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HTA résistante : prise en charge diagnostique et
thérapeutique
Cariou SylvainCHU NimesCUEN CCA 2012
PLAN
• Définition, gravité• Epidémiologie• Eliminer fausses HTA résistante• Recherche causes simples de vrai HTA
résistante• Quels causes secondaires rechercher• Intérêt traitements restants: anti-aldostérone,
dénervation rénale, stimulation carotidienne, binéphrectomie
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Définition
• 2007 ESH-ESC guidelines JHypertens 2007; 25: 1105-1187
• 2003 ESH recommandationsJ Hypertens 2003; 21: 821-48
• ANAES 2005
• AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419
3 antihypertenseurs à dose maximale dont 1 diurétique
3 antihypertensive drugs
3 médicaments dont undiurétique ou parfois 2 médicaments à doses maximales
3 antihypertensive agents of different classesAnd HTA controlled with 4 antihypertensive agents
TA restant au dessus des objectifs malgré
JNC : Joint National Committee Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (USA)BHS: British hypertension societyESH: Société européenne HTA
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Retentissement HTA résistante
55 patients HTA resistante versus 51 patients HTA contrôlée
Cuspidi, J Hypertension 2001, 19: 2063-2070
Epidémiologie
• Plupart des études évaluent HTA non contrôlée différente de HTA résistante
• Peu d’études, analyse de registre avec biais nombreux(observance, dose des traitements, type de mesure)
• 2 récentes– Registre espagnol 68045 patients hypertendus
• 8295 HTA résistante soit 12.2 %• 5185 (62.5%) après MAPA soit 7.6 %
De la sierra Hypertension. 2011 May;57(5):898-902
– Registre américain de 2003 à 2008• Prévalence 12.8 %
Persell Hypertension. 2011 Jun;57(6):1076-80
• Reste une sous estimation car patient non traités mais pouvant être résistant ne sont pas comptés
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Epidémiologie• Population particulière Transplanté rénal
Patients transplantés rénaux suivi en consultation pour le bilan annuel entre 2005 et 2007 au CHU de montpellier
Remerciement Gounajjar, mémoire de DES 2010
• Dialysé ???? : problème définition, pas d’étude
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Eliminer fausse HTA résistante
• Effet blouse blanche• Mesure non adaptée• Non observance du traitement• Non majoration du traitement• Non observance régles hygièno
diététiques
Effet blouse blanche
30 patients, mesure TA médecin-IDEMancia et al Hypertension 1987; 9:209
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Effet blouse blanche - fréquence
– 8295 patients définit HTA résistante • après MAPA 37.5 % HTA blouse blanche
De la sierra, Hypertension. 2011 May;57(5):898-902
– 497 patients définit HTA résistante • après MAPA 37 % HTA blouse blanche
Muxfeldt, Am J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 1):1534-40
– 2013 patients définit HTA résistante• Après MAPA 29.3% HTA blouse blanche
Douma, Lancet 2008; 371: 1921–26
Intérêt MAPA ++++Mesure avant consultation par IDE en salle d’attente ++
• D’après D Herpin , DU HTA 2010
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• 800 patients Hypertendus aux USA
• Analyse probabilité maximisation traitement si non contrôlé
Augmentation suffisante des traitements ?
BERLOWITZ, N Engl JMed 1998;339:1957-63
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Restriction sodée
• Randomisé, crossover, 22 patients
• Riche en sel (250meq Nacl) vs pauvre en sel (= 50meq Nacl)
Pimenta, Hypertension. 2009;54:475-481
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• 42 patients hypertendus ou non avec consommation alcool entre 100 et 380 g/j
• Effet sur TA de l’abstinence à 1 mois
• Réduction moyenne de 7.2 mmHg sur TAS et de 6.6 mmHg sur TAD
Effect of Alcohol Abstinence on Blood Pressure : As sessment by 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring
Aguillera, Hypertension 1999, 33:653-657
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Médicaments interférant
AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419
N = 54
N = 50 Mesures:- bio impédencemétrie- index cardiaque-résistances vasculaires
Taler, Hypertension 2002, 39:982-988
Mauvaise prescription traitement ?
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Mauvaise prescription traitement ?
Taler, Hypertension 2002, 39:982-988
Hanselin, Hypertension. 2011;58:1008-1013
140 126 patients HTA résistante
aux USA
Quels traitements prescrits ?
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Surcharge hydro sodée
279 patients HTArésistante vs 55 patients HTAcontrôlée
Gaddam, Arch Intern Med. 2008 June 9; 168(11): 1159–1164
• Comparaison 2 approches thérapeutiques:– Augmentation des diurétiques et combinaison vs
majoration du blocage du système rénine angiotensine
Augmenter perte sodée
PHARES
study,
équipe HTA
HEGP
non publié
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Augmenter perte sodée
PHARES
study,
équipe HTA
HEGP
non publié
• Sd apnée du sommeil • Hyperaldostéronisme primaire• Sténose artère rénale • IRC • Coarctation de l’aorte• Cushing• Phéochromocytome
Rechercher cause secondaire
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• Etude assurance maladie bretagne en 2003
• 136 patients inclus• 100% consultation
avec cardiologue• Fréquence des
causes secondaires recherchées (< 50 %)
Rechercher cause secondaire
22 patients HTA contrôlés vs 42 HTA résistante avecappareillage âge, sexe, BMI
Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante
Ruttanaumpawan et al, Journal of Hypertension 2009, 27:1439–1445
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• HTA par activation du système sympathique
• 30 obèses avec 9 SAS versus 25 poids standard
Narkiewicz Circulation 1998, 98:772-776
Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante
Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante
Intérêt CPAP sur HTA
résistante
Lozano, Journal of Hypertension 2010, 28:2161–2168
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Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante
Différence sur la
diastolique si CPAP >
5.8 heures
Lozano, Journal of Hypertension
2010, 28:2161–2168
• A évoquer si hypokaliémie mais attention possible aussi avec kaliémie normale
• Prévalence :– 1616 patients HTA résistante, 182 patients
(11.3%) avaient hyperaldo primaire– Et sur les 182 patients, seuls 83 patients (45
%) avaient hypokaliémie – 15 % des patients sans hyperaldostéronisme
avaient hypokaliémieDouma, Lancet 2008; 371: 1921–26
Hyperaldostéronisme primaire
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• Diagnostique:– Arrêt diurétique 4 semaines, arrêt beta bloquants,
IEC/ARA2. Correction hypokaliémie, Régime sodé normal
– Mesure plasma rénine activité et aldostérone plasmatique
– Confirmation par supplémentation sel/fludrocortisone– Réponse positive à antialdostérone
Douma, Lancet 2008; 371: 1921–26
Hyperaldostéronisme primaire
• Peu d’étude sur SAR – HTA résistante• ASTRAL study, randomisée, 806 patients
angioplastie versus traitement médical, patient HTA (moyenne traitement 2.8 + 70% diurétique)
Sténose artère rénale
ASTRAL study,
N Engl J Med 2009;361:1953-62
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Sténose artère rénale
Radermacher, NEJM 2001, 344 : 410-7
Différence non significative à
48 mois sur PAM
PAS et PAD en MAPA
d’emblée différente dans les
deux groupes
Patient avec sténose 50% et
atteinte uni ou bilatéral
Intérêt sous groupe selon index de résistance ?
• Intérêt anti-aldostérone• Dénervation rénale• Stimulation baroréflexe• Binéphrectomie
Thérapeutiques restantes
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• Sous analyse étude ASCOT avec 1411 patients HTA résistante traités par spironolactone
• Problème pas de détail si patient avait déjà ou non diurétique dans son traitement / définition HTA résistante non détaillée
• Pas de MAPA
Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension
(Sous étude ASCOT)Hypertension. 2007; 49:839-845
Addition of sprironolctone in patient with resistant hypertension (ASPIRANT study)
Vaclavik hypertension 2011:57:1069-1075
Exclusion si:
-créat > 180 µ mol/L
-K > 5,4 mmol/L
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Spironolactone vs Double blocage SRAA
• 42 patients avec HTA résistante, 1 bloqueur SRAA, ajout 2nd
bloqueur SRAA puis arrêt 1 mois et ajout secondaire Spironolactone
Exclusion si créatinine supérieure à
1.5 mg/dl
Hyperkaliémie plus importante avec
aldactone p = 0.001
Baisse DFG plus importante avec
aldactone p = 0.02
Alvarez, Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335
Antialdostérone chez anurique ?
8 dialysés oligurique, crossover , spironolactone 50 mg 2 fois par jour vs placebo
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Antialdostérone chez anurique ?
D’ou vient l’effet antihypertenseur , pas de différence natriurése, aldostérone plasmatique
GROSS, American Journal of Kidney Diseases, vol. 46, no. 1, pp. 94–101, 2005
Risque hyperkaliémie ?
P= 0.14
P= NS
P= NS
P>0.05
P= NS
P= NS
Chua, Clin. Cardiol. 33, 10, 604–608 (2010)
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Dénervation rénale= ablation par radiofréquence innervation
sympathique rénale
• Symplicity-HTN-2 trial
• 106 patients randomisés, suivi 6 mois, europe et australie
Dénervation rénale
Simplicity HTN trial, Lancet 2010; 376: 1903–09
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Dénervation rénaleExclusion si :
- DFG (MDRD) < 45 ml/min
- Diabéte type I
- IDM/angine de poitrine
- AVC 6 mois
- CI IRM
- Sténose artère rénale
- Sd Apnée du sommeil connu
Simplicity HTN trial, Lancet 2010; 376: 1903–09
Attention:Causes secondaires non recherchés10% patients pas diurétiquesSeulement 20% anti aldosterone
Dénervation rénale – 24 mois
Persistance effet
mais perdus de
vue
Effets indésirables:
-1 dissection artére rénale, résolutive par stent
-3 pseudoanévrysmes non compliqués
-Aucun cas de SAR à 6 mois (86 patients avec IRM)
-Pas de variation DFG par MDRD à 1 an
Simplicity HTN trial,
Hypertension. 2011;57:911-917
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Baroreflexe
• Rheos Pivotal trial, double aveugle, randomisée, 265 patients, analyse à 6 mois et 1 an
• Exclusion : – Sténose carotidienne, CI chirurgicale par équipe vasculaire
Baroreflexe
J Am Coll Cardiol 2011;58:765–73
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Pourcentage patient avec TAS≤140mmhg Réduction moyenne TAS
Baroreflexe
P =0.005
J Am Coll Cardiol 2011;58:765–73
Binéphrectomie (transplanté)
Binéphrectomie pour HTA résistante versus Binéphrectomie autre cause chez transplanté rénaux
Différence significative seulement à 3 ans (p=0,008)
Gawish, Transplantation Proceedings, 42, 1682–1684 (2010
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• 10 patients HD avec HTA « refractaire » et compliquée. Sans effet de l’ultrafiltration et majoration anti hypertenseur– Néphrectomie bilatérale, 9 patients/10
normalisent leur tension. Le patient restant hypertendu étant décrit non compliant à la restriction hydrique
– Am J Hypertens. 1998 Nov;11(11 Pt 1):1364-70
Binéphrectomie (dialysé)
AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419
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AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419
Merci de votre attentionEt j’en profite pour une petite
annonce …
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• Recherche un PH en hémodialyse et un CCA/assistant début d’année 2013
• Service d’HDC 16 postes de dialyse (2 PH-1 interne)
• Service d’hospitalisation-soins intensifs avec 14 lits hospitalisation et 6 lits SI
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