Cáncer EsofágicoCáncer Esofágico

Dr. José Carlos CamachoDr. José Carlos Camacho

TUMORES DEL ESÓFAGOTUMORES DEL ESÓFAGOObjetivosObjetivos..

• CONOCER LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

• FACTORES ETIOLOGIA Y PATOGENIA

• VARIEDADES HISTOLÓGICAS Y VIAS DE DISEMINACIÓN.

• SINTOMATOLOGÍA

• ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

• ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS

Introducción:Introducción:

-Representa el 1% de todos los Ca

-4° lugar entre causa de muerte por Ca en hombres (por debajo de Ca gástrico, pulmonar y de próstata)

-5° lugar entre los Ca del aparato digestivo DETRÁS DEL COLON RECTO,ESTÓMAGO

CA. ESOFAGO:EPIDEMIOLOGÍACA. ESOFAGO:EPIDEMIOLOGÍA

1,5-8/100.000 hab.:EEUU, CANADA, ESPAÑA8-15/100.000 hab.: FRANCIA, CHILE, JAPÓN110-547/100.000 hab.:CHINA, AFRICA del SUR,

EDAD: > 60 años

Hombre/ Mujer = 8/1SUPERVIVENCIA 5 a. 8-15 %

IncidenciaIncidencia • -Mundial 1.8 / 100000 hab. • -Chile 5.2 / 100000 hab. • -Relación hombres / mujeres : 3 / 1

• -Alta incidencia cinturón asiático ,raza negra

• Personas de bajo nivel socioeconómico (deficiencias nutricionales, vitamínicas, sepsis oral, Consumo de alimentos y líquidos calientes etc.)

Incidencia y cambios epidemiológicosIncidencia y cambios epidemiológicos

• Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / año. en 3 partes del mundo, China incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103,en Irán donde hay zonas de incidencia aún mayor, y la región de Transkei en Sudáfrica.

Incidencia y cambios epidemiológicosIncidencia y cambios epidemiológicos• Riesgo moderado : 15 – 35 / 100.000 hab. /

año.

• Se ve en Japón, casi todo el resto de China, Normandia y Bretaña, norte de Francia, en Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, Centroamérica (Puerto Rico, Costa Rica), costa este de USA, en la población negra.

Incidencia y cambios epidemiológicosIncidencia y cambios epidemiológicos• .

3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este grupo se encuentra la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago• Últimamente se ha visto un aumento en la

incidencia del adenocarcinoma.• El Ca epidermoide representaba el 90 % y el

adenocarcinoma apenas el 10 % 1970

• En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en las últimas décadas en la población blanca.

• Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pasó de ser del 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años.

Enfermedades preneoplásicasEnfermedades preneoplásicasde esófagode esófago

• 1-S. de Plummer Winson :Atrofia de la mucosa orofaringea y esofágica , por deficit de Fe. nicotinamida y lactoflavina, asociada con el riesgo de desarrollar cáncer, especialmente en el esófago cervical y la hipofaringe.

. 2.-Tylosis: Hiperqueratosis palmar y plantar genética

autosómica dominante, por déficit del metabolismo de la vitamina A 60 a 80 % van a Ca esofágico.

3. Esofagitis cáustica: 20 años después de la ingesta de un cáustico hacen en 1 % CA esofágico

Enfermedades preneoplásicasEnfermedades preneoplásicasde esófagode esófago

4. Esofagitis actínica: 10 a 15 años después de RT para Ca de mama o linfomas mediastinales presentarían CA de esófago.

5. Acalasia: En 2 al 7% se presenta CA de esófago.

6.E. de Barrett 59-86% de Adenocarcinomas

7. Hábitos tabáquico y alcohólico

Cáncer de Esófago. Cáncer de Esófago. Anatomía patológicaAnatomía patológica..

– Carcinoma Epidermoide. 70%• Anaplásico 10 %

• Adenocarcinoma. 20%– Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. – La incidencia de esta histología esta en aumento.

• Otros– Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).

– Sarcomas.– Linfoma.– Melanoma.

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago• Además el ca epidermoide y el adenocarcinoma

tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

CA.ESÓFAGO: A.PATOLÓGICACA.ESÓFAGO: A.PATOLÓGICA

• CARCINOMA EPIDERMOIDE– FORMAS:-vegetante 60%

-infiltrante 25%

-ulcerado 15%

- LOCALIZACIÓN:

20% TERCIO SUPERIOR

50% TERCIO MEDIO

30% TERCIO INFERIOR

CA.ESOFAGO.DISEMINACIONCA.ESOFAGO.DISEMINACION

• DIRECTA• INTRAESOFAGICA

– CRECIMIENTO SUBMUCOSO– NÓDULOS SATÉLITES

• LINFÁTICAMETAS GANGLIONARES EN EL 50%

HEMATICA 45 %– METAS : HEPÁTICAS,OSEAS,RIÑÓN,

SUPRARRENALES.

DISEMINACIÓN:EXTENSIÓN DIRECTA

CA.ESOFAGO.DISEMINACIONCA.ESOFAGO.DISEMINACION

• EXTENSIÓN INTRAESOFAGICA– CRECIMIENTO SUBMUCOSO– NÓDULOS SATÉLITES

( ¿EMBOLIZACIÓN LINFÁTICA? )

LIMITES DE RESECCIÓN > 5 cm.

CA.ESOFAGO.DISEMINACIONCA.ESOFAGO.DISEMINACION

DISEMINACIÓN: HEMATICA

45 % DE LOS ENFERMOS,MUEREN CON

METAS : HEPÁTICAS,OSEAS,RIÑÓN,

SUPRARRENALES.

CA.ESOFAGO.DISEMINACIONCA.ESOFAGO.DISEMINACION

• DISEMINACION: LINFÁTICA

– METAS GANGLIONARES EN EL 50%

Ganglios Linfáticos Regionales Ganglios Linfáticos Regionales (N)(N)

• A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros órganos llegan a la submucosa.

CANCER DE ESÓFAGOCANCER DE ESÓFAGO

• ESTADIFICACIÓN–LOCALIZACIÓN DEL TUMOR–INVASIÓN LOCAL–AFECTACIÓN ORGANOS VECINOS–ADENOPATÍAS

• ESTUDIO DE EXTENSIÓN–METÁSTASIS A DISTANCIA

• TAC.- ECO HEPÁTICA, RASTREO OSEO.- PET.

ESTADIFICACIÓN

Tumor Primario (T)Tumor Primario (T)

• Tis (intraepitelial) .....................….. 90 % de sobrevida a 5 años.

• Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 años.

• Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 años.

• T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 años.

PRONOSTICO SOMBIO DEL CA ESOFAGICOPRONOSTICO SOMBIO DEL CA ESOFAGICO

• a) Ausencia del revestimiento de serosa , facilita la extensión tumoral.

• b)Diagnóstico generalmente es tardío debido a que su sintomatología inicial es leve e insidiosa.

• c) Su drenaje linfático es rico y abundante por lo que es posible encontrar metástasis en cuello tórax y abdomen,

PatologíaPatología

• Por el año de 1951 Resano describió las siguientes zonas ganglionares:• Supraaórtica• Retroaórtica• Hiliar• Inferior

• Actualmente se considera que existen 3 territorios de drenajes ganglionares:

• • Cervical• • Mediastinal y• • Abdominal.

La OMS ha establecido la clasificación del cáncer La OMS ha establecido la clasificación del cáncer esofágico desde 1.977 en:esofágico desde 1.977 en:

Tumores epitelialesTumores epiteliales

• 1. Carcinoma escamocelular • Bien diferenciado• • Moderadamente diferenciado• • Pobremente diferenciado• • Carcinoma espinocelular• • Carcinoma verrugoso• • Carcinomas in situ• • Pseudosarcomas y carcinosarcoma.• 2. Adenocarcinoma

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Edad >60 años

• Disfagia lógica 80-90% (síntoma tardío, infiltración 2/3 o >60% circunferencia esófago)

• Baja de peso 40-71%

• Odinofagia

CA. ESOFAGO : CLINICACA. ESOFAGO : CLINICA

• DISFAGIA : lógica• SIALORREA• PERDIDA DE PESO • DOLOR RETROESTERNAL• HEMORRAGIA : Hematemesis y melenas• COMPLICACIONES:

– FISTULA TRAQUEOESOFAGICA– DISFONÍA.- TOS.-RONQUERA.- – NEUMONIAS POR ASPIRACIÓN– EDEMA EN ESCLAVINA

CANCER DE ESÓFAGOCANCER DE ESÓFAGO

• ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

Estadificación Preoperatoria.

• Penetración ( T )

– Ecoendoscopía (EUS) – TAC

• Ganglios Linfáticos Regionales ( N )

– TAC

– Ecoendoscopia (EUS)

• Metástasis a distancia (M) – TAC

– Pet Scan

DiagnósticoDiagnósticoCáncer de EsófagoCáncer de Esófago

• Métodos Complementarios– Tránsito Esófagico

• No permite diagnosticar lesiones tempranas.

• Util para determinar altura y extensión de la lesión.

• No permite diagnóstico histológico.

– VEDA• Permite toma de biopsias para diagnóstico

hstloógico.

Tránsito EsófagoTránsito Esófago

CA. ESÓFAGO.DIAGNÓSTICOCA. ESÓFAGO.DIAGNÓSTICO

• DIAGNÓSTICO DE LA NEOPLASIA– RADIOGRAFIAS POR TRÁNSITO– ENDOSCOPIA Y BIOPSIA

• ESTADIFICACIÓN– ECO ENDOSCOPIA, TAC Y RNM

• EVALUACIÓN ESTADO GENERAL– VALORACION CARDIACA– VALORACION RESPIRATORIA

– VALORACION RENAL, HEPATICA, ESTADO NUTRICIONAL

BRONCOSCOPIA

VEDA: Cáncer Esófago VEDA: Cáncer Esófago

ENDOSCOPIA: ESOFAGOSCOPIA

ECOGRAFÍA ENDOLUMINAL

U.S.

ENDOLUMINAL

CAPA MUSCULAR PROPIA

TAC

PET - TAC

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

• NO aporta en el diagnostico (solamente en estadios avanzados)

• -Hepatomegalia

• -Ganglios Supraclaviculares

Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos

• • El esofagograma con bario: permite evaluar la extensión de la lesión.

• • La esofagoscopía: Evalúa la lesión y nos permite la toma de biopsia dirigida, la misma que debe ser profunda debido a la diseminación submucosa. También debe utilizarse la citología por cepillado que tiene una sensibilidad del 85 %.

• • La laringoscopía: evalúa el grado de infiltración a la laringe en el cáncer esofágico cervical.

• • La tomografía axial computarizada de tórax y abdomen alto, valora el grado de infiltración a los órganos adyacentes y las posibles metástasis hepáticas.

• • La ultrasonografía endoscópica ha cobrado utilidad en estos últimos años, ya que nos permite valorar la infiltración hacia las diferentes capas del esófago y detectar ganglios mediastínicos con la posibilidad de realizar biopsias dirigidas con agujas.

• • La broncoscopía y la centellografía ósea son también métodos utilizados

CA. ESÓFAGO: PRONÓSTICOCA. ESÓFAGO: PRONÓSTICO

• PROFUNDIDAD PENETRACION PARED– T 3, T 4 , PEOR QUE: T 1, T 2

• AFECTACIÓN GANGLIONAR> 4 GANGLIOS , PEOR QUE <

• PÉRDIDA DE PESO> 10 % peor pronóstico

• EDAD• COMORBILIDAD• ESTADO NUTRICIONAL

CA. ESÓFAGO: CA. ESÓFAGO: INOPERABILIDADINOPERABILIDAD

• METÁSTASIS A DISTANCIA• PARÁLISIS DE CUERDAS• INFILTRACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL• > 5-9 cm EN 1/3 superior y medio• FUNCIÓN PULMONAR < 50 %• CARDIOPATÍAS VALVULARES• ANGOR SINTOMÁTICO• EDAD ? > 70 a.

INVASIONINVASIONExtensión:

-Compromiso árbol bronquial = estridor -Fístula traqueoesofágica = tos, neumonía

aspirativa, hemoptisis -Erosión aorta o vasos pulmonares (raro) = hemorragia -Invasión n. laringeo recurrente = disfonía -Sd Claude Bernard Horner -Derrame pleural, ascitis -Metastasis : hígado, pulmón, hueso, pleura -Ganglios mediastinicos, supraclaviculares -Sd paraneoplasico : hipercalcemia

PRONÓSTICO Y OPCIONES DE PRONÓSTICO Y OPCIONES DE TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

• La etapa del cáncer (si afecta parte del esófago todo el esófago o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo).

• El tamaño del tumor.

• La salud general del paciente.

Clasificación en estadiosClasificación en estadios

• Proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del esófago o a otras partes del cuerpo

• Es importante conocer el estadio de la enfermedad a fin de planear el mejor tratamiento.

Clasificación:Clasificación:TNMTNM

•

Tu primario – Nodulo - Metastasis

T1 : submucosa T2 : muscular propia

T3 : adventicia y perigástricos T4 : estructuras adyacentes

N0 : sin compromiso regionales N1 : ganglios mediastinicos

M0 : sin metástasis a distancia M1 : metástasis a otros órganos o ganglios no regionales

Estadio 0 (Carcinoma in situ)Estadio 0 (Carcinoma in situ) el cáncer se el cáncer se encuentra solamente en la capa interna de encuentra solamente en la capa interna de

células que recubren el esófago.células que recubren el esófago.

Cervical: 1 Laterocervical 2 Cervical profundo 3 Paraesofágico 4 Supraclavicular .Mediastínico superior: 5 Paraesofágico 6 Paratraqueal 7 Ventana aorticopulmonar 8 Tronco innominado.Mediastino medio: 9 Subcarinal , 10 Hiliar 11 Paraesofágica

Mediastino inferior:

11 Paraesofágico 12 Diafragmático .

-Abdominal superior:

13 Gástrico superior 14 Art. gástrica izq. y

curvatura menor 15 Tronco celíaco 16 Arteria hepática común 17 Arteria esplénica 18 Paraaórticos

Exámenes Diagnósticos útiles para el Exámenes Diagnósticos útiles para el estadiamientoestadiamiento

Endoscopía y biopsia: Confirma el diagnostico en el 98% de casos Cepillado (citológico) complementa la biopsia Endosonografía : determina profundidad Tu, y

metástasis linfáticas

Esofagograma determina altura y longitud del Tu, relación con árbol bronquial y desvio del eje esofágico

Exámenes Diagnósticos y Exámenes Diagnósticos y estadiamientoestadiamiento

Rx de tórax

TAC tórax y Abdomen : extensión Tu. mediastino y adenopatías. Metástasis hepáticas

Fibrobroncoscopía y biopsia compromiso árbol bronquial

Laparoscopia -Mediastinoscopia

Estadios para el cáncer del Estadios para el cáncer del esófagoesófago

• ESTADIO 0 (Carcinoma in situ)

• ESTADIO I, el cáncer se ha diseminado hasta la siguiente capa de tejido en la pared del esófago.

• Estadio II se divide en IIA y IIB, según del lugar dónde se ha diseminado.

Estadios para el cáncer del Estadios para el cáncer del esófagoesófago

• Estadio IIA: diseminación a la capa de músculo o a la pared exterior del esófago.

• Estadio IIB: diseminación a alguna de las tres primeras capas del esófago y a los ganglios linfáticos circundantes.

• Estadio III diseminación a la pared exterior del esófago y puede haberse diseminado a los tejidos o a los ganglios linfáticos cerca del esófago.

Estadios para el cáncer del Estadios para el cáncer del esófagoesófago

• Estadio IV Se subdivide en estadio IV A y IV B, de acuerdo a su diseminación.

• Estadio IV A:

a los ganglios linfáticos circundantes .

• Estadio IV B: a ganglios distantes u órganos en otras partes del cuerpo.

CANCER DE ESÓFAGO CANCER DE ESÓFAGO ALTERNATIVAS TERAPEÚTICASALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS

–CIRUGÍA RADICAL–CIRUGÍA PALIATIVA–RT–QX–OTROS

Cáncer de EsofagoCáncer de Esofago

• La cirugía del cáncer del esófago ha evolucionado en las últimas décadas.

• El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:

• Enfermedad habitualmente avanzada.• Diagnóstico siempre tardío.• Modalidades terapéuticas con elevada

morbimortalidad.

• Sobrevida alejada muy mala.

Cáncer de EsofagoCáncer de Esofago

• El concepto actual, ofrece algunos cambios debido a las razones que expongo a continuación :

• Hubo cambios epidemiológicos.• Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces

(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).

• Mejor estadificación preoperatoria.

• Menor morbimortalidad quirúrgica.

• Mejores recursos paliativos (stent).• Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

CA.ESOFAGO. TRATAMIENTOCA.ESOFAGO. TRATAMIENTO

• PREPARACIÓN OPERATORIA– ALIMENTACIÓN:

ENTERAL- PARENTERAL

• MEJORAR FUNCIÓN RESPIRATORIA: GIMNASIA RESPIRATORIA-

AEROSOLES

• ELIMINAR FOCOS SÉPTICOS

• CORREGIR ANEMIA

CA. ESÓFAGO: TRATAMIENTOCA. ESÓFAGO: TRATAMIENTO

• CIRUGÍA = TRATAMIENTO ESTÁNDAR T 1, T 2 ESTADIOS : I y II

• RESECCIÓN “CURATIVA” = 50 %

• MEDIANA DE SUPERVIVENCIA 11 meses

• MORTALIDAD QUIRURGICA < 10 %

Táctica quirúrgicaTáctica quirúrgica

• Cáncer Esófago Cervical.– Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-

gástrica.

– Reconstrucción c/ segmento libre de ID.

• Cáncer Esófago Torácico y Abdominal.– Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.– Esofagectomía con toracotomía

• Esofaguectomia total transtorácica.• Operación de Sweet (Toracotomía izquierda + anastomósis

intratorácica).• Ivor-Lewis (Toracotomía derecha +anastomosis intratorácica).

Linfadenectomía

• Se considera como gold standard a la linfadenectomía de 2 campos ( abdominal y mediastinal).

• No obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchos autores proponen agregar el vaciamiento cervical (3 campos), dada la alta incidencia de MTS ganglionares cervicales.

• El punto es que el vaciamiento cervical agrega morbilidad a la cirugía, con un alto porcentaje de disfonías y aspiraciones postoperatorias, y no es claro que mejore la sobrevida de los pacientes.

Cáncer de Esófago CervicalCáncer de Esófago Cervical

1.1. Laringo-faringo-esofagectomía con Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-gástrica.anastomosis faringo-gástrica.

2.2. Injerto Libre de Intestino DelgadoInjerto Libre de Intestino Delgado

Laringo-faringo-esofagectomía con Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-gástricaanastomosis faringo-gástrica

Injerto Libre de Intestino Injerto Libre de Intestino DelgadoDelgado

Cáncer de Esófago Cáncer de Esófago ToracoabdominalToracoabdominal

1. Esofaguectomías Totales.1. Esofaguectomías Totales.� Vía Trastorácica.Vía Trastorácica.� Vía Transhiatal. Vía Transhiatal.

2. Esofagectomias Parciales.2. Esofagectomias Parciales.

Esofagectomías TotalesEsofagectomías Totales

1.1. Esofagectomía Trastorácica.Esofagectomía Trastorácica.

2.2. Esofagectomía Trashiatal.Esofagectomía Trashiatal.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoVía transtorácica vs. Transhiatal

• En esta decisión se debe considerar :

– Morbimortalidad (con cada acceso).

– Ubicación del tumor (los tumores yuxtacarinales y supracarinales son en general patrimonio de la vía transtorácica).

– Condición general del paciente ( ante una mala condición general y en particular respiratoria induce a utilizar un abordaje sin toracotomía).

– Tipo de tumor (algunos autores prefieren la vía transhiatal en el adenoca).

– Estadificación (si hay presunción de mal pronóstico estaría indicada la transhiatal).

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

• Escuela japonesa : siempre transtorácica

• Orringer : siempre transhiatal

• DeMeester: EI yIIItranshiatal E II transtorácica

• Siewert : Adenoca transhiatal Epidermoide transtorácica

Esofagectomía TrastorácicaEsofagectomía Trastorácica

CERVICOTOMIA IZQUIERDA

TORACOTOMIA DERECHA

MEDIANA SUPRAUMBILICAL

Esofagectomía transhiatalEsofagectomía transhiatal

Esofagectomías Esofagectomías ParcialesParciales

1.1. Operación de Sweet.Operación de Sweet.

2.2. Ivor-Lewis.Ivor-Lewis.

Ivor-LewisIvor-Lewis

Operación de SweetOperación de Sweet

Reemplazo del esófago Reemplazo del esófago luego de la Esofagectomíaluego de la Esofagectomía

1.1. EstómagoEstómago

2.2. Colon.Colon.

3.3. Intestino DelgadoIntestino Delgado

Reemplazo del esófago luego de Reemplazo del esófago luego de esofagectomía.esofagectomía.

•Reemplazo con estómago (elección).

•Reemplazo con colon.

•Reemplazo con yeyuno.

Reemplazo con EstómagoReemplazo con Estómago

Reemplazo con ColonReemplazo con Colon

CA. ESÓFAGO: TRATAMIENTO CA. ESÓFAGO: TRATAMIENTO CIRUGÍA POTENCIALMENTE CURATIVACIRUGÍA POTENCIALMENTE CURATIVA

AMPLITUD DE LA ESOFAGUECTOMÍA– ESOFAGUECTOMÍA TOTAL Ó SUBTOTAL.

• LINFADENECTOMÍA

• TÉCNICAS DE EXÉRESIS– SIN ABRIR EL TORAX (STRIPPING)– TORACOTOMÍA (DX: IVOR-LEWIS)

• TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN– ESTÓMAGO.- COLON.- YEYUNO

CA. ESÓFAGO. CA. ESÓFAGO. RECONSTRUCCIÓNRECONSTRUCCIÓN

• ESTÓMAGO : en el 80 % de los casos

• Una sola anastomosis

• Técnicamente más fácil

• Buena vascularización

• Longitud suficiente– Gastroplastia con estómago completo– Tubular (AKIYAMA)

CA. ESÓFAGO CA. ESÓFAGO RECONSTRUCCIÓNRECONSTRUCCIÓN

• COLON– IZQUIERDO (ISOPERISTÁLTICO)– TRES ANATOMOSIS

• YEYUNO– POCO EMPLEADO– DIFICULTAD DE MOVILIZACIÓN– ANASTOMOSIS VASCULAR (microciruigía)

CA. ESÓFAGO: RESULTADOS CA. ESÓFAGO: RESULTADOS DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO

• MORTALIDAD OPERATORIA– CIRUGÍA MUY AGRESIVA– MAL ESTADO GENERAL– DEHISCENCIAS ( RESPONSABLES + 50%)

• SUPERVIVENCIA : 5 AÑOS 10-30 %• RADIOTERAPIA

– PREOPERATORIA– POSTOPERATORIA

• QUIMIOTERAPIA

¿Qué se debe paliar?¿Qué se debe paliar?

• Disfagia.

• Aspiración.– Por disfagia completa.– Por fístula esófago respiratoria.

• Dolor.

Intubación esofágicaIntubación esofágica

• Stents Metálicos Expandibles

– Cubiertos

– No Cubiertos

• Stents Plásticos

CA. ESÓFAGO : TÉCNICAS CA. ESÓFAGO : TÉCNICAS PALIATIVASPALIATIVAS

• RESECCIONES PALIATIVAS– CITORREDUCCION– EVITAR LA AFAGIA

• TÉCNICAS DE BY-PASS

• GASTROSTOMIA Ó ENTEROSTOMÍA DE ALIMENTACIÓN

• INTUBACIÓN TRANSTUMORAL

• TRATAMIENTO CON LASER

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

En general:

• Mientras más localizado y distal sea el tumor: se opta por cirugía

• Mientras más avanzado o proximal: QT+RT como tratamiento neoadyuvante o bien exclusivo (especialmente en cáncer de esófago cervical)

El tratamiento quirúrgico del cáncer de El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófagoesófago

Incluye :

1.- La esofagectomía

2.- Linfadenectomía radical adecuada

3.- Restablecimiento de la vía digestiva.

CA de EsófagoCA de EsófagoElección del tratamiento:Elección del tratamiento:

• Ca 1/3 superior: QT+RT

• Ca 1/3 medio: CIRUGIA + QT+RT si el tumor es grande. • Ca 1/3 inferior: CIRUGIA en tumor

pequeño + RT + QT en tumor grande

Criterios de ResecabilidadCriterios de Resecabilidad

• Tumor < 6 CMS

• Sin infiltración tumoral de órganos vecinos

• Sin metástasis a distancia

• Sin fistulización a vía aérea

• Sin metastasis a ganglios celiacos

• Buena función respiratoria

Esofagectomia con Esofagectomia con reconstrucción gástricareconstrucción gástrica

• Ascenso gástrico como técnica reconstructiva Esta se realiza por vía transtorácica (técnica de Lewis)

• O bien transhiatal con anastomosis cervical sin toracotomía.

• Si el estómago no puede utilizarse se realiza una interposición de colon.

• Mortalidad 2-6%

Sustitución esofágica Sustitución esofágica estomagoestomago

Ventajas:

1 anastomosis

Buena irrigación

Elasticidad

No contaminante

La linfadenectomía de los ganglios de la curvatura menor permite un menor morbimortalidad

Desventajas:

RGE

Menos fisiológico (menor motilidad por vagotomía; con el colon se mantiene algo de motilidad)

Sustitución esofágicaSustitución esofágicaCOLONCOLON

Desventajas:

3 anastomosis

Más contaminante

Mayor morbimortalidad

Ventajas:

Más fisiológico

Escaso reflujo

Longitud adecuada (permite llegar sin tensión al cuello)

RadioterapiaRadioterapia

• Utiliza RX de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas.

• Hay dos tipos la externa envía radiación al área donde se encuentra el cáncer. La interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente dentro o cerca del cáncer.

Radioterapia:Radioterapia:

• Ca de células escamosas es radiosensible • Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica es

muy poco sensible • Sobrevida 6 - 17% a 5 años, como terapia

única. Como terapia preoperatoria mejora un poco la tasa de intervención quirúrgica, sin afectar la sobrevida.

• Complicaciones : (50% de los pacientes) neumonitis, recidivas locales,estenosis post RT, fístula traqueoesofágica, perforación, lesión médulaespinal, derrame pericárdico y pericarditis constrictiva

QuimioterapiaQuimioterapia

• Se utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación. (quimioterapia sistémica). (quimioterapia regional).

• Sólo combinada, en pacientes con enfermedad diseminada

Técnicas paliativasTécnicas paliativas

Principalmente destinadas a aliviar la disfagia. Se utiliza la RT, colocación de prótesis endoscópicas, dilataciones mecánicas o con láser y gastrostomía,