Download - mukokel ranula

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Mukokel dan ranula merupakan dua contoh dari beberapa penyakit mulut

yang melibatkan glandula saliva. Sebelum membahas mengenai kedua penyakit

mulut tersebut, akan dibahas mengenai glandula saliva secara umum.

Glandula saliva terbagi dua, yaitu glandula saliva mayor dan glandula saliva

minor.7,8 Glandula saliva mayor terdiri dari :

1. Glandula parotis

Merupakan glandula terbesar yang letaknya pada permukaan otot masseter

yang berada di belakang ramus mandibula, di anterior dan inferior telinga. Glandula

parotis menghasilkan hanya 25% dari volume total saliva yang sebagian besar

merupakan cairan serus.

2. Glandula submandibula

Merupakan glandula terbesar kedua setelah glandula parotis. Letaknya di

bagian medial sudut bawah mandibula. Glandula submandibula menghasilkan 60-

65% dari volume total saliva di rongga mulut, yang merupakan campuran cairan serus

dan mukus.

3. Glandula sublingual

Glandula yang letaknya pada fossa sublingual, yaitu dasar mulut bagian

anterior. Merupakan glandula saliva mayor yang terkecil yang menghasilkan 10%

dari volume total saliva di rongga mulut dimana sekresinya didominasi oleh cairan

mukus.7,8

Universitas Sumatera Utara

Sedangkan glandula saliva minor terdiri dari 1000 kelenjar yang tersebar pada

lapisan mukosa rongga mulut, terutama di mukosa pipi, palatum, baik palatum durum

maupun palatum molle, mukosa lingual, mukosa bibir, dan juga terdapat di uvula,

dasar mulut, bagian posterior lidah, dasar atau ventral lidah, daerah sekitar

retromolar, daerah peritonsillar, dan sistem lakrimal.7,8,9 Glandula saliva minor

terutama menghasilkan cairan mukus, kecuali pada glandula Von Ebner’s (glandula

yang berada pada papilla circumvalata lidah) yang menghasilkan cairan serus.10

Kasus mukokel umumnya melibatkan glandula saliva minor. Tidak tertutup

kemungkinan mukokel dapat melibatkan glandula saliva mayor tergantung pada

letaknya. Sedangkan ranula merupakan istilah yang digunakan untuk menyebut

mukokel yang berada di dasar mulut, dan diketahui daerah dasar mulut dekat dengan

glandula sublingual dan glandula saliva minor.11,12 Dengan kata lain ranula umumnya

melibatkan glandula saliva minor ataupun glandula sublingual. Sama halnya dengan

mukokel, ranula juga dapat melibatkan glandula saliva mayor, misalnya glandula

saliva submandibula apabila ranula telah meluas ke otot milohioideus dan memasuki

ruang submandibula.13

Gambar 2.1 Glandula saliva14


2.1 Mukokel

2.1.1 Definisi

Mukokel merupakan lesi mukosa oral yang terbentuk akibat rupturnya duktus

glandula saliva minor dan penumpukan mucin pada sekeliling jaringan lunak.11

Umumnya sering diakibatkan oleh trauma lokal atau mekanik.11,12 Mukokel

merupakan kista benigna, tetapi dikatakan bukan kista yang sesungguhnya, karena

tidak memiliki epithelial lining pada gambaran histopatologisnya.3,11,12,15,16 Lokasinya

bervariasi.3 Bibir bawah merupakan bagian yang paling sering terkena mukokel, yaitu

lebih dari 60% dari seluruh kasus yang ada.11 Umumnya terletak di bagian lateral

mengarah ke midline.11 Beberapa kasus ditemui pada mukosa bukal dan ventral lidah,

dan jarang terjadi pada bibir atas.11 Banyak literatur yang menyebut mukokel sebagai

mucous cyst. Kebanyakan kasus melaporkan insidensi tertinggi mukokel adalah usia

muda tetapi hingga saat ini belum ada studi khusus pada usia yang spesifik.17

2.1.2 Etiopatogenesis

Mukokel melibatkan duktus glandula saliva minor dengan etiologi yang tidak

begitu jelas, namun diduga terbagi atas dua, pertama diakibatkan trauma, baik trauma

lokal atau mekanik pada duktus glandula saliva minor, untuk tipe ini disebut mukus

ekstravasasi.1,11,12,17-21 Trauma lokal atau mekanik dapat disebabkan karena trauma

pada mukosa mulut hingga melibatkan duktus glandula saliva minor akibat

pengunyahan, atau kebiasaan buruk seperti menghisap mukosa bibir diantara dua gigi

yang jarang, menggigit-gigit bibir, kebiasaan menggesek-gesekkan bagian ventral

lidah pada permukaan gigi rahang bawah (biasanya pada anak yang memiliki


kebiasaan minum susu botol atau dot), dan lain-lain.1,12,22 Dapat juga akibat trauma

pada proses kelahiran bayi, misalnya trauma akibat proses kelahiran bayi yang

menggunakan alat bantu forceps, trauma pada saat dilakukan suction untuk

membersihkan saluran nafas sesaat setelah bayi dilahirkan, ataupun trauma yang

disebabkan karena ibu jari bayi yang dilahirkan masih berada dalam posisi sucking

(menghisap) pada saat bayi melewati jalan lahir.1 Ketiga contoh trauma pada proses

kelahiran bayi akan mengakibatkan mukokel kongenital.1 Setelah terjadi trauma yang

dikarenakan salah satu atau beberapa hal di atas, duktus glandula saliva minor rusak,

akibatnya saliva keluar menuju lapisan submukosa kemudian cairan mukus terdorong

dan sekresinya tertahan lalu terbentuk inflamasi (adanya penumpukan jaringan

granulasi di sekeliling kista) mengakibatkan penyumbatan pada daerah tersebut,

terbentuk pembengkakan lunak, berfluktuasi, translusen kebiruan pada mukosa mulut

yang disebut mukokel.1,18,23

Kedua diakibatkan adanya genangan mukus dalam duktus ekskresi yang

tersumbat dan melebar, tipe ini disebut mukus retensi.1,11,12,17-21,23 Genangan mukus

dalam duktus ekskresi yang tersumbat dan melebar dapat disebabkan karena plug

mukus dari sialolith atau inflamasi pada mukosa yang menekan duktus glandula

saliva minor lalu mengakibatkan terjadinya penyumbatan pada duktus glandula saliva

minor tersebut, terjadi dilatasi akibat cairan mukus yang menggenang dan menumpuk

pada duktus glandula saliva, dan pada akhirnya ruptur, kemudian lapisan subepitel

digenangi oleh cairan mukus dan menimbulkan pembengkakan pada mukosa mulut

yang disebut mukokel.1,6,18,19,23,24


2.1.3 Klasifikasi

Berdasarkan etiologi, patogenesis, dan secara umum mukokel dapat

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu mukokel ekstravasasi mukus yang sering disebut

sebagai mukokel superfisial dimana etiologinya trauma lokal atau mekanik, dan

mukokel retensi mukus atau sering disebut kista retensi mukus dimana etiologinya

plug mukus akibat sialolith atau inflamasi pada mukosa mulut yang menyebabkan

duktus glandula saliva tertekan dan tersumbat secara tidak langsung.1,17-19,21 Literatur

lain mengklasifikasikan mukokel menjadi tiga, yaitu superficial mucocele yang

letaknya tepat di bawah lapisan mukosa dengan diameter 0,1-0,4 cm, classic

mucocele yang letaknya tepat di atas lapisan submukosa dengan diameter lebih kecil

dari 1 cm, dan deep mucocele yang letaknya lebih dalam dari kedua mukokel

sebelumnya.16 Dikenal pula tipe mukokel kongenital yang etiologinya trauma pada

proses kelahiran bayi.1

Gambar 2.2 Mukokel ekstravasasi mukus25


2.1.4 Gambaran Klinis dan Histopatologi

Mukokel memiliki gambaran klinis yang khas, yaitu massa atau

pembengkakan lunak yang berfluktuasi, berwarna translusen kebiruan apabila massa

belum begitu dalam letaknya, kadang-kadang warnanya normal seperti warna mukosa

mulut apabila massa sudah terletak lebih dalam, apabila dipalpasi pasien tidak

sakit.1,11,12,17-22 Massa ini berdiameter 1 mm hingga beberapa sentimeter, beberapa

literatur menuliskan diameter mukokel umumnya kurang dari 1 cm.1,11,12,16-22

Gambar 2.4 Mukokel pada anterior median line permukaan ventral lidah

yang melibatkan blandin-nuhn1

Gambar 2.5 Mukokel pada bibir bawah1

Gambar 2.3 Mukokel retensi mukus25


Gambaran histopatologi mukokel tipe ekstrsavasasi mukus berbeda dengan

tipe retensi mukus. Tipe ekstravasasi gambaran histopatologinya memperlihatkan

glandula yang dikelilingi oleh jaringan granulasi (Gambar 2.6).16 Sedangkan tipe

retensi menunjukkan adanya epithelial lining (Gambar 2.7).16

2.1.5 Diagnosa

Untuk menegakkan diagnosa mukokel dilakukan prosedur-prosedur yang

meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat

pasien.27 Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh

dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang

diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan

pemeriksaan pendukung.27 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik

dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan

keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah,

pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan

abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal,

Gambar 2.6 Gambaran histopatologi mukokel tipe ekstravasasi mukus yang

terletak di bibir bawah21

Gambar 2.7 Gambaran histopatologi mukokel yang bagian duktusnya mengalami dilatasi26


kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada

rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut.

Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa.

Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27 Pemeriksaan laboratorium sangat

membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara

aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis

untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat

dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic

Resonance Imaging), CT Scan (Computed Tomography Scan), ultrasonografi,

sialografi, dan juga radiografi konfensional.27

2.1.6 Diagnosa Banding

Beberapa penyakit mulut memiliki kemiripan gambaran klinis dengan

mukokel, diantaranya hemangioma, lymphangioma, pyogenic granuloma (apabila

letaknya pada bagian anterior lidah), salivary gland neoplasm, dan lain-lain.1,18 Untuk

dapat membedakan mukokel dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan

riwayat timbulnya massa dan gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri

khas mukokel yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil

pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27


2.1.7 Perawatan

Pada umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta

perawatan, memiliki ukuran mukokel yang relatif besar. Perawatan mukokel

dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang

dirasakan pasien akibat ukuran dan keberadaan massa. Sejumlah literatur menuliskan

beberapa kasus mukokel dapat hilang dengan sendirinya tanpa dilakukan perawatan

terutama pada pasien anak-anak.1,11,12

Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan

pembedahan massa. Penanggulangan faktor penyebab dimaksudkan untuk

menghindarkan terjadinya rekurensi. Umumnya mukokel yang etiologinya trauma

akibat kebiasaan buruk atau trauma lokal dan mekanik yang terjadi terus menerus

dapat menyebabkan terjadinya rekurensi mukokel. Karena jika kebiasaan buruk atau

hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera disingkirkan atau dihilangkan,

maka mukokel akan dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah

dilakukan perawatan bedah.

Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan

dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dan lokasi

massa.

2.2 Ranula

2.2.1 Definisi

Ranula adalah istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel yang letaknya

di dasar mulut.11,12 Kata ranula yang digunakan berasal dari bahasa latin “RANA”


yang berarti katak, karena pembengkakannya menyerupai bentuk tenggorokan bagian

bawah dari katak.5,6,11,12,15 Merupakan pembengkakan dasar mulut yang berhubungan

dan melibatkan glandula sublingualis, dapat juga melibatkan glandula salivari

minor.4,5 Ukuran ranula dapat membesar, dan apabila tidak segera diatasi akan

memberikan dampak yang buruk, karena pembengkakannya dapat mengganggu

fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas.1,15,24,28

2.2.2 Etiologi

Etiologinya tidak diketahui namun diduga ranula terjadi akibat trauma,

obstruksi kelenjar saliva, dan aneurisma duktus glandula saliva.6,24 Post traumatic

ranula terjadi akibat trauma pada glandula sublingual atau submandibula yang

menyebabkan ekstravasasi mukus, sehingga terbentuk pseudokista. Ranula juga

dikatakan berkaitan dengan penyakit kelenjar saliva dan anomali kongenital dimana

duktus saliva tidak terbuka.6,15

2.2.3 Patogenesis

Terdapat dua konsep patogenesis ranula superfisial. Pertama pembentukan

kista akibat obstruksi duktus saliva dan kedua pembentukan pseudokista yang

diakibatkan oleh injuri duktus dan ekstravasasi mukus.15 Obstruksi duktus saliva

dapat disebabkan oleh sialolith, malformasi kongenital, stenosis, pembentukan parut

pada periduktus akibat trauma, agenesis duktus atau tumor.1,23

Ekstravasasi mukus pada glandula sublingual menjadi penyebab ranula

servikal. Kista ini berpenetrasi ke otot milohioideus. Sekresi mukus mengalir ke arah

leher melalui otot milohioideus dan menetap di dalam jaringan fasial sehingga terjadi


pembengkakan yang difus pada bagian lateral atau submental leher. Sekresi saliva

yang berlangsung lama pada glandula sublingual akan menyebabkan akumulasi

mukus sehingga terjadi pembesaran massa servikal secara konstan.1

Trauma dari tindakan bedah yang dilakukan untuk mengeksisi ranula

menimbulkan jaringan parut atau disebut juga jaringan fibrosa pada permukaan

superior ranula, sehingga apabila kambuh kembali ranula akan tumbuh dan

berpenetrasi ke otot milohioideus dan membentuk ranula servikal.6 Sekurang-

kurangnya 45% dari ranula servikal terjadi setelah eksisi ranula superfisial.1

2.2.4 Klasifikasi

Berdasarkan letaknya ranula dibedakan menjadi dua, yaitu ranula simpel dan

ranula plunging.1,4,5 Ranula simpel yang juga disebut dengan oral ranula merupakan

ranula yang terbentuk karena obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan

rupturnya duktus tersebut.4 Letaknya tidak melewati ruang submandibula, dengan

kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus.4 Sedangkan ranula plunging atau

sering disebut ranula diving merupakan massa yang terbentuk akibat rupturnya

glandula saliva tanpa diikuti rupturnya ruang submandibula yang kemudian

menimbulkan plug pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau

dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus.4 Ranula juga dapat dibedakan atas

fenomena ekstravasasi mukus dan kista retensi mukus.29 Ekstravasasi mukus

merupakan akibat dari trauma, sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi

duktus glandula saliva.29 Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula kongenital,

yaitu ranula yang diakibatkan anomali kongenital, misalnya atresia duktus saliva atau


kegagalan pada proses pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini

sangat jarang ditemui.1,6

2.2.5 Gambaran Klinis, Radiografi, dan Histopatologi

Sama halnya dengan mukokel, gambaran klinis ranula merupakan massa

lunak yang berfluktusi dan berwarna translusen kebiruan, yang membedakannya

dengan mukokel adalah letaknya di dasar mulut atau bagian bawah lidah (Gambar

2.8).6 Apabila dipalpasi, massa ini tidak akan berubah warna menjadi pucat. Jika

massa ini terletak agak jauh ke dasar mulut, maka massa ini tidak lagi berwarna

kebiruan melainkan berwarna normal seperti mukosa mulut yang sehat.1 Diameternya

mulai dari 1 sampai dengan beberapa sentimeter.1,11,15

Ranula tidak diikuti rasa sakit. Keluhan yang paling sering diungkapkan

pasien adalah mulutnya terasa penuh dan lidah terangkat ke atas.1 Apabila tidak

segera diatasi akan terus mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan

bernafas.1 Ranula yang berukuran besar akan menekan duktus glandula saliva dan

menyebabkan aliran saliva menjadi terganggu.1,6 Akibatnya muncul gejala obstruksi

glandula saliva seperti sakit saat makan atau sakit pada saat glandula saliva

terangsang untuk mengeluarkan saliva dan akhirnya kelenjar saliva membengkak.1,6

Ranula plunging akan menimbulkan pembengkakan pada leher (Gambar 2.9).

Dan biasanya berdiameter 4-10 cm dan melibatkan ruang submandibula.4 Terdapat

juga laporan yang menunjukkan ruang submental, daerah kontralateral leher,

nasofaring, retrofaring, dan juga mediastinum.6


Secara histopatologi, kebanyakan ranula tidak mempunyai lapisan epitel dan

dinding dari ranula terdiri dari jaringan ikat fibrous yang menyerupai jaringan

granulasi. Penemuan histopatologi menunjukkan ruang dalam kista dan dindingnya

didominasi oleh histiosit, dan juga dijumpai mucin (Gambar 2.10).6,15

Gambar 2.8 Gambaran klinis ranula simpel30

Gambar 2.9 Gambaran klinis ranula plunging yang memperlihatkan adanya

pembengkakan pada bagian leher1

Gambar 2.10 Gambaran histopatologi ranula simpel yang menunjukkan histiosit yang mendominasi pada ruang kista dan pada serabut penghubung pseudokista15

Gambar 2.11 Gambaran histopatologi ranula15


2.2.6 Diagnosa

Untuk menegakkan diagnosa ranula dilakukan prosedur-prosedur yang

meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat

pasien.27 Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh

dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang

diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan

pemeriksaan pendukung.27 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik

dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan

keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah,

pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan

abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal,

kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada

rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut.

Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa.

Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.

Gambar 2.12 Gambaran radiografi ranula (CT Scan), ditunjukkan oleh tanda panah4

Gambar 2.13 Gambaran radiografi ranula plunging (MRI), dapat dilihat bahwa massa menyebabkan terjadinya pembengkakan hingga ke leher pasien31


Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27 Pemeriksaan laboratorium sangat

membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara

aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis

untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat

dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic

Resonance Imaging), CT Scan (Computed Tomography Scan), ultrasonografi,

sialografi, dan juga radiografi konfensional.27

2.2.7 Diagnosa Banding

Sama halnya dengan mukokel, ada beberapa penyakit mulut yang memiliki

kemiripan gambaran klinis dengan ranula, diantaranya kista dermoid, sialolithiasis,

thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, neoplastic thyroid disease, dan lain-lain.1,6

Untuk dapat membedakan ranula dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan

riwayat timbulnya massa atau pembengkakan yang jelas, gambaran klinis yang jelas

yang menggambarkan ciri khas ranula yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain,

dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang

akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27

2.2.8 Perawatan

Umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta perawatan,

memiliki ukuran ranula yang relatif besar. Perawatan ranula umumnya dilakukan

untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien

akibat ukuran dan keberadaan massa.


Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan

pembedahan massa. Penanggulangan faktor penyebab dimaksudkan untuk

menghindarkan terjadinya rekurensi. Biasanya ranula yang etiologinya trauma akibat

kebiasaan buruk atau trauma lokal atau mekanik yang terjadi terus menerus dapat

menyebabkan terjadinya rekurensi ranula. Karena apabila kebiasaan buruk atau hal

yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera dihilangkan, maka ranula akan

dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan

pembedahan.

Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan

dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dari massa.
