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O que enviar para a Reumatologia?

Filipa Oliveira RamosUnidade Reumatologia Pediátrica, HSM, CHLN

XXXVIII Curso de Reumatologia - Ciência na Prática.Fevereiro de 2018

Serviço de Reumatologia, Hospital de Santa Maria, CHLN,Rheumatology Research Unit, Instituto de Medicina Molecular, FML, Universidade de Lisboa,

Lisbon Academic Medical Centre, Portugal

Queixasmúsculo-

esqueléticas na criança

e adolescente

Pediatra(Consulta, SU)

Médico de Família

Reumatologistade adultos

Ortopedista

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Manifestações musculoesqueléticas

• Maioria benignas, auto-limitadas e relacionadascom traumatismos

• No entanto…. Podem ser manifestações iniciais de AIJ oude situações potencialmente muito graves comoneoplasias, infeção, vasculite…

• manifestação de DII, doenças metabólicas….

INTENSA• Infecção• Artrite reativa • Doença soro-like• Doença maligna• Neuropatias periféricas• Dor regional complexa

LIGEIRA a MODERADA• Artrites idiopáticas juvenis• Lupus• DMJ• Outras conectivites

DOR MUSCULOESQUELÉTICA

• Depressão, simulação (ganho secundário)

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• A dor ME isolada, na ausência de outros sinais ou sintomas, épouco frequente na apresentação das AIJs.

“... ≈ 25% das crianças com AIJ oligoarticular NÃO têmdores ou comportam-se como não tendo dores,observando-se apenas a tumefação articular”.

Woo P, Laxer RM, Sherry DD. Pediatric Rheumatology in Clinical Practice. 2007

DOR EM REUMATOLOGIA

Consulta de Reumatologia PediátricaRafael, 7 anos, AIJ Poliarticular

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A abordagem clínica da Criança com queixas articulares baseia-se fundamentalmente na:

ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO

Queixas possíveis

• Dor

• Deformação• Claudicação da marcha• Outra repercussão funcional

Articular

Óssea

Tendinosa

Muscular

Indefinida

Ritmo inflamatório

Ritmo mecânico

Dor contínua

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Manifestações Extra-Articulares

• Estado geral: febre, astenia, anorexia, paragem decrescimento, emagrecimento

• Cutâneo-mucosas

• Oculares

• Cardíacas

• Vasculares

• Pleuro-pulmonares

• Gastro-intestinais

Chave para o diagnóstico

Exame Objectivo Reumatológico

• Estática articular e marcha

• Mobilidade articular activa e passiva

• Palpação articular

• Palpação das massas musculares e tecidos sub-cutâneos adjacentes a zonas dolorosas

• Exame neurológico sumário

www.arthritisresearchuk.org/video-resources/pgals

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Quando avaliar ?

• Dor musculoesquelética (artralgia, mialgia, dor óssea)

• Febre

• Claudicação

• Atraso ou regressão no desenvolvimento motor

• Doença crónica com possível associação a manifestaçõesreumáticas

• Criança “desajeitada”, “trapalhona” na ausência de doençaneurológica

Quando suspeitar de doença reumáticainflamatória?

• Dor de ritmo inflamatório

• Rigidez articular

• Alteração funcional para as AVD – ex brincadeiras, escrita,regressão das capacidades adquiridas

• Alteração do comportamento – irritabilidade, perturbaçãosono

Ausência de dor não exclui artrite!

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Sinais de Alarme!

• Febre

• Manifestações constitucionais

• Linfadenopatia, hepatoesplenomegalia

• Dor óssea

• Despertares noturnos

• Incongruência entre a hx e o exame objetivo

Manifestações musculoesqueléticas nas crianças – causas graves!

• Artrite Séptica

• Artrite Idiopática Juvenil

• Lupus Eritematoso Sistémico, DMJ

• Vasculites

• Neoplasias : LLA, osteosarcoma, sarcoma Ewing,rabdomiosarcoma

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Monoartrite

Suspeitar sempre de Artrite Infecciosa!

Caso esta não se confirme, poderá tratar-se de:• AIJ• …• LES• Outras DDTC ou vasculites• …

Caso Clínico 1

• Beatriz, 3 anos, natural de Portel

• Coxalgia + febre há 2 semanas

• Elevação parâmetros lab inflamatórios, sem leucocitose

• Hepatomegalia ligeira

• Rx, RMN – SI unilateral

• Diagnóstico de AIJ -> iniciam PDN 1mg/Kg

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Caso Clínico 1

Referenciação para Reumatologia Pediátrica

Culturas, serologias, biópsia

Sacroileíte Brucélica

Caso Clínico 2

• Alexandre, 8 anos, 3º ano, joga futebol

• Dor e tumefacção do joelho direito, com importante limitaçãofuncional, com 2 dias de evolução.

• Na véspera do aparecimento dos sintomas queda no treino defutebol (“semelhante às anteriores”), com traumatismo do joelho

• Recorre ao SU de Ortopedia

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NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DE ORTOPEDIA

• Medicado com Ibuprofeno

• Imobilização do joelho

• Marcha com canadianas

• ALTA

RE-AVALIAÇÃO EM C. DE ORTOPEDIA

• Sem melhoria

• Mantinha artrite do joelho direito

• Bloqueio na extensão do joelho

RMN JOELHO DIREITO - foco osteocondraltraumático estável envolvendo o côndilo femuralexterno na vertente mais posterior.Exuberantes sinais de sinovite comsignificativo espessamento sinovial.

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ARTROSCOPIA DO JOELHO

• Descrição operatória

Rotura complexa do corno posterior do menisco interno, lesão superficial do condilo interno. Abundantes coagulos fibrosados.

Sinovite extensa.

Foi feita regularização do menisco interno, regularização da cartilagem e remoção dos coagulos fibrosados.

ALTA COM INDICAÇÃO PARA MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO

Artrite do joelho esquerdo CONSULTA DE REUMATOLOGIA

3 meses depois.....

EXAME OBJECTIVO

• Marcha apenas possível com o auxílio de canadianas

• Hemodinamicamente estável

• Eupneico

• Mucosas coradas e hidratadas

• Sem alterações cutâneas, sem adenopatias palpáveis

• Orofaringe sem alterações

• AC-s1+s2 rítmico, sem sopros ou extrassons

• AP- MV mantido bilateralmente sem ruídos adventícios

• Abdómen – sem alterações

• Artrite de ambos os joelhos

• Flexo de 45º à direita

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SINOVECTOMIA QUÍMICA

Hexacetonido de triancinolona – 1mg/kg/peso

MELHORIA FRANCA

Quem deve ser referenciado à

Reumatologia pediátrica ?

Toda a criança/jovem com suspeita de:

• Doença reumática inflamatória (AIJ, LES, DMJ…)

• Queixas musculoesqueléticas inexplicáveis

• Queixas musculoesqueléticas no contexto de outras doenças

não reumáticas

• Doenças auto-inflamatórias (s. febril recorrente)

• Doenças ósseas-metabólicas: hx de fraturas recorrentes…

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SAI – quando suspeitar?

• Febre periódica: três ou mais episódios de febre em 6 meses, de duração variável, sem causa conhecida (infecciosa, neoplásica ou imunomediada) com intervalos de apirexia de pelo menos 7 dias.

• Associada a:– Rash– pustulose generalizada; pyoderma gangrenosum– artralgias / mialgias – dor abdominal intensa– Linfadenopatias cervicais e/ou esplenomegalia moderada– faringite/amigdalite; aftas orais

• Sintomas similares e previsíveis em cada episódio • Assintomáticos entre os episódios• Parâmetros laboratoriais de inflamação presentes nos episódios• História familiar

E os exames complementares de diagnóstico?

Diagnóstico em Reumatologia Pediátrica

ü 85% história clínica

ü 10% exame físico

ü 5% exames laboratoriais Semiologia

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E os exames complementares de diagnóstico?

São MESMO, mesmo “complementares”!

Solicitados criteriosamente

Avaliados sempre dentro do contexto clínico !

Take home messages

• Sinais de alarme em Reuma ped –> diagnóstico precoce!

• Identificação de situações potencialmente graves ereferenciar a centros com experiência.

• Avaliação inicial de uma criança com queixasmusculoesqueléticas deve assentar na exclusão de infeçao,trauma neoplasia

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Take home messages

• Persistência de queixas mesmo que parecam benignas devemser um sinal de alerta e motivar referenciação.

• Não existem testes laboratoriais que indiquem a presença deartrite. O diagnóstico é baseado no exame físico.

• Referenciação mandatória: persistência de queixasmusculoesq. sem causa definida, sinais inflamatóriosarticulares, sintomas sistémicos, incapacidade funcional esempre antes de mascarar a situação com corticosteróides!

Obrigada!