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Pancreatitis y pseudoquiste pancreático
Páncreas
Glándula mixta:Secreción externa (jugo pancreático) e interna (Insulina)
Dimensiones y peso:Aproximadamente 15 cm de longitud y pesa de 70-80 g
División: Cabeza Cuerpo Cola
Sistema ductal : Conducto de Wirsung (principal) Conducto de Santorini (accesorio
solo en el 30%).
Arteria, venas y linfáticos
Irrigación arterial:Peculiar:
No tiene arterias propias: Cabeza:
Gastroduodenal y mesentérica superior Cuerpo y Cola :
Colaterales de la esplénica, gastroepiploica izquierda y mesentérica superior.
Drenaje venosa:Vena porta:
pancreaticoduodenales vena mesentérica superior vena esplénica.
Linfáticos: Cuerpo y cola: drenan a
ganglios esplénicos Cabeza e istmo: drenan a
ganglios mesentéricos
innervación
Innervación: Plexo solar:
Inervación simpática yparasimpático.
La inervación procede del nervio vagoy de los nervios esplácnicos
pancreatitis
Es la inflación de tejido pancreático.
Clasificación: 1) pancreatitis aguda 2) pancreatitis crónica.
PANCREATITIS AGUDA.
Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible, desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, que puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.
CLASIFICACION
Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)
80-90% de los casos Curso benigno, autolimitado, con
una mortalidad inferior al 2%.
La arquitectura de la glándula se conserva, pero es edematosa. Células inflamatorias y edema intersticial son prominentes en el parénquima
De acuerdo a la severidad del cuadro clínico de la PA, la gravedad de la lesión al órgano y la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica, se le clasifica en dos formas:
Pancreatitis aguda Necrotizante
a) Derrames líquidos peripancreáticosb) Pancreatitis Aguda Necrótica Estéril
Pancreatitis Aguda Necrótica Infectada. Pseudo quiste pancreático Absceso Pancreático .
Esta se clasifica tomando en cuenta fines evolutivos, pronósticos y terapéutica.
10 a 20% de los casos, Cursa con gran afectación propia y
de las estructuras vecinas, así como importante repercusión órganos y sistémica, y una mortalidad de superior al 20- 30%.
Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante
Forma hemorrágica
Enfermedad hemorrágica se caracteriza por necrosis marcada, hemorragia del tejido y necrosis grasa. Allí se marca necrosis pancreática junto con inflamación vascular y trombosis.
Etiología
Litiasis Vesicular (incluyendo la microlitiasis: 30 a 60%.
Alcohol: 15 a 30%.
Páncreas Divisum: 10%
Etiología
Hipertrigliceridemia:
Medicamentos:
Tiazidas.
Furosemida.
Estrógenos.
Alfa metil dopa.
Sulfonamidas.
Tetraciclinas.
Procainamida.
AINES.
Quinolonas.
Azatriopina.
Acido Valproico.
Organos fosforados
Otras causas:
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP), en particular después de la práctica de manometría de vías biliares se observa en 5 a 20%
Traumatismo (en particular el no penetrante del abdomen)
Estado postoperatorio (estado ulterior a operaciones abdominales y no abdominales)
Disfunción del esfínter de Oddi
Infecciosa (paperas, salmonelosis, etc.).
Causas poco comunes
Causas vasculares y vasculitis (estados de isquemia-hipoperfusión después de operaciones del corazón)
Conjuntivopatías y púrpura trombocitopénica trombótica Cáncer de páncreas Hipercalcemia Divertículo periampollar Pancreatitis hereditaria Fibrosis quística Insuficiencia renal
Signos y síntomas
La severidad clínica varía desde una forma leve, edematosa-intersticial -hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con disfunción o falla orgánica múltiple y muerte
Cuadro clínico :
Dolor abdominal:
Inicio súbito, localización epigástrica y la región periumbilical, que puede irradiarse a espalda, tórax,
flancos y región inferior del abdomen (cinturón).
El dolor suele ser más intenso cuando el paciente se encuentra en decúbito supino y suele aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogidas.
El paciente adopta la posición antálgica
o Desorientación
o Hemorragias
o Nauseas.
o Ictericia 20 a 30 % (por compresión de la vía biliar sobre todo cuando la lesión es en la cabeza de la glándula)
o Ileon paralitico: por lo que presenta distensión abdominal, debidos a la hipomotilidad gástrica e intestinal y a la peritonitis química
o Shock.
o Signo de rebote
o Signo de Cullen (equimosis periumbilical que nos indica hemorragia retroperitoneal)
o Vómitos.
o Fiebre
o Taquicardia
Signos y síntomas
o Signo de Gray-Turner (1919) equimosis en flanco izquierdo, indicativo de hemorragia retroperitoneal
o Signo de Mayo-Robson, dolor en ángulo costovertebral izquierdo, debido al proceso inflamatorio que a la presión provoca dolor.
o Tetenia, disminución de calcio, signo de mal pronóstico.
o Insuficiencia respiratoria, por la necrosis que las enzimas van a producir, que llevan a un cambio alveolar, producen un síndrome de membrana –hialina-, y no deja que haya un adecuado intercambio respiratorio
Otros SIGNOS
DIAGNOSTICO :
o Exámenes Auxiliares : oLeucocitosis. oHiperglicemia.o Hipocalcemia. oAumento de Amilasas.
o Aumento de Lipasa:oSe elevan a las 48 horas de iniciado el cuadro. oSe mantienen elevadas un promedio de 7 días. oAlta Sensibilidad y especificidad. oValor normal : menor de 2.5 u Cherry Crandall.
Pruebas radiológicas:
TAC : Criterios de Baltazar:
o Grado A : Apariencia normal.
o Grado B : Edema Local o difuso del páncreas.
o Grado C : B + Inflamación de grasa peripancreática.
o Grado D : B + C + Liquido peritoneal.
o Grado E : Colección pancreática.
o Rx abdomen simple . o ECO. o TAC.
Radiografía de abdomen simple
o Asa centinela.
o Signo del corte ( ausencia de visualización del colon transverso).
o Ileo paralítico.
Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda (Ranson)
1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%:
o Edad mayor de 55 años.
o Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.
o Glucemia mayor 200 mg/dL.
o Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.
o Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.
2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:
o Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.
o Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.
o PO2 arterial menor de 60 mm Hg.
o Calcio sérico menor de 8 mg/dL.
o Déficit de bases mayor de 4 meq/L.
o Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.
Interpretación:
0 a 2 criterios : mortalidad del 2 %
3 a 4 criterios : mortalidad de 15 %
5 a 6 criterios : mortalidad del 50 %
6 a 7 criterios : mortalidad del 100 %
complicaciones
Complicaciones pulmonares (edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria para adultos).
Los cambios inflamatorios del páncreas pueden extenderse a los riñones, estómago, colon y vena esplénica.
oEsto puede provocar disfunción renal, hemorragia gastrointestinal, colitis y trombosis de la vena esplénica.
Complicaciones locales:oAscitis,
oPseudoquiste pancreático.
oNecrosis pancreática.
oNecrosis pancreática infecciosa.
Las complicaciones sistémicas generalmente son vistos en la pancreatitis aguda y severas:
Tratamiento:
Médico :
Suspensión de la vía oral
Soporte nutricional (alimentación parenteral cuando la vía oral se restringe mas allá de la semana)
Optimizar la hemodinámica.
Monitorización respiratoria.
Manejo de las infecciones.
Quirúrgico : De las complicaciones.
Necrosectomía.
Drenaje de abscesos.
Tratamiento del pseudoquiste.
Control de hemorragias
PANCREATITIS CRONICA
La pancreatitis crónica se caracteriza por ser un proceso irreversible y progresivo que conduce a la destrucción del parénquima pancreático, provocando la pérdida de sus funciones exocrinas, produciendo alteración de la absorción de los alimentos (malabsorción), y endocrina provocando un aumento de los niveles de azúcar en sangre (diabetes mellitus).
Desde el punto de vista anatomopatológico hay destrucción irreversible del parénquima pancreático que se expresa por pérdida acinar, reducción del tejido glandular, fibrosis proliferativa, calcificación y estenosis ductal, todo lo cual obedece a diversas causas.
etiología
o Ingestión de alcohol aprox. 70%
o Idiopática.
o Dieta deficitaria en proteínas y oligoelementos.
o Metabólica: está relacionada con el hiperparatiroidismo.
o Por anomalías del conducto pancreático: Páncreas divisum, cicatrices, estenosis y tumores.
o Por trauma pancreático: Rara.
o Hereditaria: fibrosis quística, déficit de alfa 1 antitripsina son rara
o Inmunológica.
Síntomas y signos:
Dolor epigástrico tipo opresivo con irradiación hacia el hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo y a la espalda, que induce a posiciones antálgica, como la posición en plegaria mahometana.
Recurrentes Periodos asintomáticos
Caracterizados principalmente por dolor (presente en el 75 % de los pacientes
oDiarrea en forma de esteatorrea, abundantes, espumosa, brillante de olor rancio y pútrica (10 % de los pacientes).
oTrastornos de la absorción de las vitaminas D y K (raro).
oVómitos por obstrucción pilórica o duodenal, debidos a compresión por hipertrofia de la cabeza del páncreas.
oIctericia de intensidad variable, acompañada o no de fiebre (compresión del colédoco por retracción cicatrizal o pseudoquistes).
oPérdida de peso, condicionada por el temor a ingerir alimentos o por la esteatorrea.
oHematemesis o melena, por úlcera duodenal concomitante o por compresión del sistema portal (hipertensión portal segmentaria, con frecuencia a causa de trombosis de la vena esplénica).
oSíntomas de diabetes mellitus (complicación tardía que se presenta en más de un tercio de los pacientes y que frecuentemente requiere del uso de insulina).
oPalpación posible de una tumoración ubicada en el hemiabdomen superior.
oSíndrome depresivo.
Síntomas y signos:
Laboratorio
o Aumento de Amilasa o Aumento de Lipasa o Glucosurea o Hiperglicemia o Aumento de grasa en heces >7gr, x 24 horas.o Determinación del polipéptido pancreático en sangre: bajo
en pancreatitis crónica avanzada.
DIAGNOSTICO :
IMÁGENES
Abdomen simple Calicificaciones: Granulado Difuso
PCRE: Wirsung “Imágenes en Rosario”
(Estenosis - Dilataciones) Litiasis y pseudoquistes
TAC Aumento del volumen del páncreas La dilatación irregular del conducto
pancreático de más de 4 mm es un signopatognomónico de pancreatitis crónica
Calcificaciones
Imágenes en Rosario
o Fase de remisión:o Dieta:
o comida ligera frecuente, pobre en residuos y grasas. o Abstinencia total del consumo de alcohol.
o Control de la insuficiencia exocrina (esteatorrea). Se realiza con enzimas pancreáticas exógenas suplementarias:
o a. 30 000 uds de lipasa después de las comidas.o b. 10 000 uds de tripsina después de las comidas.o c. Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina). Para disminuir la
degradación de las enzimas pancreáticas exógenas por la acidez gástrica
o Control de la insuficiencia endocrina: o Tratamiento insulínico cuando es necesario.
Tratamiento:
o Vitaminas :A, D, K y B-12.
o Calcio: oral o inyectable.
o Control del dolor:o a. Enzimas pancreáticas exógenas en altas dosis, para poner al páncreas en
reposo.o b. Analgésicos no opioides: acetaminofen, tramadol, A.I.N.E. y otros.o c. Analgésicos opioides: Morfina, Codeína.
o Bloqueo del plexo celíaco por vía percutánea: o Guiada por ultrasonido convencional o esplacnicectomía química guiada por
ultrasonido endoscópico.
Tratamiento:
Procedimientos endoscópicos
Por vía de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
o Tratamiento de las estenosis del conducto pancreático:o Dilatación de las estrecheces, mecánica o neumática.o Colocación de sondas – férulas (7-10 f) durante un período de 6 – 12 meses.
o Tratamiento de los cálculos pancreáticos:o Extracción de los cálculos.o Litotricia extracorpórea. Se utiliza para fragmentar los cálculos y favorecer su extracción.
o Tratamiento de las fístulas pancreáticas: o Colocación de sondas férulas transpapilares más allá del sitio de la lesión.o Drenaje endoscópico de los pseudoquistes.
Vía laparoscópica.o Tratamiento endoscópico de la obstrucción biliar:
o Dilatación y colocación de endoprótesis autoexpandibles o no.
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones:
o Dolor intenso y resistente al tratamiento médico y/o endoscópico (el más importante).
o Pseudoquistes que no se puedan resolver por métodos endoscópicos.
o Complicaciones de los órganos adyacentes:
o a. Estenosis del colédoco distal, que no se pueda solucionar por vía endoscópica.o b. Estenosis duodenal segmenaria, que no se pueda resolver por vía endoscópica.o c. Hipertensión portal segmentaria (relativa).
o Pseudoquistes pancreáticos no accesibles al tratamiento endoscópico.
o Fístulas pancreáticas internas y ascitis pancreática.
o Sospecha de lesión maligna.
o Deterioro progresivo del paciente.
o Cuando se asocie a hiperparatiroidismo (rara).
Cirugías Resectivas:
o Pancreatectomía proximalo Pancreatectomía distal
o Resección local de la cabeza
Procedimientos combinados:o Resección parcial y enteroanastomosis (Beger)
o Resección local y enteroanastomosis (Frey)
Procedimientos de desnervacióno Simpaticectomía bilateral o Esplacnicectomía izquierdao Bloqueo del ganglio celíaco
o Esplacnicectomía transtorácica
Tratamiento quirúrgico:
Pseudoquiste pancreático
Un 90% de los pseudoquistes son únicos. Tras pancreatitis de origen enólico son más frecuentes los pseudoquistes múltiples.
Su tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm.
Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml.
Edad de mayor frecuencia se encuentra entre los 40 – 60 años.
Incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis
oscila entre un 1.6 al 69%
Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada
1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas
Clasificación
Ellos pueden ser clasificados :
o Comunicantes (conectar con el conducto
pancreático).
o No comunicantes (independiente del
conducto pancreático).
Clínica
Dolor epigástrico o dolor irradiado en
cinturón
Náuseas
Vómitos
Pérdida del apetito
Fiebre
No suelen originar clínica y son asintomáticosSu diagnóstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realización de una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopatía
Cuando son pequeños:Cuando son pequeños: Cuando mayores de 4 cmCuando mayores de 4 cm
La clínica depende en parte de la localización y del tamaño del pseudoquiste.
La clínica depende en parte de la localización y del tamaño del pseudoquiste.
o Obstrucción de víscera hueca o Vómitos o Distensión abdominalo Ictericia.
Hipertensión portal
segmentaría
Otras formas clínicas menos frecuentes son el derrame pleural de predominio izquierdo, o la ascitis quilosa.
PSEUDOQUISTES DE GRAN TAMAÑO
Varices gástricas
Hemorragia
digestiva alta.
Los localizados en la cola pueden englobar el bazo y la vena esplénica trombosándola produciendo:
Infección Ruptura Hemorragia
Complicaciones:
Las cuales pueden manifestarse como:
Diagnostico:
Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquiste pancreático:
1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.
2. Amilasas en sangre (75%) y/o orina persistentemente altas.
3. Persistencia de dolor epigástrico pese a aparenteresolución clínica de un brote de pancreatitis aguda.
4. Aparición de una masa epigástrica tras un episodio de pancreatitis aguda.
La fiabilidad diagnóstica de la ECO varía del 50% al 90%, pudiendo además servir de guía
para su punción diagnóstica o terapéutica
Ante toda sospecha clínica o analítica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen.
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Quiste de la cabeza del páncreas
Pancreatitis Crónica Pancreatitis Aguda
Confirmación del diagnóstico ecográfico; localización y relación del pseudoquiste con las estructuras vecinas.
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
Podemos determinar el grado de presión u obstrucción que el pseudoquiste produce sobre la pared gástrica o duodenal, importante en caso de que se considere tratamiento endoscópico.
Resección
La pancreatectomia está indicada principalmente en sospecha de malignidad, cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma, con o sin esplenectomia.
Tiene una mortalidad de 1,6 % y tasa de complicaciones del 19%
Los pseudoquistes de la cola o cuerpo del páncreas pueden ser manejados con resección de la cola del páncreas . Previamente es necesario comprobar la permeabilidad del conducto de wirson para evitar, si quedara obstrucción, dolor post-operatorio, fístula o pancreatitis
Drenaje Externo
Indicado en Pseudoquiste con pared inmadura, roto e infección, y que no es seguro realizar anastomosis con víscera.
Consiste en colocar un drenaje hacia el exterior, tras el vaciamiento del contenido por laparotomía.
Tiene una morbi-mortalidad de 36% y10%. Y recurrencia de 18%
Los pseudoquistes de la cola del páncreas pueden ser manejados con resección de la cola del páncreas . Previamente es necesario comprobar la permeabilidad del conducto de wirson para evitar, si quedara obstrucción, dolor post-operatorio, fístula o pancreatitis
Colocación de stent Transpapilar (endoprótesis) se recomienda como una terapia inicial para los pacientes con pseudoquistes relativamente pequeños que se comunican con el conducto pancreático principal.
Durante este procedimiento, se lleva a cabo una esfinterotomía biliar junto con pancreático esfinterotomía para evitar la posibilidad de obstrucción biliar.
Dilatación: se lleva a cabo si la estenosis ductal están presentes. También se deben quitar piedras pancreáticas obstructivas.
Terapia endoscópica
Drenaje Interno
Indicado en pseudoquiste no complicados ya maduros, menores de 4-6 semanas de evolución, pero que presentan una pared de cierta consistencia.
Consiste en anastomosar el pseudoquiste con el lumen intestinal mediante una comunicación amplia.
Tiene una mortalidad de 1% y un 7% de complicaciones.
El sitio de punción ideal es donde el pseudoquiste abomba en mayor medida la pared intestinal. Consiste en puncionar con aguja de diotomo o esfinterotomo puntiforme y posteriormente,
agrandar el orificio con un balón.
Luego se colocan uno o dos prótesis tipo “pig tail” que se mantienen hasta que se observe la reabsorción del pseudoquiste.
Quistogastrostomía
Conducto pancreático stents se colocan en el
conducto pancreático que se extiende hacia el
duodeno. El stent se elimina con la resolución
del pseudoquiste, aproximadamente 4-6
semanas mas tarde.
La tasa de éxito es superior al 70%
Terapia endoscópica
cistogastroanas-tomosis
Los quistes adherentes a la pared posterior del estomago son drenados adecuadamente con una cistogastroanas-tomosis. Se recomienda que la hoja de laurel resecada de la pared posterior del estómago y de la pared anterior del quiste deben ser estudiada por patología por congelación para excluir malignidad
Muchas GraciasPor su
atención
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