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SISTEMA INTEGRAL MODELO PACHUCA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA by FIFA

MANUAL OPERATIVO DEL ARCHIVO CLÍNICO

Departamento / Área: ARCHIVO CLINICO

Vigente a partir de: ENERO 2018

Clave: CEMA-MN-AC-AC-03

Versión: 2.0 Página 1 de 14

Elaboró

L.E. FABIOLA CRUZ CRUZ RESPONSABLE DE ARCHIVO

CLINICO

Revisó

MCD. VICENTE MORENO CALVA

DIRECTOR DE CALIDAD

Autorizo

DR. JOSE MARIA BUSTO VILLAREAL

DIRECTOR MEDICO DE CEMA

Libero

DRA. GABRIELA MURGUIA CANOVAS

DIRECTORA GENERAL DE CEMA

Este documento es propiedad de Clínica de Medicina Deportiva S.A. de C.V.


CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA BY FIFA







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Índice

I. OBJETIVO ...................................................................................................... 3

II. ALCANCE ...................................................................................................... 3

III. RECEPTOR DEL SERVICIO ....................................................................................... 3

IV. RESPONSABLE .................................................................................................. 3

V. ÁREAS INVOLUCRADAS ......................................................................................... 3

1. MARCO LEGAL ................................................................................................. 4

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO .............................................................................. 7

Consulta externa .............................................................................................. 8

Consulta médica en urgencias .............................................................................. 8

Hospitalización ................................................................................................ 9

Semaforización del archivo clínico ........................................................................ 12

Archivo clínico en caso de desastres ...................................................................... 12

Actuación del archivo clínico ante una contingencia ................................................ 10







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I. OBJETIVO

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la integración, uso y

archivo de los formatos que integran el Expediente Clínico en el Centro de Excelencia Medica en Altura

by FIFA

II. ALCANCE

Este manual es de observancia obligatoria para el personal que resguarda, integra y tiene acceso al

archivo clínico

III. RECEPTOR DEL SERVICIO

El alcance de este manual es a todas las áreas que tienen injerencia y responsabilidades en la

integración del expediente clínico

IV. RESPONSABLE

Área de archivo clínico.

V. ÁREAS INVOLUCRADAS

AREA RESPONSABLE FIRMA

Medicina Dra. Gloria Vargas

Enfermería LEE. Thalía Alejandrina

Bautista Araujo.

Nutrición L.N. Salvador Villalobos

Psicología Dra. Gabriela Murguía

Administración C.P. Santa Valencia







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1. MARCO LEGAL

1.1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05/11/1917 hasta su última reforma.

1.2. Leyes

Ley General de Salud

D.O.F. 07/11/1984 hasta su última reforma

1.3. Reglamentos

1.3.1. Reglamento de la ley general de Salud en Materia de prestación de servicio de atención

medica

D.O.F. 14-V-1986 hasta su última reforma

1.3.2. Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General

D.O.F. 25/X/2001 hasta su última reforma 11/XII/2009

1.4. Decretos

1.4.1. Decreto por el que se adiciona un artículo 28 Bis a la ley general de salud.

D.O.F. 7/II/2012

1.4.2. Decreto por el que se modifica la fracción II del artículo 188 de la Ley General de Salud.

D.O.F. 31/V/2000

1.5. Acuerdos

Acuerdo por el que la Secretaria de Salud da a conocer las reglas de operación específicas e

indicadores de gestión y evaluación de la cruzada nacional para la calidad de los servicios de

salud.

D.O.F. 2/V/2006

1.6. Normas Oficiales Mexicanas

1.6.1. NOM-022-SSA3-2007. Condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos

1.6.2. NOM-023-SSA3-2007. Prescripción de medicamentos por el personal de enfermería en la atención primaria a la salud

1.6.3. NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico, D.O.F. 15/10/2012

1.6.4. NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de Información de Registro Electrónico Para la Salud.

Intercambio de Información en Salud. D.O.F. 30/11/2012







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1.6.5. NOM-019-SSA3-2013, Para la Práctica de Enfermería en el Sistema Nacional de Salud.

D.O.F. 2/09/2013

1.6.6. NOM-016-SSA3-2012, Que Establece las características mínimas de infraestructura y

equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F.

08/01/2013.

1.6.7. NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia Epidemiológica, D.O.F. 19/02/2013.

1.6.8. NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de

infusión en los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 18/09/2012.

1.6.9. NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia Epidemiológica, prevención y control de las

infecciones nosocomiales. D.O.F. 20/11/2009.

1.6.10. NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles nutricionales y medicamentos e instalaciones para

su preparación. D.O.F. 04/03/2011

1.6.11. NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del

recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio D.O.F. 04/03/2011

1.6.12. NOM-030-SSA2-2009, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de

la hipertensión arterial sistémica D.O.F. 04/03/2011

1.6.13. Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar

1.6.14. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la Prevención y Control de la

Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud.

1.6.15. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo,

Parto, Puerperio y del Recién Nacido.

1.6.16. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutrición, Crecimiento y

Desarrollo del Niño y del Adolescente.

1.6.17. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control

del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria.

1.6.18. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de

la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria.

1.6.19. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevención y Control de las

Infecciones Respiratorias Agudas.

1.7. Programas

1.7.1. Programa Tuzos 5’s + 1

1.8. Políticas

1.8.1. El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez;

1.8.2. El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico;

1.8.3. El Expediente Clínico deberá actualizarse en los siguientes casos:







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a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio;

y,

b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes;

1.8.4. El Expediente Clínico es propiedad del CEMA, es un instrumento expedido en beneficio

del paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un período de cinco años, contados a

partir de la última fecha del acto médico registrado.

1.8.5. Los formatos que integran el Expediente Clínico deberán colocarse en el orden como se

indican en este instructivo, con el propósito de estandarizar su ubicación y localización y

permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la normatividad;

1.8.6. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la

atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el

presente documento, en forma ética y profesional;

1.8.7. Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá

ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el

paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente;

1.8.8. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial

(Ministerio Público), órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

1.8.9. Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen

estado;

1.8.10. En todos los casos, la información contenida en el expediente clínico será manejada con

discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la

práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad

competente, para arbitraje médico/enfermería;

1.8.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicaciones será

exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico;

1.8.12. Los formatos del Expediente Clínico deberán ser llenados con letra de molde legible y, en

su caso, utilizar números arábigos;

1.8.13. El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que

autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el

responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o

responsable legal;

1.8.14. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta

externa (general y especializada), evaluaciones médicas y deportivas, urgencias y

hospitalización.

1.8.15. Las notas iníciales o de ingreso, notas de indicaciones médicas y notas de egreso, sólo

serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización;







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1.8.16. Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal, se deberá utilizar el formato

“Certificado de Muerte Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.

1.8.17. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60 fracciones I y V de la Ley de

Transparencia y Acceso a la Información Pública, artículos 3.12 y 5.1 de su Reglamento, así

como a los Criterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias,

Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de

México; la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial

Oficina de Archivo Clínico. Objetivo: Integrar, depurar, conservar y controlar los expedientes clínicos de los pacientes, para facilitar su manejo y consulta por el personal médico, enfermería, coadyuvando a mejorar la calidad y calidez de los servicios de la atención médica así como, contribuir a la investigación y la docencia. Participar en la planeación y organización de los programas del área de Admisión y Archivo Clínico. Participar en la elaboración de las normas y procedimientos para el desarrollo de las actividades de la oficina de Archivo Clínico. Capacitar al personal del área para el buen desempeño de sus labores Controlar los métodos de archivo y el movimiento de expedientes. Establecer el sistema de actualización del Archivo Clínico. Controlar los expedientes clínicos mediante su integración, actualización y conservación Establecer el sistema de actualización del Archivo Clínico en la unidad hospitalaria. Efectuar la guarda y conservación de los expedientes clínicos. Realizar la depuración periódica del Archivo Clínico. Proporcionar los expedientes clínicos a los servicios de la unidad que lo soliciten, según procedimientos establecidos. Procurar que el área a su cargo cuente con los recursos necesarios para su Buen funcionamiento.

El orden del los expedientes clínicos es alfabéticamente, se registra primero por el apellido Paterno,

Materno y Nombres del Paciente.

Se cuenta con un libro florete para anotar cada expediente que se solicita por el personal CEMA.

Manejo de seguridad para los expedientes clínicos, solo personal de archivo clínico tiene la facultad de

prestar los expedientes, en caso de no estar responsable de archivo clínico el personal de seguridad

tendrá el acceso a ellos por medio de la autorización del responsable de archivo clínico.







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INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Consulta externa

1.8.18. Ficha de identificación 1.8.19. Historia clínica general 1.8.20. Notas de evolución (nota medica) 1.8.21. Solicitud o recepción de interconsulta medica 1.8.22. Hoja de referencia o contrareferencia / traslado 1.8.23. Solicitud de estudios de laboratorio o gabinete 1.8.24. Consentimientos informados de tratamiento medico 1.8.25. Otros documentos (anexar los formatos que apliquen a los diferentes perfiles)

Consulta médica en urgencias

1.8.26. Ficha de identificación 1.8.27. Historia clínica general 1.8.28. Nota consulta de urgencias 1.8.29. Nota de evolución (si, así procede) 1.8.30. Solicitud o recepción de interconsulta medica 1.8.31. Hoja de referencia o contrareferencia / traslado







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1.8.32. Consentimientos informados de tratamiento medico 1.8.33. Otros documentos (anexar los formatos que apliquen a los diferentes perfiles)

Hospitalización

1.8.34. Ficha de identificación 1.8.35. Historia clínica general 1.8.36. Notas de ingreso 1.8.37. Notas de evolución 1.8.38. Notas de evolución (nota medica) 1.8.39. Solicitud o recepción de interconsulta medica 1.8.40. Hoja de referencia o contrareferencia / traslado 1.8.41. Solicitud de estudios de laboratorio o gabinete 1.8.42. Nota preoperatoria (si, así procede) 1.8.43. Nota pre-anestésica. (si, así procede) 1.8.44. Nota post-operatoria (si, así procede) 1.8.45. Nota pos-anestésica(si, así procede) 1.8.46. Notas de enfermería durante el trans operatorio (si, así procede) 1.8.47. Hoja de cirugía segura(si, así procede) 1.8.48. Nota de egreso 1.8.49. Hoja de enfermería 1.8.50. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 1.8.51. Registro de transfusión de unidades de sangre o de sus componentes (si, así procede) 1.8.52. Consentimientos informados de tratamiento medico 1.8.53. Hoja de egreso voluntario (si, así procede) 1.8.54. Hoja de notificación ante el ministerio publico (si, así procede) 1.8.55. Nota de defunción y de muerte fetal (si, así procede) 1.8.56. Nos basamos en la norma 004 donde se establece la integración del expediente clínico,

para mantener un orden, el personal médico y de enfermería se les dio a conocer este orden para llevarlo a cabo en cada expediente.







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Vale de préstamo de expediente clínico El vale se utilizara al llevar más de 5 expedientes, el préstamo solo se realizara al personal Médico, Enfermería, Administrativo. En caso de usar el expediente para investigación se dará un tiempo máximo de 48 horas para la devolución, si requieren más tiempo se renovara el vale para seguir utilizando el expediente.







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Protocolo de destrucción

1 Los operadores de las subsecciones de archivo, deberán: 1.1 Identificar los expedientes semiactivos de archivo, que no se encuentren

Clasificados como reservados y confidenciales y que de acuerdo con el catálogo de Disposición documental deban resguardarse en el archivo de concentración. 1.2 Depurar los expedientes semiactivos a fin de eliminar copias innecesarias, Papelería, formatos en blanco, folletos, libros, diarios oficiales, periódicos, revistas, Fotografías, vidrio, ropa, trapo, plástico, cintas de audio o video, disquetes y discos Compactos. 1.3 Integrar los documentos y expedientes semiactivos en cajas archivadoras

Debidamente rotuladas de conformidad con las disposiciones que emita la Coordinación de Archivos. 1.4 Separar los documentos y expedientes semiactivos de acuerdo con su valor Documental (administrativo, legal o contable). 1.5 Integrar cajas completas con documentos y expedientes semiactivos de un mismo Valor documental (administrativo, legal o contable) y con una misma vigencia documental En el archivo de concentración. 1.6 Elaborar el inventario de transferencia primaria de conformidad con las Disposiciones que emita la Coordinación de Archivos. 1.7 Conservar el inventario de transferencia primaria, por el tiempo que los documentos y expedientes semiactivos se encuentren resguardados en el archivo de concentración. 2. Los responsables de los archivos de trámite, deberán: 2.1 Gestionar ante el responsable del archivo de concentración, la transferencia de los Documentos y expedientes semiactivos. 2.2. Gestionar ante el responsable del archivo de concentración, la consulta o préstamo De los documentos y expedientes semiactivos, que se encuentren resguardados en el Archivo de concentración.







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Para la autorización de resguardo o destrucción es autoriza por, coordinación medica, administración,

archivo clínico quien realizara la depuración realizando un listado de todos los expedientes que

cumplieron con el tiempo límite de expedición.

Semaforización del archivo clínico

1.9. Es una herramienta que permite identificar y determinar en el momento oportuno para hacer la destrucción de los expedites clínicos, permitiendo del mismo modo ejercer un control sobre estos, esta Semaforización se efectúa de acuerdo a la rotación de los expedientes y se aplica en el archivo clínico cada centro de atención, en el almacén central, en el carro de paro y en donde se utilicen medicamentos.

1.10. Guía de semaforización 1.10.1. Una vez que se encuentre el expediente clínico en la base de datos se procederá a su

confinamiento dentro del archivo clínico ahí se le etiquetara de acuerdo a la última fecha en que el paciente haya sido atendido en algún punto de atención a la salud dentro de CEMA o sus anexos, siguiendo la siguiente tabla:

1.10.2. Una vez que el expediente se encuentra en el status “rojo fase 2”, está destinado para su destrucción

1.10.3.

Archivo

clínico en

caso de

desastres

Verde Fase 1 Expedientes de menos de 1 año (0 a 365 días)

Fase 2 Expedientes de 1 a 2 años (366 a 730 días)

Amarillo Fase 1 Expedientes de 2 a 3 años (731 a 1095 días)

Fase 2 Expedientes de 3 a 4 años (1096 a 1460 días)

Rojo Fase 1 Expedientes de 4 a 5 años (1461 a 1825 días)

Fase 2 Expedientes de más de 5 años (superiores a 1825 días)







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SISTEMA DE PROTECCION ANTE DESASTRES Para la protección ante desastres, esencialmente fuego y agua

1.10.4. Estas medidas de protección deben intensificarse en los puntos de posible origen del desastre o en actividades de riesgo, como obras de remodelación: 1.10.4.1. Protección contra incendios

1.10.4.1.1. La protección ante el fuego se basa principalmente en la compartimentación y en los sistemas de detección y extinción de incendios, que son capaces de detectar el fuego en sus estados iníciales y extinguirlo lo que provoca el menor impacto posible.

1.10.4.1.1.1. Compartimentación en CEMA by FIFA 1.10.4.1.1.1.1. La compartimentación en el archivo clínico, limita el poder

devastador al compartimento en sí. 1.10.4.1.2. Detección pasiva

1.10.4.1.2.1.1. En CEMA contamos con la instalación de un sistema de detección, basados en mixtos.

1.10.4.1.3. Agentes de extinción 1.10.4.1.3.1. En CEMA contamos con El polvo químico (polivalente) que crea una

barrera entre el combustible y el oxígeno. Se trata de un polvo ignífugo de partículas muy finas que penetran por doquier para lograr la extinción por sofocación y atenuación debida al polvo en suspensión.

1.10.4.2. Protección contra inundaciones 1.10.4.2.1. La detección temprana de una fuga de agua o de la inundación del

pavimento, es una clave importante para aminorar el daño producido por el siniestro

1.10.4.2.1.1. Sistemas de desalojo de agua 1.10.4.2.1.1.1. En CEMA el desalojo del agua ante una posible inundación, se

realiza mediante puntos de desagüe en el pavimento de los locales más cercanos a los puntos de fuga de agua, así como en caso de lluvias torrenciales el declive natural del terreno donde se construyó el edificio es de gran utilidad para el desagüe de aguas pluviales.

1.10.4.2.1.2. Protección directa 1.10.4.2.1.2.1. Una de las acciones a realizar, como protección del archivo

ante posibles inundaciones, es dejar un espacio prudencial (30-40 cm) entre el pavimento y la primera balda.

1.10.4.2.1.2.2. Además los expedientes son resguardados en cajas individuales de máximo 100 expedientes lo cual ofrece una primera protección muy valiosa a los documentos ante un siniestro por agua. En el caso de rotura de tuberías, goteras, etc., el interior permanecerá protegido durante un inestimable periodo de tiempo. En el caso de inundaciones más importantes, la protección es más limitada, sin







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embargo, dependiendo del modelo de caja, puede resistir un tiempo precioso.

1.10.4.2.1.2.3. Así mismo el archivo catalogado como archivo amarillo fase 1, es empaquetado en bolsas de plástico selladas, lo que ofrece una perfecta protección ante el mojado.

Actuación del archivo clínico ante una contingencia

1.10.4.3. El archivo clínico durante una contingencia deberá seguir operando de forma ininterrumpida las 24 horas del día durante la contingencia.

1.10.4.4. Se utilizaran formatos impresos siguiendo las normas de operación presentes en este manual

1.10.4.5. Todo expediente clínico que se encuentre en circulación en áreas de atención médica, deberá permanecer en puntos de acceso común para el personal de la salud, además de permanecer bajo resguardo del personal encargado de archivo clínico, mismo que a su vez, resguardara el expediente en bolsas plásticas y ordenara el contenido de este de acuerdo a la normatividad vigente y sujetara en la parte superior al centro con un broche metálico tipo BACO.

1.11 Del Espacio Físico

1.11.1 Los expedientes clínicos se resguardarán en anaqueles bajo llave de seguridad que solo tendrá

acceso el personal encargado de archivo en su defecto o ausencia se solicitará a administración apertura

por parte del personal de enfermería previo acompañamiento de personal de seguridad.

1.12.

REVISION DE LOS EXPEDIENTES CLINICOS

El comité de expediente clínico coordinará la revisión del expediente clínico con muestra

representativa de 10 expedientes al azar, cotejando que la información que la información sea

oportuna, legible y completa, así como en la coherencia del manejo del paciente y la continuidad de las

acciones propuestas.

El contenido de los expedientes se revisa y analiza de acuerdo a la legislación aplicable vigente.