Case Kecil Dr.josef

7/25/2019 Case Kecil Dr.josef

1/12

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Rimenda Dwirana Barus Tanda Tangan

NIM : 11-2013-315

Dr. Pembimbing : Dr. Jose !e"ia Budi# !$.%

I. IDENTITAS PASIEN

Nama &eng'a$ : B(. N)* Jenis 'e&amin : Perem$uan

Tem$a"+"angga& &a,ir: udus# 2 Ju&i 2013 !u'u bangsa : Jawa

/sia : 1 "a,un 3 bu&an 10 ,ari %gama : Is&am

Pendidi'an: Be&um se'o&a, %&ama" : Je$ang# no. RT 0 R

01# Je$ang# Meobo# udus*ubungan dengan orang "ua: %na' 'andung

II. IDENTITAS ORANG TUA

%(a, : Tn. M Ibu : N(. %

/sia : 35 "a,un /sia : 33 "a,un

Pendidi'an : !M% Pendidi'an :

Pe'eraan : !was"a Pe'eraan : 4uru

A. ANAMNESIS

Diambi& dari : %&&oanamnesa orang "ua6 dan re'am medis

Tangga& : 07-11-2018 Jam: 15.32 IB

Keluhan Utama: demam

Keluhan Tambahan: mun"a,# dan men9re"

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$ :

!ea' 2 minggu !MR! $asien demam (ang bersia" "inggi. demam bersia" nai' "urun

dengan oba" $enurun $anas# "e"a$i "ida' $erna, men9a$ai su,u norma&. e"i'a demam "urun#

badan $asien "eraba dingin# "e"a$i 'e$a&a $asien "e"a$ "eraba $anas. 1 minggu !MR! $asien di


2/12

rawa" ina$ di sua"u ruma, sa'i" se&ama 2 ,ari. !e&ama di ruma, sa'i" $asien "e"a$ demam

nai' "urun. Pasien mun"a, ,am$ir "ia$ 'a&i oba" disun"i''an. 2 ,ari !MR! $asien 'emba&i

menga&ami demam (ang dirasa "inggi. Demam bersia" nai' "urun# "e"a$i "ida' men9a$ai su,u

norma&. Demam "ersebu"

Ria!at Pen!a"it Dahulu:

Ibu $asien menga"a'an $asien $erna, menga&ami demam "inggi ,ingga 'eang.

eang ber&angsung 'urang &ebi, 5 meni"# 'emudian 'eang ber,en"i. Bebera$a am sesuda,

'eang $asien di'a"a'an suda, membai' ba,'an bisa bermain 'emba&i. Bebera$a bu&an

'emudian $asien menga&ami 'eang se"e&a, demam "inggi# 'urang &ebi, se&ama 5 meni"#

'emudian 'eang ,i&ang dan ,ingga anamnesis di&a'u'an $asien "ida' $erna, 'eang.

Ria!at Pen!a"it Kelua#$a

Di da&am 'e&uarga# $asien "ingga& bersama a'e' dari %(a, Pasien. a'e' $asien

memi&i'i riwa(a" $en(a'i" $aru# beru$a ba"u'-ba"u' &ebi, dari sa"u "a,un. Ba"u' "ersebu"

beru$a ba"u' berdara,# dan 'a'e' $asien "ersebu" mena&ani $engoba"an $anang# di mana

orang "ua $asien &u$a bera$a &ama riwa(a" $engoba"an "ersebu". !aa" sa'i" "ersebu" ,ingga

se'arang# 'a'e' $asien "ingga& seruma, dengan $asien dan ber'on"a' isi' se9ara &angsung

dengan $asien.

Sil%ilah Kelua#$a &Familys Tree'

egenda : usia da&am "a,un

:$ria : sa'i" : wani"a

Ria!at Kehamilan (an Kelahi#an

Kehamilan

Perawa"an an"ena"a& : Bidan

2


3/12

Pen(a'i" 'e,ami&an : -

Kelahi#an

Tem$a" 'e&a,iran : &ini' Bidan

Peno&ong $ersa&inan : Bidan

;ara $ersa&inan : !$on"an

Masa ges"asi : < bu&an 7 ,ari

eadaan ba(i : Bera" badan &a,ir : 3.100 gram

Panang badan &a,ir : Ibu Pasien &u$a

ing'ar 'e$a&a : Ibu $asien &u$a

angsung menangis

Tida' $u9a"# "ida' biru# "ida' 'uning# "ida' 'eang

e&ainan bawaan: -

Ria!at Imuni%a%i

) * + , -

He/atiti% 0 = = = =

DPT

P1li1 = = = =

02G =

2am/a" -

esan: imunisasi dasar waib "ida' &eng'a$. Imunisasi 9am$a' "ida' di&a'u'an. Imunisasi

dasar "amba,an uga "ida' di&a'u'an.

Ria!at Nut#i%i :

!usu: : diberi'an %!I e's'&usi mu&ai dari >! &a,ir ,ingga usia 1 bu&an#

diberi'an se"ia$ 'a&i menangis. Di&anu"'an $emberian susu ormu&a

mu&ai usia 2 bu&an.

Ma'anan $ada" : mu&ai diberi'an $ada usia bu&an beru$a bubur bis'ui"

Ma'anan se'arang : ma'an ? $iring nasi# sa(uran# "e&ur# daging# seban(a' 2-3 'a&i se,ari.

Ria!at Tumbuh Kemban$ &Developmental history)

3


4/12

Mengang'a" 'e$a&a : 3 bu&an

Dudu' : bu&an

Merang'a' : 7 bu&an

Berdiri : 11 bu&an

Bera&an : 12 bu&an

Ber&ari : 12 bu&an

0. PEMERIKSAAN FISIK

Tan$$al /eme#i"%aan: 28-01-2018 Pu'u& 0 20076

4


5/12

1.-1.+1.-13.


6/12

ien : "ida' "eraba

Per'usi : "im$ani

%us'u&"asi : bising usus =6

Kulit : warna sawo ma"ang# "urgor 'u&i" norma&

E8t#emita% &len$an 9 tun$"ai':

Tonus: normo"onus

Massa: norma&

!endi: bergera' a'"i

e'ua"an: =5 =5 !ensori: Tida' di$eri'sa

=5 =5

Fdema: - - ;(anosis: - -

- - - -

ain-&ain: bai'

2. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Re&e's isio&ogis : = 6

Re&e's Pa"o&ogis : = 6 babins'i $ada $&an"ar de@"ra

Rangsang Meningea& : 'a'u 'udu' =# ernig - # BrudCins'( - # aseGue H

D. PEMERIKSAAN PENUNANG

ab "angga& 28+01+2013

*ema"o&ogi

*asi& !a"uan Ni&ai Norma&Hem1$l1bin

Leu"1%it

E1%in1;il

0a%1;il

Neut#1;il %e$men

Lim;1%it

M1n1%it

M2

)

0.1

??

@7-

>7@

=?7

g+d

ribu

Mi'ro m3

10.-15.

8#5-13#5

1-5

0-1

50-70

25-50

1-

0-100

6


7/12

M2H

M2H2

Hemat1"#it

T#1mb1%it

E#it#1%it

RD

PD

MP! merasa $using dan $eng&i,a"an (ang 'abur# (ang diras'aan ma'in bera"#

dan se"e&a, i"u >! sem$a" menga&ami mun"a, 'e,iauan 1@ dan 'eang seban(a' 3@ da&am

,ari i"u se&ama K5 meni". eang (ang dia&ami bersia" "oni' '&oni' dan &ebi, 'ua" di sisi

'anan. !e"e&a, 'eang >! "ida' sadar'an diri "an$a dee' o'a& neuro&ogis. !ewa'"u berumur

7- "a,un >! $erna, menga&ami "rauma 'e$a&a. %di'n(a baru-baru ini din(a"a'an sembu,

dari TB;# riwa(a" TB; $ada anggo"a &ainn(a "ida' e&as.

Pemeri'saan isi' dida$a"'an:

Den(u" nadi : 10 @+meni"

!u,u a@i&a6 : 3#80;

au naas : 2 @+meni"

Pemeri'saan neuro&ogis: 'a'u 'udu' =6# babins'i =6 $&an"ar de@"ra

Pemeri'saan $enunang dida$a"'an:

*emog&obin : 11#1 g+d

eu'osi" : 27.70 neu"roi&ia# re&a"i &imo$eni6

*ema"o'ri" : 32#5

Trombosi" : 33000

Monosi" : 13#

4D! :188

/reum : 83

;rea"inin : 0#78

;T-!9an : 'esan sus$e' meningoen9e$,a&i"is

10


11/12

DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. !"a"us onu&sius

!"a"us e$i&e$"i'us

2. Pening'a"an TI

3. Meningoen9e$,a&i"is $uru&en"a

Meningoen9e$,a&i"is serosum

Meningoen9e$,a&i"is "uber'u&osa

!> e9 $seudo"umor

F$i&e$si

DIAGNOSIS KERA!"a"us 'onu&sius

Meningoen9e$,a&i"is Puru&en"a

Pening'a"an TI

PEMERIKSAAN ANURAN :

Pungsi &umba&

Man"ou@ "es"

Pemeri'saan dara, ru"in

Pemeri'saan sa"urasi o'sigen

u&"ur dara,

PENATALAKSANAAN

N1n3Me(i"a ment1%a:

o Tira, baring

o In"ubasi

o Pasang N4T

o Pasang >2

o Pasang 'a"e"er

o Pasang IE &ine ringer asering6 15 "$m

o Rawa" I;/ un"u' moni"or 'e"a" TTE dan 'eang

o Die" 9air

Me(i"ament1%a

1. ;e"aCidime IE 3@500 mg

11


12/12

2. Mero$enem IE 3@500 mg

3. ;i"i9o&ine 3@ 250 mg ora&

8. De'same",asone IE 2@5 mg

5. eni"oin &oading 800 mg inus 9e$a" da&am N! 100 99 &anu" dengan ruma"an

eni"oin da&am N!100 99 IE 2@100 mg $er ,ari

. Para9e"amo& 3@500 mg ora&

7. Mani"o& 8@200 99 IE

E(u"a%i

o Peri'sa'an 'emba&i i'a >! $anas "inggi dan a"au 'eang 'emba&i

o Minum oba" "era"ur sesuai a"uran (ang ada

o Jangan bera'"ii"as bera" da,u&u

PROGNOSIS

%d i"am : dubia

%d ungsionam : dubia

%d sana"ionam : dubia

12

Case Kecil Dr.josef

Documents

Transcript of Case Kecil Dr.josef