SESSÃO DE PEDIATRIA
Apresentadoras: Marília Andrade; Cláudia Alencar; Clara Lima
Orientadora: Dra Lêda Solano
Universidade Federal da Bahia
Caso Clínico• ID: RPC, 1ano e 2 meses, negra, natural e procedente de
Lauro de Freitas, BA• QP: Falta de ar e febre há 15 dias• HMA: Genitora refere que a criança vinha bem quando há
15 dias começou a apresentar dispnéia e febre. Procurou atendimento médico após 2 dias, sendo diagnosticado IVAS e prescrito amoxicilina. Evoluiu nos últimos 3 dias com piora da dispnéia, febre persistente, diminuição do apetite, vômitos e distensão abdominal. Procurou atendimento médico diversas vezes, sendo prescrito dimeticona. Procurou então médico particular que solicitou radiografia de tórax e diagnosticou pneumonia com derrame pleural à esquerda. Procurou o PA, sendo encaminhada para o HGE para avaliação com o cirurgião.
Caso Clínico
• IS: NDN• AM: Nega viroses da infância, internamentos anteriores e
alergias medicamentosas• AON: G1P1A0. Genitora refere ter realizado pré-natal,
nega intercorrências durante a gestação, PSNV, a termo, com apgar de 9 e 10. Esteve em alojamento conjunto. Refere conjuntivite no período pós-natal
• AA: Refere aleitamento materno até os dias atuais, com introdução de verduras, carne, arroz e frango aos 10 meses
• AV: Apresenta cartão de vacinação atualizado
Caso Clínico• DNPM: Sustentou a cabeça com 2 m; sentou com 7 m;
andou com 9 m; falou com 8 m. Não possui controle de esfíncter vesical e anal
• AE: Realizou viagens para Mata de São João e Serra Preta há 3 meses
• HS: Seus pais têm 1o grau incompleto, seu pai é jardineiro e sua mãe doméstica. Mora em casa própria com seus pais, com 4 cômodos, com banheiro. Refere saneamento básico e renda familiar de 300 a 350 reais. A criança fica na creche durante 12 horas
• AF: Bisavó cardiopata, avó hipertensa e cardiopata, pai com 34a, mãe com 31a, ambos com saúde aparente
Caso Clínico
• Exame físico do PA– Descrição geral: Paciente em REG e N, taquipneica,
hidratada, afebril, corada – DV: FR=68 ipm; T=35,5oC– DA: Peso=11,42Kg– AR: MV rude, com crépitos bolhosos em base de HTE– ACV: BRNF em 2T, sem sopros– ABD: Flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA+– EXT: Bem perfundidas, sem edemas
Caso Clínico• Exame físico
– Descrição geral: Paciente em REG e BEN, gemente, chorosa, taquipneica, hidratada, afebril, anictérica, descorada ++/IV
– DV: FR=60 ipm; FC= 148 bpm; T=35,5oC– Orofaringe: Sem alterações– Tórax: Sem abaulamentos ou retrações– AR: MV bastante diminuído em HTE, sem RA– ACV: BRNF em 2T, sem sopros– ABD: Distendido, flácido, indolor à palpação, sem
VMG, hipertimpânico, RHA+– EXT: Bem perfundidas, sem edemas
Suspeitas Diagnósticas
• 1- Pneumonia + derrame pleural
• 2 - Afastar Tuberculose
• 3- Anemia
Caso Clínico
• Plano Propedêutico– Hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina,
TGO,TGP,VHS, PT e frações, PPD, radiografia de tórax, hemocultura
• Plano Terapêutico– Iniciado Penicilina cristalina- 200000 UI/Kg/dia,
06/06h, hidratação de manutenção e sintomáticos
347000381000458000514000Plaquetas
7 / 0,96 / 0,9Uréia/ Creatinina914,2812Monócitos (%)11,300Eosinófilos(%)1040Linf Atípicos (%)5955,24647Linfócitos (%)
010Bastões (%)3027,84138Segmentados (%)106008800600010500Leucócitos
3023,42322,9Ht (%)10,510,17,98,0Hb (g/dl)
16/0914/0912/0911/09
Exames Laboratoriais
Exames Complementares
• Sumário de urina (12/09) – normal • PPD (16/09) – Não reator• Hemocultura (1/10) - negativa• Radiografia de tórax
Evolução
• A paciente retornou do HGE com dreno em selo d`água, produzindo líquido serossanguíneo apenas no 1o dia, permanecendo com o dreno por 5 dias. Não foi feito estudo do líquido pleural.
• A paciente evoluiu afebril, com melhora progressiva da dispnéia, da tosse e da ausculta respiratória em uso de penicilina cristalina por 11 dias seguido de amoxicilina por 3 dias.
Evolução
• Apresentou conjuntivite viral, com remissão após uso tópico de soro fisiológico
• Apresentou anemia com Hb = 7,9, recebendo concentrado de hemácias no dia 13/09
• Apresentou obstipação. Fez uso de dieta laxante e supositório de glicerina
Discussão do Caso• Como estabelecer o diagnóstico de Pneumonia?• Como estabelecer os agentes infecciosos mais
prováveis?• Como reconhecer uma pneumonia complicada?• Como diferenciar velamento por derrame pleural
de velamento por condensação?• Como proceder em casos de derrame pleural?• Quais são os critérios para retirada do dreno?• Quais são os critérios para internação?• Qual seria o tratamento indicado no caso clínico?
Como estabelecer o diagnóstico de Pneumonia?
• Clinica– Dispnéia, taquipnéia ( FR>40ipm), tiragem, batimentos
de asa do nariz, tosse produtiva, febre alta, prostração, crépitos, diminuição do MV
• Radiologia– Diminuição da transparência pulmonar
Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis?
• Idade (2 meses – 5 anos)– Vírus– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae– Staphylococcus aureus
• Origem comunitária– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae
Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis?
• Clínica– Pneumonia típica
• início súbito, dispnéia, febre alta com calafrios, tosse produtiva, crepitações, leucocitose
– Pneumonia atípica• início insidioso, febre baixa, tosse improdutiva, prodrômos
Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis?
• Radiologia– Vírus
• Infiltrado intersticial difuso, bilateral, hiperinsuflação, com rebaixamento de cúpulas
– Bactérias• Condensação localizada, assimétrica
Como reconhecer uma pneumonia complicada?
• Não há melhora clinica com uso de antibióticos• Radiografia
– Derrame pleural– Pneumatocele– Abscesso– Bronquiectasias– Fibrose pulmonar– Atelectasias
Como diferenciar velamento por derrame pleural e por
condensação?• MV abolido X MV diminuído• Macicez X Som claro pulmonar• Diminuição do FTV X Aumento do FTV• Diminuição X Aumento da ausculta da voz • Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios
horizontais• Ultrassonografia de tórax (5 ml)
Como proceder em caso de derrame pleural?
• Toracocentese – Espessura do derrame no RX de tórax em decúbito
lateral ≥ 10 mm– Espessura < 10mm → RX de tórax em 48hs
• Colocação de dreno– pH < 7 ou glicose< 40 → colocar– pH >7,2; glicose> 40 e LDH< 1000 → não colocar– 7 < pH < 7,2 → colocar se derrame extenso– Sintomas prolongados, RX de tórax mostrando
loculações ou espessamento pleural → colocar
Como proceder em caso de derrame pleural?
• A drenagem, quando indicada, deve ser feita precocemente, para se evitar procedimentos invasivos como toracotomia ou decorticaçãopulmonar devido a formação de septações e espessamento das pleuras.
• Os tromboliticos via intrapleural podem ser usados em pacientes que não tiveram resposta com a drenagem torácica, para evitar a formação de septações
Quais são os critérios para retirada do dreno?
• Volume drenado < 50 ml nas 24hs– Afastar obstrução, mau posicionamento– Afastar septações
• Melhora clínica – radiológica
• Líquido drenado seroso
Quais são os critérios para internação?
• Lactentes < 6 meses• Prematuridade ou baixo peso ao nascer• Presença de comorbidades: desnutrição, imunodepressão,
cardiopatias, fibrose cística, doença neuromuscular • Recusa em ingerir líquidos ou desidratação• Pneumonias extensas ou com complicações• Contato prévio com hospitais• Falha da terapêutica ambulatorial• Criança com sinais clínicos de insuficiência respiratória• Tiragem subcostal, sinais de hipoxemia, apnéia,
convulsões
Qual seria o tratamento indicado? PNEUMONIA DA COMUNIDADE
SEM DOENÇA DE BASE
Penicilina Cristalina (72 horas)
Melhora clínica, sem febre
Sem melhora, mantendo febre
Penicilina Cristalina (5 a 10 dias)
Radiografia de tórax
Sem complicações Com complicações
Penicilina Cristalina (até 5 dias)
Oxacilina + Cloranfenicol ou
ceftriaxona
Sem melhora, cloranfenicol (10 dias)
Qual seria o tratamento indicado nesse caso?
• Penicilina cristalina – internamento– Dose: 200000 UI/Kg/dia
• Amoxicilina – ambulatório– Dose: 40-60 mg/Kg/dia– Dose subterapêutica?– Nível sérico baixo?
Artigo
• American Journal of Respiratory and critical care medicine;
• Publicado em 1999, volume 159, páginas 37- 42
• TEMA:
• Uroquinase intrapleural versus solução salina no tratamento de derrame pleural parapneumônicocomplicado e empiema
Artigo
Artigo
• Estudo randomizado• Estudo duplo-cego• Estudo prospectivo• Primeiro estudo a comparar instilação intrapleural
de uroquinase com instilação intrapleural de solução salina em pacientes com derrames parapneumônicos e empiema
Artigo
• Métodos– Critérios de inclusão
• Todos os pacientes apresentavam coleção pleural não resolvida com drenagem
• Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de derrame pleural e empiema através de TC e US torácica
• Todos os pacientes apresentavam febre prolongada, dispnéia e produção de escarro
• Foram estudados 31 pacientes• 15 pacientes receberam uroquinase – grupo caso• 16 pacientes receberam solução salina – grupo controle• A idade média foi de 56 anos ( 21-78)
Artigo
• Métodos– Critérios de exclusão
• Idade > 90 anos• Fistula broncopleural• Sensibilidade conhecida a uroquinase• Contra-indicações para terapia trombolítica
Artigo• Protocolo
– A UK foi instilada via dreno torácico na diluição de 100000 UI/100ml de SF – grupo caso
– Foi instilada 100ml de solução salina via dreno torácico – grupo controle
– A instilação foi feita uma vez ao dia durante 3 dias– Drenagem insuficiente →volume drenado< 50 ml nas
24h prévias – Falha no grupo caso → encaminhados para cirurgia– Falha no grupo controle → instilação de UK por 3
dias → falha → cirurgia
Artigo
• Avaliação da efetividade do tratamento
– Radiografia de tórax – Ultrassonografia e/ou TC torácica– Monitorização diária do volume drenado– Clínica – sinais e sintomas
Artigo
• Variáveis secundárias
– Tempo até contagem de leucócitos < 10000/ml– Desvio da contagem de plaquetas, nível de protombina
e fibrinogênio– Presença da degradação da fibrina
Artigo
• Seguimento
– Todos os pacientes foram seguidos durante 14 meses com exame clinico, RX, US e/ou TC de tórax
Artigo
• Resultados– Análise do liquido pleural e do sangue
• Caracterização• Citologia• Gasometria
7,02 ± 0,220 ± 191,160 ± 15019,200 ± 3,200
7,0 ± 0,325±101,280 ± 12017,500 ±2,300
pHGlicoseLDHLeuco (x103/ml)
ControleUroquinase AnAnálise do liquidolise do liquido
Artigo
• Resultados– Microbiologia
• 12 pacientes apresentaram gram, hemoculturas ou culturas do liquido positivas
– Resposta terapêutica• Apenas 2 pacientes do grupo caso e 4 do controle não tiveram
melhora clinica• Observou-se febre por 6 dias no grupo caso e por 10 dias no
grupo controle• Observou-se melhora radiológica em 12 pacientes do grupo
caso e 2 do grupo controle
Artigo• Resultados
– Resposta terapêutica
410 ± 99 ml48 ± 23 mlGrupo caso
105 ± 10 ml55 ± 31mlGrupo controle
Volume drenado 24h após o tratamento
Volume drenado antes do tratamento
Artigo• Resultados
– Falha do tratamento• 13,5% do grupo caso e 75% do grupo controle tiveram a
drenagem pleural inadequada
– Complicações da terapia• Não houve complicações no dreno• Um paciente do grupo caso apresentou aumento de TP e
decréscimo de fibrinogênio• Não foram observadas hemorragias
– Resultados a longo prazo• Não foram observadas recorrências nos 31 pacientes estudados
Resultados
< 0,0578Número de patogénos em culturas positivas
< 0,001< 0,05
2537,5
86,513,5
Taxa de sucesso3 primeiros dias de tratamento intrapleuralIntervenção cirúrgica
< 0,0011,2(0,9)2,7 (0,59)Taxa de melhora radiológica (no 3o dia de tratamento)
< 0,0512(6)8 (4)Duração da drenagem pleural (dias)
< 0,0118(5)13(4)Duração da hospitalização (dias)
Valor de pSolução salina (n=16)
Uroquinase(n=15)
Parâmetros
Discussão• A UK aumenta o volume drenado e melhora a aparência do
RX de forma mais intensa que a solução salina• Mecanismo de ação da UK: Lise das aderências X Efeito
de volume• Não há prova conclusiva de que o efeito de volume não
desempenhe papel no tratamento do derrame pleural• Estudos prévios mostram a efetividade dos agentes
fibrinolíticos mesmo com volumes mínimos de diluição• Os fibrinolíticos são mais efetivos se usados precocemente
• Os pacientes do grupo caso que não responderam ao tratamento tinham empiema
• Todos os pacientes do grupo controle com empiema não responderam ao tratamento
• O tratamento com fibrinolíticos não parece alterar os parâmetros de coagulação sistêmicos
• Esse é o 1o estudo que mostra que a UK de uso intrapleural na dose diária de 100000 UI por 3 dias é seguro e efetivo na melhora da drenagem e redução da permanência hospitalar em pacientes com derrame pleural parapneumônico e empiema
Discussão