ANALÝZA KLINICKÉHO STAVU PACIENTOV PO ENDOVASKULÁRNEJ LIEČBE PRE

ISCHEMICKÚ AKÚTNU CIEVNU MOZGOVÚ PRÍHODU VO VZŤAHU KU STAVU

KOLATERAL VYHODNOCOVANÝCH NA CTA

J.HARING

NEUROLOGICKÉ ODDELENIE FN TRNAVA

Kauzálna terapia

Mechanická trombektómia ako doplnenie IVT do 4,5 hodiny ak je to možné, je odporúčaná u pacientov s ACMP s verifikovaným uzáverom veľkej artérie v prednej cirkulácii do 6 hodín od nástupu symptómov(Grade A, Level 1a).

Mechanická trombektómia by nemala prechádzať iniciácii IVT kde je to indikované, a IVT by nemala oneskoriť mechanickú trombektómiu(Grade A, Level 1a).

Mechanická trombektómia by mal byť zrealizovaná čo najskôr po jej indikovaní(Grade A, Level 1a).

Ak je IVT kontraindikovaná , mechanická trombektómia je odporúčaná ako prvolíniová liečba uzáveru veľke tepny(Grade A, Level 1a)

Pacienti s akútnym uzáverom a.basilaris by mali byť liečený mechanickou trombektómiou ako doplnkom ku IVT ak je to indikované (Grade B, Level 2a); alternatívne môžu byť liečený v rámci randomizovanýchštúdií pre trombektómiu osvedčené lokálnou etickoou komisiou

12

36

107

0 20 40 60 80 100 120

2014

2015

2016

n= 155

n

EVT iCMP vo FNTT

Prediktory dobrého funkčného stavu po iCMP

• Individuálne nezávislé prediktory:- mladší vek p< 0,0001- nízke NIHSS p< 0,0001- periférna oklúzia p< 0,0001- dobré piálne kolaterály p< 0,002- absencia DM II p< 0,002

• Terapeutické nezávislé prediktory:- rekanalizácia p< 0,0001- čas do rekanalizácie- sICH p< 0,0001

Galimanis A et al., Stroke 2012;43:1053-1057

Čo sú kolaterály

• Doplnková (vedľajšia) sieť vaskulárnychkanálov

• Stabilizuje tok krvi v mozgu pri zlyhaní hlavného prívodu - trombolembolizmus

- hemodynamická porucha

- ich kombinácia

David S. Liebeskind, Collateral Circulation, Stroke. 2003;34:2279-2284.

Anatómia kolaterál

Intrakraniálne

• Primárne:- Willisov okruh:- A-com (P-L hemisféra)- možný reverz.tok A1 ACA- P-com ( predná + zadná c.)- P1 PCA (P-L hemisféra)

• Sekundárne:- a.ophtalmica - reverzný tok-distálne anastomózy: (ACA+MCA >> MCA+ PCA > PCA+ACA)( PICA,AICA,SCA + AB / AV)- leptomeningeálne aa., durálne anast. + kortik. aa.

David S. Liebeskind, Collateral Circulation, Stroke. 2003;34:2279-2284.

Anatómia kolaterál

Extrakraniálne

• Anastomózy z:

a) a.facialis

b) a. maxillaris

c) a.meningica media

• Durálne anastomózy:

d) a.meningica media

e,f) a.occipitalis

David S. Liebeskind, Collateral Circulation, Stroke. 2003;34:2279-2284.

Význam kolaterál

• Veľké jadro infarktu a zlé kolaterály = silný prediktorodpovede na EVT a výsledný funkčný stav pac.

• IMS III štúdia: robustnejšie kolaterály = lepší výsledný funkčný stav pacienta

• Dobré piálne alebo leptomeningeálne kolaterály = lepšia klinická odpoveď na intra-arteriálnu liečbu 5 hodín od vzniku ACMP

• Stav kolaterál môže predĺžiť terapeutické okno pre EVT

Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.

Význam kolaterálneho toku :

a) na strane penumbry:- udržiava prietok krvi- ↓ rast infarktu- ↓ hemoragickú transform.- ↑ terapeutické okno

b) na strane trombu:- prísun tPA (exo/endogénna)- ↑ rekanalizáciu- ↓ reoklúziu- ↓ „in-stent“ trombózu DSA kontralaterálnej ICA

penumbra

trombus

Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.

Ovplyvňovanie kolaterál

• Nemodifikovateľné fakt.:

- starnutie

- genetická predispozícia

• Modifikovateľné faktory:

- systémové choroby (kardiálne, pľúcne, dehydratácia)

- TK (antihypertenzíva)

- cerebrálny vaskulárny status( ateroskl., anomálie Willisovho okruhu)

• Stratégie na zlepšeniekolaterál:

- rtPA, EVT

- indukovaná hypertenzia

- Supinácia

- Volum expanzia

- Externá protipulzácia

- Čiastočná Ao obštrukcia splanchnika

- Stimulácia sphenopalat.ggl.

Vizualizácia kolaterál

Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.

Vizualizácia kolaterál - DSA

• Verifikuje uzáver artérie

• Štandardizovaná stupnica rekanalizácie (TICI)

• „high res.“ zobrazenie leptomeningeálnych kol.

• Invazívnosť

• Zručnosť

• Časovo náročné

Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.

Vizualizácia kolaterál – „multiphase“ CTA

• Dobrá korelácia sDSA

• Prediktor :

- finálnej veľkosti infarktu

- rastu infarktu

- edému mozgu

- klinickej odpovede na tPA

• Rýchle vyšetrenie

• minimum radiácie naviac

• Nedostupné

Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.

• Informácie o:

- stave kolaterál

- veľkosti jadra

- veľkosti penumbry

- ↑ CBV <= efektivita kolat.

• ↓ dostupnosť CTP

Vizualizácia kolaterál - CTP

Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.

Vizualizácia kolaterál

Hodnotenie stavu kolaterál

• Tan

- „single phase“ CTA

- skóre 0-3:

0= absencia plnenia

1= ≤ 50% plnenia MCA

2= 50-99% plnenia MCA

3= 100% plnenia MCA

Tan et al., AJNR Am J Neuroradiol 30:525–31

• Maas

- ku kontralaterálnej str.

- skóre 1-5

1 = absencia kolater.

2 = menej ako kontralat.

3 = rovnako ako kontral.

4 = viac ako kontralat.

5 = presahujúci kontral.

Hodnotenie stavu kolaterál

Maas et al., Collateral Vessels on CT Angiography Predict Outcome in Acute Ischemic Stroke, Stroke. 2009;40:3001-3005

Súbor pacientov12/2015 – 11/2016

Demografia (n=88)

• Priemerný vek: 69 rokov (min-max: 22-88)

• F 47 vs. M 41• NIHSS 16 (1-26)-------------------------------------------• Hypertenzia: 71 pac. (81%)• ICHS: 43 pac. (49%)• FiP: 44 pac. (50%)• DM: 27 pac. (31%)• Dyslipidémia: 54 pac. (61%)-------------------------------------------

• Priemer TK: 151/83 (n=81)• Priemer glykémia: 7,8 (n=83)

• Antiagreganciá pred rtPA/EVT: 36 pac. (41%)

• Warfarin pred rtPA/EVT : 5 pac. (6%) INR < 1,7: 3 pac. (60%)

• NOAK pred rtPA/EVT : 4 pac. (5%)

• LMWH pred rtPA/EVT : 2 pac. ( 2%)

• Statín pred rtPA/EVT: 19 pac. (22%)

RDGCT vstupné (n=88)• Negatívne : 23 pac. (26%)• Stará ischémia: 3 pac. (3%)• Akútna ischémia: 10 pac. (11%)--------------------------------------------• Dense sign MCA: 46 pac. (52%)• Zmazanie š/b: 13 (15%)--------------------------------------------• CTP (n=17)

- Penumbra: 4 (24%)- Penumbra+ nekróza: 12 (71%)- UNK: 1 (5%)

• TICI:• TICI 0 pred EVT: 87 (99%)• TICI 2a pred EVT: 1 (1%)

CTA vstupné (n=87)• M1 MCA: 43 (49%)

• M2 MCA: 11 (13%)

• M1/M2 MCA: 2 (2%)

• ICA: 2 (2%)

• Tandem oklúzia ICA + M1: 4 (5%)

• Tandem oklúzia ICA + M2: 3 (3%)

• Tandem oklúzia ICA + M3: 1 (1%)

• Tandem stenóza ICA + oklúzia M1: 6 (7%)

• Tandem stenóza ICA + oklúzia M2: 1 (1%)

• T oklúzia: 14 (16%)

Logistika (min)

- Onset to door time: 65 (0-330)

- Door to image: 10 (0-140)

- Door to needle: 45 (12-205)

- Door to puncture: 150 (35-385)

- Onset to puncture: 243 (60-475)

- puncture to first pass: 20 (5-90)

- puncture time-to-revascularisation: 35 (13-115)

-------------------------------------------

• rtPA (n=68) : 70mg (6,3 – 90)

• 1 pac. 90mg i.v. + 5mg i.a.

REVASCAT 269 min. , MR CLEAN 260 )

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

CT kontrola 24h po EVT (n=88)

• Bez akútnej ischémie: 18 (20%)

• Akútna ischémia: 69 (78%)

• Kontrast : 1 (2%)

-----------------------------------

• Mozgový edém:

COED typ 1 : 10

COED typ 2: 6

COED typ 3: 17

• Hemoragická infarzácia:

HI typ1: 6

HI typ2: 11

• Parenchýmový hematóm:

PH typ2: 3

• Vzdialený hematóm:

PHr typ1: 2

PHr typ2: 1

• SAH : 3

Radiologický outcome (n=88)

83 3 3 11

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

%

TICI 2b-3

TICI 2a

TICI 1

TICI 0

83 3

7

67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TICI 0 TICI 1 TICI 2a TICI 2b TICI 3

REVASCAT (TICI 2b-3) 66%

ESCAPE (TICI 2b-3) 72%

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

30 33 37

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

%mRš 0-2

mRš 3-5

mRš 6

Klinický outcome (n=88)

8

17

3

11

7

12

30

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 6

mRš 3m

Celkem

MR CLEAN

mRš 0-2 32%

mRš 6 9%

REVASCAT

mRš 0-2 44%

mRš 6 18%

Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110

Štatistika

mRš vs. TICI (n=88)

• Pearson's Chi-squared test p< 0,05

• Signifikantná závislosť medzi TICI a mRš

Maas skóre (n=88)

• Pearson's Chi-squared test p< 0,05

• Signifikantná závislosť medzi Maas a mRš

• Pearson's Chi-squared test p< 0,05

• Fisherov test p< 0,05

• Signifikantná závislosť medzi zlými kolaterálami (Maas1,2) a mRš 6

• 55 pac. s Maas 1,2 » 63% » 47% z nich mRš 6

Tan skóre (n=88)

• Pearson's Chi-squared test p< 0,05

• Signifikantná závislosť medzi Tan a mRš

• Pearson's Chi-squared test p< 0,01

• Fisherov test p< 0,01

• Signifikantná závislosť medzi zlými kolaterálami (Tan 0,1) a mRš 6

• 84 pac. s Tan 0,1 » 95% » 38% z nich mRš 6

Záver

Mortality was significantly lower in the top tier evidence group at 26% compared with 45% in other cases (p=0.044), whereas favourable outcome (mRS ≤2) at three months was similar at 46% in the top tier evidence group versus 33% non-top tier evidence group (p=0.158).

TOP Criteria EVT

pre-stroke modified Rankin Scale (mRS) score 0–1

IV t-PA within 4.5 hours of symptom onset

causative occlusion of the internal carotid artery of proximal (M1) middle cerebral artery (MCA)

age 18 years or older;

(NIHSS) score of ≥6

(ASPECT) score of ≥6

groin puncture within six hours of symptom onset

Top kritéria

• 48% nespĺňa RDG „TOP kritéria“ pre ELVO

• 23% pacientov nemalo rtPA

• 3% s NIHSS < 6

• 7% pac. onset to puncture > 6h

• ASPECTs nebolo hodnotené

Telestroke„ mothership > drip and ship“

Predbežné dáta

Telestroke (n=13)

• Door to needle : 26 (25-45)

• Onset to puncture: 259 (143-375)

• Onset to recanalisation: 305 (210-400)

• Door to puncture: 54 (45-63)

• NIHSS pred EVT: 19 (11-21)

• TICI po EVT : 3

• mRš 3m : 3 (2-5)

FNTN (n=7)

• Door to needle : 62,5 (50-205)

• Onset to puncture: 232,5 (200-310)

• Onset to recanalisation:275 (210-345)

• Door to puncture: 175 (150-290)

• NIHSS pred EVT: 16 (6-26)

• TICI po EVT : 3 (0-3)

• mRš 3m : 3 (0-6)

Ďakujem za pozornosť !