NOM-004-SSA3-2012 DOF

29/5/2015 DOFDiarioOficialdelaFederacin

http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true 1/16

DOF:15/10/2012

NORMAOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.

AlmargenunselloconelEscudoNacional,quedice:EstadosUnidosMexicanos.SecretaradeSalud.GERMANENRIQUEFAJARDODOLCI,SubsecretariodeIntegracinyDesarrollodelSectorSaludyPresidentedelComit

ConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,confundamentoenlodispuestoporlosartculos39delaLeyOrgnicadelaAdministracinPblicaFederal4o.delaLeyFederaldeProcedimientoAdministrativo 3o. fraccin XI, 38 fraccin II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobreMetrologayNormalizacin3o.fraccionesI,IIyVII,13apartadoAfraccionesIyIX,34,45y48delaLeyGeneraldeSalud28y34delReglamentodelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin1o.,7o.,8o.,9o.,10o.fraccionesI,II,III,IVyVI,28,29,32,37,62y134delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica2o.apartadoAfraccinI,8o.fraccinVy9o.fraccinIVBisdelReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud,mepermitoordenarla publicacin, en el Diario Oficial de laFederacin, de la Norma Oficial Mexicana NOM004SSA32012, Del expedienteclnico.

CONSIDERANDO

Queconfecha5deoctubrede2010,fuepublicadoenelDiarioOficialdelaFederacinelProyectodeModificacindeestanorma,encumplimientoalaaprobacindelmismoporpartedelComitConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSaluddeconformidadconloprevistoenelartculo47fraccinIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin,aefectodequeen los siguientes60dasnaturalesposterioresadichapublicacin, losinteresadospresentaran sus comentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud.

QueduranteelperiododeConsultaPblicade60das,queconcluyel4dediciembredel2010,fueronrecibidosenlasededelmencionadoComit,comentariosrespectodelProyectodeModificacindeNormaOficialMexicana,raznporlaquecon fechaprevia fueronpublicadasenelDiarioOficial de laFederacin las respuestasa los comentarios recibidospor elmencionadoComit,enlostrminosdelartculo47fraccinIIIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin.

Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional deNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,seexpidelasiguiente:

NORMAOFICIALMEXICANANOM004SSA32012,DELEXPEDIENTECLINICO

PREFACIO

Enlaelaboracindeestanormaparticiparon:CONSEJODESALUBRIDADGENERALSECRETARIADESALUDSubsecretaradeIntegracinyDesarrollodelSectorSaludSubsecretaradePrevencinyPromocindelaSaludDireccinGeneraldeCalidadyEducacinenSaludDireccinGeneraldeEpidemiologaDireccinGeneraldeInformacinenSaludDireccinGeneraldeEvaluacindelDesempeoDireccinGeneraldePlaneacinyDesarrolloDireccinGeneraldeCoordinacindelosHospitalesFederalesdeReferenciaComisinCoordinadoradeInstitutosNacionalesdeSaludyHospitalesdeAltaEspecialidadInstitutoNacionaldeRehabilitacinInstitutoNacionaldeCancerologaInstitutoNacionaldeCardiologaIgnacioChvezInstitutoNacionaldeEnfermedadesRespiratoriasIsmaelCosoVillegasInstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubirnInstitutoNacionaldeNeurologaNeurocirugaManuelVelascoSurezInstitutoNacionaldePediatraInstitutoNacionaldePerinatologaIsidroEspinosadelosReyes



InstitutoNacionaldePsiquiatraRamndelaFuenteMuizHospitalPsiquitricoInfantilJuanN.NavarroHospitalPsiquitricoFrayBernardinoAlvarezHospitalPsiquitricoDr.SamuelRamrezMorenoHospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzlezHospitalGeneraldeMxico,O.D.HospitalInfantildeMxicoFedericoGmezSecretariadoTcnicodelConsejoNacionalcontralasAdiccionesSecretariadoTcnicodelConsejoNacionaldeSaludCentroNacionaldeExcelenciaTecnolgicaenSaludCentroNacionaldeEquidaddeGneroySaludReproductivaCentroNacionalparalaSaluddelaInfanciaylaAdolescenciaComisinFederalparalaProteccincontraRiesgosSanitariosComisinNacionaldeArbitrajeMdicoSECRETARIADESALUDDELESTADODEAGUASCALIENTESSECRETARIADESALUDDELESTADODECOAHUILADEZARAGOZASERVICIOSDESALUDYSERVICIOSDESALUDDECHIHUAHUASECRETARIADESALUDDELDISTRITOFEDERALSECRETARIADESALUDDELESTADODEHIDALGOSECRETARIADESALUDDELESTADODEJALISCOSECRETARIADESALUDDELESTADODENUEVOLEONSECRETARIADESALUDDELESTADODESONORASECRETARIADESALUDDELESTADODETABASCOHOSPITALDEALTAESPECIALIDADDR.GRAHAMCASASUS,TABASCO,TABASCOSECRETARIADESALUDDELESTADODEVERACRUZDEIGNACIODELALLAVEINSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIALDireccindePrestacionesMdicasINSTITUTODESEGURIDADYSERVICIOSSOCIALESDELOSTRABAJADORESDELESTADODireccinMdicaCentroMdicoNacional20deNoviembrePETROLEOSMEXICANOSSubdireccindeServiciosdeSaludSECRETARIADELADEFENSANACIONALDireccinGeneraldeSanidadMiIitarSISTEMANACIONALPARAELDESARROLLOINTEGRALDELAFAMILIADireccindeRehabilitacinyAsistenciaSocialUNIVERSIDADNACIONALAUTONOMADEMEXICOFacultaddeMedicinaINSTITUTOPOLITECNICONACIONALEscuelaSuperiordeMedicinaEscuelaNacionaldeMedicinayHomeopataUNIVERSIDADANAHUACEscueladeMedicinaACADEMIAMEXICANADECIRUGIA,A.C.ASOCIACIONMEXICANADEFACULTADESYESCUELASDEMEDICINA,A.C.



ASOCIACIONNACIONALDEHOSPITALESPRIVADOS,A.C.COLEGIODEPOSTGRADUADOSENCIRUGIAGENERAL,A.C.SOCIEDADMEXICANADEMEDICINADEEMERGENCIA,A.C.HOSPITALAMERICANBRITISHCOWDRAY,I.A.P.HOSPITALDELABENEFICENCIAESPAOLA,I.A.P.HOSPITALMEDICASUR,S.A.DEC.V.

INDICE

0Introduccin1Objetivo2Campodeaplicacin3Referencias4Definiciones5Generalidades6Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad7Delasnotasmdicasenurgencias8Delasnotasmdicasenhospitalizacin9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico10Otrosdocumentos11Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas12Bibliografa13Vigilancia14Vigencia15ApndiceA(Informativo)0IntroduccinLa revisinyactualizacindeestanorma, tienecomopropsitoestablecer conprecisin los criterios cientficos, ticos,

tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para elpersonaldelreadelasalud,delossectorespblico,socialyprivadoqueintegranelSistemaNacionaldeSalud.

Loscriteriosestablecidosenestanorma,incidenenlacalidaddelosregistrosmdicos,ascomodelosserviciosydesusresultados,todavezqueserequieredelaparticipacincomprometidademdicos,enfermerasydemspersonaldelreadelasalud,parabrindarunaatencinmsoportuna,responsable,eficienteyamable.

Elexpedienteclnicoesuninstrumentodegranrelevanciaparalamaterializacindelderechoalaproteccindelasalud.Se tratadel conjuntonicode informacinydatospersonalesdeunpaciente,quepuedeestar integradopor documentosescritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magnetopticos y de otrastecnologas,mediante loscualessehaceconstarendiferentesmomentosdel procesode la atencinmdica, las diversasintervencionesdelpersonaldelreadelasalud,ascomodescribirelestadodesaluddelpacienteademsdeincluirensucaso,datosacercadelbienestarfsico,mentalysocialdelmismo.

Setomaronencuentalosdistintosmbitosyfasesdelprocesocontinuadodelaatencinmdica,enlosqueelusodelexpediente clnico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro seconsidera de la mayor relevanciapara su correcta integracin, buscando que enel proceso de atencin se generen losmayoresbeneficios.

Enelmarcodelejerciciode losderechosdelpaciente,estanorma ratifica la importanciadeque laautoridad sanitaria,garantice la libre manifestacin de la voluntad del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos oquirrgicos,paralocual,elpersonaldesaluddeberecabarsuconsentimiento,previainformacinyexplicacindelosriesgosposiblesybeneficiosesperados.

Unaspectofundamentalenestanorma,eselreconocimientodelatitularidaddelpacientesobrelosdatosqueproporcionaalpersonaldelreadelasalud.Enesesentido,sehanconsideradoaquellosdatosqueserefierenasuidentidadpersonalylosqueproporcionaen relacin con supadecimiento a todosellos, se les considera informacin confidencial. Lo anteriorratificayconsolidaelprincipioticodelsecretoprofesional.

Deigualmanera,sereconocelaintervencindelpersonaldelreadelasaludenlasaccionesdediagnstico,tratamientoyrehabilitacin,queseregistranyseincorporanenelexpedienteclnicoatravsdelaformulacindenotasmdicasyotrasdecarcterdiversoconmotivodelaatencinmdica.Enellas,seexpresaelestadodesaluddelpaciente,porloquetambinse



brindalaproteccindelosdatospersonalesyselesotorgaelcarcterdeconfidencialidad.Con laexpectativadequesucontenidoseconviertaenuna firmeaportacina losesfuerzosyprocesosdeintegracin

funcionalydesarrollodelSistemaNacionaldeSalud,estanormaimpulsaelusomsavanzadoysistematizadodelexpedienteclnicoconvencionalenelmbitodelaatencinmdicayorientaeldesarrollodeunaculturade lacalidad,permitiendo losusos:mdico,jurdico,deenseanza,investigacin,evaluacin,administrativoyestadsticoprincipalmente.

Es importante sealar que para la correcta interpretacin de esta norma se tomarn en cuenta invariablemente, losprincipioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,especialmenteeldelalibertadprescriptivadelpersonalmdicoatravsdelacual,losprofesionalesytcnicosdelreadelasalud,habrndeprestarsusserviciosasulealsaberyentender,enbeneficiodelusuario,atendiendoalascircunstanciasdemodo,tiempoylugarenqueprestensusservicios.

1ObjetivoEsta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,

integracin,uso,manejo,archivo,conservacin,propiedad,titularidadyconfidencialidaddelexpedienteclnico.2CampodeaplicacinEstanorma,esdeobservanciaobligatoriaparael personal del reade la saludy losestablecimientosprestadoresde

serviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,incluidoslosconsultorios.3ReferenciasPara la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales

Mexicanasolasquelassustituyan:3.1NormaOficialMexicanaNOM003SSA21993,Para ladisposicindesangrehumanaysuscomponentes con fines

teraputicos.3.2NormaOficialMexicanaNOM005SSA21993,Delosserviciosdeplanificacinfamiliar.3.3NormaOficialMexicanaNOM006SSA21993,Paralaprevencinycontroldelatuberculosisenlaatencinprimariaa

lasalud.3.4NormaOficialMexicanaNOM006SSA32011,Paralaprcticadeanestesiologa.3.5NormaOficialMexicanaNOM007SSA21993,Atencindelamujerduranteelembarazo,partoypuerperioydelrecin

nacido.Criteriosyprocedimientosparalaprestacindelservicio.3.6 Norma Oficial Mexicana NOM010SSA22010, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la

InmunodeficienciaHumana.3.7NormaOficialMexicanaNOM013SSA22006,Paralaprevencinycontroldeenfermedadesbucales.3.8 Norma Oficial Mexicana NOM014SSA21994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y

vigilanciaepidemiolgicadelcncercrvicouterino.3.9NormaOficialMexicanaNOM015SSA21994,Paralaprevencin,tratamientoycontroldeladiabetesmellitusen la

atencinprimaria.3.10NormaOficialMexicanaNOM017SSA21994,Paralavigilanciaepidemiolgica.3.11NormaOficialMexicanaNOM025SSA21994, Para la prestacin de servicios de salud en unidadesdeatencin

integralhospitalariamdicopsiquitrica.3.12NormaOficialMexicanaNOM028SSA22009,Paralaprevencin,tratamientoycontroldelasadicciones.3.13NormaOficialMexicanaNOM031SSA21999,Paralaatencinalasaluddelnio.3.14NormaOficialMexicanaNOM040SSA22004,Enmateriadeinformacinensalud.3.15 Norma Oficial Mexicana NOM046SSA22005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la

prevencinyatencin.3.16NormaOficialMexicanaNOM206SSA12002,Regulacinde losserviciosdesalud.Queestableceloscriteriosde

funcionamientoyatencinenlosserviciosdeurgenciasdelosestablecimientosdeatencinmdica.4DefinicionesParalosefectosdeestanorma,seentenderpor:4.1Atencinmdica,alconjuntodeserviciosqueseproporcionanalindividuo,conelfindepromover,protegeryrestaurar

susalud.4.2Cartasdeconsentimientoinformado,alosdocumentosescritos,signadosporelpacienteosurepresentantelegalo

familiarmscercanoenvnculo,medianteloscualesseaceptaunprocedimientomdicooquirrgicoconfinesdiagnsticos,teraputicos,rehabilitatorios,paliativosodeinvestigacin,unavezqueseharecibidoinformacindelosriesgosybeneficiosesperadosparaelpaciente.

4.3 Establecimiento para la atencinmdica, a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde se prestenserviciosdeatencinmdica,yaseaambulatoriaopara internamientodepacientes,cualquieraque sea sudenominacin,



incluidoslosconsultorios.4.4Expedienteclnico,alconjuntonicodeinformacinydatospersonalesdeunpaciente,queseintegradentrodetodo

tipo de establecimiento para la atencinmdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosydecualquierotrandole,enlos cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificacionescorrespondientesasuintervencinenlaatencinmdicadelpaciente,conapegoalasdisposicionesjurdicasaplicables.

4.5Hospitalizacin,alserviciodeinternamientodepacientesparasudiagnstico,tratamientoorehabilitacin,ascomo,paraloscuidadospaliativos.

4.6Interconsulta,procedimientoquepermitelaparticipacindeotroprofesionaldelasaludenlaatencindelpaciente,asolicituddelmdicotratante.

4.7Paciente,atodoaquelusuariobeneficiariodirectodelaatencinmdica.4.8Pronstico,aljuiciomdicobasadoenlossignos,sntomasydemsdatossobreelprobablecurso,

duracin,terminacinysecuelasdeunaenfermedad.4.9Referenciacontrarreferencia,alprocedimientomdicoadministrativoentreestablecimientosparalaatencinmdica

de los tresnivelesdeatencin,para facilitarelenvorecepcinregresodepacientes, conel propsito debrindar atencinmdicaoportuna,integralydecalidad.

4.10Resumen clnico,al documento elaborado por unmdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de laatencinmdicadeunpaciente,contenidosenelexpedienteclnico.

Debertenercomomnimo:padecimientoactual,diagnsticos,tratamientos,evolucin,pronsticoyestudiosdelaboratorioygabinete.

4.11Urgencia,atodoproblemamdicoquirrgicoagudo,quepongaenpeligrolavida,unrganoounafuncinyrequieraatencininmediata.

4.12Usuario,atodaaquellapersona,querequierayobtengalaprestacindeserviciosdeatencinmdica.5Generalidades5.1Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelosestablecimientosdecarcterpblico,socialyprivado,estarn

obligadosa integraryconservarelexpedienteclnico losestablecimientossern solidariamente responsables respectodelcumplimientodeestaobligacin,porpartedelpersonalqueprestesus serviciosen losmismos, independientementede laformaenquefuerecontratadodichopersonal.

5.2Todoexpedienteclnico,debertenerlossiguientesdatosgenerales:5.2.1Tipo,nombreydomiciliodelestablecimientoyensucaso,nombredelainstitucinalaquepertenece5.2.2Ensucaso,laraznydenominacinsocialdelpropietariooconcesionario5.2.3Nombre,sexo,edadydomiciliodelpacientey5.2.4Losdemsquesealenlasdisposicionessanitarias.5.3Elmdico,as comootrosprofesionalesopersonal tcnicoque intervenganen laatencindelpaciente, tendrn la

obligacindecumplirlasdisposicionesdeestanorma,enformaticayprofesional.5.4Losexpedientesclnicossonpropiedaddelainstitucinodelprestadordeserviciosmdicosquelosgenera,cuando

ste,nodependadeuna institucin.Encasode institucionesdelsectorpblico,ademsde lo establecidoenestanorma,debernobservarlasdisposicionesqueenlamateriaestnvigentes.Sinperjuiciodeloanterior,elpacienteentantoaportantedelainformacinybeneficiariodelaatencinmdica,tienederechosdetitularidadsobrelainformacinparalaproteccindesusalud,ascomoparalaproteccindelaconfidencialidaddesusdatos,enlostrminosdeestanormaydemsdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables.

Porloanterior,portratarsededocumentoselaboradosenintersybeneficiodelpaciente,debernserconservadosporunperiodomnimode5aos,contadosapartirdelafechadelltimoactomdico.

5.5Paraefectosdemanejode informacin,bajo losprincipiossealadosenelnumeralanterior,dentrodelexpedienteclnicosedebertomarencuentalosiguiente:

Losdatospersonalescontenidosenelexpedienteclnico,queposibilitenlaidentificacindelpaciente,entrminosdelosprincipioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,nodebernserdivulgadosodadosaconocer.

Cuandosetratedelapublicacinodivulgacindedatospersonalescontenidosenelexpedienteclnico,paraefectosdeliteraturamdica,docencia,investigacinofotografas,queposibilitenlaidentificacindelpaciente,serequerirlaautorizacinescritadelmismo,encuyocaso,seadoptarnlasmedidasnecesariasparaquestenopuedaseridentificado.

5.5.1Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros,mismosque, debido a que sondatospersonalessonmotivodeconfidencialidad,entrminosdelsecretomdicoprofesionalydemsdisposiciones jurdicasqueresultenaplicables.Unicamentepodrnserproporcionadosaterceroscuandomedielasolicitudescritadelpaciente,eltutor,representantelegalodeunmdicodebidamenteautorizadoporelpaciente,eltutororepresentantelegal



5.6Losprofesionalesdelasaludestnobligadosaproporcionarinformacinverbalalpaciente,aquinejerza lapatriapotestad,latutela,representantelegal,familiaresoautoridadescompetentes.Cuandoserequieraunresumenclnicouotrasconstancias del expediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar losexpedientesclnicoslasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.

5.7Enlosestablecimientosparalaatencinmdica,lainformacincontenidaenelexpedienteclnicosermanejadacondiscrecin y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento,atendiendoa losprincipios cientficos y ticos queorientanlaprcticamdica,ascomo,lasdisposicionesestablecidasenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.14deestanormaydemsdisposicionesjurdicasaplicables.

Sloserdadaaconoceralasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.5.8Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin deesta norma,

debernapegarsealasdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables,relacionadasconlaprestacindeserviciosdeatencinmdica,cuandoseaelcaso.

5.9Lasnotasmdicasyreportesaqueserefiereestanormadeberncontener:nombrecompletodelpaciente,edad,sexoyensucaso,nmerodecamaoexpediente.

5.10Todas lasnotasenelexpedienteclnicodeberncontener fecha,horaynombrecompletodequien laelabora, ascomolafirmaautgrafa,electrnicaodigital,segnseaelcasoestasdosltimassesujetarnalasdisposiciones jurdicasaplicables.

5.11Lasnotasenelexpedientedebernexpresarseen lenguaje tcnicomdico,sinabreviaturas,conletra legible, sinenmendadurasnitachadurasyconservarseenbuenestado.

5.12Demaneraoptativa,sepodrnutilizarmedioselectrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosode cualquier otra tecnologa en la integracin de un expediente clnico, en los trminos de las disposiciones jurdicasaplicables.

5.13Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,podrnelaborarformatosparaelexpedienteclnico,tomandoencuentalosrequisitosmnimosestablecidosenestanorma.

5.14Elexpedienteclnicoseintegraratendiendoalosserviciosgenricosdeconsultageneral,deespecialidad,urgenciasyhospitalizacin, debiendoobservar, ademsde los requisitosmnimos sealadosenesta norma, los establecidos en lasNormasOficialesMexicanas,referidasenlosnumerales3.2,3.3,3.5,3.7,3.8,3.9,3.11,3.13,3.14,3.15y3.16deestanorma,respectivamente.Cuando en unmismo establecimientopara la atencinmdica, se proporcionen varios servicios, deberintegrarseunsoloexpedienteclnicoporcadapaciente,endondeconstentodosycadaunodelosdocumentosgeneradosporelpersonalqueintervengaensuatencin.

5.15Elexpedienteodontolgicoqueseintegreenunestablecimientoparalaatencinmdicaambulatoriaindependienteonoligadoaunestablecimientohospitalario,seajustaraloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.7deestanorma.

5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares, que se integren en unestablecimiento para la atencinmdica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimientohospitalario, tanto lahistoriaclnicacomolasnotasdeevolucin,seajustarnalanaturalezadelosserviciosprestados,atendiendoalosprincipioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica.

5.17Elregistrodelatransfusindeunidadesdesangreodesuscomponentes,sellevaracabodeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.1deestanorma.

5.18Ademsdelosdocumentosespecificadosenestanormacomoobligatorios,sepodrcontarcon:cubiertaocarpeta,hojafrontal,ensucasonotasdetrabajosocial,nutricin,fichalaboralylosqueseconsiderennecesariosparacomplementarlainformacinsobrelaatencindelpaciente.

5.19En loscasosenquemedieuncontratosuscritopor laspartespara laprestacindeserviciosdeatencinmdica,invariablementedeberexistirunacopiadedichocontratoenelexpedienteclnico.

5.20AlinteriordelosestablecimientosparalaatencinmdicaambulatoriayhospitalariadelSistemaNacionaldeSalud,sepodrevaluar la calidaddelexpediente clnico,a travsdeorganismoscolegiados internosoexternos.Para tal efecto,podrnutilizarelModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad,incorporadoenestanormacomoApndiceA(Informativo).

5.21Laspersonasfsicas,morales,representanteslegalesolapersonafacultadaparaello,enlosestablecimientosparalaatencinmdicaambulatoriayhospitalariadelossectorespblico,socialyprivado,ensucaso,podrnsolicitarlaevaluacindelaconformidadrespectodeestanorma,antelosorganismosacreditadosyaprobadosparadichopropsito.

6DelexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidadDebercontarcon:6.1HistoriaClnica.Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades

especficasdeinformacindecadaunodeellosenparticular,debertener,enelordensealado,losapartadossiguientes:6.1.1Interrogatorio.Deber tenercomomnimo: fichade identificacin,ensucaso,grupotnico,antecedentesheredo

familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias



psicoactivas,deconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.12deestanorma)ynopatolgicos,padecimientoactual(indagaracercadetratamientospreviosdetipoconvencional,alternativosytradicionales)einterrogatorioporaparatosysistemas

6.1.2 Exploracin fsica. Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial,frecuenciacardiacayrespiratoria),pesoytalla,ascomo,datosdelacabeza,cuello,trax,abdomen,miembrosygenitalesoespecficamentelainformacinquecorrespondaalamateriadelodontlogo,psiclogo,nutrilogoyotrosprofesionalesdelasalud

6.1.3Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros6.1.4Diagnsticosoproblemasclnicos6.1.5Pronstico6.1.6Indicacinteraputica.6.2Notadeevolucin.Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteambulatorio,deacuerdoconelestadoclnico

delpaciente.Describirlosiguiente:6.2.1Evolucinyactualizacindelcuadroclnico(ensucaso,incluirabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotras

sustanciaspsicoactivas)6.2.2Signosvitales,segnseconsiderenecesario.6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido

solicitadospreviamente6.2.4Diagnsticosoproblemasclnicos6.2.5Pronstico6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de

administracinyperiodicidad.6.3NotadeInterconsulta.Lasolicituddeberelaborarlaelmdicocuandoserequierayquedarasentadaenelexpedienteclnico.Lanotadeber

elaborarlaelmdicoconsultadoydebercontarcon:6.3.1Criteriosdiagnsticos6.3.2Plandeestudios6.3.3Sugerenciasdiagnsticasytratamientoy6.3.4Losdemsquemarcaelnumeral7.1deestanorma.6.4Notadereferencia/traslado.Derequerirse,deberelaborarlaunmdicodelestablecimientoydeberanexarsecopiadelresumenclnicoconquese

envaalpaciente,constarde:6.4.1Establecimientoqueenva6.4.2Establecimientoreceptor6.4.3Resumenclnico,queincluircomomnimo:6.4.3.1Motivodeenvo6.4.3.2Impresindiagnstica(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)6.4.3.3Teraputicaempleada,silahubo.7Delasnotasmdicasenurgencias7.1Inicial.Deberelaborarlaelmdicoydebercontenerlosiguiente:7.1.1Fechayhoraenqueseotorgaelservicio7.1.2Signosvitales7.1.3Motivodelaatencin7.1.4Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido

solicitadospreviamente7.1.6Diagnsticosoproblemasclnicos



7.1.7Tratamientoypronstico.7.2Notadeevolucin.Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteylasnotassellevarnaefectoconformealo

previstoenelnumeral6.2,deestanorma7.2.1Enloscasosenqueelpacienterequiera interconsultapormdicoespecialista,deberquedarporescrito, tanto la

solicitud,quedeberrealizarelmdicosolicitante,comolanotadeinterconsultaquedeberrealizarelmdicoespecialista.7.3Dereferencia/traslado.Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.8Delasnotasmdicasenhospitalizacin8.1Deingreso.Deberelaborarlaelmdicoque ingresaalpacienteydebercontenercomomnimolosdatossiguientes:8.1.1Signos

vitales8.1.2Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso8.1.3Resultadosdeestudios,delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento8.1.4Tratamientoypronstico.8.2Historiaclnica.8.3Notadeevolucin.Deberelaborarlaelmdicoqueotorgalaatencinalpacientecuandomenosunavezpordaylasnotasse llevarna

efectoconformealoprevistoenelnumeral6.2,deestanorma.8.4Notadereferencia/traslado.Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.8.5NotaPreoperatoria.Deberelaborarlaelcirujanoquevaainterveniralpaciente,incluyendoaloscirujanosdentistas(exceptoelnumeral8.5.7

paraestosltimos)ydebercontenercomomnimo:8.5.1Fechadelaciruga8.5.2Diagnstico8.5.3Planquirrgico8.5.4Tipodeintervencinquirrgica8.5.5Riesgoquirrgico8.5.6Cuidadosyplanteraputicopreoperatoriosy8.5.7Pronstico.8.6Unintegrantedelequipoquirrgicopodrelaborarunreportedelalistadeverificacindelaciruga,ensucaso,podr

utilizarlalistaOrganizacinMundialdelaSaludenestamateriaparadichopropsito.8.7Notapreanestsica,vigilanciayregistroanestsico.SeelaborardeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.4deestanormay

demsdisposicionesjurdicasaplicables.8.8Notapostoperatoria.Deberelaborarlaelcirujanoque intervinoalpaciente,al trminode laciruga,constituyeun resumendela operacin

practicadaydebercontenercomomnimo:8.8.1Diagnsticopreoperatorio8.8.2Operacinplaneada8.8.3Operacinrealizada8.8.4Diagnsticopostoperatorio8.8.5Descripcindelatcnicaquirrgica8.8.6Hallazgostransoperatorios8.8.7Reportedelconteodegasas,compresasydeinstrumentalquirrgico8.8.8Incidentesyaccidentes8.8.9Cuantificacindesangrado,silohuboyensucasotransfusiones



8.8.10Estudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientotransoperatorios8.8.11Ayudantes,instrumentistas,anestesilogoycirculante8.8.12Estadopostquirrgicoinmediato8.8.13Plandemanejoytratamientopostoperatorioinmediato8.8.14Pronstico8.8.15Envodepiezasobiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpicoehistopatolgico8.8.16Otroshallazgosdeimportanciaparaelpaciente,relacionadosconelquehacermdico8.8.17Nombrecompletoyfirmadelresponsabledelaciruga.8.9Notadeegreso.Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimo:8.9.1Fechadeingreso/egreso8.9.2Motivodelegreso8.9.3Diagnsticosfinales8.9.4Resumendelaevolucinyelestadoactual8.9.5Manejodurantelaestanciahospitalaria8.9.6Problemasclnicospendientes8.9.7Plandemanejoytratamiento8.9.8Recomendacionesparavigilanciaambulatoria8.9.9 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias

psicoactivas)8.9.10Pronstico8.9.11En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en el certificado de

defuncinyensucaso,sisesolicitysellevacaboestudiodenecropsiahospitalaria.9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico9.1Hojadeenfermera.Deberelaborarseporelpersonalenturno,segnlafrecuenciaestablecidaporlasnormasinternasdelestablecimientoy

lasrdenesdelmdicoydebercontenercomomnimo:9.1.1Habitusexterior9.1.2Grficadesignosvitales9.1.3Ministracindemedicamentos,fecha,hora,cantidadyvaprescrita9.1.4Procedimientosrealizadosy9.1.5Observaciones.9.2Delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento.Deberelaborarloelpersonalquerealizelestudioydebercontenercomomnimo:9.2.1Fechayhoradelestudio9.2.2Identificacindelsolicitante9.2.3Estudiosolicitado9.2.4Problemaclnicoenestudio9.2.5Resultadosdelestudio9.2.6Incidentesyaccidentes,siloshubo9.2.7Identificacindelpersonalquerealizelestudio9.2.8Nombrecompletoyfirmadelpersonalqueinforma.10OtrosdocumentosAdems de los documentosmencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otrosdel mbito

ambulatoriouhospitalarioqueporserelaboradosporpersonalmdico,tcnicooadministrativo,obligatoriamentedebenformarpartedelexpedienteclnico:

10.1Cartasdeconsentimientoinformado.



10.1.1Deberncontenercomomnimo:10.1.1.1Nombredelainstitucinalaquepertenezcaelestablecimiento,ensucaso10.1.1.2Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimiento10.1.1.3Ttulodeldocumento10.1.1.4Lugaryfechaenqueseemite10.1.1.5Actoautorizado10.1.1.6Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado10.1.1.7Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdel

actoautorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptivay10.1.1.8Nombrecompletoyfirmadelpaciente,sisuestadodesaludlopermite,encasodequesuestadodesaludnole

permitafirmaryemitirsuconsentimiento,deberasentarseelnombrecompletoyfirmadelfamiliarmscercanoenvnculoqueseencuentrepresente,deltutorodelrepresentantelegal

10.1.1.9Nombre completo y firma delmdico que proporciona la informacin y recaba el consentimientopara el actoespecficoquefueotorgado,ensucaso,seasentarnlosdatosdelmdicotratante.

10.1.1.10Nombrecompletoyfirmadedostestigos.10.1.2Loseventosmnimosquerequierendecartasdeconsentimientoinformadosern:10.1.2.1Ingresohospitalario10.1.2.2Procedimientosdecirugamayor10.1.2.3Procedimientosquerequierenanestesiageneraloregional10.1.2.4Salpingoclasiayvasectoma10.1.2.5Donacinderganos,tejidosytrasplantes10.1.2.6Investigacinclnicaensereshumanos10.1.2.7Necropsiahospitalaria10.1.2.8Procedimientosdiagnsticosyteraputicosconsideradosporelmdicocomodealtoriesgo10.1.2.9Cualquierprocedimientoqueentraemutilacin.10.1.3Elpersonaldesaludpodrobtenercartasdeconsentimiento informadoadicionalesa lasprevistasenelnumeral

10.1.2,cuandoloestimepertinente,sinque,paraelloseaobligatorioelempleodeformatosimpresos.10.1.4Enloscasosdeurgencia,seestaraloprevistoenelartculo81delReglamentodelaLeyGeneraldeSaluden

materiadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.10.2Hojadeegresovoluntario.10.2.1Documentopormediodelcualelpaciente,elfamiliarmscercano,tutororepresentantelegal,solicitaelegreso,con

plenoconocimientodelasconsecuenciasquedichoactopudieraoriginar10.2.2Cuandoelegresoseavoluntario,aunencontradelarecomendacinmdica, lahojaseelaborarconformea lo

dispuestoenelartculo79delReglamentode laLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacinde serviciosdeatencinmdicayrelevarderesponsabilidadalestablecimientoyalmdicotratante.Enelcasodeegresovoluntarioparacontinuareltratamientomdicoenotroestablecimientoparalaatencinmdica,lahojadebertenerelnombreyfirmadelmdicoqueloautoriza.

10.2.3Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimolossiguientesdatos:10.2.3.1Nombreydomiciliodelestablecimiento10.2.3.2Fechayhoradelegreso10.2.3.3Nombrecompletodelpacienteodelrepresentantelegal,ensucaso,edad,parentesco,nombreyfirmadequien

solicitaelegreso10.2.3.4Resumenclnicoqueseemitirconformealoprevistoenelapartado6.4.3deestanorma10.2.3.5Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresderiesgo10.2.3.6Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdicoqueotorguelaresponsiva10.2.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueemitelahojay10.2.3.8Nombrecompletoyfirmadedostestigos.10.3HojadenotificacinalMinisterioPblico.En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja denotificacindeber

contener:



10.3.1Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador10.3.2Fechadeelaboracin10.3.3Identificacindelpaciente10.3.4Actonotificado10.3.5Reportedelesionesdelpaciente,ensucaso10.3.6AgenciadelMinisterioPblicoalaquesenotificay10.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin.10.4Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica.LarealizarelmdicodeconformidadconloqueestablecelaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.10,deesta

norma.10.5Notasdedefuncinydemuertefetal.Deberelaborarlaelmdicofacultadoparaello.10.6Todaslasnotasaqueserefiereelpresenteapartadodeberncontener:10.6.1Unencabezadoconfechayhora10.6.2Elnombrecompletoyfirmadequienlaelabora.11ConcordanciaconnormasinternacionalesymexicanasEstanormaconcuerdaconnormasinternacionalesnimexicanas.12Bibliografa12.1AlianzaMundialparalaSeguridaddelPaciente.LaCirugaSeguraSalvaVidas,WHO/IER/PSP/,Francia,2008.12.2AguirreGasHctor.Calidaddelaatencinmdica.ConferenciaInteramericanadeSeguridadSocial,Mxico.1997.12.3CartadelosDerechosGeneralesdelosPacientes.ComisinNacionaldeArbitrajeMdico.12.4ConsentimientoVlidamenteInformado,ComisinNacionaldeArbitrajeMdico,1a.Edicin,Mxico,D.F.2004.12.5DawdyMRHunterDWGilmoreRA.Correlationofpatiententryratesandphysiciandocumentationerrorsindictated

andhandwritteremergencytreatmentrecords.Am.J.Emerg.Med.15(2):1157Mar.1997.12.6Estudioanalticodelexpedienteclnico,FacultaddeMedicinaUniversidadNacionalAutnomadeMxico,1997.12.7LaHistoriaClnica,enResponsabilidadLegaldelProfesionalSanitario.AsociacinEspaoladeDerechoSanitario.

Madrid,Espaa.2000.Pg.11ys.s12.8LeyGeneraldeSalud.12.9ManualdeProcedimientosparalaReferenciayContrarreferenciadePacientes.DireccinGeneraldeRegulacinde

ServiciosdeSalud,1995.12.10ReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.12.11ReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud.12.12TabakN,BenOrT.Juridicandmedicalnursingaspectsofdocumentation,recordingandreporting.Med.Law.1995

14(34):27582.13VigilanciaLavigilanciade laaplicacindeestanorma, correspondea laSecretaradeSaludya losgobiernosde lasentidades

federativasenelmbitodesusrespectivascompetencias.14VigenciaEstanorma,entrarenvigoralos60dasnaturales,contadosapartirdelafechadesupublicacinenelDiarioOficialdela

Federacin.TRANSITORIO.Laentradaenvigordeestanorma,dejasinefectosalaNormaOficialMexicanaNOM168SSA11998,Del

expedienteclnico,publicadaenelDiarioOficialdelaFederacinel30deseptiembrede1999ysumodificacinpublicadael22deagostode2003enelmismorganooficialdedifusin.

SufragioEfectivo.NoReeleccin.Mxico,D.F.,a29dejuniode2012.ElSubsecretariodeIntegracinyDesarrollodelSectorSaludyPresidentedelComit

Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud,Germn EnriqueFajardoDolci.Rbrica.

APENDICEA(Informativo)



ModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad

CALIDADDELOSCRITERIOSYCUMPLIMIENTONORMATIVO

DI INTEGRACIONDELEXPEDIENTE

1. Existeelexpedienteclnicosolicitado

2. Tieneunnmeronicodeidentificacin

3. Seincorporaunndiceguaenlascarpetas

4. Losdocumentosestnsecuencialmenteordenadosycompletos

5. Escritoconletralegibleenlenguajetcnicomdico

6. Sinabreviaturas,tachadurasyenmendaduras

7. Seanexalalistadeverificacinparalasintervencionesquirrgicas

D2 HISTORIACLINICA

1. FichadeIdentificacin

2. Antecedentesheredofamiliares

3. Antecedentespersonalesnopatolgicos

4. Antecedentespersonalespatolgicos

5. Padecimientoactual

6. Interrogatorioporaparatosysistemas

7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,extremidadesygenitales)

8. Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros

9. Teraputicaempleadayresultadosobtenidos(medicamento,va,dosis,periodicidad)

10. Diagnstico(s)oproblemasclnicos

11. Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdico

D3 ENGENERALDELASNOTASMEDICASNUNENTNINPEONPEANP0QNPOA

1. Nombredelpaciente

2. Fechayhoradeelaboracin

3. Edadysexo

4. Signosvitales(Peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)

5. Resumendelinterrogatorio

6. Exploracinfsica

7. Resultadodeestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento

8. Diagnstico(s)oproblemasclnicos

9. Plandeestudioy/oTratamiento(indicacionesmdicas,va,dosis,periodicidad)

10. Pronstico


D4 ESPECIFICACIONESDELASNOTASMEDICAS(D4D11)xNOTASDEURGENCIAS(NU)

12. Motivodelaconsulta

13. Estadomentaldelpaciente

14. Semencionadestinodepacientedespusdelaatencindeurgencias

15. Seprecisanlosprocedimientosenelreadeurgencias



D5 NOTASDEEVOLUCION(NE)

12. Existenciadenotamdicaporturno

13. Evolucinyactualizacindecuadroclnico

D6 NOTASDEREFERENCIA/TRASLADO(NT)

12. Motivodeenvo

13. Establecimientoqueenvayestablecimientoreceptor

14. Nombredelmdicoresponsabledelarecepcindelpacienteencasodeurgencia

D7 NOTASDEINTERCONSULTA

12. Criteriodiagnstico

13. Sugerenciasdiagnsticasydetratamiento

14. Motivodelaconsulta

D8 NOTAPREOPERATORIA(NPEO)

12. Fechadelacirugaarealizar

13. Diagnsticopreoperatorio

14. Planquirrgico

15. Riesgoquirrgico

16. Cuidadosyplanteraputicopreoperatorio

D9 NOTAPREANESTESICA(NPEA)

12. Evaluacinclnicadelpaciente

13. Tipodeanestesia

14. Riesgoanestsico

D10 NOTAPOSTOPERATORIA(NPEOQ)

12. Operacinplaneada

13. Operacinrealizada

14. Diagnsticopostoperatorio

15. Descripcindelatcnicaquirrgica

16. Hallazgostransoperatorios

17. Reportedegasasycompresas

18. Incidentesyaccidentes

19. Cuantificacindesangrado

20. Resultadoseinterpretacindeestudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticotransoperatorios

21 Estadopostquirrgicoinmediato

22. Planmanejoytratamientopostoperatorioinmediato

23. Envodepiezasybiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpico

D11 NOTAPOSTANESTESICA(NPOA)

12. Medicamentosutilizados

13. Duracindelaanestesia

14. Incidentesyaccidentesatribuiblesalaanestesia

15. Cantidaddesangreosolucionesaplicadas

16. Estadoclnicodelenfermoasuegresodequirfano

17. Planmanejoytratamientoinmediato

D12 NOTADEEGRESO




2. Edadysexo


4. Signosvitales(peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardiaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)

5. Fechayhoradelingreso/egresohospitalario

6. Dasdeestanciaenlaunidad

7. Seidentificasiesreingresoporlamismaafeccinenelao

8. Diagnstico(s)deingreso.Contienediagnsticoprincipalydiagnsticossecundarios

9. Resumendelaevolucinyelestadoactual

10. Manejodurantelaestanciahospitalaria

11. Diagnstico(s)final(es)

12. Fechayhoradeprocedimientosrealizadosensucaso

13. Motivodeegreso(mximobeneficio,pormejora,altavoluntaria,exitus)

14. Problemasclnicospendientes

15. Plandemanejoytratamiento

16. Recomendacionesparalavigilanciaambulatoria


D13 HOJADEENFERMERIA

1. Identificacindelpaciente

2. Hbitusexterior

3. Grficadesignosvitales

4. Ministracindemedicamentos(fecha,hora,va,dosis,nombredequienaplicaelmedicamento)

5. Procedimientosrealizados

6. Valoracindeldolor(localizacinyescala)

7. Nivelderiesgodecadas

8. Observaciones

9. Nombrecompletoyfirmadequienelabora

D14 DELOSSERVICIOSAUXILIARESDEDIAGNOSTICOYTRATAMEINTO

1. Fechayhoradelestudio

2. Estudiosolicitado

3. Problemaclnicoenestudio

4. Especificaincidentesoaccidentes

5. Descripcinderesultadoseinterpretacinporelmdicotratante(exceptoestudioshistopatolgicos)

6. Nombrecompletoyfirmadelmdico

D15 REGISTRODELATRANSFUSIONDEUNIDADESDESANGREODESUSCOMPONENTES

1. Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de suscomponentestransfundidos

2. Fechayhoradeinicioyfinalizacindelatransfusin

3. Controldesignosvitalesyestadogeneraldelpaciente,antes,duranteydespusdelatransfusin

4. En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, losprocedimientosparaefectodelainvestigacincorrespondiente

5. Nombre completo y firma delmdico que indic la transfusin, as como del personal de saludencargadodelaaplicacin,vigilanciaycontroldelatransfusin



D16 TRABAJOSOCIAL(ENSUCASO)

1. Seintegracopiaenelexpedienteclnicodelestudiosocioeconmicodetrabajosocial

2. Nombrecompletoyfirmadelmdico

D17 CARTADECONSENTIMIENTOINFORMADO*

1. NombredelaInstitucinalaqueperteneceelestablecimientomdico

2. Nombreoraznsocialdelestablecimientomdico

3. Ttulodeldocumento

4. Lugaryfecha

5. Actoautorizado

6. Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado

7. Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdelactoautorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptiva*

8. Nombreyfirmadelapersonaqueotorgalaautorizacin*

9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin,mutilacin o extirpacin orgnica queproduzcamodificacinfsicapermanenteoenlacondicinfisiolgicaomentaldelpaciente)

10. Nombrecompletoyfirmadequienrealizaelactoautorizado

11. Seelaborantantosconsentimientoscomoeventosmdicosloameritan

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor orepresentantelegalfirmeelconsentimiento,seprocederbajoacuerdodeporlomenosdosdelosmdicosautorizadosporelhospitaldejandoporescritoconstanciaenelexpedienteclnico.

D18 HOJADEEGRESOVOLUNTARIO

1. Nombreydireccindelestablecimiento


3. Fechayhoradelaltahospitalaria

4. Nombrecompleto,edad,parentescoyfirmadequiensolicitaelaltavoluntaria

5. Resumenclnico

6. Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresderiesgo

7. Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdico

8. Nombrecompletoyfirmadelostestigos

D19 HOJADENOTIFICACIONALMINISTERIOPUBLICO

1. Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador

2. Fechadeelaboracin

3. Identificacindelpaciente

4. Actonotificado

5. Reportedelesionesdelpacienteensucaso

6. Agenciadelministeriopblicoalaquesenotifica

7. Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin

8. Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica

D20 NOTADEDEFUNCIONYDEMUERTEFETAL

1. SeintegracopiaenelExpedienteClnico

2. Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadequienloelabora




D21 ANALISISCLINICO

1. Existecongruenciaclnicodiagnstica

2. Existecongruenciadiagnsticoteraputica

3. Existecongruenciadiagnsticopronstico

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NOM-004-SSA3-2012 DOF

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