Case Kecil Dr.lukman

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Case Kecil

Chronic Kidney Disease

Dokter Pembimbing : dr. Lukman Muliadi, Sp. PD

Disusun oleh : Frandy

11-2012-112

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Mardi Rahayu

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara no 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Papringan

No CM : 578670

Di rawat di ruang : Melati 1

Tanggal masuk RS: 04 Mei 2013

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal 08 Mei 2013 pukul : 11.20 WIB

1. Keluhan utama : sesak sejak 1 hari SMRS

Nama Mahasiswa : Frandy

NIM : 11 2012 112

Tanda Tangan

.......................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lukman M, Sp. P

.......................

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS os merasakan sesak nafas jika terlalu capek. Namun

keluhan berkurang jika beristirahat. Sesak nafasnya ini membuat os tidak bisa

tidur, namun sesak berkurang pada posisi setengah duduk sehingga diperlukan

2 bantal tambahan untuk menyanggah tubuh os agar dapat tertidur. Os

mengaku adanya nyeri dada pada bagian tengah dada seperti tertimpa barang

berat dan tidak ada penjalaran nyeri. Nyeri dirasakan ± 1 menit. Pasien juga

merasakan dadanya berdebar-debar. Namun gejala dirasakan hilang timbul.

Mual dirasakan namun tidak muntah. Os mengaku bahwa perutnya terasa

perih dan Os mengaku mukanya saat itu membengkak sejak 5 hari SMRS.

2 hari SMRS sesak nafas dirasakan semakin berat, nyeri dada juga

masih dirasakan. Mual pun masih dirasakan. Os merasa tubuhnya lemas dan

tak nafsu makan sejak sakit. BAB 1x/ hari konsistensi lunak warna coklat tak

ada lendir maupun darah. BAK 4-6 x/hari warna kuning jernih, tak ada nyeri

maupun kesulitan ketika berkemih. Bengkak pada muka tidak kunjung hilang,

justru semakin memburuk.

1 hari SMRS sesak nafas bertambah berat dan tak tertahankan bahkan

jika os hanya melakukan aktivitas ringan. Mual masih juga dirasakan.

Bengkak pada muka juga bertambah parah tetapi tidak disertai bengkak pada

kaki. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa os ke RSU Kudus.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada riwayat kencing manis ,darah tinggi ,dan

sakit ginjal.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien adalah seorang pekerja di pabrik Jarum. Suami pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan di tanggung oleh PT Djarum.

- Kesan ekonomi: kurang

III. PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak lemas, sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 150/90 mmHg

Nadi :112/menit regular, isi cukup

Nafas : 28x/menit

Suhu aksila : 36,5oC

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

BMI : 21,4 (Normal)

Kepala : normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi

rambut merata, warna hitam beruban, rambut tidak mudah

dicabut, turgor dahi cukup, tampak edema

Mata : pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva pucat +/+,

sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Hidung : pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum(-), sekret (-),

epistaksis (-)

Mulut : pursed lips breathing (-), bibir sianosis (-), papil lidah atrofi

(-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening maupun tiroid. Tidak ada retraksi suprasternal

maupun hipertrofi otot sternocleidomastoideus, JVP (5-

2cmH2O) tidak meningkat.

Dada:

Thoraks

Inspeksi:

Kiri dan kanan : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, benjolan (-), retraksi sela iga (-), pernapasan torako-abdominal

Palpasi:

Kiri dan kanan : benjolan (-), sela iga melebar (-), ekspansi dada baik.

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Pergerakan kedua paru simetris

saat statis dan dinamis, retraksi

intercostal (-)

Bentuk punggung simetris

Pergerakan statis dan dinamis

Kanan Pergerakan statis dan dinamis

retraksi sela iga (-)

Sela iga tidak melebar

Bentuk punggung simetris

Pergerakan statis dan dinamis

Palpasi Kiri dan

kanan


Fremitus simetris


Fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor

Batas paru hati relatif : linea

midclavicula dextra intercosta V

Batas paru hati absolute: linea

midclavicula dextra intercosta

VI

Sonor

Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Kanan Suara dasar vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :ictus cordis teraba 1cm di medial midclavicula sinistra

intercosta V, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kanan: linea parasternal dekstra intercosta iv

Batas atas: linea parasternal sinistra intercosta ii

Batas kiri : 1cm medial linea midclavicula sinistra intercosta v

Batas pinggang:

Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), pulsus defisit

(-), HR 112 x/menit.

Katup aorta : A2 > P2, murmur (-)

Katup pulmonal : P2< A2, murmur (-)

Katup trikuspid : T1 > T2, murmur (-)

Katup mitral : M1 > M2, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar,supel, kulit kering (+), tidak terdapat lesi, caput

medusa (-), spider nevi (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, shifting dullness (-),nyeri ketok ginjal (-), lien tidak membesar, liver span sebesar 8 cm di sebelah kanan

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+).

+

+ + +

Hepar: Tidak teraba pembesaran

Lien: Tidak teraba pembesaran

Ginjal: Ballotement (-)

Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksa

Ekstremitas :

EKSTREMITAS Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral Hangat +/+ +/+

Clubbing Finger -/- -/-

Permukaan

Kuku Pucat

-/- -/-

EKSTREMITAS

SUPERIOR

Dextra Sinistra

Otot : Tonus Normotonus Normotonus

Sendi Pergerakan baik, tahanan (-) Pergerakan baik, tahanan (-)

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan +++++ +++++

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi(dilakukan pada tanggal 5 Mei 2013)

Golongan darah = O ,Rhesus = +

GDS= 136 mg/dl

Pemeriksaan kimia darah

(dilakukan pada tanggal 5 Mei 2013)

PEMERIKSAAN HASIL

10 April 13

SATUAN NORMAL

Ureum 151 Mg/dl 11,0 - 55,0

Creatinin

SGOT

SGPT

Uric acid

Calcium

Kalium

Natrium

Chloride

Magnesium

3

16

10

12,9

1,9

5,7

135

114

0,9

Mg/dl

U/L

U/L

Mg/dl

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

0,6 - 1,36

< 37

< 41

2,6-7,2

2,02-2,60

3,6 - 5,5

135 – 155

75 – 108

0,8-1,0

PEMERIKSAANHASIL

10 April13 SATUAN NORMAL

WBC 8,2 10³/ mm³ 3,5-10

RBC

Hemoglobin

2,65

6,5

106/ mm³

g/dl

3,8-5,8

11,0 - 16,5

Hematokrit

Trombosit

18,1

341

L %

10³/ mm³

35-50

150-390

PCT .197 % 100-500

MCV 68 µm³ 80-97

MCH 24.6 Pg 26,5-33,5

MCHC 36 g/dl 31,5 – 35

RDW 13.9 % 10 – 15

MPV 5.8 µm³ 6,5 – 11

PDW 13.2 % 10 – 18

GFR= (140-42) x 55 / 72 x 3 x 0,85 = 21,2 ml/ menit/ 1,73 m2

EKG (dilakukan tanggal 4 mei 2013)

INTERPRETASI

Rhythm : Sinus

Heart rate : 89-94 x/mnt

Regularity : Regular

Axis : Normal

P wave : Normal

PR interval : Normal

QRS complex : Normal

ST segmen : Isoelektrik

T wave : Normal

Kesan : Normosinusrhythm

USG Abdomen ( 6 mei 2013)

Hepar: ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta, vena hepatica

tak melebar, vena cava inferior tak melebar.

Lien: ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar

KE : dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)

Pankreas: ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan: ukuran mengecil, batas korteks medulla kabur, pielocalyces system tak

melebar, batu (-), kista (+)

Ginjal kiri : ukuran mengecil , batas korteks medulla kabur, pielocalyces system tak melebar,

batu (-)

Vesica urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)

Uterus: ukuran normal, densitas gema homogen, massa/ nodul (-)

Aorta: tak tampak melebar limfonodi paaaorta

Kesan: - proses kronis kedua ginjal dengan kista ginjal kana kecil

-sonografi organ intraabdomen lainnya normal

Problem

1. Chronic kidney disease grade IV

Assesment: Menentukan etiologi dari CKD, menentukan grading dari CKD dengan

nilai GFR= 21,2 ml/menit/1,73 m2 mencegah progresivitas dan komplikasi asidosis

metabolik, hipokalsemi dan sindrom uremia , mencegah progresivitas ginjalnya.

Initial plan diagnosis (IPDX)

- Cek albumin

- Cek urinalisis

- Analisa gas darah

- X-foto thorax

- Biopsy ginjal

Initial plan Terapi (IPTX)

- O2 3L

- Asam amino essensial 1x1 fl

- Ranitidine IV 3x1

- Furosemide 1x1

- CaCO3 3x500mg

- Asupan protein 0,6 – 0,8/kgBB/hari

- Pembatasan asupan cairan per oral 500cc/hari

- Pembatasan asupan natrium, kalium dan fosfat

Initial Plan Monitoring (IPMX)

- Keluhan subjektif

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan ureum, creatinin, elektrolit, albumin

- Balance cairan

Initial Plan Education (IPEX)

- Tirah baring

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang

akan di lakukan dan terapi yang diberikan.

GFR= (140-42) x 55 / 72 x 3 x 0,85 = 21,2 ml/ menit/ 1,73 m2

2. Anemia et causa CKD

Assesment: mencegah penurunan hb yang lanjut dan komplikasi yang mungkin timbul

Initial Plan Diagnosis

- Pemeriksaan serum iron,TIBC dan ferritin

- Pemeriksaan morfologi sel darah merah

- Pemeriksaan kadar EPO dalam darah

Initial Plan Terapi

- Transfusi darah Packed Red Cell

- Pemberian Eritropoietin 50 IU/KgBB 3x seminggu

Initial Plan Monitoring

- Monitor keluhan pasien

- Monitor TTV

- Monitor kadar Hb pasien

Initial Plan Education

- Istirahat yang cukup

- Meningkatkan asupan makanan yang kaya dengan zat besi

3. Hiperurisemia et causa CKD

Assesment: mencegah kenaikan lebih lanjut dari asam urat dan komplikasi yang

timbul akibat asam urat yang terlalu tinggi

Initial Plan Diagnosis

- -

Initial Plan Terapi

- Allopurinol 1 x 300 mg

- Diet rendah purin (120-150mg/hari)



- Monitor asam urat pasien


- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

4. Hipertensi grade I et causa CKD

Assessment: mencegah naiknya tekanan darah yang berlebih serta komplikasi yang

mungkin timbul akibat hipertensi

Initial Plan Diagnosis:

- Cek profil lipid

- Cek CKMB jantung

Initial Plan Terapi

- Pemberian preparat Ca-channel blocker non dihidropyridin: verapamil 3 x80mg

- Kurangi konsumsi garam (1gr Na/hari)



- Monitor tekanan darah dan nadi pasien


- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya dan terapi yang di

berikan.

- Minum obat yang teratur agar tekanan darahnya dapat stabil

Kesimpulan

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang kemungkinan os menderita

chronic Kidney Disease Grade IV dengan anemia, hiperurisemia dan hipertensi

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam :dubia ad bonam

Case Kecil Dr.lukman

Documents

Transcript of Case Kecil Dr.lukman