• 1

Mondziekten; een nascholingsprogramma voor

tandartsen

iQual programma NMT, Eindhoven, 2013

Doelstellingen

•  Bekend zijn met de gangbare en ook minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies

•  Op de hoogte zijn van eventueel noodzakelijke aanvullende diagnostiek

•  Op de hoogte zijn van de behandelingsmogelijkheden

Doelstellingen (vervolg)

•  De patiënt adequaat kunnen voorlichten, al of niet aan de hand van bestaand voorlichtingsmateriaal

•  Zorg kunnen dragen voor een goed begeleide verwijzing (verwijsbrief, eventuele fotografische documentatie, bij voorkeur digitaal) naar meestal de kaakchirurg

Doelstellingen (vervolg)

•  Bereid en in staat te zijn om in samenspraak met de kaakchirurg in voorkomende gevallen de nazorg of controle uit te voeren

• 2

Onderwerpen

•  Ulceraties •  Witte en wit-rode afwijkingen •  Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen •  Zwellingen •  De tong

Ulceraties

•  Aften en afte-achtige laesies (incl. herpes simplex)

•  Traumatisch ulcus •  Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom •  Secundaire ulceratie bij blaarvormende

aandoeningen •  Stomatitis, bijv. bij medicijngebruik •  Cheilitis actinica

Multipele aften bij 17-jarig meisje Afte van het “major” type

• 3

Aften

•  Ontstekingachtige aandoening •  Recidiverende, pijnlijke ulceraties van

het niet-gekeratiniseerde slijmvlies •  Prevalentie is ± 20% •  “Minor” en “major” type •  Therapieresistent •  Geen preventie mogelijk

Primaire herpes simplex infectie bij een 2-jaar oud meisje; koorts en algehele malaise

Een 27-jarige vrouw met sinds enkele dagen bestaande pijnlijke zweertjes

Ook de gingiva is erbij betrokken (gingivostomatitis)

• 4

Spontane genezing binnen 1-2 weken Secundaire, recidiverende herpes simplex infectie (“Herpes labialis”)

Herpes simplex virus infectie

• Veel voorkomende infectie bij kinderen

• Vooral overgebracht door speeksel

• Primaire HSV-gingivostomatitis beperkt zich tot de mond

• Recidiverende afwijkingen uiten zich op de huid-slijmvliesgrens van de lip (“Herpes labialis”)

Herpes simplex infectie (vervolg)

• Diagnose berust meestal op klinische aspecten

• Antivirale middelen , bijv. Zovirax, zijn vooral zinvol bij immuun-gecompromitteerde patiënten

• 5

Werkdiagnose: traumatisch ulcus

Aspect twee weken na extracties van de elementen; belang van controle

• 6

Toevalsbevinding bij 61-jarige vrouw; waarom verdenking op plaveiselcelcarcinoom? Suspecte laesie tongrand; biopsie geïndiceerd

Gingivacarcinoom; relatief zeldzaam

Wanneer verdenking op kanker?

•  Patiëntkarakteristieken

•  Duur en aard van de klachten

•  Plaats in de mond en klinisch beeld

•  Induratie bij palpatie versterkt

verdenking op kanker

• 7

Voor een definitieve diagnose “kanker” is weefselonderzoek vereist

Secundaire ulceratie bij pemphigus vulgaris bij een 63-jarige vrouw; pijnlijk

Blaarvorming boven het stratum basale, passend bij pemphigus vulgaris

• 8

Stomatitis medicamentosa t.g.v. methotrexaat voor chronisch reuma

Aspect vier weken na het in overleg staken van methotrexaat

Cheilitis actinica bij een 60-jarige man Aspect zes maanden na een “lipshave”

• 9

Cheilitis actinica

•  Vooral door bovenmatige UV-exposie •  Meestal de onderlip •  Vooral boven het 60e jaar •  Primair een klinische diagnose •  Bij twijfel (carc.?) biopteren •  Behandeling kan bestaan uit speciale

zalf, CO2 laser of een lipshave

Onderwerpen

•  Ulceraties •  Witte en wit-rode afwijkingen •  Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen •  Zwellingen •  De tong

Witte en wit-rode afwijkingen

•  Candidiasis •  Lichen planus •  Leukoplakie en erythroplakie •  Papilloom

Pseudomembraneuze candidose

• 10

Pseudomembraneuze candidose; afveegbaar Mengvorm van erythemateuze en pseudomembraneuze candidiasis

• Wegnemen van mogelijke lokale of interne oorzaken

•  Locale antischimmelmiddelen (mondspoeling, orale gel)

• Systemische antischimmelmiddelen (bijv. Fluconazol)

Behandeling van orale candidose

• 11

Lichen planus, reticulair type Lichen planus, reticulair type

Lichen planus, reticulair type Lichen planus, erosief type

• 12

Lichen planus

• Ontstekingsachtige huid-slijmvliesafwijking; chronisch

• Bij ongeveer 1% van de bevolking • Soms klachten (op- en neergaand) • Altijd symmetrisch • Verschillende klinische typen (reticulair,

erosief) • Als regel geen biopsie vereist

• Zo nodig symptomatische behandeling met corticosteroïde mondzalf, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0.1%

•  Jaarlijkse controle aanbevolen in verband met kans op maligniteit (0.5% per jaar)

Lichen planus (vervolg)

PM: Lichenoïde laesies

Definitie van leukoplakie

• Een overwegend witte lesie die niet lijkt op een andere, definieerbare witte lesie van het mondslijmvlies

Opmerking: sommige leukoplakieën gaan over in

kanker (premaligne, precancereus, potentieel kwaadaardig zijn synoniemen)

Bron: WHO, 2005

Oorzaak van leukoplakie

• Tabakgebruik

* Leukoplakie komt zesmaal vaker bij rokers dan bij niet- rokers voor

* Is dosisgerelateerd

• Onbekend ("idiopathisch")

• 13

Homogene leukoplakie (uniform vlak en dun; asymptomatisch)

Klinische aspecten

Niet-homogene leukoplakie; klachten

Erythroplakie

Waarom een biopsie?

•  Aan- of afwezigheid van epitheel- dysplasie of carcinoom nagaan

• 14

Voorspellende factoren voor maligne ontaarding (± 2% per jaar)

• Klinisch type (niet-homogene leukoplakie)

• Tong en mondbodem

• Epitheeldysplasie

• Moleculaire merkers (bijv. DNA -ploïdie)

Opm.: geen van alle zijn betrouwbaar

Behandelingsvormen

• Chirurgische verwijdering

• CO2-laser verdamping (uitsluitend na biopsie)

• Fotodynamische therapie

• Retinoïden, beta-carotene

• Gemanipuleerd adenovirus

Orale leukoplakie: wat te doen?

• Geen betrouwbare voorspelling over maligne ontaarding

• Effectiviteit van de behandeling is twijfelachtig

Beleid bij leukoplakie

•  Elimineren van mogelijke oorzaken (roken, mechanische irriatie) en controle

•  Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte, patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker

• 15

Een 43-jarige vrouw; rookt niet Aspect drie weken na excisiebiopsie; effectief?

Een 51-jarige vrouw. Kan niet stoppen met roken. Wat te doen? Drie maanden na CO2 laser; effectief?

• 16

Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?

Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?

Noodgedwongen volstaan met controle; zeven jaar later plaveiselcelcarcinoom

Beleid bij leukoplakie

• Elimineren van mogelijke oorzaken (roken, mechanische irriatie) en controle

• Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte, patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker

• Controle van zowel behandelde als niet-behandelde patiënten, om de zes maanden; door wie?; levenslang (?)

• 17

Papilloom bij zesjarige jongen

Oraal papilloom

•  Goedaardige proliferatie van epitheel •  Veroorzaakt door humaan papillomavirus,

(HPV-6 en HPV-11) •  Wijze van overdracht is niet bekend •  Incubatietijd van 3 tot 12 maanden •  Kan op iedere leeftijd voorkomen •  Tong en gehemelte zijn voorkeursplaatsen •  Behandeling bestaat uit verwijdering

Onderwerpen

•  Ulceraties •  Witte en wit-rode afwijkingen •  Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen •  Zwellingen •  De tong

• 18

Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen

•  Hemangioom en hemangioomachtige afwijkingen

•  Pigmentaties

Plotseling ontstane bloedblaar bij 32-jarige man

Aspect direct na ruptuur van de bloedblaar

• 19

Bloedblaar

•  Vermoedelijk veroorzaakt door

trauma

•  Gehemelte is een voorkeursplaats

•  Soms recidiverend

Van kinds af aan aanwezige vasculaire malformatie; geen klachten Flebectasie op onderlip van 71-jarige man

• 20

Flebectasieën bij 83-jarige man

Amalgaampigmentaties en andere gepigmenteerde afwijkingen

•  Amalgaampigment •  Naevus pigmentosus •  Melanoom •  Peutz-Jeghers

Een 34-jarige vrouw; toevalsbevinding Werkdiagnose: amalgaampigment. Verwijzen?

• 21

Pigmentatie t.g.v. Plaquenil (o.a. bij reuma) Geen klachten; sinds kinderleeftijd aanwezig

Pigmentnaevus (“moedervlek”) Melanoom van het gehemelte

• 22

Orale melanoom

•  1% van alle melanomen

• Meestal boven het 40e jaar

• Palatum en gingiva

• Vaak voorafgegaan door melanose

• Behandeling chirurgisch

• Ongunstige prognose Idiopathische melaninepigmentatie. Advies: excisie

Zesjarig meisje; gezond. Diagnose? Verdenking op Peutz-Jeghers

• 23

Peutz-Jeghers syndroom

• Erfelijke afwijking

• Poliepen in de gastrointestinale tractus

• Pigmentaties op de lippen, wangslijmvlies en huid

• Bij 50% van de patiënten ontstaan maligniteiten in de darm, niet in de poliepen, en andere organen

Onderwerpen

•  Ulceraties •  Witte en wit-rode afwijkingen •  Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen •  Zwellingen •  De tong

Zwellingen

• Fibroom • Speekselkliercysten • Speekselkliertumoren • Uitzaaiingen van elders

Een 63-jarige vrouw; zwelling voelt week aan. Geen klachten

• 24

Fibroom

• Meestal gevolg van (bijt)trauma

• Bijna altijd een klinische diagnose (gesteelde zwelling)

• Eliminatie van de oorzaak kan tot enige regressie leiden

•  Indien verwijderd, opsturen voor histopathologisch onderzoek Een 23-jarige man; sinds enkele weken

bestaande recidiverende zwelling

Een 12-jarig meisje; beeld is vrijwel bewijzend voor een ranula

Speekselkliercyste

• Ophoping van speeksel vermoedelijk t.g.v. obstructie uitvoergang

•  Vrijwel uitsluitend in onderlip (mucocele) en mondbodem (ranula); niet op palatum

•  Bijzondere variant is de “plunging” ranula •  Kan op alle leeftijden voorkomen •  Behandeling bestaat uit chirurgische

verwijdering (mucocele) of marsupialisatie (ranula)

• 25

Sinds ruim tien jaar aanwezig knobbeltje bij een 62-jarige vrouw; geen klachten

Sinds onbekende tijd aanwezige zwelling bij een 23-jarige vrouw; dd?

Speekselkliertumoren

• Geschatte incidentie 2 : 100.000 •  Vooral in parotis; zelden in gl. subling. •  Kan op alle leeftijden voorkomen • Onbekende oorzaak •  Langzaam toenemende zwelling, meestal

niet pijnlijk •  Van intraorale tumoren is ± 50% maligne •  Behandeling chirurgisch; soms postop. RT

Sinds enkele maanden bestaande zwelling bij een 67-jarige man; dd?

• 26

Orale metastasen

•  Primaire tumor in de meest voorkomende tumorlocalisaties (long, borst, prostaat, nier)

•  Kan zowel in de weke delen als in het kaakbot voorkomen

•  Röntgenbeeld kan radiolucent of radiopaak zijn

•  Monoclonale antilichamen ("tumor markers") kunnen behulpzaam zijn bij het opsporen van de primaire tumor

Onderwerpen

•  Ulceraties •  Witte en wit-rode afwijkingen •  Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen •  Zwellingen •  De tong

Aandoeningen van de tong

•  Haartong •  Fissuurtong •  Landkaarttong •  Mediane rhomboïde glossitis •  Tong- en mondbranden

Haartong bij een 71-jarige vrouw

• 27

Aspect na twee weken dagelijks tongborstelen

Beslagen tong en haartong

•  Te sterke groei van de filliforme papillen

•  Prevalentie 0.5% – 5%

•  Oorzaak onbekend (roken?; C. albicans?)

•  Behandeling is vaak problematisch

Fissuurtong bij 56-jarige vrouw; geen klachten

Fissuurtong

•  Gekenmerkt door fissuren of groeven in de tongrug

•  Prevalentie 5% – 20%

•  Vooral bij ouderen

•  Gaat soms samen met landkaarttong

•  Geen behandeling mogelijk (tongborstelen geeft soms enige verbetering bij achterblijvende voedselresten)

• 28

Landkaarttong Na een maand

Landkaarttong

•  Steeds veranderende, soms irriterende, gladde plekken op de tongrug

•  Prevalentie 1% - 2%

•  Kan op alle leeftijden voorkomen

•  Oorzaak onbekend

•  Klinische diagnose

•  Geen adequate behandeling beschikbaar

Mediane rhomboïde glossitis; is er een dd en is er een indicatie voor verwijzing?

Mediane rhomboïde glossitis

•  Rode, gladde of verheven aspect van het slijmvlies vlak voor het foramen coecum

•  Prevalentie 0.3% - 1.3% •  Mogelijk veroorzaakt door C. albicans •  Meestal klinische diagnose •  Klein biopt kan ten onrechte worden

geïnterpreteerd als plaveiselcelcarcinoom •  Behandeling niet strikt noodzakelijk

• 29

Tong- en monbranden

Tong- en mondbranden - Synoniemen

•  Glossodynie

•  Glossopyrose

•  ”Hot tongue syndrome”

P.m. Atypische odontalgie

Definitie van tong- en mondbranden

•  Brandend of jeukend gevoel in het mondslijmvlies, dubbelzijdig

•  Afwezigheid van zichtbare slijmvlies-afwijkingen

•  Gaat vaak samen met gevoel van een droge mond en/of smaakstoornis

• Oorzaak onbekend (niet afdoen als “psychisch”)

• Geschatte prevalentie: 0.1 % • Vooral bij vrouwen • Meestal boven het 30e – 40e jaar •  Iedere dag klachten; soms jarenlang

Epidemiologie en etiologie van

tong- en mondbranden

• 30

Beleid bij tong- en mondbranden (voorlopige diagnose)

Goed mondonderzoek

Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking (geen mondbranden)

Beleid bij tong- en mondbranden (Voorlopige diagnose)

Goed mondonderzoek

Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking

(Geen mondbranden) (Mondbranden) Laboratoriumonderzoek overwegen(?)

Patiënt dringt aan op behandeling Patiënteninformatie •  Voer geen niet-geïndiceerde Patiënt dringt niet behandelingen uit aan op behandeling

•  Antidepressiva overwegen (huisarts) •  Alleen zorgvuldige verwijzing

U bent geslaagd!

www.kaakchirurg.org > praktische info > handige links