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HTA résistante : prise en charge diagnostique et

thérapeutique

Cariou SylvainCHU NimesCUEN CCA 2012

PLAN

• Définition, gravité• Epidémiologie• Eliminer fausses HTA résistante• Recherche causes simples de vrai HTA

résistante• Quels causes secondaires rechercher• Intérêt traitements restants: anti-aldostérone,

dénervation rénale, stimulation carotidienne, binéphrectomie

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Définition

• 2007 ESH-ESC guidelines JHypertens 2007; 25: 1105-1187

• 2003 ESH recommandationsJ Hypertens 2003; 21: 821-48

• ANAES 2005

• AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419

3 antihypertenseurs à dose maximale dont 1 diurétique

3 antihypertensive drugs

3 médicaments dont undiurétique ou parfois 2 médicaments à doses maximales

3 antihypertensive agents of different classesAnd HTA controlled with 4 antihypertensive agents

TA restant au dessus des objectifs malgré

JNC : Joint National Committee Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (USA)BHS: British hypertension societyESH: Société européenne HTA

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Retentissement HTA résistante

55 patients HTA resistante versus 51 patients HTA contrôlée

Cuspidi, J Hypertension 2001, 19: 2063-2070

Epidémiologie

• Plupart des études évaluent HTA non contrôlée différente de HTA résistante

• Peu d’études, analyse de registre avec biais nombreux(observance, dose des traitements, type de mesure)

• 2 récentes– Registre espagnol 68045 patients hypertendus

• 8295 HTA résistante soit 12.2 %• 5185 (62.5%) après MAPA soit 7.6 %

De la sierra Hypertension. 2011 May;57(5):898-902

– Registre américain de 2003 à 2008• Prévalence 12.8 %

Persell Hypertension. 2011 Jun;57(6):1076-80

• Reste une sous estimation car patient non traités mais pouvant être résistant ne sont pas comptés

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Epidémiologie• Population particulière Transplanté rénal

Patients transplantés rénaux suivi en consultation pour le bilan annuel entre 2005 et 2007 au CHU de montpellier

Remerciement Gounajjar, mémoire de DES 2010

• Dialysé ???? : problème définition, pas d’étude

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Eliminer fausse HTA résistante

• Effet blouse blanche• Mesure non adaptée• Non observance du traitement• Non majoration du traitement• Non observance régles hygièno

diététiques

Effet blouse blanche

30 patients, mesure TA médecin-IDEMancia et al Hypertension 1987; 9:209

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Effet blouse blanche - fréquence

– 8295 patients définit HTA résistante • après MAPA 37.5 % HTA blouse blanche

De la sierra, Hypertension. 2011 May;57(5):898-902

– 497 patients définit HTA résistante • après MAPA 37 % HTA blouse blanche

Muxfeldt, Am J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 1):1534-40

– 2013 patients définit HTA résistante• Après MAPA 29.3% HTA blouse blanche

Douma, Lancet 2008; 371: 1921–26

Intérêt MAPA ++++Mesure avant consultation par IDE en salle d’attente ++

• D’après D Herpin , DU HTA 2010

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• D’après D Herpin , DU HTA 2010

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Effet de majoration de l’adhérence

Christensen. J Hypertens 2009; 27: 1540–1551

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• 800 patients Hypertendus aux USA

• Analyse probabilité maximisation traitement si non contrôlé

Augmentation suffisante des traitements ?

BERLOWITZ, N Engl JMed 1998;339:1957-63

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Restriction sodée

• Randomisé, crossover, 22 patients

• Riche en sel (250meq Nacl) vs pauvre en sel (= 50meq Nacl)

Pimenta, Hypertension. 2009;54:475-481

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• 42 patients hypertendus ou non avec consommation alcool entre 100 et 380 g/j

• Effet sur TA de l’abstinence à 1 mois

• Réduction moyenne de 7.2 mmHg sur TAS et de 6.6 mmHg sur TAD

Effect of Alcohol Abstinence on Blood Pressure : As sessment by 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Aguillera, Hypertension 1999, 33:653-657

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Médicaments interférant

AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419

N = 54

N = 50 Mesures:- bio impédencemétrie- index cardiaque-résistances vasculaires

Taler, Hypertension 2002, 39:982-988

Mauvaise prescription traitement ?

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Mauvaise prescription traitement ?

Taler, Hypertension 2002, 39:982-988

Hanselin, Hypertension. 2011;58:1008-1013

140 126 patients HTA résistante

aux USA

Quels traitements prescrits ?

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Surcharge hydro sodée

279 patients HTArésistante vs 55 patients HTAcontrôlée

Gaddam, Arch Intern Med. 2008 June 9; 168(11): 1159–1164

• Comparaison 2 approches thérapeutiques:– Augmentation des diurétiques et combinaison vs

majoration du blocage du système rénine angiotensine

Augmenter perte sodée

PHARES

study,

équipe HTA

HEGP

non publié

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Augmenter perte sodée

PHARES

study,

équipe HTA

HEGP

non publié

• Sd apnée du sommeil • Hyperaldostéronisme primaire• Sténose artère rénale • IRC • Coarctation de l’aorte• Cushing• Phéochromocytome

Rechercher cause secondaire

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• Etude assurance maladie bretagne en 2003

• 136 patients inclus• 100% consultation

avec cardiologue• Fréquence des

causes secondaires recherchées (< 50 %)

Rechercher cause secondaire

22 patients HTA contrôlés vs 42 HTA résistante avecappareillage âge, sexe, BMI

Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante

Ruttanaumpawan et al, Journal of Hypertension 2009, 27:1439–1445

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• HTA par activation du système sympathique

• 30 obèses avec 9 SAS versus 25 poids standard

Narkiewicz Circulation 1998, 98:772-776

Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante

Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante

Intérêt CPAP sur HTA

résistante

Lozano, Journal of Hypertension 2010, 28:2161–2168

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Sd Apnée du sommeil/ HTA résistante

Différence sur la

diastolique si CPAP >

5.8 heures

Lozano, Journal of Hypertension

2010, 28:2161–2168

• A évoquer si hypokaliémie mais attention possible aussi avec kaliémie normale

• Prévalence :– 1616 patients HTA résistante, 182 patients

(11.3%) avaient hyperaldo primaire– Et sur les 182 patients, seuls 83 patients (45

%) avaient hypokaliémie – 15 % des patients sans hyperaldostéronisme

avaient hypokaliémieDouma, Lancet 2008; 371: 1921–26

Hyperaldostéronisme primaire

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• Diagnostique:– Arrêt diurétique 4 semaines, arrêt beta bloquants,

IEC/ARA2. Correction hypokaliémie, Régime sodé normal

– Mesure plasma rénine activité et aldostérone plasmatique

– Confirmation par supplémentation sel/fludrocortisone– Réponse positive à antialdostérone

Douma, Lancet 2008; 371: 1921–26

Hyperaldostéronisme primaire

• Peu d’étude sur SAR – HTA résistante• ASTRAL study, randomisée, 806 patients

angioplastie versus traitement médical, patient HTA (moyenne traitement 2.8 + 70% diurétique)

Sténose artère rénale

ASTRAL study,

N Engl J Med 2009;361:1953-62

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Sténose artère rénale

Radermacher, NEJM 2001, 344 : 410-7

Différence non significative à

48 mois sur PAM

PAS et PAD en MAPA

d’emblée différente dans les

deux groupes

Patient avec sténose 50% et

atteinte uni ou bilatéral

Intérêt sous groupe selon index de résistance ?

• Intérêt anti-aldostérone• Dénervation rénale• Stimulation baroréflexe• Binéphrectomie

Thérapeutiques restantes

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• Sous analyse étude ASCOT avec 1411 patients HTA résistante traités par spironolactone

• Problème pas de détail si patient avait déjà ou non diurétique dans son traitement / définition HTA résistante non détaillée

• Pas de MAPA

Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension

(Sous étude ASCOT)Hypertension. 2007; 49:839-845

Addition of sprironolctone in patient with resistant hypertension (ASPIRANT study)

Vaclavik hypertension 2011:57:1069-1075

Exclusion si:

-créat > 180 µ mol/L

-K > 5,4 mmol/L

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Spironolactone vs Double blocage SRAA

• 42 patients avec HTA résistante, 1 bloqueur SRAA, ajout 2nd

bloqueur SRAA puis arrêt 1 mois et ajout secondaire Spironolactone

Exclusion si créatinine supérieure à

1.5 mg/dl

Hyperkaliémie plus importante avec

aldactone p = 0.001

Baisse DFG plus importante avec

aldactone p = 0.02

Alvarez, Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335

Antialdostérone chez anurique ?

8 dialysés oligurique, crossover , spironolactone 50 mg 2 fois par jour vs placebo

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Antialdostérone chez anurique ?

D’ou vient l’effet antihypertenseur , pas de différence natriurése, aldostérone plasmatique

GROSS, American Journal of Kidney Diseases, vol. 46, no. 1, pp. 94–101, 2005

Risque hyperkaliémie ?

P= 0.14

P= NS

P= NS

P>0.05

P= NS

P= NS

Chua, Clin. Cardiol. 33, 10, 604–608 (2010)

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Dénervation rénale= ablation par radiofréquence innervation

sympathique rénale

• Symplicity-HTN-2 trial

• 106 patients randomisés, suivi 6 mois, europe et australie

Dénervation rénale

Simplicity HTN trial, Lancet 2010; 376: 1903–09

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Dénervation rénaleExclusion si :

- DFG (MDRD) < 45 ml/min

- Diabéte type I

- IDM/angine de poitrine

- AVC 6 mois

- CI IRM

- Sténose artère rénale

- Sd Apnée du sommeil connu

Simplicity HTN trial, Lancet 2010; 376: 1903–09

Attention:Causes secondaires non recherchés10% patients pas diurétiquesSeulement 20% anti aldosterone

Dénervation rénale – 24 mois

Persistance effet

mais perdus de

vue

Effets indésirables:

-1 dissection artére rénale, résolutive par stent

-3 pseudoanévrysmes non compliqués

-Aucun cas de SAR à 6 mois (86 patients avec IRM)

-Pas de variation DFG par MDRD à 1 an

Simplicity HTN trial,

Hypertension. 2011;57:911-917

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Baroreflexe

• Rheos Pivotal trial, double aveugle, randomisée, 265 patients, analyse à 6 mois et 1 an

• Exclusion : – Sténose carotidienne, CI chirurgicale par équipe vasculaire

Baroreflexe

J Am Coll Cardiol 2011;58:765–73

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Pourcentage patient avec TAS≤140mmhg Réduction moyenne TAS

Baroreflexe

P =0.005

J Am Coll Cardiol 2011;58:765–73

Binéphrectomie (transplanté)

Binéphrectomie pour HTA résistante versus Binéphrectomie autre cause chez transplanté rénaux

Différence significative seulement à 3 ans (p=0,008)

Gawish, Transplantation Proceedings, 42, 1682–1684 (2010

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• 10 patients HD avec HTA « refractaire » et compliquée. Sans effet de l’ultrafiltration et majoration anti hypertenseur– Néphrectomie bilatérale, 9 patients/10

normalisent leur tension. Le patient restant hypertendu étant décrit non compliant à la restriction hydrique

– Am J Hypertens. 1998 Nov;11(11 Pt 1):1364-70

Binéphrectomie (dialysé)

AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419

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AHA 2008 consensusHypertension. 2008;51:1403-1419

Merci de votre attentionEt j’en profite pour une petite

annonce …

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• Recherche un PH en hémodialyse et un CCA/assistant début d’année 2013

• Service d’HDC 16 postes de dialyse (2 PH-1 interne)

• Service d’hospitalisation-soins intensifs avec 14 lits hospitalisation et 6 lits SI

Sylvain.cariou@chu-nimes.fr