Allergie alimentari:

quali latti utilizzare

in caso di anafilassi?

Giovanna De Castro

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

Allergologia ed Immunologia Pediatrica-

ADVERSE REACTIONS TO FOOD

TOXIC NON TOXIC

NON ALLERGIC ALLERGY

Pharmacologic

Enzymatic

Irritant

Other

IgE-Mediated Non IgE-Mediated

GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF FOOD ALLERGY 2010

The European Academy of Allergy and Clinical Immunology

ALLERGIA ALLE PROTEINE LATTE DI MUCCA

IgE-Mediated NON IgE-Mediated

Immediate (< 1 h) Volumes Systemic symptoms

Respiratory Skin Digestive,…

Severity

Late (> 2 h.) Volumes Digestive symptoms

Severity

SPT e/o IgEspec+ SPT e/o IgEspec Ø

IgE mediated

Gastrointestinal • Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis

Cutaneous • Urticaria, angioedema, morbilliform rashes and flushing

Respiratory • Acute rhinoconjunctivitis, bronchospasm (wheezing)

Generalized • Anaphylactic shock

Mixed IgE and cell mediated

Gastrointestinal • Allergic eosinophilic esophagitis

• Allergic eosinophilic gastroenteritis

Cutaneous • Atopic dermatitis

Respiratory • Asthma

Cell mediated

Gastrointestinal

• Food protein-induced enterocolitis

• Food-protein-induced proctocolitis

• Food-protein-induced enteropathy syndromes,

• Celiac disease

Cutaneous • Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis

Respiratory• Food-induced pulmonary hemosiderosis

(Heiner syndrome)

Food Allergy

L’anafilassi è una reazione sistemica acuta, potenzialmente mortale, caratterizzata da una rapida evoluzione di alterazioni a carico delle vie aeree e del sistema cardiopolmonare, spesso associate ad alterazioni a carico di cute e mucose si instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e

severità è causata dall’improvviso rilascio sistemico di mediatori dalle mastcellule e

dai basofili

Estelle R Simos Word Allergy Organization (WAO) Anaphylaxis Guidelines Allergy clinical Immunology 2011 World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis WAO Journal 2014; 4:13–37

Anafilassi

Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi WAO guidelines 2011

la bambina allattata al seno, mamma a dieta libera• All’ età di 2 mesi vomito dopo assunzione di latte di

formula• Continua latte materno con mamma a dieta libera• Alvo regolare• Non ecema• Buon accrescimento (75 centile)• Inizio svezzamento 6 mese

BENEDETTA 6 MESI

la bambina presenta:

•Orticaria e angioedema labiale• Vomito • ipotonia•difficoltà respiratoria e broncospasmo

Pronto soccorso

BENEDETTA 6 MESI

Dopo aver assunto 4 cucchiaini di pappa con formaggino

Diagnosi Pronto SoccorsoEpisodio di Anafilassi

Terapia:Antistaminico

Corticosteroide per os

Adrenalina i.m.

Dieta stretta priva latte e derivati

Visita allergologica

secondo le WAO guidelines 2011

ITER DIAGNOSTICO ANAFILASSI

CONFERMA o PRESCRIVERE ADRENALINA PIANO DI CRISI

IDENTIFICARE ALLERGENEELIMINARE ALLERGENE

INDURRE TOLLERANZADESENSIBILIZZA

SEQUENTIALEPITOPES

CONFORMATIONALEPITOPES

GENERAL TREATMENT PRINCIPLES Apply strict avoidance of all cow’s milk protein in food

Consider a maternal elimination diet in breast-fed infants

Use a replacement formula in formula-fed children <2 years of age

It is often possible to switch to a milk-free diet in children >2 years of age

Continue elimination diet until tolerance has developed

Provide intramuscular adrenaline autoinjector to children at risk of anaphylaxis

Apply strict avoidance of all cow’s milk protein in food

Può non essere necessario trovare un latte di formula sostitutivo bambino allattato al seno eta’ superiore ai 2 anni

È OBBLIGATORIO trovare un latte di formula sostitutivo

nei bambini in cui allattamento al seno è deficitario

eta’ inferiore ai 2 anni

GRADO DI IDROLISI DELL E PROTEINE

Secondo il grado di idrolisi : Idrolisi parziale (pHF o HA)(“lowdegree”) Idrolisi estensiva (eHF)(“extensive” or “high degree”) Secondo le proteine utilizzate:

Idrolisati di caseina (eHF-C) Idrolisati di sieroproteine (eHF-W) • Formule a base di AA: costruite dal “basso” con l’aggiunta di AA

Latti in formula Aminoacidi (AAF) Proteine latte di

mucca altamente idrolizzate(eHF)

Soia(SF) Proteine di riso

altamente idrolizzate (RHF)

Proteine della soia altamente idrolizzate(SHE)

Latti altri mammiferi

QUALE FORMULA E A CHI?

Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula

Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula

Comercial Name Molecular Weight of Peptides (Da)

Alfare (Nestlé) (W) <1200: 94,7% 1200-2400: 5% 2400-4000: 0,3%

Almirón Pepti (Nutricia) (W) <1500: 86% <3000: 96% >3000: 4%

Blemil Plus FH (Ordesa) (C+W) <1000: 88,6% 1000-5000: 9,2%

Damira (Novartis) (C+W) <300: 13,5% <1500: 68,5% <5000: 100%

Nieda Plus (Abbot) (W) <1200: 77,8% <3400: 99% <5000: 99,5% <9000: 100%

Peptinaut Jr (Nutricia) (W) <1500: 84% <3500: 95% >3500: 4%

SIERO PROTEINE & CASEINA E SIERO EHF

Comercial Name Molecular Weight of Peptides (Da)

Nutramigen 1 & 2(Mead Johnson)

<500: 60,4% <1000: 95,4% <3000: 100%

Nutriben Hidrolizado(Alter)

<500: 46% 500-1000: 35% 1000-2000: 17% 2000-3500 : 2%

Pregestimil(Mead Johnson)

<500 60,4% <1000 95,4% <3000 100%

CASEINA- EHF

Palatability

Cost

Osmolarity Solute renal load

Delay in the intestinal enzymatic maturation?

Palatability may influence formula choice

Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula

Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula

Elemental formulas (free Amino-acids)

ed

itp

ep e

oi tpe

p

pe

e

i

tp

p

dAminoacids

Protein

An amino acid rather than an extensively hydrolyzed formula is recommended for infants with IgE-mediated CMA at high risk of anaphylactic reactions

Palatability

Cost

Osmolarity Solute renal load

Delay in the intestinal enzymatic maturation?

Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula

Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula

Formula based in an alternative proteic source

Soy-based formula

Elemental formulas (free Amino-acids)

Limiting AAs (Methionin, L-Carnitin, Taurin)↓ Fe, Zn, Ca, P ↑ Al↑ Mn↑ Phytates

• Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali

• Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia

Linee guida DRACMA

Quale latte deve essere consigliato?

Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010

Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula

Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula

Formula based in an alternative proteic source

Soy-based formula

Rice-based formula

Elemental formulas (free Amino-aminoacids)

92 children (46 boys) Average age 4,3 months (range 1.1 – 10.1)

All IgE-mediated CMA

1 child immediate adverse reaction to CM-EHFAll on Rice-Hydrolyzed F. well tolerated

Follow-up at 3, 6, 12 and 24 months

Open, Randomized, paralel groups Rice-hydrolyzed vs. CM-EHF

No nutritional, neither immunological differences

LE PROTEINE IDROLIZATE DI RISO FORNISCONO UN SUPPORTO NUTRIZIONALEE UNA BUONA IPOALLEGENICITA’

Latti in formula Aminoacidi (AAF) Proteine latte di

mucca altamente idrolizzate(eHF)

Soia(SF) Proteine di riso

altamente idrolizzate (RHF)

Proteine della soia altamente idrolizzate(SHE)

Latti altri mammiferi

QUALE FORMULA E A CHI?

• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con basso rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di idrolasati di latte con idrolisi estensiva

• Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali

• Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia

Quale latte deve essere consigliato?

Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010

Terapia sostitutiva nella anafilassi

Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010

• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con pregressa reazione anafilattica o ad alto rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di formule a base di aminoacidi o idrolisati di riso

Quale latte deve essere consigliato?

Allergie alimentari: quali latti utilizzare

in caso di anafilassi?

• Terapia sostitutiva nella anafilassi

<6 mesi >6 mesi

Cosa prevede l’iter diagnostico nel trattamento del follow up?

• valutare periodicamente la tolleranza con test provocazione

• gli intervalli e la decisione di ripetere il test di provocazionedipende dal tipo di allergia, la severità dei sintomi, dall’allergene

• Skin prick test/IgE specifichepossono rimanere positive , ma la diminuzione puòindicare la tolleranza