Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti ... · Allergie o intolleranze alimentari...
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20 Aprile 2013
Ambra Tonioli Dietista U.O. Igiene degli Alimenti e Nutrizione
AUSL Ferrara
Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a NE e NP
Analisi delle problematiche clinico assistenziali
Parte integrante della terapia clinica
Il ricorso al cibo rappresenta il primo e più economico strumento per il trattamento della malnutrizione
(Consiglio d’Europa)
L’aspetto nutrizionale è parte di una visione più ampia del percorso di salute di un’attività assistenziale e clinica di qualità
=
momento di vera e propria cura
- Presenza di malnutrizione
- Rischio di malnutrizione
- Presenza di ipercatabolismo
- “Riposo” intestinale, farmaconutrizione
La NA è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali di pz altrimenti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. Il trattamento di NA risulta indicato nelle seguenti condizioni:
Alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o una alterazione della qualità della vita Carente apporto di nutrienti
Eccessivo apporto
Alterato metabolismo
Nel nostro pz è la risultante di un deficit sia di calorie (substrati energetici) sia di proteine
(substrati plastici) Malnutrizione Proteico-Calorica (MPC)
Frequente nei pazienti con:
Cancro
BPCO
Malattie infiammatorie intestinali
Malattie cardiache
Malattie neurologiche
Insufficienza renale
Cirrosi
CAUSA ESEMPI
Riduzione dell’apporto orale di nutrienti
Anoressia, nausea, disfagia, dolore, ostruzione gastro-intestinale, vomito, alterati livelli di coscienza, alcoolismo, depressione
Perdita di nutrienti Malassorbimento, diarrea, emorragie, sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio fistole digestive
Aumentati fabbisogni Sepsi, traumi, ustioni, neoplasie, interventi chirurgici, malattie infiammatorie croniche
Alterata utilizzazione dei nutrienti
Insufficienza epatica, insufficienza renale, neoplasie, sepsi, AIDS, ipertiroidismo
Fattori “iatrogeni” Mancato riconoscimento, farmaci, ritardata o insufficiente terapia nutrizionale, mancata registrazione del peso corporeo al momento del ricovero…
In grado di condizionare negativamente la prognosi della malattia di base che l'ha determinata
DANNI AD ORGANI ED APPARATI
APPARTATO DANNI
Apparato cardiovascolare
Riduzione della massa muscolare cardiaca
Riduzione della gittata cardiaca
Riduzione della pressione arteriosa
Apparato respiratorio Riduzione della capacità vitale respiratoria
Apparato gastrointestinale Assottigliamento della mucosa intestinale con perdita delle funzioni
Apparato urinario
Squilibri idro-elettrolitici (deplezione di potassio, magnesio, fosforo)
Sovraccarico di acqua e sodio
Apparato muscolare Riduzione della forza e della resistenza
Cute e mucose Secchezza e disidratazione
Pazienti ospedalizzanti 40-50% Tende ad aumentare nel corso del ricovero
Casa di riposo 20%
Lungodegenza 70%
Linee di indirizzo nazionali per la ristorazione ospedaliera e assistenziale , Ministero della Salute 2010
Lucchin L. LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN ITALIA Da Gentile MG. Obesità,anoressia e bulimia nervosa, malnutrizione ospedaliera.Aggiornamenti in nutrizione clinica e patologie correlate 17.Mattioli 1885 Eds Fidenza 2009:223-232
Pz. Malnutriti n°316 (37%)
Pz. Malnutriti n°170 (23%)
Il principale parametro utilizzato per valutare l’entità della malnutrizione è la perdita di peso corporeo. L’entità del calo ponderale in grado di condizionare un peggioramento dell’evoluzione clinica corrisponde a un calo ponderale involontario negli ultimi 6 mesi > 10% rispetto al peso abituale
Dati anamnestici
Esame obiettivo
Misure antropometriche
Valutazioni cliniche
Parametri biochimici
Anamnesi fisiologica e patologica
Esame obbiettivo
Anamnesi nutrizionale
Peso abituale, variazioni negli ultimi mesi
Livello di attività fisica
Depressione, demenza
Modifiche dietetiche
Dentizione povera o problematica
Difficoltà nella masticazione, deglutizione, digestione
Perdita appetito, alterazione dell’olfatto o del gusto
Allergie o intolleranze alimentari
Anamnesi nutrizionale
Assunzione di cibo attuale/ Abitudini alimentari
Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale
Assunzione di integratori alimentari
Stato di idratazione
Chi prepara i pasti
Ambiente dove vengono consumati i pasti
Grado di conoscenza del cargiver in campo alimentare
PESO (Kg)
ALTEZZA (m2) BMI =
Classificazione IMC (kg/m2 )
Sottopeso < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sovrappeso 25-29.9
Obesità Grado I 30-34,9
Obesità Grado II 35-39,9
Obesità Grado III >40
L’IMC non è di utilità per valutare lo stato di nutrizione nella magrezza costituzionale o nei pazienti obesi che, pur avendo perduto molti kg, rimangono sovrappeso.
Classificazione IMC Rischio di sviluppare un problema di salute
Malnutrizione grave < 16 Estremamente alto
Malnutrizione moderata 16-16,9 Alto
Malnutrizione lieve 17-18,4 Aumentato
Malnutrizione possibile 18,5-19,9 Leggermente aumentato o minimo
Normopeso 20-24,9 Minimo
Sovrappeso 25-29.9 Aumentato
Obesità Grado I 30-34,9 Alto
Obesità Grado II 35-39,9 Molto alto
Obesità Grado III >40 Estremamente alto
World Health Organization e Stratton et. al.
Indice di Massa Corporea e incidenza della mortalità. Da Lew e Garfinkel 1979
Stima della categoria di IMC
Circonferenza del punto medio del braccio (MUAC)
- Braccio sinistro
- Individuare il punto mediano tra la cima della spalla (acromio) e la punta del gomito(processo olecranico)
- Effettuare la misurazione con il braccio disteso
MUAC IMC
< 23,5 cm < 20
> 32 cm >30
Se il MUAC cambia almeno del 10% è probabile che il peso e l’IMC si sia modificato di circa il 10% o più
Screening del rischio nutrizionale
Permette di evidenziare una condizione altrimenti non riconoscibile e solitamente sensibile al trattamento nutrizionale.
Permette di definire:
Il pz non a rischio ma che deve essere controllato a specifici intervalli di tempo
Il pz a rischio che necessiti di un piano nutrizionale
Il pz a rischio con complicanze metaboliche o funzionali
Se esiste il dubbio che il pz sia a rischio di malnutrizione
Di facile applicazione anche da parte di personale non specialistico (Infermieri, Oss)
Screening del rischio nutrizionale
Deve essere effettuato su tutti i pazienti che vengono ricoverati con una previsione di ricovero superiore a 5 giorni
La procedura va eseguita da parte del personale sanitario del reparto di degenza (infermieri, oss) entro le 48 ore dall’accettazione e ripetuta ogni 7 giorni, anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione all’ingresso in ospedale
Screening del rischio nutrizionale
Rilevazione di peso e statura
Calcolo dell’IMC
Rilevazione e valutazione del calo ponderale negli ultimi 3-6 mesi
Valutazione della gravità della malattia
Rilevazione e valutazione dell’introito alimentare
Secondo schemi codificati
Gli indicatori si possono ottenere in modo semplice e rapido
sono specifici riproducibili
di alta efficienza economica
Strumenti di screening del rischio nutrizionale
Strumenti di screening nutrizionale validati: Nutritional Risk Screening (NRS): pz ricoverati in ospedale
Initial Mini Nutritional Assessment (MNA): anziani
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): adulti residenti in comunità
NRS
Nutritional Risk Screening
Lo scopo è determinare la presenza di malnutrizione ed il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero
MNA
Initial Mini Nutritional Assessment
Lo scopo è di identificare la malnutrizione e il rischio di svilupparla negli anziani ricoverati in strutture di riposo, in case di cura ed in ospedale
MUST
Malnutrition Universal Screening Tool
Lo scopo è di identificare la malnutrizione sulla base di conoscenze circa l’associazione tra stato nutrizionale deteriorato ed alterazioni funzionali
Valutazione intake nutrizionale
La valutazione degli scarti dei pasti somministrati rappresenta un momento di estrema importanza nella gestione degli aspetti nutrizionali dei pz, sia per la valutazione e il monitoraggio dello stato nutrizionale sia per l’impostazione di un adeguato supporto nutrizionale
Colazione
Latte Pane
Spuntino ore 10:00
Succo di frutta addensato Mousse
Spuntino ore 16:00
Succo di frutta addensato Budino/crema/yogurt
Il pz ha consumato tutta la porzione
Se ha consumato ¾
Se ha consumato ½
Se ha consumato ¼
Pranzo/Cena
Primo
Secondo
Contorno
Integratore (tipo) …….. n° …… □ tutto □ ½ □ ¼
Generi freddi
Gli interventi nutrizionali nella malnutrizione richiedono un percorso specifico, personalizzato, che può prevedere opzioni dietetico-nutrizionali in grado di correggerla o di prevenirne il peggioramento
NA
OS NE NP
+ ECONOMICO
+ FACILE
- COMPLICAZIONI
Infusione di soluzioni nutritive attraverso la via venosa:
Periferica
Centrale
Somministrazione di una miscela nutritiva attraverso un sistema artificiale posizionato nel tratto GI
stomaco
digiuno
Mantiene il trofismo e l’integrità (anatomica e funzionale) della barriera intestinale
Efficacia nutrizionale
Mancanza di complicanze
Semplicità del trattamento
Costo minore
Le controindicazioni all’impiego della NE sono caratterizzate
dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente
dalla compromissione del transito intestinale
dal negato consenso da parte del paziente o del tutore.
Le principali condizioni cliniche nelle quali la NE è in genere controindicata sono:
occlusione o la subocclusione cronica intestinale di origine meccanica
grave ischemia intestinale su base non ipovolemica
fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 mL/die)
grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.
In soggetti adulti normali,la morte per MPC e altri deficit nutrizionali si verifica in circa un terzo dei casi entro 60-70 giorni di digiuno alimentare totale.
La NA deve essere effettuata nelle seguenti situazioni cliniche:
1. Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale > 10% negli ultimi 6 mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 giorni.
correzione della malnutrizione già esistente
2. Stato nutrizionale normale ma:
- Evidente rischio nutrizionale
- Stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni
- Ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15 g/die)
-Ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 giorni
- Alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni)
Prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo
La NA viene ritenuta comunque non indicata quando:
durata prevista è < 5 giorni
paziente ben nutrito normocatabolico, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è < 10 giorni
Il calcolo dei fabbisogni nutrizionali è strettamente dipendente da:
stato nutrizionale
stato metabolico
dalla patologia di base
delle terapie
dal programma terapeutico (via di somministrazione e durata della NA)
Al fine di non incorrere in sovra- o sotto-stime il calcolo del fabbisogno deve riferirsi al peso reale del pz
Il fabbisogno calorico è specifico per ogni paziente
Viene determinato dal dispendio energetico basale (BEE, BasalEnergy Expenditure) e dal grado di attività fisica
Varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.
La formula di H-B prevede correzioni per i coefficienti di attività e di patologia
Generalmente i pazienti si giovano di apporti calorici giornalieri compresi fra 20 e 35 Kcal/kg di peso attuale. Aumenti graduali degli apporti (5 Kcal/kg di peso attuale/die) Nel pz obeso la formula di H-B sottostima i fabbisogni se si utilizza il peso ideale e li sovrastima se si utilizza il peso attuale. Perciò deve essere utilizzato un peso corretto con il quale si tenta di valutare meglio la massa magra del paziente obeso
[(peso attuale x 0.25) + peso ideale]
Può essere stimato mediante il bilancio dell’azoto differenza tra azoto introdotto e azoto perduto
Calcolo delle perdite di azoto in condizioni di digiuno o con apporto glucidico non superiore a 100 g/die senza apporto azotato: Perdita di azoto in grammi / 24 ore = Urea urinaria (g/24 ore) x 0.4665 +3
Azoto (g) x 6.25 = proteine (g) perse
La perdita di azoto viene utilizzata per definire lo stato metabolico del paziente:
normale (perdita di N < 5 g/die),
catabolismo lieve (perdita di N = 5 - 10 g/die),
catabolismo aumentato (perdita di N = 10 - 15 g/die),
catabolismo grave (perdita di N > 15 g/die).
Il fabbisogno proteico (6.25 g di proteine = 1 g di azoto) viene programmato in relazione alla finalità della NA:
contenimento delle perdite
ripristino del patrimonio proteico perduto
mantenimento delle scorte proteiche.
Il 25-30% dell’apporto proteico deve essere costituito da aminoacidi essenziali (circa 180 mg/kg/die)
È influenzato dal grado di attività fisica e varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.
Adulto: 30-40 ml/kg/die 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate Anziano: ridotto a 25 mL/kg/die
Il fabbisogno idrico in nutrizione artificiale viene spesso sottovalutato
Necessità di somministrare acqua oltre alla formula
Necessità di integrare eventuali perdite patologiche
Importanza di valutare la diuresi
Sindrome da Rialimentazione o Refeeding Syndrome (RS) rappresenta la complicazione più grave. Può verificarsi in corso di nutrizione “aggressiva” in pazienti molto malnutriti o digiunanti da lungo tempo,con un metabolismo adattato all’utilizzo degli acidi grassi e dei corpi chetonici È dovuta prevalentemente al deficit di fosforo, ma ad essa concorrono anche i deficit di potassio, magnesio e vitamine idrosolubili (B1,B 12, PP e ac. Folico) gravi complicanze cardiopolmonari e neurologiche come scompenso cardiaco, edema periferico, convulsioni e coma, fino a provocare il decesso. Può manifestarsi entro 2-6 giorni dall’inizio della rialimentazione
Sindrome da Rialimentazione
MPC deplezione di sali minerali intracellulari e di vitamine ed alla riduzione della massa di organi vitali,tra i quali il muscolo cardiaco.
Somministrazione di elevate quantità di CHO
Secrezione di insulina
Shift intracellulare di fosforo e acqua
Stimola sintesi proteica
Aumento delle richieste intracellulari di potassio, magnesio e vitamine
Calo delle concentrazioni sieriche e deficit di fosforo, potassio, magnesio, vitamine
Effetto antinatriuretico dell’insulina ritenzione idrica
Sindrome da Rialimentazione
COMPLICANZA CAUSA CONSEGUENZE COSA FARE
Iperglicemia (> 200 mg/dl)
Elevati apporti di glucosio e CHO
Diuresi osmotica, disidratazione
Coma iperosmolare non ketosico
Aumenta il rischio di complicazioni infettive con immunodepressione
Controllare la capacità massima di metabolizzazione dei CHO (< 5 mg/kg/minuto nel pz critico)
Monitoraggio della glicemia e glicosuria
Ipoglicemia Improvvisa sospensione del trattamento infusionale (NP) contenente insulina
Ridurre progressivamente la velocità di infusione della NP nelle ultime 2h prima dell’interruzione
COMPLICANZA CAUSA CONSEGUENZE COSA FARE
Alterazioni dell’equilibrio acido-basico
Patologia di base Acidosi o alcalosi (NP)
Monitoraggio degli elettroliti plasmatici, pH, bicarbonati
Ipertrigliceridemia NP contenenti lipidi Pancreatite
Alterazione della ventilazione perfusione polmonare
Monitoraggio della trigliceridemia
Carenza/eccesso di microelementi
Trattamenti a lungo termine
Compromettere la funzionalità di organi e apparati (senza segni clinici precoci)
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MINERALI SINTOMI/SEGNI DI CARENZA
Calcio osteodistrofia
Fosforo emolisi, miopatia, alterazioni neurologiche, miocardiopatia, osteomalacia
Magnesio aritmia, alterazioni neurologiche e neuromuscolari (atassia, stato confusionale, parestesie, tetania)
Zinco alopecia, dermatite, diarrea, depressione, ritardata cicatrizzazione ferite
Potassio aritmie, aumentata sensibilità digitalica, astenia, parestesie, paralisi, stipsi
VITAMINA SINTOMI/SEGNI DA CARENZA
Vitamina A Emeralopia, xeroftalmia, cheratomalacia
Tiamina(B1) Cardiopatia, neuropatia, encefalopatia(beri-beri)
Riboflavina (B2) Glossite (lingua magenta), dermatite, cheilite
Piridossina (B6) Anemia ipocromica, dermatite, neuropatia
Vitamina B12 Anemia (macrocitica), neuropatia
Vitamina C Ematomi, petecchie, gengivite emorragica, depressione immunitaria (scorbuto)
Niacina (PP) Dermatite, glossite, diarrea, demenza (pellagra)
Vitamina D Osteomalacia, rachitismo, ipocalcemia
Vitamina K Alterazioni coagulazione, ematomi, emorragie, riduzione PT
Vitamina E Anemia emolitica nel bambino
Acido folico Anemia (megaloblastica)
Berner Y e Coll: “Vitamin plasma levels in long term enteral feeding patients”, JPEN 1989, 13, 525.528: “…non riscontrate alterazioni da carenza vitaminica in NED di lunga durata”
Team Nutrizionale
Circolare n. 4 del 6 aprile 2004, Regione Emilia-Romagna
La Nutrizione artificiale: linee guida di indirizzo regionale clinico-organizzative
Ippocrate nel IV secolo a.C. affermava: