[TUNÇ FIŞGIN]BEYANI
Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yer almaktadır: “Yoktur ya da isimleri”
Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Çalıştığı Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Danışman Olduğu Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Konuşmacı Bürosu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Onursal Ödenti (ler) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.
10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi3 – 6 Haziran 2015, Ankara
KEMİK İLİĞİ NAKLİ GEÇ ETKİLER
Prof. Dr. Tunç FIŞGINMedical Park Hastanesi Çocuk Kemik İiği Nakil Ünitesi
Bahçeşehir Üniveritesi Tıp Fakültesi, İstanbul
Türk Pediatrik Hematoloji Derneği 10. Ulusal Kongresi, 3-6 Haziran 2015, Ankara
KIT - GEÇ ETKİLERHematopoetik kök hücre nakillerinin
yıllık sayısı 50.000 olgu
2014 yılı sonu verilerine göre
ülkemizde çocuklarda yıllık
nakil sayısı ˃ 600
Nakil sonrası yaşam sürelerinde
belirgin artma
saptanmakla birlikte, halen
yaşam süreleri
beklenen yaşam süresinden
10-30 yıl eksik
Bu farkta temel faktörler;
• Sekonder kötülcül hastalıklar
• Organ disfonksiyonları
• Enfeksiyonlar
Martin PJ et al. Life expectancy in patients surviving more than 5 years after hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol. 2010; 28:1011–1016
KIT - GEÇ ETKİLER
Nakil sonrası görülen farklı organ ve sistemlere ait geç yan etkilerin oluşumunda;
bireysel yatkınlık, nakil öncesi risk faktörleri, nakil şekli, hazırlık rejimi gibi birçok faktör rol oynamakta
Olguların %63'ünde en az 1 geç etkiEn sık Büyüme Geriliği ve Katarakt
KIT - GEÇ ETKİLER
Duncan CN et al. Long-term survival and late effects among one-year survivors of second allogeneic HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Jan;21(1):151-8.Karasu G, Yesilipek A. Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu. Türk Çocuk Hematoloji Dergisi, 2011, 13-34
Arat M, Hematopoetik kök hücre nakli sonrası geç yan etkiler. HematoLog. 2011:1:199-217Majhail NS et al. Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after Hematopoietic Cell Transplantation.
Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371
KIT - GEÇ ETKİLER
Yeniden yapılanma 12 – 18 ay sonrasında gerçekleşir
Kordon Kanı NakilleriHLA- Uygunsuz Nakiller
T – Hücre Azaltılması Uygulanan Nakiller
Süre Daha Uzayabilir
GEÇ ETKİLER – İMMÜN SİSTEM I
Yeniden yapılanma 12 – 18 ay sonrasında gerçekleşir
Kordon Kanı NakilleriHLA- Uygunsuz Nakiller
T – Hücre Azaltılması Uygulanan NakillerVAH (Verici Atak Hastalığı) Gelişen Olgularda
Süre Daha Uzayabilir
GEÇ ETKİLER – İMMÜN SİSTEM II
VAH olan olgularda;Bozulmuş opsonizasyon yeteneği
H. İnfluenzaN. Menengitidis S. Pneumonia
enfeksiyonlar hızlı ve ölümcül seyredebilir
Aspleni yada Fonk. aspleni olanlarda;Antibiyotik proflaksisi !!!
Geç dönemde;Aspergillus , Mucor
Candida, CMV Varisella
Düşük Ig düzeyli olgularda Kalsinörün inhibitörleri kullanan VAH
mukozal hipertrofi nedeni ile SÜNÜZİT
GEÇ ETKİLER – İMMÜN SİSTEM III
Üç temel problem
1. Ön kamaradaki keratokonjonktivitis (Sicca Send)
2. İskemik mikro vasküler retinopati
3. Katarakt
Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371
GEÇ ETKİLER – GÖZ I
Gözde kuruluk, ağrı, yabancı cisim hissiGöz yaşında azalma, Steril konjonktivitisVAH’lı olguların %40-60’ına Sicca sendromu eşlik edebilir
Sistemik ve Lokal TedaviOtolog SerumKontakt Lens Kullanımı Sakıncalı
1. Ön kamaradaki keratokonjonktivitis (Sicca Send)
Kim SK. Update on ocular graft versus host disease. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17:344–348
GEÇ ETKİLER – GÖZ II
Retinada pamuk atılmış manzarasıOptik Ödem, kanamaSiklosporin KullanımıHazırlık Rejiminde TVI kullanımı
Enfeksiyon ajanlara bağlı retinit (Herpes, CMV, Toxoplazma, Fungal)
2. İskemik mikro vasküler retinopati
Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371
GEÇ ETKİLER – GÖZ III
Total Vücut Işınlaması (3-4 yılda olguların ˃ 60)İleri YaşSteroid KullanımıAllojenik Nakiller ˃ Otolog Nakilller
TVI bölünmüş dozda uygulama sıklığı ve şiddeti azaltır
3. Katarakt
Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371
GEÇ ETKİLER – GÖZ IV
Ağız İçi Geç Etki Gelişmi İçin Risk Faktörleri:
Kronik VAHBaş boyun bölgesine alınan radyoterapiFankoni Aplastik Anemisi Nakil sırasındaki hasta yaşı (İleri Yaş)
En sık VAH ile birlikteAğız İçi Kuruluk, ağrı, yutmada güçlükYutarken Takılmak Hissi Kuruluk Diş Çürükleri, Herpes ve Kandidaya Bağlı Enfeksiyon olasılığını arttırırFankoni AA’li hastalarda VAH’ta eşlik ediyor ise Skuomöz Hücreli Karsinoma dikkat
Meier JK et al. Oral GVHD: report from the International Consensus Conference on clinical practice in cGVHD. Clin Oral Investig. 2011; 15:127–139.
GEÇ ETKİLER – AĞIZ I
A. DİLDE MUKOZİT ERİTEM VE
ÜLSERASYON
C. AĞIZ TABANINDA PETEŞİLER
E. LİKENOİD REAKSİYON
B. İNFLAMASYONA BAĞLI GİNGİVAL DEĞİŞİKLİKLER
D. ALT DUDAKTA KAHVERENGİ
PİGMANTASYONLAR
F. DİLDE ATROFİK KANDİDA
Przepiorka D et al. GVHD after allogeneic blood stem cell transplantation September 15, 2001, Blood: 98 (6)
GEÇ ETKİLER – AĞIZ II
Nakil sonrası erken dönemde (120 gün) ortaya çıkar Enf olmaksızın, intertisyel pnömoni Risk Faktörleri: 1. Allojenik Nakil
2. Yüksek Doz TVI 3. VAH Solunun Fonk. Test: Restriktif
BT ile Multilober infiltratlar varlığı
Mortalite %70’e çıkabilir
İdiopatik Pnömoni Sendromu
Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371Kaya Z ve ark. Çocuklarda Kök Hücre Nakli Sonrası Gelişen Pulmoner Komplikasyonlar. Türkiye Çocuk Hast Derg 2009;3(1):57-64
GEÇ ETKİLER – AKCİĞER
Özellikle küçük hava yollarını etkileyen nonspesifik inflamatuvar hasar ile karakterize ciddi obstrüktif patoloji 3-24 ay arası Öksürük, dispne, hırıltılı solunum Peribronşial Fibrozis
Allojenik Nakiller Sonrası %2-14 VAH, Allojenik Nakil, Busulfan
kullanımı, İleri Yaş, Viral Enfeksiyonlar, Düşük Ig Düzeyleri Bronkodilatatör, Steroid, Kalsinörin
İnhibitörleri, Sirolimus Prognoz kötü
Bronşiolitis Obliterans
Williams KM, Chien JW, Gladwin MT, Pavletic SZ. Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. JAMA. 2009; 302:306–314
GEÇ ETKİLER – AKCİĞER II
Bronşiolitis Obliterans
Jung JI et al. Bronchiolitis Obliterans after Allogenic Bone Marrow Transplantation: HRCT Findings. Korean J Radiol. 2004 Apr-Jun;5(2):107-113
GEÇ ETKİLER – AKCİĞER III
Akciğerin toksik, immünolojik veya inflamatuvar mekanizmalar ile bronşiol, alveol kanalı ve alveolü etkileyen klinikopatolojik sendromdur
Öksürük, dispne ve hafif ateş İlk 6-12 ayda gözlenir
Yama konsolidasyon, buzlu cam, nodüller infiltyrasyonlarSteroide %80 yanıtlı
Kriptojenik Organize Pnömoni
Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371KKarakükçu M, Hematopoetik kök hücre nakli sonrası geç yan etkiler. 8. Ulusal KIT ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi, 6-8 Mart 2014, ANTALYA
GEÇ ETKİLER – AKCİĞER IV
Kriptojenik Organize Pnömoni
http://radiopaedia.org/articles/cryptogenic-organising-pneumonia-1
GEÇ ETKİLER – AKCİĞER V
Kardiomiyopatiye bağlı kardiak disf.Kapak anomalisi İletim bozuklukları
Kolaylaştırıcı faktörler AntrasiklinNakil öncesi kalp demir yükü Mediastinal radyoterapi Nakil şekli (Allojenik ˃ Otolog)
Antrasiklin kullanımı ˂ 400 mg/m2 ise KKY nsidansı %0,14550mg/m2 ise %7700 mg/m2 ise %18
Arter hastalıkları (aterosklerotik) açısından Allojenik ˃ OtologEndotel üzerindeki alloreaksiyon ile
Tichelli A, Bucher C, Rovo A, et al. Premature cardiovascular disease after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Blood. 2007; 110:3463–3471.
GEÇ ETKİLER – KALP
KİT sonrası GFR ˂ 60ml /dak / 1,73m2Kronik Böbrek Hastalığı Sıklığı 6-12 ayda %5-65
Antibiotik ve antifungal ajanlar TUBULAR HASAR Kalsinörün inhibitörleri ve CMV enfeksiyonları GLOMERULAR HASARRadyasyon ise ARTER SKLEROZU
Kolaylaştırıcı nedenler: İmünosüpressif
(kalsinörün inhibitörleri) kullanımı Akut ve kronik verici atak hastalığı TVI kullanımı Amikasin gibi nefrotoksik ilaç
Choi M, et al. Incidence and predictors of delayed chronic kidney disease in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation. Cancer. 2008; 113:1580–1587.
Hingorani S et al. Chronic kidney disease in longterm survivors of hematopoietic cell transplant. Bone Marrow Transplant. 2007; 39:223–229.
GEÇ ETKİLER – BÖBREK
Kronik VAH en sık görülen karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniİlaçlar VAHHepatit B-C Demir yükü ile ilişkiliAST-ALT, alkalen fosfataz ve gama glutamil transpeptidaz ↑Karaciğer biopsisi ile tanı doğrulanmalı
Hepatit C olgularında siroza gidiş 15 yıllık süreçte %1120 yıllık süreçte %24
Nakil olan hastalarda bu oranlar daha yüksek
Bu nedenle nakil sonrası 8-10 yıllık süreçte karaciğer biopsisi önerilir
McDonald GB. Hepatobiliary complications of hematopoietic cell transplantation, 40 years on. Hepatology. 2010; 51:1450–1460.
GEÇ ETKİLER – KARACİĞER
KAS VE BAĞ DOKUSUSteroidin tetiklediği myopatiFasciitisSkleroderma MyozitKas zayıflıkları 10 YILLIKKramplar %35Güçsüzlük Eklem şişmesi
KAS VE BAĞ DOKUSUKas güçsüzlüklerinde alt ekstremite proksimal kasların (quadriceps femoris) daha fazla etkilendiği
Myozit veya polimyozitkronik VAH’ın belirtisi olarak ortaya çıkabilir.
Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant . 2012; 18: 348–371
GEÇ ETKİLER – KAS-İSKELET I
6-12 ayda olguların %25’inde osteoporoz%50’sinde osteopeni
İleri yaşSakin yaşam Steroid kullanımı Osteoporoz olasılığını arttırır
Osteoporozu önlemedeEksersizVitamin D kullanımıKalsiyum desteğiKadınlarda östrojen kullanımı
Avasküler nekroz %4-19(TVI ilişkili ?)
Socie G et al. Avascular necrosis of bone after allogeneic bone marrow transplantation: analysis of risk factors for 4388 patients. Br J Haematol. 1997; 97:865–870.
GEÇ ETKİLER – KAS-İSKELET II
İlk yılda TSH yüksekliği ile seyreden subklinik hipotiroidi sıklığı %7-14 TVI’da hipotiroidi oranı %50Bölünmüş TVI’da ise bu oranın %15BÜYÜME GERİLİĞİKranial radioterapi, KemoterapiHastalık, Kötü Beslenme, Hormonal eksiklikler, VAH’a bağlı uzun süreli steroid kullanımı
Gonodal Disfonksiyon (%92-98) Kadın ˃ ErkekYaşNakil öncesi durum Hazırlık rejimi
GEÇ ETKİLER – ENDOKRİN
Brennan BM et al. Endocrine late effects after bone marrow transplant. Br J Haematol. 2002; 118:58–66.Sanders JE, et al. Thyroid function following hematopoietic cell transplantation in children: 30 years' experience. Blood. 2009; 113:306–308
Nakil sonrası solid kanser geliştirme riski normal populasyona göre 2-3 kat
Radyasyon İlişkili:SarkomMeme Tiroid kanserleri Radyasyon İlişkisiz:Skuomaz hücreli kanser (VAH ilişkili)
TVI veya Kranial Radyoterapi alan
olgularda
İkincil Beyin Tümörleri gelişimi
açısından takip edilmeli
Fankoni Aplastik Anemili hastalarda
Orofaringeal Kanserlere dikkat!!
GEÇ ETKİLER – İKİNCİL KANSERLER
Anak S, Tuğçu D. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Tedaviye Sekonder Gelişen Maliniteler. Türk Pediatrik Hematoloji Dergisi, 2008.2: 20-27 Rizzo JD et al. Solid cancers after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood. 2009; 113:1175–1183
GEÇ ETKİLER – İKİNCİL KANSERLER
Nakil sonrası
Maternal ve fetal etkiler gözlenebilir
• Prematür doğum
• Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek
• Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek
(Radyasyonun uterus damar hasarı
oluşturmasına bağlı )
Düşük – Fetal Anomali sıklığında artış
yok
Nakilden en az iki yıl sonra gebelik
planlanmalı ve Yüksek Riskli Gebelik
olarak takip eilmelidir
GEÇ ETKİLER – ÜREME
Loren AW Et al. Pregnancy after HCT: a report from the late effects (CIBMTR). Biol Blood Marrow Transplant. 2011; 17:157–166. Salooja N et al. Pregnancy outcomes after peripheral blood or bone marrow transplantation: a retrospective survey. Lancet. 2001; 358:271–276.
TEŞEKKÜR EDERİM
Top Related