BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hemoroid dikenal masyarakat sebagai penyakit wasir atau ambeien,
merupakan penyakit yang sering dijumpai, dan telah ada sejak jaman dahulu.
Sepuluh juta orang di Indonesia menderita hemoroid, dengan prevalensi lebih
dari 4%. Penelitian menunjukkan bahwa banyak masyarakat yang belum
mengerti bahkan tidak tahu mengenai gejala dan komplikasi yang timbul dari
penyakit ini.
Secara klinis hemoroid diartikan sebagai pelebaran vena atau vasa di
dalam pleksus hemoroidalis yang bukan merupakan keadaan patologik, tetapi
apabila tidak mendapat penanganan atau pengobatan dengan benar dapat
berubah menjadi keadaan patologik. Hemoroid tidak hanya merupakan
pelebaran vena saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan di sekitar
vena. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna
dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena
hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan
varises vena hemoroidalis inferior. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang
disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kedua jenis
hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik
pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini
tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak
nyaman.
Komplikasi dari hemoroid adalah perdarahan kronis yang menyebabkan
anemia, karena jumlah dari eritrosit yang diproduksi tidak dapat mengimbangi
jumlah yang keluar. Meski hemoroid tidak mematikan, namun penyakit ini
dapat berpotensi untuk mengurangi kualitas hidup seseorang. Oleh karena itu,
pemberian terapi awal dan perubahan perilaku penyebab hemoroid sangat
membantu untuk meningkatkan kualitas hidup serta menghindari komplikasi.
1
Berbagai faktor yang terkait dengan timbulnya hemoroid yaitu, berak
dengan posisi jongkok yang terlalu lama, duduk terlalu lama, obtipasi atau
konstipasi kronis, obesitas, diit rendah serat, makan makanan pedas dan dengan
sedikit cairan yang dikonsumsi, konsumsi alkohol, usia, kehamilan dapat
menimbulkan statis vena di darah pelvis, dan seseorang yang harus berdiri,
duduk lama, atau mengangkat barang berat mempunyai predispose untuk
terkena hemoroid. Resiko hemoroid justru akan meningkat seiring dengan
pertambahan usia.
B. METODE PENCARIAN JURNAL
Kami memulai untuk membuat analisis PICO (Population, Intervention,
Comparation, dan Outcome) yang dapat menjadi acuan kami dalam mencari
informasi-informasi terkait pertanyaan kami dan sekaligus menjawab sesuai
data penelitian yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan.
Kami menentukan populasi yang akan kami gunakan adalah pasien
penderita hemoroid. Intervensi yang akan kami gunakan adalah modifikasi
gaya hidup, sedangkan Outcome atau hasil yang kami dapat adalah hemoroid
tidak kambuh lagi.
Kami menggunakan http://www.sciencedirect.com/ untuk mencari jurnal
asing sebagai pembanding PICO yang telah kami buat. Kami memasukkan kata
kunci “risk factor hemorrhoid” pada advanced search , kami kemudian limit
data jurnal dalam delapan tahun terakhir dan didapat jurnal sebanyak 841 hasil
lalu kami pilih.
Pada halaman kesatu dari kesembilan halaman, kami analisis abstrak
masing-masing jurnal yang ada kaitan dengan PICO kami. Kami kemudian
memilih jurnal berjudul “Risk Factors Associated With Hemorrhoidal
Symptoms in Specialized Consultation” oleh Francois PIGOT, dkk diterbitkan
oleh Gastroenteral Clin Biol, Masson, Paris 2005.
Untuk perbandingan teori, kami juga mencari di www.google.com dengan
kata kunci “hemoroid”, “ambeien”, “faktor resiko hemoroid”, “pencegahan
hemoroid” dan mengumpulkan semua data untuk dijadikan sebagai teori.
2
C. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah yang dimaksud penyakit hemoroid?
2. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan penyakit hemoroid?
3. Apakah dengan modifikasi gaya hidup dapat mencegah kekambuhan
penyakit hemoroid?
D. TUJUAN PENULISAN
1. Mengetahui mengenai konsep penyakit hemoroid.
2. Memahami penatalaksanaan dan pencegahan penyakit hemoroid.
3. Mengetahui hubungan modifikasi gaya hidup pada pencegahan
kekambuhan penyakit hemoroid.
E. MANFAAT PENULISAN
Bagi Mahasiswa:
1. Mahasiswa mampu mempelajari lebih dalam tentang hemoroid sehingga
mahasiswa mampu mengaplikasikan pengetahuannya jika terjadi kasus
berkaitan dengan hemoroid dalam kehidupan sehari-hari.
2. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan terkait masalah hemoroid
agar dapat melakukan intervensi yang tepat.
3. Mahasiswa dapat memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai
manajemen diri apabila mengalami hemoroid.
Bagi Masyarakat :
1. Masyarakat mampu mengenali hemoroid dan cara menanganinya.
2. Masyarakat mampu menerapkan pencegahan terhadap terjadinya hemoroid.
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Hemoroid adalah bagian vena varikosa pada kanalis ani, yang timbul
akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi
pada usia di atas 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam nyawa tetapi
dapat menimbulkan perasaan yang tidak nyaman (Price dan Wilson 2006 ).
Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah pada anus dan rectal.
Hemoroid dibagi menjadi dua tipe yaitu internal dan eksternal, hemoroid
internal terdapat diatas sfingter anal sedangkan hemoroid eksternal terdapat
di bawah sfingter anal (C.Harlen J. Rreeves, 2000 : 621).
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah
anus yang berasal dari fleksus hemoroidalis, dibawah atau di luar linea dentale.
Pelebaran vena yang di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid eksterna,
sedangkan di atas atau di dalam linea dentale, pelebaran yang dibawah mukosa
(submukosa) disebut hemoroid interna (Simadi Brata 2006).
Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang
terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katub dalam saluran anus, untuk
membantu fungsi sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan
(Sjamsuhidayat-de jong 2010).
Hemorrhoid adalah dilatasi varikosus vena dari pleksus hemoroidal inferior
atau superior (Kamus Saku Kedokteran Dorland).
B. Tipe dan Gejala
Hemorrhoid dibagi menjadi 2 tipe :
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan wasir yang timbul pada daerah yang dinamakan anal verge,
yaitu daerah ujung dari anal kanal (anus). Wasir jenis ini dapat terlihat dari
luar tanpa menggunakan alat apa-apa. Biasanya akan menimbulkan keluhan
nyeri. Dapat terjadi pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi, gejala yang
4
ditimbulkan adalah berupa gatal. Wasir jenis ini rentan terhadap trombosis
(penggumpalan darah). Jika pembuluh darah vena yang mengalami kelainan
pecah, maka penggumpalan darah akan terjadi sehingga akan menimbulkan
keluhan nyeri yang lebih hebat.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan wasir yang muncul didalam rektum. Biasanya wasir jenis ini
tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai wasir ini.
Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi.
Perdarahan yang terjadi bersifat menetes. Jika wasir jenis ini tidak ditangani,
maka akan menjadi prolapsed and strangulated hemorrhoids.
Prolapsed hemorrhoid adalah wasir yang muncul keluar dari rektum.
Strangulated hemorrhoid merupakan suatu keadaan terjepitnya prolapsed
hemorrhoid karena otot disekitar anus berkontraksi. Hal ini menyebabkan
terperangkapnya wasir dan terhentinya pasokan darah, yang pada akhirnya
akan menimbulkan kematian jaringan yang dapat terasa nyeri sekali.
Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi :
Derajat I : Hemoroid yang terdapat pendarahan tetap tidak menjadi
penonjolan pada luang anus.
Derajat II : Hemoroid yang terdapat penonjolan pada saat defekasi
tetapi hemoroid tersebut dapat masuk kembali secara
spontan.
Derajat III : Hemoroid yang terdapat penonjolan pada saat defekasi
tetapi masuknya hemoroid tersebut harus dibantu.
Derajat IV : Hemoroid yang sudah terjadi penonjolan secara
menetap dan tidak dapat dimasukan kembali.
5
C. Etiologi
Ada beberapa penyebab hemoroid diantarannya adalah herediter. Herediter
merupakan penyebab hemoroid yang menurunkan kelemahan dinding pembuluh
darah. Banyak anatomi antar plekus, terhambatnya aliran vena plekus
hemoroidalis superior yang menuju ke vena portal. Pekerjaan juga merupakan
salah satu penyebab terjadinya hemoroid, misalnya terlalu lama duduk atau 6
berdiri. Dari nutrisi, misalnya kurang makanan berserat seperti buah-buahan
dan sayur-sayuran, peningkatan tekanan intra abdomen, dan penyakit lain
yang menyebabkan hemoroid seperti hipertensi portal.
Berikut beberapa faktor resiko yang dapat memicu terjadinya hemoroid :
- Penuaan
Serat memicu otot sfingter anus yang terletak pada sebuah jaringan ikat yang
berada pada serat otot, mukosa anus (lapisan rectum dan sepertiga atas lubang
anus). Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan umur seseorang,
meningkatkan rasio jaringan ikat terhadap jaringan otot (C/M ratio). Hal ini
diyakini bahwa perubahan dalam rasio, meningkatkan kelemahan sfingter dan
lapisan lubang anus. Kelemahan ini akan memicu peningkatan kerusakan pada
bantalan anus, sehingga membentuk wasir. Kerusakan pada jaringan ini cenderung
terjadi ketika seseorang mencapai umur 30 tahun.
- Hereditas atau genetik
Penelitian yang membandingkan menunjukkan bahwa hemoroid terjadi pada
keluarga yang memiliki riwayat hemoroid dibandingkan dengan yang tidak.
Meskipun, hubungan antara hereditas atau genetik dan hemoroid tidak saling
mendukung. Hal ini mungkin karena pilihan gaya hidup yang sama antara anggota
keluarga, yang lebih berperan serta dibandingkan dengan faktor genetik.
Kelemahan pada vaskular memang dapat menurun, tetapi kontribusi mayor dari
ini kepada timbulnya hemoroid masih belum diketahui.
- Alkohol
Alkohol adalah diuretik, itu artinya alkohol dapat menyebabkan tubuh
kehilangakan lebih banyak air. Alkohol menghentikan produksi anti diuretik
hormon, yang menyebabkan seseorang berkemih lebih sering, ini juga dapat
menyebabkan dehidrasi. Alkohol juga menarik air dari feses sehingga dapat
memicu terjadinya konstipasi. Selain itu, terlalu banyak mengkonsumsi alkohol
dapat memicu terjadinya diare yang juga dapat meningkatkan resiko hemoroid.
Alkohol menyebabkan diare karena tubuh mengenalinya sebagai toxin, sehingga
tubuh akan berusaha mengeluarkannya.
7
- Kafein
Kelebihan kafein dapat memperburuk hemoroid dalam dua cara. Pertama,
kafein adalah diuretik, yang artinya bahwa kafein akan menyebabkan berkemih
lebih sering, serta menarik air dari feses. Keadaan ini dapat menghasilkan feses
yang keras dan meningkatkan resiko konstipasi. Feses yang keras serta kelemahan
pada bantalan anus pada kanal anus dapat meningkatkan kerusakan jaringan ikat
yang menjaga bantalan tetap pada tempatnya, sehingga dapat merusak permukaan
jaringan hemoroid yang akan menyebabkan perdarahan. Kafein juga
meningkatkan aliran darah karena adanya pelebaran vena dan meningkatkan
tekanan vaskular, keduanya merupakan hal yang buruk. Makanan yang
mengandung kafein antara lain, coklat, soft drinks, teh, minuman berenergi, dan
coklat.
- Nutrisi (diet yang rendah serat, lemak)
Hal ini merupakan fakta statistik bahwa populasi dunia yang banyak
mengkonsumsi serat memiliki insiden hemoroid yang lebih rendah. Jadi jelas,
terlalu banyak makan makanan yang rendah serat memiliki andil dalam
peningkatan resiko menderita hemoroid. Serat berperan dalam membentuk feses
dan menyerap air. Kombinasi antara konsistensi yang lunak, feses yang besar akan
mempermudah feses melewati kolon. Feses yang lunak memiliki dampak ringan
terhadap jaringan rektum dan kanal anus, termasuk bantalan anus.
Mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak lemak yang tak jenuh
atau lemak baik sangat penting untuk kesehatan vaskular. Lemak yang tidak sehat
dapat menyumbat aliran darah, melemahkan sirkulasi, meningkatkan konstipasi,
dan meningkatkan jaringan inflamasi, semuanya itu berdampak langsung pada
kesehatan vena yang ada pada bantalan anus. Kelemahan pada vena ini
berhubungan dengan perkembangan hemoroid. Apalagi, tanpa nutrisi yang cukup
dan lingkungan, kerusakan yang sebelumnya pada vena tidak dapat meng-cover
dari kerusakan, yang dapat menimbulkan gejala hemoroid.
- Peningkatan tekanan intra abdominal
Beberapa aktifitas yang dapat meningkatan atau mendorong tekanan
intraabdominal dapat mencetuskan pembentukan hemoroid. mengangkat beban
8
berat, batuk yang kronis, dan mengejan saat buang air besar adalah tiga
contohnya. Contoh-contoh tersebut dapat menyebabkan peningkatan atau
mendorong adanya tekanan pada vaskular yang mensuplai rektum dan kanal anal.
Pada intinya, vena pada kanal anus dan sekitar anus terutama memudahkan
peningkatan tekanan sejak mereka tidak memiliki struktur pendukung pada satu
sisi dari anus. Pada kasus hemoroid eksternal, vena yang berada dibawah kulit
anus akan menonjol menekan kulit yang memiliki sedikit atau tidak memiliki
jaringan penyokong. Hampir sama, vena pada bantalan anus yang menyokong
satu sisi pada struktur penyokong dari kanal anal, tetapi kanal anus itu sendiri
tidak ada struktur jaringan penyokong. Oleh karena itu, peningkatan tekanan akan
menyebabkan prolaps pada vena pada saluran ini. Jika tekanan kronis atau tiba-
tiba, ini dapat menyebabkan kelemahan pada dinding vena.
- Duduk atau berdiri terlalu lama
Hal ini dapat meningkatkan tekanan intra abdominal. Beberapa aktivitas yang
menyebabkan tekanan pada struktur vaskular pada daerah anal dapat
menyebabkan kelemahan vaskular atau melemahkan struktur yang dapat
menghasilakn varises pada vena. Seperti varises, walaupun secara tidak langsung
menyebabkan hemoroid, tapi keadaan yang umumnya terjadi pada jaringan
hemoroid.
- Kurang berolahraga atau gaya hidup yang bermalas-malasan
Kurang berolahraga atau exercise adalah salah satu faktor pemicu dari
hemoroid. Exercise, terutama cardiovascular exercise, dapat meningkatkan
sirkulasi darah. Hal ini dapat meningkatkan suplai nutrisi dan membuang dari
struktur selular dari kanal anal, termasuk vaskular dan jaringan penyokong dari
bantalan anus. Walaupun olahraga berat dapat menginflamasi jaringan hemoroid
dengan meningkatkan tekanan, tetapi inflamasi hanya berlangsung sementara dan
memiliki keuntungan dapat meningkatkan kesehatan vaskularisasi. Exercise juga
baik untuk sistem pencernaan dan memperbaiki struktur feses. Ada hubungan
antara kurang berolahraga dan masalah konstipasi. Ini adalah salah satu alasan
konstipasi yang sering terjadi pada orang tua. Disarankan tidak perlu berolahraga
9
yang terlalu berat dan berlebihan, tetapi cukup dengan berjalan santai 20 menit
perhari.
- Obesitas
Obesitas adalah salah satunya faktor terjadinya hemoroid. Sirkulasi darah
yang buruk adalah salah satu masalah yang dapat berefek pada kesehatan sel dan
kesehatan vascular. Karena adanya peningkatan tekanan abdominal dan
peningkatan tekanan pada daerah pelvic pada vena yang ada di daerah anus.
Obesitas berhubungan dengan kurangnya exercise. Pada beberapa kasus penyebab
obesitas paling banyak adalah buruknya diet, seperti kurangnya konsumsi serat,
kurangnya intake cairan, selain itu juga karena gaya hidup yang senang bermalas-
malasan dapat berdampak pada kesehatan vaskular dan dapat berdampak secara
langsung pada hemoroid. Pada intinya, obesitas adalah masalah kombinasi yang
dapat berefek negatif pada kesehatan vaskular dan dapat meningkatkan lamanya
hemoroid.
- Kebiasaan buang air besar yang tidak teratur (Konstipasi atau diare)
Studi terbaru menunjukkan bahwa tidak jelas hubungan antara pasien yang
mengalami kronik konstipasi dan timbulnya hemoroid. Penelitian menunjukkan
bahwa penderita hemoroid tidak selalu konstipasi. Walau bagaimanapun, goresan
mekanik dari feses yang keras menekan bantalan anus memungkinkan memicu
kerusakan pada struktur yang menjaga bantalan anus tetap pada tempatnya. Ini
menjelaskan bahwa konstipasi dapat dan memperburuk hemoroid, menyebabkan
perdarahan dan pembengkakan. Diare, terutama disebabkan oleh tenemus, yang
diketahui berhubungan dengan hemoroid. Ini mungkin menyebabkan adanya
pembengkakan dan memaksa yang dapat menyebabkan penegangan selama
peregangan feses. Ketika diare menjadi kondisi yang kronik, penegangan berulang
ini dipercaya merupakan mekanisme yang memicu tekanan pada vena pada
jaringan hemoroid. Secara bersamaan masalah ini ditemukan pada pasien yang
menderita Irritable Bowel Syndrome (IBS) dan pasien seperti ini memiliki resiko
hemoroid.
D. Patofisiologi
10
1. Proses Perjalanan Penyakit
Berawal dari karena sering terjadi penekanan di dalam usus besar hal
ini menyebabkan terjadinya peningkatan intra abdomen dan penekanan vena
hemoroid, penekanan tersebut terjadi ketika rektum melebar lalu terisi oleh
sesuatu yang keras seperti feses keras yang disebabkan oleh kurangnya
konsumsi serat, hal inilah yang dapat menjadikan sumbatan, jika sumbatan
tersebut berlangsung terus menerus, dapat menyebabkan terjadi pelebaran
pada vena hemoroid yang permanen. Dan akibat dari pada itu terjadi
thrombosis, distensi, dan perdarahan dapat terjadi (Black M. Joyce, et.al, 2000:
1667).
2. Manifestasi Klinik
Manifestasi pada hemoroid yaitu : terjadi perdarahan pada saat defekasi
yang berwarna merah segar, gatal pada rektal, konstipasi, prolaps yang terjadi
setelah banyak duduk atau berdiri lama.
3. Komplikasi
Adapun komplikasi dari hemoroid menurut Black M. Joyce et.al (2000)
adalah :
a. Anemia yang disebabkan karena perdarahan hebat oleh trauma pada
saat defekasi.
b. Hipotensi disebabkan karena peredaran yang keluar menyebabkan kerja
jantung menurun.
E. Pencegahan
Pencegahan untuk wasir meliputi:
Minum banyak air, makan makanan yang mengandung banyak serat
(buah, sayuran, sereal, suplemen serat, dll) sekitar 20-25 gram sehari
Olahraga
Mengurangi mengedan
Menghindari penggunaan laksatif (perangsang buang air besar)
Membatasi mengedan sewaktu buang air besar.
11
Penggunaan celana dalam yang ketat dapat mencetuskan terjadinya wasir
dan dapat mengiritasi wasir yang sudah ada.
Penggunaan jamban jongkok juga sebaiknya dihindari.
F. Penatalaksanaan Medis
Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat
hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.
1. Non-farmakologis
Bertujuan untuk mencegah memburuknya penyakit dengan cara memperbaiki
defekasi. Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan
minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel
Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan,
pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi
jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara
merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan
perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa
tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.
Manajemen Hemoroid pada kehamilan
Selama kehamilan, sebagian wanita mengalami pendarahan yang keluar dari
anus karena cenderung memiliki masalah konstipasi dan adanya penekanan uterus
terhadap vena di dalam anus dan rektum. Pada saat melahirkan, hemoroid dapat
bertambah parah atau sebagian wanita mengalami hemoroid baru karena tekanan
kepala janin saat dilahirkan dan upaya meneran ibu. Jika tidak menderita
hemoroid sebelum kehamilan, hemoroid akan hilang dalam beberapa minggu. Jika
pasien telah menderita hemoroid sebelum kehamilan, kondisi ini akan sedikit
bertambah dalam beberapa minggu tetapi tidak akan hilang. Asuhan yang di
berikan untuk mengurangi nyeri hemoroid, antara lain:
Memasukkan hemoroid yang keluar dari rektum
Melakukan rendam duduk dalam air hangat atau dingin sedalam 10-15 cm
dalam bak mandi, selama ± 30 menit, 2 atau 3 kali sehari, pastikan kebersihan
bak mandi.
Meletakkan kantong es pada anus.12
Berbaring miring
Minum lebih banyak dan diet makanan berserat dan buah–buahan.
Memberi obat supositoria.
2. Farmakologi
Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan
dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam,
yaitu:
a) Obat yang memperbaiki defekasi
Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin
tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara
lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk)
yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi
bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan
meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain kentut dan kembung.
Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).
b) Obat simptomatik
Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri,
atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol
N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk
mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct,
Anusol HC, Scheriproct.
c) Obat penghenti perdarahan
Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena
hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari
jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh
darah.
d) Obat penyembuh dan pencegah serangan
13
Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2
tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala
inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.
3. Minimal Invasif
Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat buruknya penyakit dengan
tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi
hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan
farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil.
Pasien yang dirawat dengan diagnose post operasi hemoroidektomi harus di
perlakukan langsung sebagai pasien, dan diberikan pengobatan sebagai berikut :
a) Konservatif
Hindari mengejan berlebihan selama defekasi oleh karena itu perlu
adanya makanan yang mengandung diit tinggi serat seperti buah-buahan dan
sayur-sayuran, dapat juga ada pemberian laxtasif guna mengabsorpsi air
lewat usus. Rendam duduk dengan pk dapat dilakukan rutin dua kali sehari
pagi dan sore selama 1-2 minggu pasca operasi. Mobilisasi perlu juga
dilakukan guna mempercepat proses penyembuhan. Anti nyeri diberikan bila
klien merasa nyeri.
b) Operatif
1) Sclerotherapy
Sclerotherapy dilakukan dengan agen seclerosing diantara sekitar vena
yang akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan fibrosis.
Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dangan anjuran 1-
4 kali injeksi pada pasien selama 5-7 hari, dan kemudian agen tersebut
dapat menimbulkan jaringan parut pada kanal anus. Penyuntikan zat
sklerosan dilakukan pada wasir sehingga menyebabkan runtuhnya dinding
pembuluh darah pada wasir.
2) Hemoroidektomi
14
Tindakan ini merupakan tindakan pembedahan. Namun banyak pasien
yang mengeluhkan nyeri yang hebat setelah dilakukan operasi ini. Untuk itu,
tindakan ini dilakukan sebaiknya untuk hemorrhoid interna grade IV saja.
Tindakan ini dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang
terlibat dalam proses ini, selama pembedahan sfingter rectal biasanya
dilatasi secara digital dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi
dan kemudian dieksisi.
3) Rubber band ligation
Suatu karet diikatkan pada wasir sehingga pasokan pembuluh darah
menjadi berkurang atau tidak ada. Setelah beberapa hari, jaringan wasir akan
mengalami kematian yang pada akhirnya akan lepas sendiri bersamaan dengan
buang air besar.
4) Hemorrhoidolysis/Galvanic Electrotherapy
Merupakan tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan arus listrik.
5) Cryosurgery
Merupakan tindakan penghancuran wasir dengan cara membekukannya.
Tindakan ini sudah jarang sekali digunakan karena efek sampingnya.
6) Laser, infrared or BICAP coagulation
Adalah tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan laser atau
inframerah. Sekarang ini, laser sudah mulai ditinggalkan karena penelitian
menunjukkan bahwa penanganan wasir lebih efektif dengan menggunakan
inframerah.
7) Eksisi
Merupakan tindakan anjuran untuk hemoroid eksterna yang sudah
thrombosis. Seringkali dapat diobati secara non bedah. Namun, jika pasien
datang dalam 48 sampai 72 jam setelah awitan, eksisi trombus seringkali
15
menghasilkan pemulihan nyeri secara dramatik. Insisi dan drainase tidak
mencukupi, keseluruhan trombus harus dieksisi.
Berikut ini adalah jenis pengobatan yang sesuai dengan masing-masing
grade hemoroid interna menurut Golligher.
Modifikasi dari Nelson & Cima (2007), Kaidar-Person et al (2007), dan Gearhart (2004).
BAB III
ANALISIS JURNAL & PEMBAHASAN
16
KASUS
Ny. N 60 tahun masuk RS dengan diagnosa Hemoroid stadium 4 akan dilakukan
operasi. Ny. N sudah mengetahui jika dirinya telah mengalami hemorroid sejak
setahun yang lalu. Keluarga siap dengan operasi yang akan di jalani, namun masih
terdapat keresahan akan kembalinya hemorroid karena rekan rekannya mengalami
recurent hemorroid. Maka keluarga menanyakan pada Ners D bagaimana cara
mencegah agar hemorroid tidak kembali lagi.
ANALISIS JURNAL
Judul : Risk factor associated with hemorrhoidal symptoms in
specialized consultation
Penulis : Francois Pigot, Laurent Siproudhis, Francois-Andre Allaert
Tahun Publish : 2005
A. LATAR BELAKANG JURNAL
Penyakit hemoroid adalah penyakit epidemi yang tidak diketahui dengan
baik karena ketersediaan penelitian disediakan banyak variabel konklusi. Faktor
resiko yang sering disebutkan adalah keturunan, sosial ekonomi tinggi, obesitas,
riwayat merokok. Diet tinggi lemak, penggunaan alkohol, makanan pedas, dan
lada dengan sedikit cairan yang dikonsumsi maka akan meningkatkan dampak
lebih.
Beberapa penelitian tentang penyakit hemorroid ini menunjukan bahwa
wanita dengan riwayat melahirkan dilaporkan dapat meningkatkan gejala ini.
Jurnal ini mengamati kelompok pasien yang datang konsultasi ke
Gastroenterology untuk menganalisa sejarah pasien dan kejadian terdahulu dari
gejala, lalu membandingkanya dengan data yang dikumpulkan pada kelompok
kontrol.
17
B. SAMPEL DAN METODE
Tujuan dari penelitian case control adalah untuk membagi profil klinik
pasien yang mengunjungi gastroenterology untuk mengetahui kondisi
hemoroidnya, dan menjelaskan kejadian yang terjadi selama 15 hari dibandingkan
dengan pasien yang tidak dikontrol dengan alasan yang lain. Masa gawat
hemoroid menurut perkembangan gejalanya dimana terjadi selama 15 hari: nyeri,
berdarah, pruritis, tumefaksi, dan merembes. Pada kedua populasia, konsultan
menandai riwayat pasien dan kejadian selama 15 hari. Dari Februari sampai Maret
2004, antara 2086 pasien privat, 1128 diterima sebagai partisipan dan menerima 5
kasus dan 5 kontrol. Penelitian ini diselenggarakan 9310 file yang dikembalikan
oleh 931 praktisi. Diantara 1033 kasus dan 1028 kontrol dipisahkan secara acak.
C. HASIL
Populasi
Pada populasi Kohort, terdapat 1033 pasien dengan krisis hemoroid akut yang
terdiri dari 542 laki-laki (52,5%) dan 491 wanita (47,5%), rata-rata usia 47 ± 14,5
tahun (range 16-91 tahun), rata-rata berat badan 70 ± 13 kg (range 40-135), rata-
rata tinggi badan 169 ± 8,5 cm (range 137-195cm), rata-rata indeks massa tubuh
(BMI) 24,5 ± 4,0 (range 15-50). Rata-rata usia pada laki-laki tidak memiliki
perbedaan yang signifikan dengan rata-rata usia pada wanita (47 : 46 tahun).
Pasien yang tinggal di daerah perkotaan ada 58%, daerah semi pedesaan 25%, dan
daerah pedesaan 14%. Dua pertiga pasien (N=611,68%, data yang hilang 131)
memiliki pekerjaan dan 16% telah pensiun. (tabel I)
18
Gejala dijelaskan oleh pasien, dalam urutan frekuensi yang menurun: nyeri
(N= 637 pasien, 62%), perdarahan (N= 584, 56,5%), tumor (N=416, 40%),
gatal-gatal (N=213, 21%), dan seeping atau merembes (N= 153, 15%). Enam
belas pasien (1,5%) mengeluhkan yang terkait dengan gangguan kontinensia.
Pemeriksaan fisik mengungkapkan adanya prolaps pada 282 pasien (31%),
thrombosis 261 pasien (26,5%), pembengkakan pada tumor 241 pasien (28%)
dan yang tidak termasuk dalam element/unsur yang telah disebutkan diatas,
ada 187 pasien (18%). Beberapa unsur yang abnormal diamati pada 62 pasien
(6%), thrombus dan pembengkakan tumor menjadi asosiasi yang paling sering
(2,5%).
Sejarah proctology mencatat, adanya riwayat krisis hemoroid sebelumnya
pada 591 pasien (57%), anal fissures pada 145 pasien (14%), anal fistula pada
25 pasien (2,5%), dan perineal suppuration atau nanah pada daerah perineum
pada 8 pasien (1%). Selama dua minggu sebelum konsultasi, 912 pasien
(88%) telah mengalami kejadian luar biasa. (tabel II)
19
Untuk 83 pasien yang telah memulai pengobatan medis selama dua minggu
sebelum konsultasi, 45% menggunakan obat antiinflamasi non steroid, 16%
dengan antibiotik, 4% asosiasi dari kedua obat ini, dan 35% dengan obat anti
depresi.
Diantara 490 wanita yang melakukan konsultasi untuk krisis hemoroid,
373 (82%) (data yag hilang 36 pasien) rata-rata memiliki dua bayi (range 1-8),
dengan persalinan normal ada 87%, 135 menggunakan obat kontrasepsi oral
(32%) (data yang hilang 70), dan 171 berada pada post menopause (38%)
(data yang hilang 39). Faktor-faktor tertentu yang berkaitan dengan pasien
wanita, ditunjukkan pada tabel III.
20
Populasi Kontrol
Populasi kontrol terdiri dari 504 laki-laki dan 524 wanita, rata-rata usia 52 ±
16,5 tahun. Populasi kontrol tidak berbeda dari studi Kohort mengenai rasio
jenis kelamin, tetapi secara signifikan lebih muda (47:52 tahun, P <0,0001)
dan secara signifikan lebih tinggi (169:168cm, P<0,05). Tidak ada perbedaan
pada berat badan atau indeks massa tubuh (BMI). Ada signifikan proporsi
tinggi pada pasien dengan aktivitas pekerjaan (68% dibanding 56%,
P<0,0001), dan pasien pensiunan (15,8% dibanding 24%). Distribusi oleh
kategori pekerjaan sosial tidak memiliki perbedaan yang signifikan (tabel I).
Dibandingkan dengan populasi kontrol, populasi penelitian (Kohort)
menunjukkan secara signifikan mempunyai proporsi pasien dengan riwayat
penyakit hemoroid lebih tinggi (57% dibanding 19,5%, P<0,0001), anal
fissure (14% dibanding 7,3%, P<0,0001), dan proporsi pasien secara
signifikan lebih rendah dengan riwayat penykit radang usus (1,5% dibanding
3%, P<0,05).
Tidak ada perbedaan mengenai anal atau perineal suppuration (nanah pada
daerah perineum). Tingkatan masing-masing kejadian yang terjadi selama dua
minggu sebelum konsultasi telah ditunjukkan dalam tabel II untuk kedua
populasi dan faktor-faktor tertentu yang ditemukan pada wanita ditunjukkan
pada tabel III. Hasil analisis multivariate, dilakukan dengan signifikan variabel
yang signifikan pada analisis univariat, disajikan dalam tabel IV.21
Untuk mengevaluasi pengaruh ginekologi atau kejadian obstetri pada wanita
usia reproduksi dibandingkan dengan faktor-faktor yang dipertahankan pada
populasi umum, populasi tersebut bersifat individual pada wanita berusia
kurang dari 40 tahun. Hasil ini disajikan pada tabel V.
22
D. DISKUSI
Definisi untuk krisis hemoroid yang dimaksud dari penelitian ini adalah
onset akut gejala kompatibel dengan penyakit hemoroid setelah pemeriksaan fisik
oleh dokter ahli memutuskan dengan diagnosis lain. Faktanya bahwa pemeriksaan
fisik bisa normal (18% dalam seri sekarang ini), menekankan kekurangan
pemeriksaan fisik dalam menentukan penyakit hemoroid. Gejala yang tidak
spesifik dan dapat berhubungan dengan daerah lain (fisura, abses, kanker,
penyakit menular seksual) atau kondisi regional (dubur). Metode seleksi mungkin
dianggap terlalu ketat karena gejala pasien yang tidak terkonsultasi tidak
disertakan. Sekitar 80% pasien mengalami "gejala benign anorektal " atau gejala
kompatibel dengan penyakit hemoroid tidak terkonsultasi. Akibatnya, risiko
pemeriksaan dalam penelitian ini dapat ditunjuk lebih akurat sebagai risiko
konsultasi untuk krisis hemoroid.
Di antara gejala yang dipertahankan untuk definisi krisis hemoroid,
analisis statistik menegaskan didominasi triad klasik: nyeri, perdarahan, tumor.
Pruritus anal adalah gejala keempat terkemuka dan dikhawatirkan lebih dari
seperlima dari pasien meskipun fakta bahwa itu umumnya dianggap berhubungan
23
dengan penyakit hemorroidal relatif sedikit: pruritis adalah gejala utama pada satu
dari dua pasien dan berhubungan dengan wasir pada 10%. Pemeriksaan fisik
menunjukkan bahwa hampir dua pertiga pasien pada wasir eksternal dinyatakan
sebagai edema atau trombosis. Penyakit hemoroid muncul dari dua mekanisme,
mekanik dan peradangan, dan dapat sesuai dengan manifestasi yang berbeda atau
faktor pemicunya. Aspek patogenesis ini tidak dapat diperiksa dengan pada
sekarang ini karena terkait frekuensi fungsional dan tanda-tanda fisik dalam
populasi penelitian membuat peneliti kesulitan membentuk subkelompok
perbandingan dengan populasi kontrol.
Rasio jenis kelamin dari kelompok studi tidak berbeda dengan di populasi
kontrol. Populasi penelitian bagaimanapun paling muda rata-rata lima tahun,
dengan tanpa perbedaan di usia dengan gender. Temuan serupa juga ditemukan
dalam pengamatan sebelumnya di Perancis pada tahun 1991 di antara 5611 pasien
dan dalam studi berbasis populasi. Perbedaan usia bisa menjelaskan proporsi lebih
tinggi dari pasien occupationally aktif. Tidak ada kategori sosial-pekerjaan
dominan. Ini adalah mungkin dalam kaitannya dengan tidak adanya pengaruh
posisi kerja atau kegiatan olahraga. Namun demikian, sebuah studi besar-besaran
termasuk survei berbasis populasi dan data dari pendaftar medis melaporkan
representasi berlebihan dari kelas atas kategori sosial, tapi uniknya untuk data
yang diambil hanya dari pendaftar rumah sakit, sementara tidak ada profil sosial-
ekonomi tertentu ditemukan untuk data yang diperoleh dengan wawancara
melalui telepon. Regresi logistik analisis mengungkapkan bahwa usia muda bukan
faktor risiko utama untuk konsultasi krisis hemoroid: itu menduduki peringkat
keenam di antara faktor resiko. Dengan demikian aktivitas pekerjaan akan kurang
berarti karena itu mungkin berkaitan dengan usia. Tidak seperti satu kasus kontrol
studi, kami tidak menemukan obesitas sebagai faktor risiko.
Faktor risiko utama untuk konsultasi untuk krisis hemoroid adalah sejarah
krisis serupa, menekankan sifat kronis dalam penyakit ini. Dalam satu studi pasien
konsultasi untuk eksternal trombosis, episode yang sama juga dilaporkan untuk
44% pasien, dan 15% pada periode berikutnya 7 sampai 25 bulan kemudian.
24
Faktor risiko utama untuk konsultasi untuk krisis hemoroid adalah sejarah
krisis serupa, menekankan sifat kronis penyakit ini. Dalam satu studi pasien
konsultasi untuk trombosis eksternal, tahap yang sama juga dilaporkan untuk 44%
pasien, dan 15% mengalami tahap berikutnya 7-25 bulan kemudian. Sebuah
tingkat kekambuhan 61% dalam waktu empat tahun juga telah dilaporkan dalam
serangkaian berturut-turut pasien dirawat karena gejala kelas 2 wasir. Faktor
risiko kedua yang dikemukakan adalah bagi yang tidak terbiasa mengkonsumsi
rempah-rempah; sedangkan yang mengkonsumsi alkohol menduduki peringkat
kelima. Sielezneff dkk. juga mencatat pasien konsultasi yang mengkonsumsi
rempah-rempah lebih tinggi untuk penyakit hemoroid daripada pasien kelompok
kontrol, tetapi ada hal lain yang tidak dapat mengkonfirmasi hubungan di bawah
kondisi yang sama. Regresi logistik juga mengidentifikasi tahap akut konstipasi
selama 15 hari sebelum konsultasi sebagai faktor risiko yang signifikan. Awalnya
dilaporkan oleh Burkitt, hal ini merupakan hubungan antara sembelit dan
penyakit hemoroid yang menjadi subyek perdebatan. Beberapa studi kasus-
kontrol dan data registri berasal dari sebuah kelompok Amerika tidak ditemukan
hubungan apapun, tapi dua studi kasus-kontrol di Perancis ditemukan hubungan
antara sembelit dan penyakit hemoroid . Penelitian ini memberikan sudut pandang
karena memperhitungkan tahap terakhir dan akut dari sembelit. Telah diketahui
bahwa setiap peningkatan mendadak dalam mengejan untuk buang air besar dapat
mendukung perkembangan gejala, terutama pada pasien dengan riwayat penyakit
hemoroid. Sebaliknya , tahap terakhir dari diare adalah faktor risiko untuk
konsultasi untuk kondisi lain, selain krisis hemoroid, tetapi tidak ditemukan hal
yang signifikan pada analisis multivariat. Hasil ini bertentangan dengan
penelitian lain yang telah mencatat hubungan antara penyakit hemoroid dan diare,
tetapi studi ini dilakukan pada pasien yang berumur jauh lebih tua yang
menyarankan bias seleksi kemungkinan. Pengaruh riwayat fisura anus dijelaskan
oleh asosiasi dari anal fisura dengan penyakit hemoroid, asosiasi mencatat 8%
pasien dalam survei prevalensi yang ditujukan untuk pasien yang datang
konsultasi gastroenterologi, untuk penyakit proctological. Menurut data peneliti,
episode terakhir dari stres akan menjadi faktor risiko untuk konsultasi masalah
25
pencernaan selain krisis hemoroid, yang menunjukkan bahwa kondisi pencernaan
akan lebih sensitif terhadap stres dari penyakit hemoroid.
Tahap kehidupan alat kelamin perempuan sering digambarkan sebagai
penyebab penyakit hemoroid. Proporsi wanita pada periode pramenstruasi lebih
tinggi pada penduduk perempuan kami dengan krisis hemoroid daripada populasi
kontrol. Demikian pula kehamilan dan persalinan terakhir ditemukan lebih sering
pada populasi penelitian. Peneliti ingin mempelajari pengaruh faktor-faktor yang
berhubungan dengan peristiwa ginekologi dan obstetri dalam kaitannya dengan
faktor yang non-spesifikyang menunjukkan untuk seluruh penduduk. Karena itu
peneliti melakukan analisa dengan subkelompok wanita berusia kurang dari 40
tahun yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan kehidupan alat
kelamin perempuan, tidak berpengaruh dan peran penting dari faktor yang tidak
berkaitan dengan gender (riwayat penyakit hemoroid dan tahap terakhir dari
sembelit) adalah signifikan, seperti yang ditemukan pada populasi umum. Hasil
negatif dapat dijelaskan dengan rendahnya frekuensi yang terjadi pada kehamilan
dan ginekologi di penelitian ini dan kemungkinan hubungan mereka dengan faktor
risiko yang lain, terutama sembelit. Abramowitz dkk. sebelumnya telah
menunjukkan bahwa trombosis hemoroid, yang terjadi pada 20% wanita setelah
melahirkan, merasakan sembelit. Dalam studi lain, juga dipengaruhi oleh banyak
faktor lain seperti halnya sembelit yang berpartisipasi dalam manifestasi
hemoroid, jika tidak lebih dari itu, adalah variasi dalam siklus hormon.
E. KESIMPULAN
Dalam studi ini, krisis hemoroid yang diamati adalah subyek muda yang
aktif, tanpa didominasi oleh gender. Data yang dilaporkan di dalam penelitian ini,
mengkonfirmasi presentasi klasik dengan tiga rangkaian nyeri, perdarahan dan
tumor serta frekuensi eksternal yang lebih besar dari penyakit hemoroid internal.
Dalam kondisi umum, faktor makanan (rempah-rempah, alkohol) memegang
peranan penting, serta tahap konstipasi akut. Pada wanita muda, faktor yang
berhubungan dengan aktivitas genital tidak ditemukan pengaruh yang signifikan,
dan memiliki dampak yang lebih kecil dari riwayat penyakit hemoroid dan
26
sembelit akut. Jadi dalam subjek muda, terutama dengan riwayat manifestasi
hemoroid, harus menghindari makanan pedas dan alkohol serta episode konstipasi
akut. Pencegahan pada wanita usia reproduksi harus lebih fokus dalam
pengobatan sembelit.
BAB IV
27
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Hemoroid adalah bagian vena varikosa pada kanalis ani, yang
timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran
balik yang dapat menimbulkan perasaan yang tidak nyaman (Price dan
Wilson 2006 ).
2. Hemorrhoid dibagi menjadi 2 tipe yaitu, hemorrhoid eksterna yang
merupakan wasir yang timbul pada daerah yang dinamakan anal verge
dan hemorrhoid interna yang merupakan wasir yang muncul di dalam
rektum.
3. Manifestasi pada hemoroid yaitu : terjadi perdarahan pada saat
defekasi yang berwarna merah segar, gatal pada rektal, konstipasi,
terjadi prolaps terjadi setelah banyak duduk atau berdiri lama.
4. Pada populasi umum faktor diet seperti makanan pedas memiliki
faktor dominan pada kejadian hemoroid. Untuk wanita usia muda
faktor yang berhubungan dengan aktivitas genital tidak ditemukan
berpengaruh signifikan dengan pengaruh hemoroid. Sehingga diet
menghindari makanan pedas dan alkohol merupakan pencegahan yang
paling baik untuk pencegahan hemoroid. Untuk wanita usia produktif
fokus treatment dilakukan dengan pencegahan konstipasi.
B. IMPLIKASI KEPERAWATAN
1. Perawat dapat mengedukasi klien tentang penyakit hemoroid.
2. Perawat dapat mengedukasi klien, mengenai faktor resiko terjadinya
hemoroid.
3. Perawat dapat menyarankan untuk mengurangi konsumsi alkohol dan
makanan pedas, serta mengkonsumsi makanan berserat untuk
mencegah timbulnya gejala hemoroid.
4. Perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada klien
dengan hemoroid.
28
C. SARAN
1. Tenaga kesehatan juga harus selalu mengikuti perkembangan
informasi terbaru mengenai dunia kesehatan dalam hal ini mengenai
hemoroid agar dapat memberikan informasi yang tepat untuk klien.
2. Masyarakat sebaiknya mengetahui apa saja penyebab hemoroid
sehingga kejadian hemoroid di kalangan masyarakat dapat berkurang.
DAFTAR PUSTAKA
29
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC.
Hemoroid. www.library.upnvj.ac.id/ pdf /3d3keperawatan pdf /.../bab2. pdf . Diakses
pada 1 Juni 2012
Sabiston. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Jakarta: EGC.
Bahiyatun, S.Pd.S.Si.T. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta:
EGC.
Tambayong, Jan. 2001. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.
Hemoroid-wasir.www.adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/ wasir
hemorrhoid . pdf . Diakses pada 1 Juni 2012
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid I edisi IV.
Kumala, Poppy dkk. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 25. Jakarta :
EGC.
Pharos Indonesia. 2010. Kenali Hemoroid (Wasir) Lebih Dekat.
http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/417-kenali-hemoroid-
wasir-lebih-dekat.html. Diakses pada tanggal 2 Juni 2012.
Graber, Mark A. dkk. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hemorrhoid Treatment Answer. 2010. Risk Factors Associated With Hemorrhoids.
www.hemorrhoidtreatmentanswer.com/risk-factors/ . Diakses pada
tanggal 4 Juni 2012.
Pigot, F., Siproudhis, L., & Allaert, F.A. 2005. Risk factor associated with
hemorrhoidal symptoms in specialized consultation.
www.sciencedirect.com. Diakses pada tanggal 29 Mei 2012
30