Approche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle

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  • Approche diagnostique et thrapeutique

    en Mdecine Manuelle

    Dominique BONNEAU

    Lintgralit de cette publication avec les photos et les schmas sont consultables dans la Revue de Mdecine Vertbrale Toute rfrence cet article doit porter la mention :

    D. Bonneau :

    Une approche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle

    Revue de Mdecine Vertbrale et des Articulations Priphriques, 12 .

    Nous devons Robert Maigne la reconnaissance universitaire de la Mdecine

    Manuelle Orthopdique. Elle permet de nombreux mdecins de traiter des patients par des

    manipulations vertbrales dont lindication repose sur un diagnostic mdical prcis,

    transmissible et reproductible.

    Il a codifi les rgles de cette pratique mdicale laide de dfinitions propdeutiques

    rigoureuses tant dans le domaine diagnostique que thrapeutique :

    le concept de DDIM, abrviation de drangement douloureux inter vertbral mineur, situant avec prcision la localisation de la dysfonction segmentaire rachidienne,

    le syndrome cellulo-tno-priosto-myalgique vertbral segmentaire exprimant latteinte irritative du nerf spinal et du mtamre correspondant,

    la loi de la non-douleur et du mouvement contraire, gage de lefficacit et de la scurit de la technique,

    Ces notions font dsormais partie intgrante de lenseignement de la pathologie de

    lappareil locomoteur durant les tudes mdicales.

    A son origine, cette discipline sest consacre essentiellement la pathologie du

    squelette axial et sest enrichie de la prise en charge des atteintes des articulations du squelette

    appendiculaire sous limpulsion dYvon Lesage.

    Limportance du nombre et la richesse de personnalit des mdecins forms cette

    pratique, quils soient spcialistes ou gnralistes, a gnr un largissement du champ des

    techniques utilises, trouvant leur origine, avant tout en rducation fonctionnelle et, bien sr,

    dans les mthodes ostopathiques anglo-saxonnes, sans oublier les mdecines orientales et les

    rflexothrapies traditionnellement et quotidiennement pratiques dans nos campagnes par les

    rebouteux.

    Tout mdecin qui souvre ces pratiques, dites alternatives, ne peut se contenter des

    explications images telles nerf remont, tendon dnou, vertbre dplace ou subluxe

    Le concept de restriction de mobilit dvelopp par les ostopathes, sil demeure

    performant en phase pr-thrapeutique se trouve confront au risque de lillusion

    palpatoire chre Karel Levitt .

    Il apparat important daborder ces dmarches thrapeutiques, avant tout empiriques,

    en appliquant la rigueur enseigne durant nos tudes mdicales.

    Lobservation de ces pratiques est ltape primordiale.

    Lanalyse travers le filtre de lanatomie et de la neurophysiologie conduit la

    formulation dhypothse sur leur mode daction.

    Mais seule lexprimentation permet de les valuer et de les valider comme toute

    thrapeutique mdicale afin de les rendre conforme une mdecine base sur des preuves.

  • Certes les biais sont majeurs commencer par limpossibilit de raliser une

    exprimentation en double aveugle car le simple contact manuel avec mise en tension sans

    manipulation met en jeu les capteurs cutans dont on connait limportance majeure dans la

    mise en jeu de toute rflexothrapie.

    Cette approche est une synthse de ltude de nombreuses pratiques manuelles,

    analyses par des yeux de mdecin et danatomiste, hirarchises et organises de faon

    propdeutique, dbouchant sur ltablissement dun arbre dcisionnel ou algorithme

    diagnostique travers un examen clinique fondamental non seulement axial et neurologique,

    mais aussi programm pour chaque articulation la recherche de tendinopathie ou de conflit.

    Il est important de rappeler que la mdecine manuelle nest pas une nouvelle

    discipline constitue de nologismes et de nodiagnostics, mais elle est un prcieux

    complment thrapeutique rapidement accessible au mdecin, puisque seules ses mains,

    prolongements directs de son cerveau et de sa rflexion , sont indispensables.

    Elle ne remplace pas les anti-inflammatoires ou la cortisone dans une nvralgie

    cervico-brachiale ou une sciatique hyper algique, mais elle offre une alternative sdative et

    curative, trop souvent mconnue, pour un grand nombre de pathologies mcaniques bnignes

    mais invalidantes.

    Lapproche diagnostique Compltant lexamen clinique gnral habituel, la pratique de la mdecine Manuelle

    ncessite ltablissement pralable dun algorithme ou arbre diagnostique dcisionnel

    strotyp, afin de dterminer les pathologies dont la prise en charge thrapeutique est

    potentiellement manuelle.

    Dfinir la douleur est un pralable indispensable la dmarche diagnostique :

    Elle peut tre rapporte un nerf spinal, un tronc nerveux ou une racine,

    Elle peut tre rfre en liaison avec une origine viscrale ou musculaire,

    Elle peut tre spontane, se manifestant en dehors de toute sollicitation extrieure,

    Elle peut tre provoque par la palpation ou la pression du doigt de lexaminateur.

    Rechercher son origine est la deuxime tape

    En effet, sans tre exclusive, lorigine dune douleur somatique peut siger trois niveaux :

    rachidien, articulaire priphrique, viscral.

    Il est des cas frontires tels les syndromes canalaires acquis, ou, du moins, dont la

    survenue ne se produit qu partir de la troisime dcade. Il sagit souvent dtroitesse

    canalaire congnitale qui se dcompose au dcours de lexistence en post-traumatique, dans le

    cadre dun syndrome postural, au dcours dune priode de stress ou de variation

    dimprgnation hormonale. Le facteur vasculaire ne doit pas tre nglig quil soit veineux

    mais aussi et surtout lymphatique

    Dans ce cas il sagit de douleur rapporte un tronc nerveux o se trouve impliqus

    les tages mtamriques rachidiens et les articulations mobilises par les muscles impliqus

    dans le conflit. Il en dcoule lattitude thrapeutique qui concerne ainsi le versant rachidien et

    articulaire priphrique.

  • Mais ce nest pas restrictif, puisque lune des caractristiques de lhomme est le

    dveloppement majeur de son cerveau, sige de llaboration de fonctions suprieures qui

    interfrent en permanence sur son comportement et, au premier plan, le vcu de la douleur.

    Lorigine rachidienne, Elle met en jeu le dysfonctionnement du segment mobile inter - vertbral o l'un des

    lments constitutifs du trpied (disque, processus articulaire, muscles, capsule et ligaments)

    peut tre ls et son atteinte s'exprime dans le territoire mtamrique (dermatome, myotome,

    arthrotome et/ou viscrotome) du nerf spinal correspondant ltage rachidien en cause.

    Dans un premier temps cette perturbation mcanique se manifeste sur le mode algique

    irritatif , pouvant voluer vers le mode dficitaire en cas de majoration du phnomne

    compressif par conflit disco-radiculaire.

    Evoquer cette tiologie impose la ralisation dun examen clinique la recherche de

    deux aspects cliniques fondamentaux qui tmoigne dune atteinte soit segmentaire, soit

    globale posturale.

    Latteinte segmentaire intervertbrale

    Parfaitement codifie par Robert Maigne, elle se caractrise par son expression radiculaire,

    mtamrique dont lorigine est inter-vertbrale en regard du segment mobile :

    l'expression radiculaire : le syndrome cellulo-tno-priosto-myalgique vertbral segmentaire

    - la cellulalgie associe

    une sensation objective palpable par le mdecin entran, qui est lemptement du pli de peau ralis par la manuvre du pinc-

    roul,

    une perception subjective du patient qui est la douleur lective dans le territoire mtamrique concern ;

    - la tnalgie qui est la sensation douloureuse exacerbe la pression profonde ou la friction du tendon dinsertion ou de terminaison du muscle de ce mme mtamre

    - la myalgie, perception douloureuse de certains cordons musculaires au sein du muscle dpendant du mme nerf spinal

    Figure 1 : Recherche de la composante cellulalgique ventrale du syndrome cellulo-teno-myalgique en

    rapport avec un drangement T12- LI

  • Figure 2 : Recherche de la composante cellulalgique dorsale du syndrome cellulo-teno-myalgique en

    rapport avec un drangement T12- LI

    Figure 3 : Recherche de la dysfonction segmentaire rachidienne

    Lexpression segmentaire rachidienne : le DIM, drangement intervertbral mineur

    aprs une approche globale par l'tablissement de l'toile de Maigne et Lesage, qui value les diffrents secteurs de mobilit

    rachidienne ainsi que leur caractristiques damplitude, de

    douleur.

    ltape analytique prcise ltage rachidien en cause, par la mise en vidence du drangement inter-vertbral mineur

  • caractris par la douleur provoque la pression des reliefs

    du segment intervertbral (processus pineux et transverse,

    zygapophyse) et du ligament sus et inter pineux.

    Figure 4 : Le mtamre (Daprs Jean Bossy)

    Latteinte globale : le syndrome myo-fascial

    Il traduit une pathologie dorigine musculaire.

    Janet Travell et David Simons ont montr, avec une iconographie et bibliographie

    remarquables, que ce syndrome trouve son origine dans une tiologie posturale o une

    position prolonge, rpte, gnre une perte dextensibilit dun muscle ou dun groupe

    musculaire dont ltirement brutal dclenche une douleur projete dans un territoire non

    systmatise, sans rapport avec le territoire dun tronc nerveux.

    Dans notre exercice, il sest avr que ce syndrome myo-fascial est rarement isol