empiema diagnostico y tratamiento
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Empiema y tratamiento
Presentado por: Debaí Zúñiga
“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad
pleural.” Hipócrates (460-357ac)
Presencia de pus o sus sucedáneos ( fibrina,
microrganismos, piocitos) en la cavidad
pleural
Hipócrates (460 A.C.) primero en describir y tratar quirúrgicamente
Arataeus en el siglo II describió el curso clínico
Paré en el siglo XVII describió el empiema y la técnica de su drenaje
En 1918 la Armada de los Estados Unidos de Norte América crea la primer comisión para el tratamiento del empiema
Infección broncopulmonar (50-75%)
Infecciones Postoperatorias
Traumatismos de tórax
Punción pleural
Biopsia pulmonar percutánea
Perforación esofágica o traqueal
Cervicales: Focos orofaríngeos
Abdominales:
abscesos subfrénicos
Pancreatitis agudas
Abscesos hepáticos
Diseminación linfática o hematógena
Bacterias mas frecuentes son los
Gram (+)
un aumento creciente de los Gram(-) y de los anaerobios.
La mitad de los empiemas son causados
por gérmenes aerobios
un 25% por anaerobios y el resto por una
combinación de ambos
Gram + mas frecuentes son el Staphylococcusaureus y el neumococo.
Gram- se Destacan Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus.
En Neumonías por broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas
Anaerobios mas frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y fusobacterium
Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica
Exudativa:
• pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias bacterianas.
Fibrinopurulenta:
• aumenta el derrame (purulento), los pmn y los gérmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansión pulmonar. Adherencias y tabicaciones
De organización Temprana:
• Acumulación creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmón. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras colágenas. En esta etapa el pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica
De Organización tardía:
• Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmón (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitóraxafectado, con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado afectado.
Identifica derrames suspendidos
Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel)
Permite guiar punciones
Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas
Es la 1° maniobra para corroborar la existencia del derrame
Contraindicaciones relativas
Técnica
Puede ser bajo guía ecografica o tomografica
Enviar liquido obtenido para análisis fisicoquímico, citológico, y bacteriológicO
Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento(fétido, por anaerobios o enterobacterias)
Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, celsmesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, proteínas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.
Si liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriológico de urgencia con tinción de Gram , que orientará hacia el drenaje pleural o no
Liquido pleural
Esquema antibiótico correcto
Drenaje correcto del
derrame pleural
acumulado
Reexpansiónadecuada del
pulmón comprometido
primera elección.
hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicación del tubo, la efectividad y complicaciones
seguimiento radiológico cada 24 hs. Si hay mejoras puede retirarse
Si el Dx y el drenaje se efectúan en forma temprana, se lograran los objetivos en la mayoría de los casos
2ª fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la formación de cavidades tabicadas
Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. deberán tomarse medidas más agresivas
incisión de 12-15 cm de longitud
se efectúan maniobras de limpieza pleural , evacuación del pus ,
liberación de adherencias y tabiques
remoción de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar
y hasta la decorticación.
Se efectúa cuando el proceso se encuentra
en la 2ª etapa antes de llegar al “peel” fibroso
Toracotomía
Cuando el proceso pleural (fibrosis) determina una
adherencia firme al pulmón
y perdida de la expansión pulmonar
Consiste en la exeresis de la bolsa
empiémica (parietal y visceral)
reexpansiónpulmonar, y la
restitución de la motilidad
diafragmática
Decorticación pulmonar
La toracostomía está indicada en pacientes añosos , con mal estado general, de alto riesgo quirúrgico
y en los que el drenaje pleural fue insuficiente.
Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema
para permitir la liberación de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal
Drenaje abierto (open window)
dependerán de los cultivos , pero hasta obtenerse deberá comenzarse en forma empírica cubriendo aerobios y anaerobios.
clindamicina es el de elección contra los anaerobios
penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.