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LORENA CABRERA
SERVICIO DE GINECOLOGIA
HPN 2011
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
INTRODUCCION El cáncer de cuello uterino con cerca de
500.000 nuevos casos 500.000 nuevos casos y 240.000 240.000 muertes anualesmuertes anuales, sigue siendo el segundo cáncer más importante en el mundo y ocupa el primer o segundo lugar en el 90% de los países en desarrollo.
En US en el año 2010 se registraron 12.200 nuevos casos de cáncer de cérvix y se esperan 4.210 muertes relacionadas.
UPTODATE CERVICAL CANCER 2011
INTRODUCCION
Basándose en la incidencia actual y en el aumento en la esperanza de vida en los países en vías de desarrollo, se anticipa un aumento de casos de cáncer cervical de un 40% para el año 2020 (IARC Globocam 2000).
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INCIDENCIA ARGENTINA
En Argentina, cada año se diagnostican alrededor de 3.000 nuevos casos de cáncer de cuello de útero y mueren aproximadamente 2.000 mujeres a causa de la enfermedad. El 82 % de las muertes ocurre en mujeres mayores de 40 años.
INCIDENCIA NEUQUEN
En la Provincia de Neuquén el cáncer de cuello uterino constituye la segunda causa de muerte en mujeres.
Subsecretaría de Salud de la provincia la incidencia de cáncer de cérvix fue de 7.9x100.000 7.9x100.000 en los años 2003/2005 2003/2005 con mayor frecuencia de casos en las mujeres entre 45-64 años.45-64 años.
SCREENING PAP
Los programas de screening con citología han demostrado reducir la incidencia de cáncer cervical.
Se estima que el 50% de las mujeres a las que se les diagnostica por año un cáncer cervical nunca realizaron una citología y un 10% no lo realizó durante los últimos 5 años previos al diagnóstico.
SCREENING PAP
La citología de Papanicolaou es desde 1941 el método estándar de screening para la detección de lesiones preinvasoras y cáncer de cérvix.
Cuello uterino normal
L-SIL /CIN I HPV
H-SIL /CINII,CINIII, CA in situ
Cáncer de cuello
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)
Diferentes estudios han comprobado que la infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV) es causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cérvix .La infección es común en mujeres sexualmente activas.
El 75% de la población general ha presentado en algún momento de su vida un contacto con alguno de los 100 subtipos virales.
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HPV
El 99% de los cánceres cervicales presentan DNA viral de 8 subtipos considerados de alto riesgo (16,18,45,31,33,35,52 y 58). Los subtipos virales de HPV 16 y 18 se presentan en un 70% de los cánceres cervicales.
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HPV
Los HPV de bajo riesgo (6,11,40,42,43,44,54,61,etc) están comúnmente presentes en las lesiones benignas como condilomas y en las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL).
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HPV
Cuando la infección por HPV persiste el tiempo desde la lesión inicial, la aparición del CIN 3 y el carcinoma de cervix es de aproximadamente 15 años
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HISTOPATOLOGÍA
70% Carcinomas escamosos 25% Adenocarcinomas 3-5% Adenoescamosos Infrec. Neuroendócrinos/Cel.Peq
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cáncer de cervix temprano es frecuentemente asintomático por ello la importancia del screening.
Sangrado vaginal anormal Sangrado post coital Secreción vaginal purulenta maloliente
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DIAGNÓSTICO
Examen ginecológico: tumores visibles macroscópicamente Biopsia
Colposcopía Biopsia/LEC Histeroscopía AdenoCa/Escamosos Conización Microinvasión
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ESTADIFICACIÓN FIGO 2010 Examen Ginecológico Examen bajo anestesia Palpación de ganglios supraclaviculares Cistoscopía Rectosigmoideoscopia PIV (TAC/RMN/PET) Examen de laboratorio
completo(Función renal y hepática) Rx Tórax frente y perfil
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ESTADÍOS FIGO ESTADÍO I: El carcinoma está estrictamente confinado
al cérvix.
IA Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado solamente por microscopía, con invasión más profunda ≤5mm y en su más grande extensión ≥7mm#
IA1 Invasión estromal medida de ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mm
IA2 Invasión estromal medida de >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cérvix uterino o cánceres pre-clínicos mayores que un estadío I
IB1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IB2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión
ESTADÍO II: El carcinoma cervical invade más allá del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio superior de vagina
IIA Sin invasión de tercio superior de vagina
IIA1Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IIA2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión
IIB Con invasión parametrial.
ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/o involucra el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante**
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante
ESTADÍO IV: El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. Un edema bulloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a un Estadío IV
IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentes
IVB Diseminación a órganos distantes
La estadificación del cáncer de cervix es clínica no se modifica por los
resultados anátomo-patológicos o estudios de extensión de enfermedad.
RUTAS DE DISEMINACIÓN
Extensión directa Útero/parametrios/vagina/vejiga/recto.
Extensión a distancia (hematógena)
Pulmón/hígado/hueso/intestino/glán. adrenal/bazo/cerebro.
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TRATAMIENTO Estadio IA1 Conización (no
indicado en casos de invasión linfovascular)
Estadios tempranos FIGO IA2,IB1,IIA1 Histerectomía Radical +
Linfadenectomía pélvica y/o para-aortica.
Radioterapia + Quimioterapia Traquelectomía Radical (IA2,IB1)
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TRATAMIENTO
Estadios IB2, IIA2 Radioterapia + Quimioterapia
concurrente Quimioterapia neoadyuvante +
Histerectomía Radical Estadios localmente avanzados
IIB,III,IVA Radioterapia + Quimioterapia
concurrente
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PRONÓSTICO
Factores pronósticos que afectan la sobrevida:
Estadio Status ganglionar Volumen tumoral Profundidad de la invasión estromal Invasión del espacio linfovascular Tipo histológicoTipo histológico Grado histológicoGrado histológico
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CÁNCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGÍA
Segundo cáncer ginecológico más común en US.
42.160 casos nuevos se diagnostican anualmente y ocurren 7.780 muertes.
Las mujeres presentan un riesgo de 2.5 de desarrollar un cáncer endometrial y representan un 6% de todos los cánceres en mujeres.
UPTODATE ENDOMETRIAL CANCER 2001
EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los casos se
diagnostican en estadios tempranos en los cuales solo la cirugía posibilita la curación.
La sobrevida a 5 años de los tumores localizados, regionales y metastásicos es de 96,66 y 24%.
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EPIDEMIOLOGÍA
Formas de presentación (estrógenos dependientes/estrógenos independientes)
Carcinoma de endometrio tipo I (relacionado con estrógenos 80%) tumores de bajo grado asociados a hiperplasia endometrial.Factores de riesgo: DBT, HTA, nuliparidad, obesidad, exceso de estrógenos endógenos o exógenos.
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EPIDEMIOLOGÍA
Carcinoma de endometrio tipo II (no relacionados a estrógenos 20%) tumores de alto grado, estirpes celulares de mal pronóstico
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FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad Menarca precoz Menopausia tardía Anovulación crónica Uso de tamoxifeno Obesidad Predisposición fliar y genética Edad
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FACTORES PROTECTORES
Uso de anticonceptivos orales combinados.
Uso de progestágenos Tabaco
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HISTOPATOLOGÍA 75-80% de los casos son Adenocarcinomas
Endometroides bien diferenciados.
10% Adenoca serosos papilares, cél claras, mucinos.
2-5% Carcinoma Adenoescamoso, Tumores mixtos, cél pequeñas, cél transicionales.
Grado de dif. (G1,G2,G3)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sangrado uterino anormal (90%) Toda mujer postmenopáusica con
metrorragia requiere de biopsia endometrial 20-30% carcinomas.
75% los cánceres se diagnostican en estadio I.
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ESTADIFICACIÓN FIGO
ESTADÍO I: Tumor confinado al cuerpo uterino
IA Menos de la mitad del miometrio invadido.
IB Invasión igual a o mayor que la mitad del miometrio.
ESTADÍO II: Tumor invade estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero.
ESTADIOS FIGO ESTADÍO III: Diseminación local y/o regional del
tumor IIIA Tumor invade la serosa del cuerpo uterino y/o
anexos IIIB Involucración vaginal y/o parametrial IIIC Metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o
para-aórticos#
IIIC1 Ganglios pélvicos positivos
IIIC2 Ganglios positivos para-aórticos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos
ESTADÍO IV: Tumor invade vejiga y/o
mucosa intestinal, y/o metástasis distantes
IVA Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal
IVB Metástasis a distancia, incluyendo metástasis intra-abdominales y/o ganglios linfáticos inguinales
ESTADIFICACIÓN
La estadificación es quirúrgica. Anexohisterectomía por congelación
(valoración de la infiltración miometrial > o< 50%).
Infiltración > o = 50% AHT + Linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica.
Infiltración <50% AHT. Sólo la cirugía en la mayoría de las
pacientes es curativa. UPTODATE CERVICAL CANCER 2011
DIAGNÓSTICO
ECO TV + Histeroscopía diagnóstica.
Laboratorio, Rx torax, RMN abdomen y pelvis.
El diagnóstico es histológico por biopsia endometrial.
UPTODATE CERVICAL CANCER 2011
Cáncer de Endometrio
TRATAMIENTO
Cirugía Pacientes inoperables RT. Cirugía + RT adyuvante. Pacientes que requieren Pacientes que requieren
linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica:linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica: Infiltración miometrial > o = 50% Tumores serosos papilares o cél claras. Infiltración del estroma cervical. Tumores de alto grado indiferenciados.
UPTODATE ENDOMETRIAL CANCER 2011
La sobrevida a 5 años es del 90% en estadios iniciales y pacientes de riesgo bajo-
intermedio.
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RECURRENCIA
Ocurre en 7-11% de los casos y es generalmente local.
La recurrencia a distancia es menos frecuente (hígado/pulmón)
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PRONÓSTICO Estadio Tipo histológico IA – 89.6% IB – 77.6% II – 73.5% IIIA – 56.3% IIIB – 36.2% IIIC1 – 57 % IIIC2 – 49.4% IVA – 22 % IVB – 21.1%
GRACIAS!