LINFOCINTILOGRAFIA DINAMICAEM PACIENTES COM LINFEDEMA-UNILATERAL: AVALIAf;AO QUAN-TITATIVA E SEMIQUANTITATIVA.

A linfocintilografia fomece informa~oes funcionais do sistema linfMico de fonnapouco invasiva. OBJETIVO: Comparar parfunetros quantitativos e semiquantita-tivos da linfocintilografia em pacientes com linfedema unilateral. METODO: Fo-ram estudados os membros inferiores de 22 pacientes, com edema unilateral e semsinais de comprometimento venoso. Administrou-se soro albumina humana- Tc99mvia intradermica nos pes, seguida de cintilografia dinfunica da regiao inguinaldurante 15 minutos e imagens estaticas dos membros inferiores ap6s 15 e 60minutos. Construfram-se curvas de atividade inguinal, calculando-se sua inclina-~ao por regressao linear. Obteve-se tambem indice semiquantitativo (ISQ) basea-do na analise visual. RESULTADO: Observou-se menor inclina~ao da curva nolado afetado (p=0,017), com sensibilidade de 91% e especificidade de 64% paralinfedema. 0 ISQ foi maior no lado edemaciado (p<O,OOOI),com sensibilidade de86% e especificidade 82% para 0 Divel de cOlie=lO. CONCLUsAo: A analisequantitativa e semiqmlntitativa acrescenta parametros objetivos que podem auxi-liar no seguimento dos pacientes com linfedema.

O sistema linfMico tern como prin-cipais fun~6es a reabsor~ao deproteinas e lfquidos do intersti-

cio, mantendo estavel a composi~ao ex-tracelular. Alem disto os linfonodos saositio importante do sistema imunol6gico,neles ocorrendo a fagocitose, apresen-ta~ao de antigenos pelos macr6fagos e aprolifera~ao linfoplasmocitaria. A redu~aoda fun~ao linfMica e consequente deficitde drenagem do intersticio leva ao qua-dro de linfedema, caracterizado pelo au-

. mento de volume e peso da regiao afeta-da, diminui~ao da fun~ao e altera~ao es-tetica, podendo cursar com fibrose naevolu~ao. Complica~6es como celulite e,mais raramente, ulceras cr6nicas, podemagravar 0 quadro inicial. 0 linfedemapode ser primario (de apresenta~ao con-

genita, precoce ou tardia) ou secunda-rio, sendo este associ ado principalmen-te a processos inflamat6rios, neoplasiase trauma 7.

A maioria dos casos e diagnosticado cli-nicamente, sendo os metodos de imagemindicados para confirmar e detectar 0 si-tio linfatico mal funcionante e excluir ou-tras causas de edema, em especial osedemas por obstru~ao venosa. A linfo-cintilografia ocupa urn papel de desta-que entre os metodos de imagem para ainvestiga~ao e seguimento do edema deextremidades. Em contraste com a linfo-grafia, e urn metodo pouco invasivo eseguro, com baixa dose de radia~ao e quepropicia informa~6es funcionais do sis-tema linfatico 14.20.16.

A analise visual da linfocintilografia per-

Marcelo Tatit SapienzaMedico,Servic;o de Medicina Nu-clear do Hospital Samaritano -UOOO, doutorado em MedicinapelaFMUSP.

Irene Shimura EndoMedica - Servic;o de Medicina Nu-clear do Hospital Samaritano -UOOQ.

Giselle Christina FerraroBiomedica, Servic;o de MedicinaNuclear do Hospital Samaritano -UOOQ.

Henrique Jorge Guedes NetoMedico - Santa Casa de Misericor-dia de Sao Paulo.

Marcia Garrido ModestoMedica, Servil;:o de Medicina Nu-clear do Hospital Samaritano -UOOQ.

Jose Soares JuniorMedico, Servic;o de Medicina Nu-clear do Hospital Samaritano -UOOO, doutorado em MedicinapelaFMUSP.

Shlomo LewinMedico - Servic;o de Medicina Nu-clear do Hospital Samaritano -UOOQ.

Marilia Martins Silveira MaroneMedica, Servic;o de Medicina Nu-clear do Hospital Samaritano -UOOO, doutorada em MedicinapelaFMUSP.

Marcelo Tatit SapienzaRua Conselheiro Brotero 1486 1Q

andar - 01232-01 0 Sao Paulo SPTel: (Oxx11) 3825-4433

mite a avalias;ao do trajeto e perviedadedos vasos linfiiticos bem como 0 estudodas cadeias ganglion ares. A busca deparametros quantitativos de amilise, ape-sar de nao prescindir da avalias;ao visu-al,visa facilitar e uniformizar a interpreta-s;ao dos estudos cintilograficos, possi-bilitando a detecs;ao de pequenas altera-s;6es da funs;ao linfiitica. Ah~m disto, aanalise quantitativa facilita a comparas;aoentre estudos durante 0 seguimento ouap6s intervens;6es terapeuticas em urnpaciente.o presente trabalho teve por objetivoestudar a funs;ao linfiitica em pacientescom linfedema unilateral, comparandotecnicas quantitativas e semiquantitati-vas de analise.

Foram estudados 22 pacientes, de 10 a 72anos de idade (40 ~ 18 anos), sendo 7 dosexo masculino e 15 do sexo feminino, en-carninhados para avalias;ao de linfedemaunilateral de membro inferior. Os dados dos

Tabela 1

Figura 1: Estudo dinamico na incidfmcia anterior de bacia em paciente comhist6rico de linfedema primario a direita, com aparecimento da cadeia inguinalesquerda ap6s 6 minutos e sem aparecimento da cadeia inguinal direita.

Paciente Idade Sexo membro inferior acometido, causa, duracaoVLMS 44 f direito, primiirio + 2 erisipelas, inkio hii 30 anosJGZ 54 m csquerdo, secundiirio, inicio hii 2 aliosAOB 22 f dircito, primiirio, illkio hii 2anosMMR 38 f esquerdo, p6s trauma hii I alloCSM 55 f direito, p6s safenectomia hii 10 alios.JCS 10 f direito, primiirio congenitoIMS 41 f esquerdo, sem causa conhecida, hii 45 diasHMM 44 f direito, sem causa conhecida, hii 2 anosOSM 69 m direito, p6s operat6rio de joelho hii 3anosAYT 69 f esquerdo, sem causa conhecida, hii 6 mesesVOAK 33 m esquerdo, sem causa conhecida, hii I anoRFS 58 m direito, pos erisipela hii 12 anosEPS 40 f esquerdo, p6s erisipela hii 16 anosIYS 46 f direito, sem causa conhecida hii 3 anosAI'S 28 m esquerdo, pos trauma Illi 17 anosEB 30 f direito, pos resseccao sarcoma inguinal hii 3 anosVA 15 r esquerdo, primiirio hii 5 anos.AO 33 r esquero, primiirio hii 3 anosACSG 15 m esquerdo, primiirio hii 4 mesesMCMP 72 r direito, pos cirurgia de joelho hii 3 mescsMCC 49 f esquerdo, pos cirurgia de varizes bilateral hii 18 anosSNM 15 m csqucrdo, primiirio precocc associado a hemangiomas

pacientes sao apresentados na Tabela 1.As imagens foram adquiridas em camaracintilografica modelo Helix (Elscint - Hai-fa), no Hospital Samaritano de Sao Paulo.o estudo foi feito ap6s administras;ao in-tradermica de soro albumina human a(SAH, IPEN-SP) marc ado com tecnecio-99m na dose de 74 MBq (2 mCi), no pri-meiro espas;o interdigital de ambos os pes.Imediatamente ap6s a injes;ao foi obtidauma imagem na incidencia anterior dos pesdurante 10 segundos, seguida por sequen-cia de imagens com 30 segundos de dura-s;aopor quinze minutos, na incidencia an-terior de bacia (Figura 1). Durante 0 estu-do dinfunico, solicitou-se ao paciente quemovimentasse os pes (rotas;ao e flexo-ex-tensao) a cada 3 minutos. Ap6s 15 minu-tos adquiriram-se imagens do abdomen emembros inferiores em varrredura comvelocidade de 18 cmlminuto, repetidas

Figura 2: Imagens de membros inferiores,abdomen e pelve realizadas 1 hora ap6s aadministrar;:ao intradermica da SAH- Tc99m.Nota-se importante assimetria de ascensao,com ma identificar;:ao dos vasos e Iinfono-dos a direita (ISO=19,5).

ap6s uma hora da inje~ao (Figura 2).Registrou-se para cada membra 0 tempode aparecirnento da cadeia inguinal. Ou-tro parfunetro quantitativo foi obtido ap6sdelirnita~ao de areas de interesse nas ca-deias inguinais e constru~ao de curvas

mento dos linfonodos), corn 0 mesmopeso na composi~ao final do indice, con-forme representado na Tabela 2. A anali-se foi feita por forma independente por 2medicos nucleares, sendo apresentadosos resultados medios. 0 ISQ abaixo de

Parametro Valorfluxo !ioratico normal = 0, DOlleQ reduzido= 3, muito reduzido= 5, ausenle = 9refluxo dermico ausente (Ouxo+) - 0, discreto - 3, acentuado - 5, 3usente (fluxo-)- 9aspectos dos vasos Iinfaticos normal = 0, reduzidos - 3, pOlleo visiveis - 5, naD visfveis - 9

asoectos dos lin fanodos normal- 0, reduzidos - 3, Douea visiveis - 5, flaD visiveis - 9tempo aparecimento do LN tempo de aparecimento em minutos x 0,075 (60 rnin-4,5, ausente - 9)

de atividade x tempo para cada membro(Figura 3). A inclina~ao destas curvas,ajustadas por regressao linear, foi calcu-lada e corrigida pela atividade adrninis-trada (dividindo-se pela taxa de conta-gens nos pes ern area de interesse nospes).A linfocintilografia foi tambem analisadade forma serniquantitativa, pelo fndice se-rniquantitativo (lSQ) modificado de Klei-nhans 1985 15. Este fndice varia de 0 a 45e e obtido pel a soma de valores atribuf-dos a parametros da analise visual (fluxolinfMico, refluxo derrnico, aspecto dos lin-fMicos e linfonodos, tempo de apareci-

811xl0-9 CpS

13xl0-9 CpS

Figura 3: Gurva de atividade x tempo da regiao inguinal. Observa-se rapidaascensao da atividade inguinal esquerda com inclinar;:ao da curva de 811x10-9 e lenta ascensao a direita, com inclinar;:ao de 13x10-9.

10 foi considerado normal.o teste t de Student bicaudal foi utiliza-do para analise pareada da inclina~ao dacurva e ISQ dos membras corn e sem lin-fedema. A sensibilidade e especificidadefoi estimada para os 3 metodos (tempode aparecimento da cadeia inguinal, in-clina~ao da curva e ISQ), considerando-se como normais os membras contralate-rais aos clinicamente edemaciados.

Os fndices semlquantitativos, 0 tempo deaparecimento e as inclina~6es das cur-vas de atividade inguinal dos membrascorn e sem linfedema estao representa-dos na Tabela 3. Os valores medios dainclina~ao ap6s corre~ao pel a dose ad-rninistrada foram de 66,7 +- 198 x 10-9contiseg para 0 membra corn linfedema e 385,3+- 519,8 x 10-9 contlseg para 0 contra-lateral. A diferen~a entre estes valores foiestatiscamente significativa (p = 0,017).A analise serniquantitativa mostrau fndi-ce medio de 25,5 +- 14,2para 0 membracorn linfedema e 4,6 +- 6,3 para 0 contralateral (Tabela 3). Estes valores foram sig-nificativamente diferentes, corn p< 0,000 1.Os linfonodos inguinais foram identifi-cados nos 15 rninutos iniciais de estudoern 19 dos membros sadios, corn tempomedio de aparecimento de 4,7 rninutos.Ern apenas seis membras corn linfedema

Tabela 3 - Inclinar;fio da CUNa de atividade inguinal x tempo e fndice semiquan-titativo

Paciente TEMPO (minutos) INCLINACAO (cont/seg) ISQcom edema sem edema com edema sem edema com edema sem edema

VLMS 60 60 2,8 1,4 38,5 17,5JGZ 60 3 13,2 811,8 21,5 O,?AOB 60 60 14 2,9 28,0 6.0MMR 60 4 7,9 1209 10,5 0,3CSM >60 6 22,4 230,4 45,0 0,5JCS >60 I 36,5 270,8 3310 3.1IMS >60 14 0,82 46,1 45,0 10,6HMM >60 60 13,7 17,5 38,0 16.5OSM 2 7 948,8 67,7 0,2 0.5AYT 60 3 55,1 423,7 30,0 O,?VOAK 60 2 14,4 943,8 38,5 0.2RFS II 3 40,5 295,9 16.8 J.7

EPS 8 6 106,6 320,4 5,6 3,5IYS 60 2 16,9 1511 21,5 0,2AFS 60 2 59,7 249,9 18,0 0.2EB >60 7 4,6 37,9 43,0 8,5VA 60 3 8,5 116,4 22,5 1,7AO >60 15 5,9 3.1 45,0 20,1ACSG 12 2 55, I 1747 11,9 0,2MCMP 15 5 8,8 33,3 5,6 0.4

MCC 12 10 13,3 33,2 12,9 8,3SNM- 60 7 19,8 103,7 30,0 0.5

foram identificados os linfonodos ingui-nais na fase inicial d~ estudo (Tabela 3).A sensibilidade e especificidade do me-todo, baseando-se na identifica<;:ao dacadeia inguinal antes dos 15 minutos fo-ram de, respectivamente 73 e 86%. A in-clina<;:aoda curva, com myel de corte em60.1O-9contJseg , teve sensibilidade e es-pecificidade de 91 e 64% e 0 indice semi-quantitativo abaixo de 10 de 86% e 82%.

o linfedema ocorre por insuficiencia dosistema linf<itico em drenar 0 lfquido in-tersticial dos tecidos. Se divide em linfe-dema primario, por hipo ou agenesia lin-fatica, e secundario, em sua maioria de-corrente de infiltra<;:aoneoplasica, infec-<;:aoou lesoes traumatic as 7. Apesar damaioria dos casos ser diagnosticado cli-nicamente, metodos de imagem podemser uteis para excluir obstru<;:aovenosa edetectar ou confirmar 0 sitio linfatico malfuncionante.A linfocintilografia destaca-se por ser

uma tecnica pouco invasiva, de facil rea-liza<;:ao,com baixa exposi<;:aoa radia<;:aoe, ao contrario da linfangiografia, combaixo risco de complica<;:oes. 0 metodotern acuracia acima de 90%, com sensibi-lidade de 70 a 95% e especificidade pr6-xima a 100%, sendo proposto por diver-sos autores como exame inicial para afas-tar ou confirmar lesao linfatica16.18,3,4.21,20,10

Nao existe urn protocolo defmido de aqui-si<;:aoe processamento da linfocintilogra-fia, sendo dificil a compara<;:ao de estu-dos com diferentes radiofarmacos e viasde administra<;:ao, Optamos pela utiliza-<;:aoda soro albumin a humana marcadacom tecnecio-99m, que tern resultadoscomparaveis ao uso de nanocol6ides 4,16

e permite 0 estudo de aspectos fisiol6gi-cos da reabsor<;:ao de proteinas 8,9. Seudifunetro, inferior a 80 nm 20, e ideal para 0

estudo da fun<;:aolinfatica, sendo preco-nizado 0 uso de partfculas com diametroacima de 10 nm (para nao passar do in-terstfcio pc;u-a0 capilar e abaixo de 50 a100 nm, acima da qual 0 transporte se faz

de forma muito lentificada 5,1. Quanto avia de administra<;:ao, empregamos a in-tradermica, por ser esta mais rica em lin-faticos iniciais e permitir uma drenagemmais rapida. Tanto a administra<;:ao sub-cutanea 13,9,19,20,18,11,17 quanta a intrader-mica 16,1 sao utilizadas na literatura, po-rem os estudos realizados por estas dife-rentes vias nao devem ser comparados 2,

A analise visual dos estudos permiteobservar a progressao linf<itica, caracte-risticas dos vasos (numero, trajeto e per-viedade), cadeias linfonodais e a presen-<;:ade refluxo derrnico 4,11. Dentre os para-metros visuais, 0 tempo de identifica<;:aoda cadeia inguinal destaca-se por suaobjetividade, sendo considerado normalentre 2 e 10 minutos 20,3,4,

Apesar da analise visual ser fundamen-tal, a obten<;:aode indices semiquantita-tivos ou quantitativos pode facilitar 0

diagn6stico precoce do linfedema e acompara<;:ao de estudos no seguimentoou ap6s interven<;:6es terapeuticas. 0 in-dice semiquantitativo de Kleinhans 1985traduz em valores numericos os princi-pais criterios da analise visual, tendo boacorrela<;:aocom 0 quadro clinico de linfe-dema, A sensibilidade e especificidade doISQ em 188 pacientes foram de, respecti-vamente, 80 e 94% 4. Em rela<;:aoao ISQproposto por Kleinhans, a unica modifi-ca<;:aoneste trabalho foi a multiplica<;:aodo tempo de aparecimento da cadeia in-guinal por 0,075.0 aumento deste fator ejustificado pot'que a administra<;:ao intra-derrnica de SAH leva a uma ascensao maisrapida que a observada por Kleinhansusando co16ides por via subcutanea. Aoaumentarmos 0 fator de multiplica<;:aode0,04 para 0,075 foi possivel manter ospesos identicos para os 5 itens que com-p6emoISQ.Alem do tempo de identifica<;:ao da ca-deia inguinal e do grau de capta<;:aoemrela<;:aoa atividade administrada 19,6,20,3,

outros parametros numericos podem serempregados na analise da linfocintilogra-

fia. A detec<;ao da velocidade de clarea-mento do radiofarmaco no ponto de inje-<;aofoi proposta pOl'varios autores 13,8.9.6,

porem 0 clareamento e lento e varia vel (la 35% nas primeiras 24 horas) e implicaem estudos prolongados, dificilmenterealizados com tecnecio-99m. Alem distotoma-se diffcil padronizar a atividade fi-sica dos pacientes pelo tempo do estu-do, fator importante de uniformiza<;aodos estudos quantitativos 3,20,18.

As curvas de atividade na regiao ingui-nal tambem podem fomecer dados quan-titativos. Empregando um protocolo se-melhante ao deste trabalho, Andradeconstruiu curvas de atividade inguinal,porem com grande vmiabilidacie na taxade contagens entre os pacientes I, Umapossivel explica<;ao para esta varia<;ao,tambem relatada pOl'outros autores 13,9,20,

seria 0 residuo na seringa e diferen<;a da

atividade administrada, Este fator foi cor-rigido neste trabalho ao dividirmos ascontagens da regiao inguinal pel a ativi-dade administrada, medida na imagem dope do paciente,Tanto 0 indice semiquantitativo como ainclina<;ao da curva de atividade ingui-nal permitiram boa distin<;ao entre osmembros com e sem linfedema. Os mem-bros sem linfedema apresentavam relati-va uniformidade nos indices quantitati-yo, semiquantitativo e tempo de chega-da do radiofarmaco a cadeia inguinal. Aoconsiderar 0 membro contralateral comoreferencia, assim como feito em outrostrabalhos 1,9,2, deve-se considerar que haurn maior risco de acometimento subcli-nico do que se fosse estudado um grupocontrole de individuos normais. Esta pos-sibilidade de acometimento bilateral sub-clinico e refor<;ada ao se considerar que

2 dos 3 pacientes com retardo acima de15 minutos na identifica<;ao da cadeia in-guinal tinham 0 diagnostico de linfede-ma primario tardio, correspondendo tam-bem a casos com aumento do ISQ.

As diferentes tecnicas de analise utiliza-das, quantitativa e semiquantitativa, per-mitiram a diferencia<;ao entre 0 membrosadio e com linfedema neste grupo de pa-cientes. Apesar da analise visual ser sufi-ciente para 0 diagnostico de linfedema namaioria dos casos, parfunetros numericospodem auxiliar na interpreta<;ao da linfo-cintilografia de pacientes com deficit dis-creto de drenagem ou em estudos de se-guimento e controle terapeutico.

DYNAMIC LYMPHOSCINTIGRAPHYIN PATIENTS WITH UNlLAlERAL LYMPHEDEMA:QUANITfATlVEAND SEMI-QUANTITATIVEEVALUATION.Lymphoscintigraphy allows non-invasive evaluation of the lymphatic system, OBJECTIVE: The purpose of the present studywas to compare quantitative and semiquantitative analysis in the evaluation of patients with unilateral lymphedema, METHO-DS: Twenty-two patients, with unilaterilllymphedema and no evidences of venous pathologies were studied. Technetium99m 'labeled human serum-albumin was administered intradermic ally in the feet, followed by a dynamic scintigraphy of the pelvisduring 15 minutes and static images of the lower limbs after 15 and 60 minutes. Time-activity curves (TAC) were generated forthe groins and its inclination (INCL) calculated by linear regression. A semi-quantitative index (SQI) were also obtained fromvisual analysis parameters. RESULTS: INCL was significantly lower at the affected side (p=0,017), with a 91% sensitivity and64% specificity for lymphedema. SQI was higher at the affected side (p<O,OOOI),with a 86% sensitivity and 82% specificity.CONCLUSION: Semiquantitative and quantitative analysis can add objective parameters, that can be used in the diagnosisand follow-up of patients with lymphedema.

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