Post on 06-Feb-2016
description
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Case Kecil
Chronic Kidney Disease
Dokter Pembimbing : dr. Lukman Muliadi, Sp. PD
Disusun oleh : Frandy
11-2012-112
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara no 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Papringan
No CM : 578670
Di rawat di ruang : Melati 1
Tanggal masuk RS: 04 Mei 2013
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 08 Mei 2013 pukul : 11.20 WIB
1. Keluhan utama : sesak sejak 1 hari SMRS
Nama Mahasiswa : Frandy
NIM : 11 2012 112
Tanda Tangan
.......................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lukman M, Sp. P
.......................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS os merasakan sesak nafas jika terlalu capek. Namun
keluhan berkurang jika beristirahat. Sesak nafasnya ini membuat os tidak bisa
tidur, namun sesak berkurang pada posisi setengah duduk sehingga diperlukan
2 bantal tambahan untuk menyanggah tubuh os agar dapat tertidur. Os
mengaku adanya nyeri dada pada bagian tengah dada seperti tertimpa barang
berat dan tidak ada penjalaran nyeri. Nyeri dirasakan ± 1 menit. Pasien juga
merasakan dadanya berdebar-debar. Namun gejala dirasakan hilang timbul.
Mual dirasakan namun tidak muntah. Os mengaku bahwa perutnya terasa
perih dan Os mengaku mukanya saat itu membengkak sejak 5 hari SMRS.
2 hari SMRS sesak nafas dirasakan semakin berat, nyeri dada juga
masih dirasakan. Mual pun masih dirasakan. Os merasa tubuhnya lemas dan
tak nafsu makan sejak sakit. BAB 1x/ hari konsistensi lunak warna coklat tak
ada lendir maupun darah. BAK 4-6 x/hari warna kuning jernih, tak ada nyeri
maupun kesulitan ketika berkemih. Bengkak pada muka tidak kunjung hilang,
justru semakin memburuk.
1 hari SMRS sesak nafas bertambah berat dan tak tertahankan bahkan
jika os hanya melakukan aktivitas ringan. Mual masih juga dirasakan.
Bengkak pada muka juga bertambah parah tetapi tidak disertai bengkak pada
kaki. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa os ke RSU Kudus.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit asma disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat kencing manis ,darah tinggi ,dan
sakit ginjal.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien adalah seorang pekerja di pabrik Jarum. Suami pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan di tanggung oleh PT Djarum.
- Kesan ekonomi: kurang
III. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak lemas, sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 150/90 mmHg
Nadi :112/menit regular, isi cukup
Nafas : 28x/menit
Suhu aksila : 36,5oC
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 21,4 (Normal)
Kepala : normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi
rambut merata, warna hitam beruban, rambut tidak mudah
dicabut, turgor dahi cukup, tampak edema
Mata : pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva pucat +/+,
sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Hidung : pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum(-), sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : pursed lips breathing (-), bibir sianosis (-), papil lidah atrofi
(-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening maupun tiroid. Tidak ada retraksi suprasternal
maupun hipertrofi otot sternocleidomastoideus, JVP (5-
2cmH2O) tidak meningkat.
Dada:
Thoraks
Inspeksi:
Kiri dan kanan : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, benjolan (-), retraksi sela iga (-), pernapasan torako-abdominal
Palpasi:
Kiri dan kanan : benjolan (-), sela iga melebar (-), ekspansi dada baik.
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Pergerakan kedua paru simetris
saat statis dan dinamis, retraksi
intercostal (-)
Bentuk punggung simetris
Pergerakan statis dan dinamis
Kanan Pergerakan statis dan dinamis
retraksi sela iga (-)
Sela iga tidak melebar
Bentuk punggung simetris
Pergerakan statis dan dinamis
Palpasi Kiri dan
kanan
Sela iga tidak melebar
Fremitus simetris
Sela iga tidak melebar
Fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor
Batas paru hati relatif : linea
midclavicula dextra intercosta V
Batas paru hati absolute: linea
midclavicula dextra intercosta
VI
Sonor
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Suara dasar vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Kanan Suara dasar vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Suara dasar vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :ictus cordis teraba 1cm di medial midclavicula sinistra
intercosta V, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan: linea parasternal dekstra intercosta iv
Batas atas: linea parasternal sinistra intercosta ii
Batas kiri : 1cm medial linea midclavicula sinistra intercosta v
Batas pinggang:
Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), pulsus defisit
(-), HR 112 x/menit.
Katup aorta : A2 > P2, murmur (-)
Katup pulmonal : P2< A2, murmur (-)
Katup trikuspid : T1 > T2, murmur (-)
Katup mitral : M1 > M2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar,supel, kulit kering (+), tidak terdapat lesi, caput
medusa (-), spider nevi (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, shifting dullness (-),nyeri ketok ginjal (-), lien tidak membesar, liver span sebesar 8 cm di sebelah kanan
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+).
+
+ + +
Hepar: Tidak teraba pembesaran
Lien: Tidak teraba pembesaran
Ginjal: Ballotement (-)
Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksa
Ekstremitas :
EKSTREMITAS Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral Hangat +/+ +/+
Clubbing Finger -/- -/-
Permukaan
Kuku Pucat
-/- -/-
EKSTREMITAS
SUPERIOR
Dextra Sinistra
Otot : Tonus Normotonus Normotonus
Sendi Pergerakan baik, tahanan (-) Pergerakan baik, tahanan (-)
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan +++++ +++++
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi(dilakukan pada tanggal 5 Mei 2013)
Golongan darah = O ,Rhesus = +
GDS= 136 mg/dl
Pemeriksaan kimia darah
(dilakukan pada tanggal 5 Mei 2013)
PEMERIKSAAN HASIL
10 April 13
SATUAN NORMAL
Ureum 151 Mg/dl 11,0 - 55,0
Creatinin
SGOT
SGPT
Uric acid
Calcium
Kalium
Natrium
Chloride
Magnesium
3
16
10
12,9
1,9
5,7
135
114
0,9
Mg/dl
U/L
U/L
Mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
0,6 - 1,36
< 37
< 41
2,6-7,2
2,02-2,60
3,6 - 5,5
135 – 155
75 – 108
0,8-1,0
PEMERIKSAANHASIL
10 April13 SATUAN NORMAL
WBC 8,2 10³/ mm³ 3,5-10
RBC
Hemoglobin
2,65
6,5
106/ mm³
g/dl
3,8-5,8
11,0 - 16,5
Hematokrit
Trombosit
18,1
341
L %
10³/ mm³
35-50
150-390
PCT .197 % 100-500
MCV 68 µm³ 80-97
MCH 24.6 Pg 26,5-33,5
MCHC 36 g/dl 31,5 – 35
RDW 13.9 % 10 – 15
MPV 5.8 µm³ 6,5 – 11
PDW 13.2 % 10 – 18
GFR= (140-42) x 55 / 72 x 3 x 0,85 = 21,2 ml/ menit/ 1,73 m2
EKG (dilakukan tanggal 4 mei 2013)
INTERPRETASI
Rhythm : Sinus
Heart rate : 89-94 x/mnt
Regularity : Regular
Axis : Normal
P wave : Normal
PR interval : Normal
QRS complex : Normal
ST segmen : Isoelektrik
T wave : Normal
Kesan : Normosinusrhythm
USG Abdomen ( 6 mei 2013)
Hepar: ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta, vena hepatica
tak melebar, vena cava inferior tak melebar.
Lien: ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar
KE : dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas: ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan: ukuran mengecil, batas korteks medulla kabur, pielocalyces system tak
melebar, batu (-), kista (+)
Ginjal kiri : ukuran mengecil , batas korteks medulla kabur, pielocalyces system tak melebar,
batu (-)
Vesica urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Uterus: ukuran normal, densitas gema homogen, massa/ nodul (-)
Aorta: tak tampak melebar limfonodi paaaorta
Kesan: - proses kronis kedua ginjal dengan kista ginjal kana kecil
-sonografi organ intraabdomen lainnya normal
Problem
1. Chronic kidney disease grade IV
Assesment: Menentukan etiologi dari CKD, menentukan grading dari CKD dengan
nilai GFR= 21,2 ml/menit/1,73 m2 mencegah progresivitas dan komplikasi asidosis
metabolik, hipokalsemi dan sindrom uremia , mencegah progresivitas ginjalnya.
Initial plan diagnosis (IPDX)
- Cek albumin
- Cek urinalisis
- Analisa gas darah
- X-foto thorax
- Biopsy ginjal
Initial plan Terapi (IPTX)
- O2 3L
- Asam amino essensial 1x1 fl
- Ranitidine IV 3x1
- Furosemide 1x1
- CaCO3 3x500mg
- Asupan protein 0,6 – 0,8/kgBB/hari
- Pembatasan asupan cairan per oral 500cc/hari
- Pembatasan asupan natrium, kalium dan fosfat
Initial Plan Monitoring (IPMX)
- Keluhan subjektif
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan ureum, creatinin, elektrolit, albumin
- Balance cairan
Initial Plan Education (IPEX)
- Tirah baring
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang
akan di lakukan dan terapi yang diberikan.
GFR= (140-42) x 55 / 72 x 3 x 0,85 = 21,2 ml/ menit/ 1,73 m2
2. Anemia et causa CKD
Assesment: mencegah penurunan hb yang lanjut dan komplikasi yang mungkin timbul
Initial Plan Diagnosis
- Pemeriksaan serum iron,TIBC dan ferritin
- Pemeriksaan morfologi sel darah merah
- Pemeriksaan kadar EPO dalam darah
Initial Plan Terapi
- Transfusi darah Packed Red Cell
- Pemberian Eritropoietin 50 IU/KgBB 3x seminggu
Initial Plan Monitoring
- Monitor keluhan pasien
- Monitor TTV
- Monitor kadar Hb pasien
Initial Plan Education
- Istirahat yang cukup
- Meningkatkan asupan makanan yang kaya dengan zat besi
3. Hiperurisemia et causa CKD
Assesment: mencegah kenaikan lebih lanjut dari asam urat dan komplikasi yang
timbul akibat asam urat yang terlalu tinggi
Initial Plan Diagnosis
- -
Initial Plan Terapi
- Allopurinol 1 x 300 mg
- Diet rendah purin (120-150mg/hari)
Initial Plan Monitoring
- Monitor keluhan pasien
- Monitor asam urat pasien
Initial Plan Education
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan
4. Hipertensi grade I et causa CKD
Assessment: mencegah naiknya tekanan darah yang berlebih serta komplikasi yang
mungkin timbul akibat hipertensi
Initial Plan Diagnosis:
- Cek profil lipid
- Cek CKMB jantung
Initial Plan Terapi
- Pemberian preparat Ca-channel blocker non dihidropyridin: verapamil 3 x80mg
- Kurangi konsumsi garam (1gr Na/hari)
Initial Plan Monitoring
- Monitor keluhan pasien
- Monitor tekanan darah dan nadi pasien
Initial Plan Education
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya dan terapi yang di
berikan.
- Minum obat yang teratur agar tekanan darahnya dapat stabil
Kesimpulan
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang kemungkinan os menderita
chronic Kidney Disease Grade IV dengan anemia, hiperurisemia dan hipertensi
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam :dubia ad bonam