NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clínico.Gerardo Aurelio Flores Montero

Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Propósito

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

Derechos del paciente

• CONFIDENCIALIDAD

El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable; es un documento médico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina

Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige de quienes

intervienen en su elaboración, integración, manejo y constancia, lo

hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido de responsabilidad

La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica

Libertad prescriptiva del personal médico

Prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar.

Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Objetivo

De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

Expediente clínico

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Generalidades

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;◦ En su caso, la razón y

denominación social del propietario o concesionario;

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Datos generales:

El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.

Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.

El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos

Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Los datos personales contenidos en el expediente clínico, no deberán ser divulgados o dados a conocer.

Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

Se deberá tomar en cuenta lo siguiente:

Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros.

Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular

Historia Clínica.

Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes

heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

Exploración física.- Deberá tener como mínimo: ◦ habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial,

frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

Diagnósticos o problemas clínicos; Pronóstico; Indicación terapéutica.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio.

◦ Evolución y actualización del cuadro clínico

◦ Signos vitales, según se considere necesario.

◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;

◦ Diagnósticos o problemas clínicos;◦ Pronóstico;◦ Tratamiento e indicaciones médicas;

en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

Nota de evolución.

Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su

paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la

acción terapéutica

La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá ser elaborada por el médico

Quedará asentada en el expediente

LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:

Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y tratamientos Fecha y hora en que se otorga el servicio

NOTAS DE REFERENCIA O

TRASLADO

Elaborada por un médico del establecimientoAnexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:Establecimiento que envíaEstablecimiento receptorEvolución clínica que deberá incluir;

Motivo de envíoImpresión diagnósticaTerapéutica empleada

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER:• Fecha y hora• Signos vitales• Motivo de atención• Resumen del interrogatorio• Resultados relevantes de los estudios de los

servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento • Diagnósticos o problemas clínicos• Tratamiento• Pronóstico• Nota de evolución

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

• Signos vitales• Resumen del interrogatorio y exploración física• Resultados de estudios paraclínicos realizados• Tratamiento• Pronóstico

• HISTORIA CLÍNICA COMPLETA• NOTA DE EVOLUCION

DE INGRESO

NOTA PREOPERATORIA

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR

Fecha de la cirugíaDiagnósticoPlan quirúrgicoTipo de intervención a realizarRiesgo quirúrgicoCuidados y plan terapéuticoPronóstico

NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO

•Diagnóstico preoperatorio;•Operación planeada;•Operación realizada;•Diagnóstico postoperatorio;•Descripción de la técnica quirúrgica;•Hallazgos transoperatorios;•Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;•Incidentes y accidentes;•Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;•Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;•Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;

NOTA POST-OPERATORIA

• Estado post-quirúrgico inmediato;•Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;•Pronóstico;•Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;•Otros hallazgos•Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

NOTA DE EGRESO

Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:

Fecha de ingreso/egreso;Motivo del egreso;Diagnósticos finales;Resumen de la evolución y el estado actual;Manejo durante la estancia hospitalaria;Problemas clínicos pendientes;

•Plan de manejo y tratamiento;•Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;•Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);•Pronóstico;•En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

NOTA DE EGRESO

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y AUXILIAR

HOJA DE ENFERMERÍA(Elaborada por el personal en turno)

• “Habitus” exterior• Gráficas de signos vitales• Ministración de medicamentos, fecha, hora,

cantidad y vía• Procedimientos realizados• Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO

• Fecha y hora del estudio• Identificación del solicitante• Estudio solicitado• Problema clínico en estudio• Resultados del estudio• Incidentes si los hubo• Nombre completo y firma del personal que

informa

OTROS DOCUMENTOS

Cartas de consentimiento bajo informaciónHoja de egreso voluntarioHoja de notificación al Ministerio PúblicoReporte de causa de muerte sujeta a vigilancia

epidemiológicaNotas de defunción y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO

INFORMACIÓN

Acto autorizadoSeñalamiento de los riesgos y beneficiosAutorización al personal de salud para la

atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado

Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN:

• Ingreso hospitalario• Procedimientos de cirugía mayor• Procedimientos que requieren anestesia• Salpingoclasia y vasectomía• Trasplantes• Investigación clínica en seres humanos• De necropsia hospitalaria• Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el

médico de alto riesgo• Procedimientos que entrañen mutilación

Solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar;

Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de continuar el tratamiento médico en otro

establecimiento, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.

Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso,

edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado

6.4.3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y

para la atención de factores de riesgo En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la

responsiva; Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos.

Hoja de egreso voluntario.

En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia

Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;

Fecha de elaboración; Identificación del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso; Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y Nombre completo y firma del médico que realiza la

notificación. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia

epidemiológica.

Hoja de notificación al Ministerio Público.

“La elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles

de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal

médico”

3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.

3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el

embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.

3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.

3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.

3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. 3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud

en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y

control de las adicciones. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las

mujeres. Criterios para la prevención y atención. 3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud.

Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

Referencias