hora
Dextrosa
Glicemia (valor) 250 - 300 mg/dl 250 mg/dl 250 – 300 mg/dl 200 mg/dl
Sistema sugerido Dos bolsasMantener glicemia 150 –
250 mg / dl
DAD 5% (4gramos de glucosa por cada unidad
de insulina)
DAD 5% / 10% / 12,5%Hasta corregir acidosis
disminuir Ins 0,05 u/kilo/hÓ Ins UR (sc) 0,1 U /kilo/cada 2 horas
Electrolitos
Potasio 30 – 40 meq/ lit 20 – 40 meq/lit 40 meq/lit 20 – 30 meq/lit
Fosfato Controversial En hipofosfatemia severa -
Bicarbonato No de rutina pH < 7,080 meq/m2sc/2h
pH < 6,9 y/o hiperkalemia severa (1-2meq/kilo)
-
Transición (luego de resolución acidosis)
Objetivo - pH 7,35 y glicemia <250mg/dl
Tolerancia de la vía oral
pH 7,30 + HCO3 > 15 Osm < 315 mosm/lit + glicemia 200 mg/dl y
paciente alerta
Insulina administrada - Reg 0,25 U / kilo/ 4 horas Dosis según preferencia Dosis según preferencia
momento de suspensión de dextrosa / insulina IV
- 20 min luego de insulina cristalina
15 min luego de UR1 - 2 h luego de Cristalina
1 -2 h luego de insulina
Experiencia en la UCI Doña Pilar2012 a 2014
Datos de pacientes (n: 16)Edad (años) 2 - 15 (ẋ: 10.6)
Sexo M: 9 / F: 7Estancia UCI (días) 3 - 10 (ẋ: 5)
Diagnóstico previo Diabetes 4Debut Diabetes 12
Glucometría ingreso (ẋ) 420 mg/dlph Ingreso (ẋ) 7,1
Bicarbonato ingreso 1,9 - 9.6 (ẋ: 5.6)
Infecciones encontradas Rinofaringitis (1)EDA (1)
vulvovaginitis (3)IVU (1)
Cetoacidosis Diabética (CD)en el paciente pediátrico
Roberto García BermejoEndocrinólogo Infantil
Universidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)
PediatraUniversidad de Cartagena
Médico GeneralUniversidad del Norte
robertogarciabermejo@gmail.com