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PATOLOGIA NASOSINUSAL

Dra. Jaqueline Ramírez Anguianomédico adscrito servicio ORL

INCMNSZ

Rinosinusitis

Guía de medicina basada en evidenciasClasificación

• aguda• subaguda• crónica• recurrente• crónica agudizada Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: suppl.

Rinosinusitis

Viral (catarro común)• 15 % rinovirus, 5% influenza, 3% parainfluenza,

2% adenovirus (aspirados).• a nivel nasal, sinusal y nasofaringeo estimulan

células linfoepiteliales ricas en receptores ICAM-1• obstrucción nasal, rinorrea anterior y posterior,

dolor facial opresivo, hiposmia, tos, malestar general y fiebre

• en TC afección maxilar 87%, etmoidal 65%, frontal 32% y esfenoidal 30% (nivel hidroaéreos). No solicitar

• mejoran en 7 a 10 días

Rinosinusitis aguda bacteriana

Usualmente precedida de una infección de vías

respiratorias altas VIRAL. Sólo el 2% se sobreinfectan

Si no se resuelve en 10 días ó empeora en 5 a 7

días - SOBREINFECCION BACTERIANA!!! Espontáneamente se resuelven

el 40%


Incidencia• 31 millones casos anuales en EU

• 5ta. causa de prescripción antibióticos

Rinosinusitis bacteriana aguda

• Invasión y multiplicación de mo. en un tejido huésped estéril

• factores asociados - rinitis alérgica perenne y rinitis alérgicas sin pólipos

• rinorrea anterior purulenta, obstrucción nasal, dolor facial opresivo, rinorrea posterior, hiposmia-anosmia, fiebre, tos


Microbiología

• Streptococcus pneumoniae 20-43%• Haemophilus influezae 22-35%• Moraxella catarrhalis 2-10%• Streptococcus species 3-9%• Anaerobios 0-9%• Staphylococcus aureus 0-8%


Resistencia bacteriana

• 16.1% y 28% s. Pneumonae• 40% h.influenzae productores de

b-lactamasas• Casi todas m. Catarrhalis

productoras de b-lactamasas

Rinosinusitis aguda bacteriana Diagnóstico

• 10 días posteriores a una IVAS ó no mejoría a los 5 o 7 días

• Rinoscopía anterior • Cuando Rx SPN, TC SPN y endoscopía ?

Rinosinusitis aguda bacteriana Tratamiento

• enfermedad leve sin uso de antibióticos 4-6 semanas previas

. Amoxicilina/clavulonato . Amoxicilina 1.5 a 3.5 gr/día . Cepodoxime proxetil . Cefuroxime axetil Resistencia bacteriana a macrólidos 20-25%

Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:S1-S32

Rinosinusitis aguda bacteriana Tratamiento

• enfermedad leve con uso de antibióticos 4-6 semanas previas o moderada sin antibióticos previos

. Amoxicilina/clavulonato . Amoxicilina 3 a 3.5 gr/día . Cepodoxime proxetil . Cefuroxime axetil . Gati, levo o moxifloxacina (alérgicos a b-

lactámicos o intolerancia

Otolaryngol Head Neck Surg 2000;23:S1-S32


Tratamiento

• enfermedad moderada con uso de antibióticos 4-6 semanas previas

. Amoxicilina/clavulonato

. Gati, levo ó moxifloxacina . Amoxicilina o clindamicina + cefpodoxime

proxetil o cefiximeOtolaryngol Head Neck Surg 2000;123:S1-S32

Anatomía

Rinosinusitis Crónica

• Multifactorial - pólipos (lib. eosinófilos, IL-5, eotaxinas, IgE específica), alt prod LT, inmunodef, alt. Mucociliares, alt sistema autónomo, RGE, infeccioso

• stafilococo, gram negativos aerobios (k.pneumonae,p.mirabilis,enterobac-terias, e. Coli), anaerobios (prevotella, fusobacterias, peptoestreptococos)


• superantígenos bacterianos exotaxinas que activan linfos T por reacción

cruzada con CMH II

• biofilms microorganismos rodeados por glicocalix,

cultivos negativos y mejoran con ab no permitiendo abandonarlos - qx

• osteitis

Anatomía


Tratamiento

Médico y Quirúrgico

Rinosinusitis Micótica

Sospecha?• no invasiva micetoma sinusitis alérgica micótica

• invasiva fulminante (aguda) indolente (crónica)

Rinosinusitis fúngica

5 características

• mucina eosinofilos con hifas no invasiva

• poliposis nasal• datos radiológicos• inmunocompetencia• alergia al hongo cultivado colonizante

Rinosinusitis - Complicaciones

• ExtracranealesMucoceleOrbitarias – Clasificación Chandleredema inflamatorioCelulitis orbitariaAbsceso subperiósticoAbsceso orbitarioTrombosis del seno cavernoso

• Intracraneales

Rinosinusitis - Complicaciones

Cirugía?• Celulitis orbitaria progresa a pesar de

antibioticoterapia• Fiebre, eritema, edema o proptosis que

se estabiliza o progresa en 2 o 3 días• Evidencia de absceso• Disminución de la visión• intracraneales

Rinitis

Clasificación

• alérgicas

• no alérgicas (vasomotoras)

Rinitis - Patofisiología

Alergeno

mastocito, basófilo ICAM-1IgE, histamina eosinófilos neuropep linfos TH2LT, citoquinas FT F TEMP PMB IL5,IL3, FSG, IL13 prot. Catiónicas

perox eosinofílica

J Allergy Clin Immunol 2004;114: s135-8

Rinitis Alérgica

• Polvo 60%• Pólenes 25%• Cabellos 10%• Alimentos

Rinitis Vasomotora• Drogas

– Vasocontrictores tópicos– Antihipertensivos (deplesión de

noradrenalina)• Reserpina, guanetidina, metildopa, propranolol

– Cocaina– Anticonceptivos orales

• Embarazo• Hipotiroidismo• Estres• Cambios térmicos• Irritantes

Rinitis Vasomotora

• Postural• Paradógica• Por falta de flujo

– Laringectomía– Adenoides

• NARES• Cirrosis• Uremia

Rinitis

Diagnóstico• manifestaciones clínicas - rinorrea

anterior y posterior hialina, obstrucción nasal, estornudos en salva, prurito

• rinoscopía - mucosa violácea, edema piso, puentes hialinos

• pruebas cutáneas• RAST

Tratamiento

Evitar alergeno!!Sintomáticos• Esteroides tópicos• Antihistamínicos• Lavados hiperosmolaresPreventivos• Cromoglicato de sodio• AntileucotrienosVacunas

Rinitis Alérgica

Complicaciones• Poliposis• Sinusitis

recidivantes• Hiperreactividad

bronquial• Mal control de

Asma• Mucoceles

Epistaxis

Epistaxis anterior

Epistaxis

taponamiento posterior

Fractura nasal

No desplazada férula con micropore

Desplazada reducción cerrada

reducción abierta

Tumores nasosinusales

Benignos• pólipos, papilomas, papilomas nasales

invertidos, nasoangiofibromas, embriogénicos, neurogénicos y osteogénicos

Malignos• carcinoma escamoso 80%,

adenocarcinomas, glandulares, sarcomas, melanomas y linfomas

Tumores nasosinusales

Diagnóstico• Tomografía computada de nariz y

SPN cortes axiales y coronales• Resonancia Magnética Nuclear• Biopsia

Tratamiento• Quirúrgico, radio - quimioterapia