SINDROME POST-TROMBOTICO DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
UN NUEVO DESAFIO EN PEDIATRIA
Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires - Argentina
Grupo CAHT 24 - 27 octubre 2012 - Universidad Católica Argentina - Buenos Aires
SINDROME POST-TROMBOTICO
GRACIAS DIANA
MONICA!!!!
EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIA INCIDENCIA
Recién nacidos 0.24 / 10.000
Recién nacidos (UCIN) 2.4 / 1.000
Recién nacidos (Alemania) 0.51 / 10.000
Niños - Adolescentes 5.3 / 10.000
Población general 0.07 / 10.000
Adultos general 2.5 - 5 %
Blood. 1994;83:1251-1257. - J Pediatr. 2001;139:676-81.
INCIDENCIA ETE SINTOMATICOS PEDIATRIA
POBLACION - ESTUDIO CASOS - 105
Adultos 25 - 30 años 25 - 30
Adultos 70 - 79 años 300 - 500
Registro Canadá 0.07/104/año
BPSU Registry 0.06/104/año
Registro Canadá 5.3/104/internados
Estudios Retrospectivos 1.2 - 7.8/104 internados
J Pediatr. 2004;145:563-565. - Thromb Haemost. 2004;92:722-8. - Hematol Oncol Clin N Am. 2010;24: 151-166.
TROMBOSIS EN PEDIATRIA
Nivel Terciario - UCIP - UCIN
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ü Concepto “Nueva epidemia”
ü Estudio cohorte retrospectivo USA 2001-2007
ü Hospitales (40) - BD PHIS - D. Farmacia
ü ETE n=11.337 - Incremento anual 70% (p<.001)
ü Neonatos: 34.0/104 - Adolescentes: 58.0/104
Pediatrics. 2009;124: 1001-1008.
ü Condición asociada ≥1: 63%
ü Aumento uso HBPM: 29-49% (p<.001)
ü Disminución Warfarina: 11.4-9.6% (p<.02)
ü Recurrencia: Neoplasias
ü Mayor edad - tratamiento HBPM - AO
EDAD DISTRIBUCION ETE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BPSU
18% 52%
* ETE 70%
*
*
Br J Haematol. 2004;125(Suppl.1):1.
DISTRIBUCION TVP - EP
SITIO CANADA %
BPSU %
M. superiores 34 30
M. Inferiores 50 59
EP 6 3
TVP/EP 10 8
Total Eventos 137 160
J Pediatr. 2004;145:563-5 - Br J Haematol. 2004;125(Suppl.1):1.
EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIA COMPLICACIONES
Recurrencia
S. Post - Trombótico
Muerte
7.0 - 12%
7% - 46% - Media 15%
10% - 70% - Media 33% Media 26%
Global: 16%
TVP: 2.2% - TEP: 10%
J Thromb Haemost. 2012;10:2182-85. - J Thromb Haemost. 2012; 10:477-80. - Haematologica. 2010;95:1952-59.
ü Síndrome insuficiencia venosa crónica post TVP
ü Adultos - Pediatría
ü Clínica
ü Interés evolución - expectativa vida
ü Impacto socio - económico
ü SPT leve-moderado: 80-90% - severo: 10-20%
SINDROME POST-TROMBOTICO CARACTERISTICAS
• Edema - Dilatación venas colaterales superficiales
• Estasis venosa - dermatitis (pigmentación)
• Úlceras espontáneas - secundarias (trauma)
• Dolor - limitación actividades
• Impacto calidad vida (QoL)
Blood Coagul Fibrinolysis. 2012;39-44.
SINDROME POSTROMBOTICO
SINDROME POST-TROMBOTICO
SINDROME POST-TROMBOTICO FISIOPATOGENIA
Oclusión trombótica venosa
Extravasación GR - Fibrinógeno
Mediadores inflamatorios (IL6) - ICAM-1
Daño válvulas venosas
Insuficiencia venosa crónica
Alteración retorno venoso
Hipertensión venosa sostenida
Corazón
Pie
Vena normal Vena dilatada
Válvula abierta
Válvula cerrada
Válvula insuficiente
Blood Rev. 2002;16:155-65.
SINDROME POST-TROMBOTICO
SINDROME POST-TROMBOTICO
SINDROME POST-TROMBOTICO
ü Tiempo TVP - tratamiento: mayor 48 horas
ü TVP proximal oclusiva total - recurrente
ü Persistencia trombo: tratamiento 3 - 6 meses
ü Aumento Dímero D - FVIII: diag. - post trat. (OR: 6.1- 4.7)
ü Tratamiento convencional TVP proximal severa
ü Edad (infantes - niños) - sexo (masculino) - IMC
ü Etiología evento trombótico
ü Trombofilia congénita - adquirida (AL)
SINDROME POST-TROMBOTICO FACTORES RIESGO
Haematologica.2010;95:1952-59.
ü Examen clínico
ü Estudio imágenes
ü Scores clínicos - estandarizados
(validados - QoL)
SINDROME POST-TROMBOTICO DIAGNOSTICO
• Venografía • Ecodoppler • Angiorresonancia
• Villalta modificado • DASH - VAS • Test ejercicio - CEAP • Manco-Johnson
• Síntomas
• Signos Pobre correlación
SINDROME POST-TROMBOTICO CEAP SCORE
J Vasc Surgery. 2000;31:1307-12.
Determinar signos insuficiencia venosa crónica
Blood. 2003;102:A553 - J Pediatr 2010; 157: 852-5.
CEAP - Wong Baker faces scale
SINDROME POST-TROMBOTICO
J Thromb Haemost. 2012;10:477-80.
SINDROME POST-TROMBOTICO MANCO-JOHNSON
Diagnóstico - No grados severidad Miembros superiores - inferiores
J Thromb Haemost. 2012;10:477-80.
SINDROME POST-TROMBOTICO SCORE VILLALTA MODIFICADO
Diagnóstico - Grados severidad
J Thromb Haemost. 2012;10:477-80.
SINDROME POST-TROMBOTICO SCORE VILLALTA - MANCO-JOHNSON
J Thromb Haemost. 2012;10:2182-85.
SINDROME POST-TROMBOTICO SCORE VILLALTA - MANCO-JOHNSON
ü Miembro Superior (19%)
SINDROME POST-TROMBOTICO
§ Scores diferentes - QoL § Hallazgos funcionales - físicos § Presencia - Severidad § No soporta peso - Menor severidad § Función motora gruesa - fina § Perdida acceso vascular (CVC) § Eccema - circulación colateral cuello § Antecedente CVC sin trombosis venosa § Injuria vascular CVC - Tr. asintomática
J Thromb Haemost. 2012;10:2182-85.
ü Médico
ü Cirugía
SINDROME POST-TROMBOTICO TRATAMIENTO
§ Venda elástica § Medias Elásticas (CG) § Descanso - Elevación miembro § Duración 2 años § Demandante - Frustrante
§ Infrecuente - Escasos reportes § Insuficiencia valvular primaria
J Pediatr Haematol Oncol. 2008;30:261-66.
Ø Prevención SPT Ø Trat. Adecuado TVP
SINDROME POST-TROMBOTICO KEY ISSUES
ü We suggest against thrombolytic therapy for neonatal VTE unless major vessel occlusion is causing critical compromise of organs or limbs (Grade 2C) . ü For bilateral RVT with evidence of renal impairment, we suggest anticoagulation with UFH/LMWH or initial thrombolytic therapywith tPA followed by anticoagulation with UFH/ LMWH (Grade 2C) . ü For neonates with blocked CVADs, we suggest local thrombolysis after appropriate clinical assessment (Grade 2C). ü For neonates and children with limb threatening or organ-threatening (via proximal extension) femoral artery thrombosis who fail to respond to initial UFH therapy and who have no known contraindications, we recommend thrombolysis (Grade 1C) . ü In children with VTE, we suggest that thrombolysis therapy be used only for life-or limb-threatening thrombosis (Grade 2C) Chest 2012;141(Suppl):e737S-801S.
Chest 2012;141(Suppl):e737S-801S.
SINDROME POST-TROMBOTICO KEY ISSUES
ü Seguimiento todos pacientes TVP 12-24 meses
ü Evaluación clínica (scores validados) - imágenes
ü M. superiores (19%) - M. inferiores (65%)
ü Equipo multidisciplinario - Cooperativo varios centros
ü Guías tratamiento ETE - SPT
ü Reconocimiento “otros” SPT
ü Dolor - Discapacidadad: mayor puntaje? - circunferencia?
ü Tema emergente pediatría - atención
ü SSC ISTH mayor prevalencia ETE niños
TVP-HTP - várices gastroesofágicas TSVC - Hidrocefalia comunicante TVR - Hipertensión arterial crónica
Criterio Clínico versus Guías Recomendación
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
SINDROME POST-TROMBOTICO
GRACIAS DIANA
MONICA!!!!
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