Estado confusional agudo(Delirium)
CURSO de ASISTENTE GERIATRICOHogar de Ancianos ‘San José’
Docente: Adalberto Pizarro
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Definición
� Es un cuadro mental agudo que afecta a la cognición y la atención, causado por diversos factores orgánicos
� Conocido desde Hipócrates, y bien descrito desde el siglo XVI
� Ha recibido muchos nombres
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: criterios diagnósticos
I. Alteración del nivel de conciencia (menor claridad de percepción del entorno) asociada a una menor capacidad de enfocar, mantener o desviar la atención
DSM - IV
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Delirium: criterios diagnósticos
II. Deterioro cognitivo (como pérdida de memoria, desorientación o trastorno del lenguaje) o aparición de un trastorno perceptivo que no pueda explicarse mejor por una demencia preexistente, establecida o en evolución
DSM - IV
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: criterios diagnósticos
III. Aparición de la alteración en un plazo de tiempo breve (generalmente horas o días) y tendencia a un curso fluctuante a lo largo del día
DSM - IV
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: criterios diagnósticos
IV. Evidencia de la historia, la exploración o las pruebas diagnósticas de que la alteración está causada por:
a. Un problema médico general
b. Una intoxicación o efecto secundario
c. Un síndrome de abstinencia
d. Factores múltiples
DSM - IV
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DeliriumPrevalencia en ancianos
� Presente en el 11 al 24% en el momento del ingreso hospitalario
� Aparece en el 5 al 35% durante el ingreso
� En el 10 al 60% de los postoperatorios� Apenas hay datos en atención primaria� Elevada prevalencia en residencias
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Problemas
! A pesar de su elevada prevalencia, muchas veces pasa desapercibido (hasta el 50% de los casos)
! Esto sucede especialmente en el subtipo hipoactivo
! Cuando se diagnostica correctamente, a menudo no se registra en la historia
Los ancianos no “se demencian” bruscamente
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Delirium: Cuadro clínico
� Alteración del nivel de conciencia y de la atención, fluctuante
� Trastornos en la esfera cognitiva (memoria, lenguaje, orientación…)
� Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones, falsos reconocimientos..)
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Cuadro clínico
� Alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad, miedo)
� Estados crepusculares, trastorno del ritmo sueño-vigilia
� Los cambios de estado se suceden rápidamente a lo largo del día
� Son raros los síntomas neurológicos focales
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Cuadro clínico
� Los signos y síntomas somáticos son más frecuentes en ancianos:– Incontinencia– Alteraciones de la marcha– Afasia, trastorno del lenguaje– Temblor
– Taquicardia, hipertensión, sudación...
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Subtipos de delirium(según la actividad psicomotriz)
� Hiperactivo (15%)
� Hipoactivo (20%)
� Mixto hiper e hipoactivo (50%)
� Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 19922004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Curso clínico
� Depende de la causa del mismo� Puede durar días y hasta semanas� Pueden persistir síntomas aislados� Más riesgo de estancias hospitalarias
prolongadas, deterioro funcional e ingreso en residencia
� Mortalidad del 10 al 65%
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Delirium y demencia
� La demencia es un frecuente factor de riesgo
� Muchos (hasta el 55%) desarrollan más adelante una demencia
� No puede diagnosticarse una demencia hasta haber pasado de 3 a 6 meses del inicio del delirium
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Delirium y depresión
� El delirio hipoactivo puede simular una depresión (humor triste, ideas de muerte, apatía, retardo del lenguaje…)
� Hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresión tienen un delirium
Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995
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Fisiopatología del delirium
� Disminuye la actividad de diversas vías colinérgicas
� Exceso relativo de dopamina� Aumenta la actividad gabaérgica� Probable implicación de serotonina,
corticoides, opioides e histamina
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Deliriun: Factores predisponentes
� Edad avanzada� Demencia, otras enfermedades del SNC� Enfermedades severas� Alteraciones metabólicas y electrolíticas� Medicamentos psicoactivos, alcohol� Infecciones� Cirugía reciente� Lesiones, traumatismos2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Modelo multifactorial del delirium
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Vulnerabilidad alta
Vulnerabilidad baja
Agresión más severa
Agresión menos severa
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Delirium: Factores predisponentes� Pérdida de visión� Enfermedad severa� Deterioro cognitivo� Tasa urea/creatinina elevada
Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993
Riesgo bajo (ninguno) - 3%
medio (uno o dos) - 16%
alto (tres o cuatro) - 32%
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Delirium: Factores precipitantes� Restricciones físicas� Malnutrición� Adición de más de tres medicamentos� Sonda vesical� Sucesos yatrogénicos
Inouye SK et al. JAMA 1996
Riesgo bajo (ninguno) - 4%
medio (uno o dos) - 20%
alto (tres o más) - 35%
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Predicción del riesgo de delirium
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
0
5
10
15
20
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
Riesgo basal (predisponentes)
Riesgo por precipitantes
Riesgo (% /100 personas/día)
SK Inouye. JAMA 19962004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Etiología del delirium
� Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos
� Con mucha frecuencia es multifactorial� Debe entenderse el delirium como un
síndrome en el que debe investigarse la etiología
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Delirium: Causas más frecuentes en el anciano
� Infecciones: urinaria, neumonía� Intoxicación o abstinencia a
medicamentos con efecto en el SNC� Hipoxia (EPOC, ICC)� Cirugía� Enfermedades neurológicas� Deprivación o sobrecarga sensorial
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Causas de delirium
� Neurológicas: demencia, ictus, crisis, subdural, TCE, infecciones...
� Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP, neumonía, EPOC, hipoxia...
� Gastrointestinales: encefalopatía hepática, impactación fecal...
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Causas de delirium
� Genitourinarias: uremia, infección, retención urinaria severa...
� Infecciosas: potencialmente cualquiera
� Metabólicas: trastornos electrolíticos, malnutrición, deshidratación, hiper/ hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia...
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Fármacos que causan delirium
� Practicamente cualquiera, incluyendo– Psicotropos, sedantes– Hipnóticos, opiáceos– Alcohol– Anticolinérgicos, antiparkinsonianos– Anestésicos– Sin receta, venenos, drogas...
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Delirium: Actitud diagnóstica
� Historia– Obtenerla del paciente y los cuidadores– Revisar uso de medicamentos, alcohol…– Buscar precipitantes/predisponentes
� Exploración– Valorar el estado mental– Exploración física y neurológica cuidadosa– Buscar signos de causas frecuentes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Actitud diagnóstica
� Pruebas complementarias básicas– SS, SO, BQ, GAB / oximetría– Rx tórax, ECG
� Otras pruebas adicionales– Paneles de tóxicos– EEG. TC o RM craneal– Examen del LCR– Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...
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Diagnóstico diferencial
Delirium Demencia Depresión
Inicio Agudo Insidioso Variable
Orientación Alterada Alterada Intacta
Memoria acorto
Alterada Alterada Intacta
Atención Alterada Variable Intacta
Alucinaciones Frecuentes Infrecuentes Raras
Duración Corta Crónica Variable
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Tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Tratamiento no farmacológico
� Mejorar el ambiente– Uso de gafas y audífonos– Papel y lápiz si no puede hablar– Ventana en la habitación– Luz nocturno– Objetos familiares– Evitar sobreestímulos o deprivación– No juntar dos pacientes delirantes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Tratamiento no farmacológico
� Proporcionar confort– Control del dolor– Actividad física (evita: condicionamiento,
úlceras, mejora la orientación)– Orientación día / noche– No interrumpir el sueño nocturno– Nutrición adecuada
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
Delirium: Tratamiento no farmacológico
� Soporte psicosocial– Continuidad del equipo que atiende– No hablar del paciente cerca de él
(malinterpretaciones)
– Soporte familiar suficiente
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Delirium: Restricciones físicas
� Sólo deben usarse si hay un riesgo evidente e incontrolable con otras medidas para el paciente
� Aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirio y la agitación
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Delirium: Tratamiento farmacológico
� Usar sólo en síndromes de abstinencia o si hay riesgo a la seguridad del paciente
� Antipsicóticos: haloperidol oral, IM, SC� Benzodiazepinas: lorazepam
(midazolam)� Riesgo de agitación paradójica o
perpetuación del delirio
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