DIAGNOSTICA PER IMMAGINI : SPALLA

ALESSANDRO GASTALDO

Articolazione complicata

a) Art gleno omeraleb) Art acromion clavearec) Art sterno claveare

Classificazione patologia

Conflitto Rm ArtroRm

Instabilita’ ArtroRm (Rm solo in acuto)

Patologia di confine ArtroRM

Linee Guida?

Quesito clinico !!!

VALUTAZIONE

• ANAMNESTICA• CLINICA• RX CONVENZIONALE

cosa cerchiamo?

Relocation test +

RX: proiezioni supplementari

Proiezione ABER

UTILITA’ PROIEZIONI AGGIUNTIVE

Raramente la Diagnostica per immagini e’ in grado di fornire indicazioni sulla stabilita’ dell’articolazione

Nello studio della patologia osteo-articolare eseguire sempre come prima indagine RX

Calcificazioni:meglio RX!!

SPALLALGIA ?

PANCOAST

ArtroRM distendere unacavita’ altrimenti virtuale

Spalla: legamenti

Indicazioni ArtroRM

• Legamenti ( spalla;gomito;polso)• Gold standard lesioni cuffia• Cercine ( spalla;anca)• Corpi liberi endoarticolari• Cartilagine articolare• Osteocondriti• Menischi operati

Riscontro occasionale !!

Necessita’ di parlare un linguaggio comune

Spalla:patologia (instabilita’)

• Classificazione:

grado lussazione; sublussazione

direzione anteriore;posteriore;superiore;inferiore

cronologia acuta;cronica

patogenesi traumatica;atraumatica

Spalla:patologia (instabilita’)

• Necessita’ di linguaggio comune : nuovo modello classificativo

1) TUBS: Traumatic, Unilateral, Bankart, Surgery

2) AMBRI: Atraumatic, Multidirectional, BilateralRehabilitation, Inferior Capsular Shift

3) AIOS: Acquired, Instability, Overstress, Shoulder

Spalla:diagnostica per immagini

• Radiologia convenzionale sempre ( metodica di 1°approccio)

• Ecografia CLB , SAD, tratto preinserzionalesovraspinato,sottospinato e sottoscapolare

• TC bankart ossea , tumori ossei• RM conflitti e patologia della cuffia dei rotatori,

tumori ossei e delle parti molli • ArtroRM instabilita’ ,microinstabilita’, lesioni

parziali cuffia

Spalla: radiologia convenzionale

• Set spalla degenerativa

• Set spalla instabile

AP in extra

AP in intra

Outlet view

AP in extra

AP in intra

Assiali

Proiezione outlet view

Spazio subacromiale

Acromion

Proiezione di Cuello

Art gleno-omerale

Proiezione transtoracica

Estremo prossimale omero

Spalla traumatica

Spalla : altre metodiche

• Spalla degenerativa Etg /Rm

• Spalla instabile Artro RM

− Estrema utilità associata alla RX.

− Diffusione territoriale capillare

− Non invasiva e poco costosa

− Elevata risoluzione spaziale. Esame dinamico.

− Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia e lo

spessore del tendine.

− Tecnica operatore dipendente.

− Rispetto alla RM è in grado di valutare con maggior confidenza diagnostica le lesioni parziali tendinee consentendo l’identificazione precoce di fini alterazioni

strutturali fibrillari intratendinee.

Ecografia - CDR -

LIMITI:

• legamento coraco-acromiale

• sclerosi articolazione AC

• giunzione miotendinea del SS

TENOVAGINALITE CLB

LESIONE PARZIALE SOVRASPINATO

HILL SACHS

CALCIFICAZIONE SOVRASPINATO

PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE

• Cause conflitto1) Configurazione acromion2) Prominenza acromion3) Posizione acromion4) Osso acromiale5) Alterazioni degenerative A-C6) Legamento coraco-acromiale7) Deformita’ post traumatiche8) Instabilita’9) Ipertrofia muscolare

Acromion

PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE

• Ruolo RM:

1) identificazione cause meccaniche2) valutazione integrita’ tendinea3) fluido borsa SAD4) degenerazione art. gleno-omerale

Conflitto sotto-acromiale

Ispessimento L.coraco-acromiale

Artrosi A-C

Osteofita acromion

Artrosi acromion-claveare

Acromion

Osso Acromiale

PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE

• Lesioni non diagnosticatea) presenza tessuto di granulazioneb) dimensioni esiguec) posizione molto anteriore

ricercare retrazione tendinea !!

PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE

• Tipologia lesioni tendinee1) Tendinosi incremento segnale in T1,D P

incremento spessore

2) Rotture a) parziali : difficile DD tendinosi ArtroRm

b) complete : orizzontali

orizzontali

verticali a tutto spessore

Tendinosi di alto grado

Tendinosi e lesione parziale

Parziale sovraspinato

Esatta stima entita’ lesione : ArtroRM

Lesione a tutto spessore

PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE

• Individuata la lesione cosa riportare nel referto ?

a) dimensione ed estensione lesioneb) numero tendini coinvoltic) retrazione tendinead) atrofia ventre muscolare

PATOLOGIA CUFFIA e CONFLITTO SOTTOACROMIALE

• Terminologia

1) rottura sup: sovraspinato+L.coraco-omerale2) rottura ant-sup:sovraspinato+sottoscapolare3) rottura post-sup:sovraspinato+sottospinato4) rottura massiva:distacco completo di almeno 2

tendini

Retrazione tendinea

Atrofia ventre muscolare

Patologia cuffia dei rotatori

• Lesioni sottoscapolare1) isolata ( adduzione del braccio in iperestensione o rotazioneesterna )

2) associata a lesione massiva3) conflitto antero-interno

Spesso lussazione CLB medialmente ,anteriormente o all’interno dell’articolazione

Lesione completa sottoscapolare

Altri conflitti

• Postero-superiore : sovraspinato e soprattutto sottospinato tra testa omerale e glena posteriore durante i movimenti del braccio al di sopra della testa con abduzione e extrarotazione

RM :1) geodi cistici omerali in prossimita’ inserzione

sottospinato2) lesione superficie inferiore sottospinato e sovraspinato3) lesione labbro postero-superiore

Conflitto post-sup

Altri conflitti

• Antero-interno : riduzione di ampiezza dello spazio coraco-omerale su base congenita o in seguito a frattura ( es. coracoide)

V.N.= 6-8 mm

Lesione CLB

1) all’inserzione associata a Slap

2) in prossimita’ del solco

3) alla giunzione muscolo tendinea

Associato a conflitto

Associata a lesioni sovraspinato

Nella popolazione anziana

Lussazione CLB

Lesione CLB all’inserzione

Instabilita’

• Condizione clinica caratterizzata da alterati movimenti della testa omerale rispetto alla glena.

• Deve essere distinta dalla lassita’ articolare in cui si osserva una traslazione della testa omerale passiva e asintomatica.

• Instabilita’ e lassita’ possono coesistere.

Bankart

Instabilita’

• Elementi anatomici piu frequentemente coinvolti nell’ instabilita’ :

1) complesso capsulo legamentoso2) cercine3) osso

Instabilita’

• TUBSFuoriuscita della testa omerale dalla cavita’ glenoidea. Lesione tipo Bankart e frattura di Hill Sachs .RX ( proiezioni standard + assiali )Arto RMTC ( stto Bankart ossea )Altre lesioni : ALPSA( anterior labroligamentous periostial

sleeve avulsion) HAGL( humeral avulsion of glenohumeral ligament) GLAD ( glenolabral articulardisruption)

Bankart ossea

Lussazione posteriore

HALF MOON SIGN

SLAP lesion

• Superior Labrum Anterior to PosteriorRottura labiale nella sede di inserzione CLB.

• Movimenti del braccio al di sopra della testa che incarcerano il labbro tra testa omerale e glena o trazione sul tendine bicipite

• Tentare di class. con RM e’ difficile e di scarsa utilita’.

tutto spessore? Interessamento CLB?

Slap

SLAP

SLAP lesion1) D.D forame sublabrale :

segnale anche posteriormente inserzione CLB

2) D.D recesso e cartilagine: direzione laterale del segnale

SLAP

ArtroRM !!!