ESTADO DE CHOQUE
DRA CARDENAS R3 UMQXDRA FABIAN R2 UMQX
DRA RODRIGUEZ R1 UMQX
2
OBJETIVOS
HistoriaDefiniciónFisiopatologíaDiagnosticoMedidas terapéuticas
ANTECEDENTES.
Sammuel D. Gross 1870“un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida
George Crile 1888“ la piel está sudorosa, fría y pálida; el pulso es
débil con frecuencia alta; los ojos están hundidos, aunque con pupilas dilatadas “
Hipovolemia=CAUSA en lesionados
1940.
Warren:1895 “Una pausa momentánea en el acto de la muerte”
Weil 1964= exceso de lactato
J Trauma 2003; 54:S52
1a Guerra Mundial 1923
Medir volumen de sangre en soldados.
Proporcional a la gravedad
Segunda Guerra Mundial 1942“ Transfusión sanguínea”
J Trauma 2003; 54:S52
J Trauma 2003; 54:S52
DEFINICIÓN.
Expresión clínica de la insuficiencia circulatoria secundaria a la inadecuada oxigenación celular.
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación
tisular inadecuada”
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
GASTO CARDIACO.
PrecargaPostcargaContractilidad
DEUDA DE
OXÍGENO
Crowell & Smith. Am J Physiol 1964
Frank Starling
RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICA
Aurículas del corazón
Receptores de volumen
Señales aferentes
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICA
Cayado aórtico y cuerpos carotideos
Señales aferentes
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICA
En condiciones normales anulan la inducción del SNA
Cuando se activan disminuyen sus impulsos
Incrementa sus impulsos, vasoconstricción periférica de
mediación central.
Señales aferentes
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICA
Quimiorreceptores de la aorta y los cuerpos carotideos
Tensión de oxigeno, H+ y O2.
Vasodilatación de las arterias coronarias, disminución de la frecuencia cardíaca y
vasoconstricción de la circulación esplácnica y esquelética.
Señales aferentes
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICASeñales eferentes
• Activa B1• > consumo de
O2
Estimulación simpática
• A1vasoconstricción arterial
Estimulación simpática directa de la circulación periférica
• Receptores alfa• Venoconstricción.
Desplaza volumen del lecho a central
Circulación venosa
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
Reacción hormonal
Estado catabólico
Gluconeogénesis, resistencia a la
insulina e hiperglicemia
catabolismo de proteínas y
lipólisis
Retención de Na y H20
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
RESPUESTA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
MICROCIRCULACIÓN
SimpáticoConstricción de Arteriolas
grandes
Mecanismos Locales
Dilatación de Arteriolas Pequeñas
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
Krebs' citric acid cycle: half a century and still turning. London: Biochemical Society. 1987.Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
CICLO DE KREBSFosforilación oxidativa
HipoxiaFosfocreatina
ADP +ADP ATPADP+P+H
Glucolisis anaerobia
LACTATO
ACIDOSIS
ETAPAS DEL SHOCK SEGÚN BENJAMIN TRUMP
ETAPA I
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
Microscópicamente: «apelotonamiento» reversible de la cromatina celular.
«apelotonamiento de la cromatina nuclear»
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
ETAPA II-III
Altera bomba ATPasa Na/K.
Acumulo Na
«EDEMA CELUAR»
LEC LIC
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
ETAPA IV
«transición a través de la etapa de NO retorno»
Ca+Ca+
Ca+
Ca+
Complejo calcio-
calmodulina
Disfunción, apoptosis o necrosis celular
ETAPA V-VI-VII«CONSOLIDACION DE LA MUERTE»
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK
ETAPAII- III
ETAPA IV
ETAPA V- VI- VII
SHOCK COMPENSADO
ETAPAI
SHOCK DESCOMPENSADO
SHOCK REVERSIBLE
SHOCK IRREVERSIBLE
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS.
TA
CLÍNICA
LACTATO
CutáneaRenalNeurológica
>1.5 mmol/lt
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
TIPOS DE SHOCK PATRON HEMODINAMICO
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
Hipovolemia Factores cardiogénicos Factores obstructivos Factores de distribución
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
SHOCK HIPOVOLEMICO:
Disminución volumen intravascular
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
SHOCK HIPOVOLEMICO:
HEMORRAGICO NO HEMORRAGICO
Trauma Qx GI
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
SHOCK HIPOVOLEMICO
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
Manejo del código rojo en hemorragia obstetrica. OPS/OMS de la Universidad Antioquia. 2010
Shock pediatrics. UPTODATE, 2013
SHOCK CARDIOGENICO:Falla de bomba aguda:
PA sistólica < 90 mm-hg (> 30 min) Signos de hipoperfusión: oliguria (100-400 ml/24h) alteración del estado mental pulsos periféricos disminuidos «filiforme» frialdad en extremidades Respiración de cheyne- stokes (apnea 20-30 seg)
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
SHOCK OBSTRUCTIVO
CARDIACAS EXTRACARDIACAS
Tumores cardiacos (mixoma) Taponamiento pericárdico
Estenosis mitral o aortica severa Neumotórax a tensión
Coartación de la aorta Grandes masas mediastinales
Obstrucción al flujo de salida TEP masivo
Falla llenado diastólico.
Triada de Beck:1. Hipotensión. (pulso paradojico)
2. Disminución de los tonos cardiacos3. Distención de las venas yugulares (PVC >)
David Gaieski, Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. Polly E. Parsons, MD, january 1, 2011
SHOCK DISTRIBUTIVO“Distribución” del contenido vascular Vasodilatación.
SEPTICO: ++++
Anafiláctico: por medicamentos o picaduras de insectos. Originado por hipersensibilidad alérgica Tipo I (Ig-E), o bien por causa anafilactoide física, química y osmótica independiente de (IG-E). «urticaria»
David Gaieski, Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. Polly E. Parsons, MD, january 1, 2011
Robert A Balk. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Where did it come from and is it still relevant today? Virulence 5:1, 20–26; January 1, 2014; © 2014 Landes Bioscience
Robert A Balk. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Where did it come from and is it still relevant today? Virulence 5:1, 20–26; January 1, 2014; © 2014 Landes Bioscience
Robert A Balk. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Where did it come from and is it still relevant today? Virulence 5:1, 20–26; January 1, 2014; © 2014 Landes Bioscience
PATRONES HEMODINAMICOSTIPO DE SHOCK GC PVC RVS
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
N-David Cline, O. John Ma. Tintinalli's Emergency Medicine: Just the Facts, Third Edition. McGraw Hill Professional, 13/11/2012 - 720 páginas.
Gasto cardiacoHIPERDINAMICO HIPODINAMICO
Normal o aumentado Bajo
Resistencia vascular sistémica
Baja Aumentada
Disponibilidad de oxígeno
Aumentada Disminuida
Diferencia arteriovenosa de O2
Disminuida Normal o aumentada
Piel Caliente FríaLlenado capilar Rápido Lento
Acido láctico en sangre Aumentado Muy aumentadoPronóstico Mejor Peor
David Cline, O. John Ma. Tintinalli's Emergency Medicine: Just the Facts, Third Edition. McGraw Hill Professional, 13/11/2012 - 720 páginas.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Historia ClínicaExploración física
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
Inmediato Evitar hipertensión pulmonar
VENTILACIÓN
Disnea severa hipoxemia o acidosis persistente o que empeora (pH < 7,30)
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
SATURACION VENOSA DE OXIGENO
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
Biomarkers of Sepsis Sung-Yeon Cho1,2, and Jung-Hyun Choi.Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, and Vaccine Bio Research Institute, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea, Infect Chemother 2014.
Biomarkers of Sepsis Sung-Yeon Cho1,2, and Jung-Hyun Choi.Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, and Vaccine Bio Research Institute, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea, Infect Chemother 2014.
Ventilar Infundir Pump
TRATAR…?
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
INFUNDIREfectividad.Monitorización cardiacaVariación de pulso.
Elegir técnica de fluido.- Tipo- Cantidad (300-500ml en 20-30
min)Objetivo: TALímites de seguridad
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
PUMP
Vasopresores.
Agonistas adrenérgicos:Rápido, Potencia, Vida ½ cortaElegir receptor
ISOPROTERENOLPURO BETA
FENILEFRINAPURO ALFA
NOREPINEFRINAALFA, +- BETA
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DOPAMINA• Dopaminergico, Beta, Alpha: rangos ?• Dopa: 1-5 ug/kg/min ----- dopa 1
– Flujo renal (ya no se usa)• Beta: 5-10 ug/kg/min ----- Beta 1
– Inoptropy/chronotropy• Alpha: >10 ug/kg/min ---- Beta 1 y alfa
– Vasoconstriccion • Dopamina 400 mg diluidos en 250 cc SSN a
pasar iv en bic a 20 cc/hr• Usos en CS, neurogenico y anafilactico
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NOREPINEFRINA• Alpha and Beta• Usos: cuando se necesita alfa y beta
– Droga de eleccion para CS– Choque cardiogenico
• Aumenta presion arterial• Puede disminuir el GC al aumentar la poscarga• Aumentara carga cardiaca
• Dosis: 8-12 mcg/min• Norepinefrina 16 mg diluidos en 240 cc DW5%
a pasar iv en BIC a
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