DIAGNOSTICA PER IMMAGINI : SPALLA
ALESSANDRO GASTALDO
Articolazione complicata
a) Art gleno omeraleb) Art acromion clavearec) Art sterno claveare
Classificazione patologia
Conflitto Rm ArtroRm
Instabilita’ ArtroRm (Rm solo in acuto)
Patologia di confine ArtroRM
Linee Guida?
Quesito clinico !!!
VALUTAZIONE
• ANAMNESTICA• CLINICA• RX CONVENZIONALE
cosa cerchiamo?
Relocation test +
RX: proiezioni supplementari
Proiezione ABER
UTILITA’ PROIEZIONI AGGIUNTIVE
Raramente la Diagnostica per immagini e’ in grado di fornire indicazioni sulla stabilita’ dell’articolazione
Nello studio della patologia osteo-articolare eseguire sempre come prima indagine RX
Calcificazioni:meglio RX!!
SPALLALGIA ?
PANCOAST
ArtroRM distendere unacavita’ altrimenti virtuale
Spalla: legamenti
Indicazioni ArtroRM
• Legamenti ( spalla;gomito;polso)• Gold standard lesioni cuffia• Cercine ( spalla;anca)• Corpi liberi endoarticolari• Cartilagine articolare• Osteocondriti• Menischi operati
Riscontro occasionale !!
Necessita’ di parlare un linguaggio comune
Spalla:patologia (instabilita’)
• Classificazione:
grado lussazione; sublussazione
direzione anteriore;posteriore;superiore;inferiore
cronologia acuta;cronica
patogenesi traumatica;atraumatica
Spalla:patologia (instabilita’)
• Necessita’ di linguaggio comune : nuovo modello classificativo
1) TUBS: Traumatic, Unilateral, Bankart, Surgery
2) AMBRI: Atraumatic, Multidirectional, BilateralRehabilitation, Inferior Capsular Shift
3) AIOS: Acquired, Instability, Overstress, Shoulder
Spalla:diagnostica per immagini
• Radiologia convenzionale sempre ( metodica di 1°approccio)
• Ecografia CLB , SAD, tratto preinserzionalesovraspinato,sottospinato e sottoscapolare
• TC bankart ossea , tumori ossei• RM conflitti e patologia della cuffia dei rotatori,
tumori ossei e delle parti molli • ArtroRM instabilita’ ,microinstabilita’, lesioni
parziali cuffia
Spalla: radiologia convenzionale
• Set spalla degenerativa
• Set spalla instabile
AP in extra
AP in intra
Outlet view
AP in extra
AP in intra
Assiali
Proiezione outlet view
Spazio subacromiale
Acromion
Proiezione di Cuello
Art gleno-omerale
Proiezione transtoracica
Estremo prossimale omero
Spalla traumatica
Spalla : altre metodiche
• Spalla degenerativa Etg /Rm
• Spalla instabile Artro RM
− Estrema utilità associata alla RX.
− Diffusione territoriale capillare
− Non invasiva e poco costosa
− Elevata risoluzione spaziale. Esame dinamico.
− Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia e lo
spessore del tendine.
− Tecnica operatore dipendente.
− Rispetto alla RM è in grado di valutare con maggior confidenza diagnostica le lesioni parziali tendinee consentendo l’identificazione precoce di fini alterazioni
strutturali fibrillari intratendinee.
Ecografia - CDR -
LIMITI:
• legamento coraco-acromiale
• sclerosi articolazione AC
• giunzione miotendinea del SS
TENOVAGINALITE CLB
LESIONE PARZIALE SOVRASPINATO
HILL SACHS
CALCIFICAZIONE SOVRASPINATO
PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Cause conflitto1) Configurazione acromion2) Prominenza acromion3) Posizione acromion4) Osso acromiale5) Alterazioni degenerative A-C6) Legamento coraco-acromiale7) Deformita’ post traumatiche8) Instabilita’9) Ipertrofia muscolare
Acromion
PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Ruolo RM:
1) identificazione cause meccaniche2) valutazione integrita’ tendinea3) fluido borsa SAD4) degenerazione art. gleno-omerale
Conflitto sotto-acromiale
Ispessimento L.coraco-acromiale
Artrosi A-C
Osteofita acromion
Artrosi acromion-claveare
Acromion
Osso Acromiale
PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Lesioni non diagnosticatea) presenza tessuto di granulazioneb) dimensioni esiguec) posizione molto anteriore
ricercare retrazione tendinea !!
PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Tipologia lesioni tendinee1) Tendinosi incremento segnale in T1,D P
incremento spessore
2) Rotture a) parziali : difficile DD tendinosi ArtroRm
b) complete : orizzontali
orizzontali
verticali a tutto spessore
Tendinosi di alto grado
Tendinosi e lesione parziale
Parziale sovraspinato
Esatta stima entita’ lesione : ArtroRM
Lesione a tutto spessore
PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Individuata la lesione cosa riportare nel referto ?
a) dimensione ed estensione lesioneb) numero tendini coinvoltic) retrazione tendinead) atrofia ventre muscolare
PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Terminologia
1) rottura sup: sovraspinato+L.coraco-omerale2) rottura ant-sup:sovraspinato+sottoscapolare3) rottura post-sup:sovraspinato+sottospinato4) rottura massiva:distacco completo di almeno 2
tendini
Retrazione tendinea
Atrofia ventre muscolare
Patologia cuffia dei rotatori
• Lesioni sottoscapolare1) isolata ( adduzione del braccio in iperestensione o rotazioneesterna )
2) associata a lesione massiva3) conflitto antero-interno
Spesso lussazione CLB medialmente ,anteriormente o all’interno dell’articolazione
Lesione completa sottoscapolare
Altri conflitti
• Postero-superiore : sovraspinato e soprattutto sottospinato tra testa omerale e glena posteriore durante i movimenti del braccio al di sopra della testa con abduzione e extrarotazione
RM :1) geodi cistici omerali in prossimita’ inserzione
sottospinato2) lesione superficie inferiore sottospinato e sovraspinato3) lesione labbro postero-superiore
Conflitto post-sup
Altri conflitti
• Antero-interno : riduzione di ampiezza dello spazio coraco-omerale su base congenita o in seguito a frattura ( es. coracoide)
V.N.= 6-8 mm
Lesione CLB
1) all’inserzione associata a Slap
2) in prossimita’ del solco
3) alla giunzione muscolo tendinea
Associato a conflitto
Associata a lesioni sovraspinato
Nella popolazione anziana
Lussazione CLB
Lesione CLB all’inserzione
Instabilita’
• Condizione clinica caratterizzata da alterati movimenti della testa omerale rispetto alla glena.
• Deve essere distinta dalla lassita’ articolare in cui si osserva una traslazione della testa omerale passiva e asintomatica.
• Instabilita’ e lassita’ possono coesistere.
Bankart
Instabilita’
• Elementi anatomici piu frequentemente coinvolti nell’ instabilita’ :
1) complesso capsulo legamentoso2) cercine3) osso
Instabilita’
• TUBSFuoriuscita della testa omerale dalla cavita’ glenoidea. Lesione tipo Bankart e frattura di Hill Sachs .RX ( proiezioni standard + assiali )Arto RMTC ( stto Bankart ossea )Altre lesioni : ALPSA( anterior labroligamentous periostial
sleeve avulsion) HAGL( humeral avulsion of glenohumeral ligament) GLAD ( glenolabral articulardisruption)
Bankart ossea
Lussazione posteriore
HALF MOON SIGN
SLAP lesion
• Superior Labrum Anterior to PosteriorRottura labiale nella sede di inserzione CLB.
• Movimenti del braccio al di sopra della testa che incarcerano il labbro tra testa omerale e glena o trazione sul tendine bicipite
• Tentare di class. con RM e’ difficile e di scarsa utilita’.
tutto spessore? Interessamento CLB?
Slap
SLAP
SLAP lesion1) D.D forame sublabrale :
segnale anche posteriormente inserzione CLB
2) D.D recesso e cartilagine: direzione laterale del segnale
SLAP
ArtroRM !!!
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