Download - Death Case Jantung

PRESENTASI DEATH CASE

SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN

HYPERTENSION HEART FAILURE DAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

Oleh :

Dian Fikri Rachmawan G99141053

Dendy Raharjo G99141054

Ekkim Al Kindi G99141057

Pembimbing :

dr. Aminan, Sp. JP(K), FIHA

NIP : 19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SOEHADI PRIJOINEGORO

SRAGEN

2015

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Ny. U

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sragen

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. Rekam Medis : 085013

Tanggal Masuk : 16 Oktober 2015 (20:22 WIB)

Tanggal Meninggal : 28 Oktober 2015 (20:45 WIB)

B. Keluhan Utama

Sesak nafas.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen dengan keluhan

sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus yang

memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga

mengeluhkan sesak ketika perubahan posisi dari tidur ke duduk. Pasien juga

mengeluhkan terbangun malam hari karena sesak dan sehari-hari nyaman tidur

dengan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada terutama saat

beraktivitas berat, berlangsung kurang lebih 15 menit dan tidak membaik

dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan kedua tungkai yang bengkak yang

memberat terutama pagi hari saat bangun tidur. Batuk berdahak (-), berkeringat

saat malam hari (-), demam sumer-sumer (-), penurunan berat badan (-), mual

dan muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : (+) sejak + 35 tahun lalu rutin kontrol

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat sakit jantung : (+) sejak + 8 tahun lalu rutin kontrol

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat hiperkolesterol : (+) sejak + 20 tahun lalu rutin kontrol

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat mondok : (+) tahun 2007 dan 2011 karena hipertensi

dan pembengkakan jantung.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat keluarga meninggal : (+) adik laki-laki pasien meninggal saat

di usia muda usia 50 tahun karena serangan jantung

Riwayat hipertensi : (+) adik laki-laki pasien

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat sakit jantung : (+) adik laki-laki pasien

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat hiperkolesterol : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat memasak dengan : disangkal

kayu bakar

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.

G. Riwayat Sosial, Gizi, dan Ekonomi

2

Pasien adalah seorang wanita berusia 75 tahun yang hidup bersama anak

kedua pasien, suami sudah meninggal dunia karena usia tua, bekerja sebagai ibu

rumah tangga. Lingkungan tempat tinggal pasien jauh dari sumber polusi udara.

Pasien sehari-hari makan teratur dengan porsi sedang. Pasien berobat

menggunakan fasilitas BPJS.

II. ANAMNESIS SISTEM

Keluhan utama : sesak nafas

Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).

Mata : bengkak di kelopak mata (+/+), pandangan berkunang-

kunang (-/-), ikterik (-/-), pandangan dobel (-/-),

pandangan berputar (-/-), pandangan kabur (-/-).

Hidung : mimisan (-), pilek (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-/-), berdenging (-/-), keluar

cairan (-/-), darah (-/-).

Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-).

Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

Respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), tidur

mendengkur (-).

Kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas tidak mebaik dengan

istirahat (+), nyeri dada (+), dada ampeg (-)

Gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit

perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-),

kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-).

Muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).

Genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri

saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), kencing sedikit (-).

3

Ekstremitas atas : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),

kesemutan (-/-), bengkak (-/-), sakit sendi (-/-), panas

(-/-), berkeringat (-/-).

Ekstremitas bawah : bekas luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),

kesemutan (-/-), mati rasa (-/-), bengkak (+/+).

Neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-),

menggigil (-).

Integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015.

A. Keadaan Umum

Tampak sesak, sakit berat, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6.

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Frekuensi nafas : 38 kali /menit.

Frekuensi nadi : 122 kali /menit.

Denyut jantung : 122 kali /menit.

Suhu : 37.0 °C.

C. Antropometri

Berat badan : 45 kg

Tinggi badan : 150 cm

Index massa tubuh : 20 kg/m2

Kesan : Normoweight

D. Status Generalis

Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),

bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).

Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).

4

Mata : oedem palpebra (+/+), eksoftalamus (-/-), konjungtiva

pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva

(-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya

(+/+), strabismus (-/-).

Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan

fungsi pendengaran (-).

Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

penghidung baik.

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),

pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada

sudut bibir (-).

Leher : distensi vena jugularis (-), trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela

iga melebar (-).

Jantung

o Inspeksi : iktus kordis tampak.

o Palpasi : iktus kordis kuat angkat.

o Perkusi :

Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas kiri bawah : SIC VI linea axilaris anterior sinistra.

Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral.

o Auskl. : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising

sistolik (+) di apex.

Pulmo

Anterior

o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri.

5

o Palpasi : fremitus raba kanan = kiri.

o Perkusi : sonor – redup mulai SIC IV /

sonor – redup mulai SIC IV

o Auskltsi : suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (+/+),

wheezing (+/+) inspirasi dan ekspirasi, ronkhi basah

kasar (-/-), ronkhi basah halus (+/+) di basal.

Posterior

o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri.

o Palpasi : fremitus raba kanan = kiri.

o Perkusi : sonor – redup mulai SIC IV /

sonor – redup mulai SIC IV

peranjakan diafragma 2 cm.

o Auskltsi : suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (+/+),

wheezing (+/+) inspirasi dan ekspirasi, ronkhi basah

kasar (-/-), ronkhi basah halus (+/+) di basal.

Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

costovertebra (-/-).

Abdomen

o Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.

o Auskltsi : bising usus (+) normal.

o Perkusi : timpani, pekak alih (+).

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran.

Genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas

6

o Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),

luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-), flat nail (-/-), kuku

pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak

(-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-).

o Inferior : oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),

luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-), kuku

pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak

(-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium Darah (16 Oktober 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 9,2 g/dL ↓

Eritrosit 3,28 juta/UL ↓

Hematokrit 27,6 % ↓

Indeks Eritrosit:

MCV

MCH

MCHC

84,1 fL

27,9 pg ↓

33,2 g/dL

Leukosit 4,39 ribu/UL ↓

Trombosit 170 ribu U/L

RDW-CV 12.1 %

MPV 6.12 fL ↓

Hitung Jenis :

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

59,6 %

32,5 %

3,9 %

2,3 %

1,6 %

7

Total Neutrofil

Total Lymphosit

Total Monosit

Total Eosinofil

Total Basofil

2,62 ribu/µL

1 ribu/µL

0,42 ribu/µL

0,0 ribu/µL

1,33 ribu/µL

Kimia Klinik:

SGOT

SGPT

15 U/L

12 U/L

Ureum 104,8 mg/dL ↑

Kreatinin 4,68 mg/dL ↑

B. Hasil Elektrokardiografi (16 Oktober 2015)

Irama : sinus takikardi

Heart rate : 102 kali /menit

Axis : LAD

Kesan : LVH; slow progession of R di VI, V2, V3; T inversi di I,

aVL; ST depresi di V5, V6

V. RESUME

8

Pasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen dengan keluhan sesak

nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus yang memberat

dengan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak

ketika perubahan posisi dari tidur ke duduk. Pasien juga mengeluhkan terbangun

malam hari karena sesak dan sehari-hari nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien juga

mengeluhkan nyeri dada terutama saat beraktivitas berat, berlangsung kurang lebih 15

menit dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan kedua tungkai

yang bengkak yang memberat terutama pagi hari saat bangun tidur. Riwayat penyakit

dahulu: hipertensi (+), hiperkolesterol (+), sakit jantung (+). Riwayat penyakit

keluarga: hipertensi (+), meninggal di usia muda karena sakit jantung (+). Riwayat

kebiasaan: jarang berolahraga.

Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak, sakit berat, composmentis

dengan GCS E4V5M6. Tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nafas 38 kali

/menit, frekuensi nadi dan denyut jantung 122 kali /menit. Jantung didapatkan kesan

melebar ke caudolateral dan bising sitolik di apex. Pulmo didapatkan perkusi redup di

basal dan terdengar suara ronkhi basah halus (+/+) di basal. Abdomen didapatkan

perkusi pekak beralih curiga acites. Kedua tungkai didapatkan pitting oedem.

Hasil laboratorium darah tanggal 16 Oktober 2015 didapatkan penurunan

hemoglobin 9,2 g/dL dan peningkatan bermakna dari ureum 104,8 mg/dL dan

kreatinin 4,68 mg/dL. Hasil elektrokardiografi tanggal 16 Oktober 2015 kesan LVH

dan suspek OMI anteroseptal.

VI. DIAGNOSIS

Dx. etiologi : Hipertensi, penyakit jantung koroner

Dx. anatomi : LVH, OMI anteroseptal

Dx. fungsional : HHF, FC NYHA IV, CKD stage V

VII. PLANNING

9

Bed rest ½ duduk

O2 3 lpm

Infus RL 20 tpm mikro

Injeksi Furosemid 5 mg/jam

Spironolakton 1 x 25 mg

Captopril 3 x 25 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

Aspilet 1 x 80mg

ISDN 3 x 5 mg

KSR 1 x 600 mg

Cek elektrolit

Konsul interna

VIII. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam.

Ad Sanam : dubia ad malam.

Ad Fungsionam : dubia ad malam.

IX. Progress Note ICCU/ICVCU

17 Oktober 2015 18 Oktober 2015S: Sesak (+) berkurangO: VS: TD : 115/80 mmHg

HR : 88 x/menitT : 36,5ºCRR : 32 x/menit

Cor : BJ I-II int N reg, bising sistolik (+) apexPulmo : SDV (+/+), wheezing (+/+), RBH (+/+) ↓Abd : BU (+) N, pekak alih (+) ↓Ext : oedem tungkai (+/+) ↓Lab 17/10/2015Na 145; K 6,00 ↑; Cl 113 ↑; As Urat 7,2↑

Ass : DE : HT, PJK DA : LVH, OMI anteroseptal DF : HHF, FC NYHA IV, CKD Stg VTerapi :1. O2 3 lpm2. Inf RL 20 tpm mikro → Inf NaCl 20 tpm

S: Sesak (+) berkurangO: VS: TD : 129/89 mmHg


Cor : BJ I-II int N reg, bising sistolik (+) apexPulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) ↓↓Abd : BU (+) N, pekak alih (+) ↓↓Ext : oedem tungkai (+/+) ↓↓

Ass : DE : HT, PJK DA : LVH, OMI anteroseptal dan inferior DF : HHF, FC NYHA IV, CKD Stg V

Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 20 tpm mikro

10

mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 5mg/jam5. ISDN 3x5mg6. Spironolakton 1x25mg → Stop7. Captopril 3x12,5mg8. KSR 1x600mg → Stop9. Simvastatin 1x20mg10. Aspilet 1x80mg11. Konsul interna

3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 5mg/jam5. ISDN 3x5mg6. Captopril 3x12,5mg7. Simvastatin 1x20mg8. Aspilet 1x80mgTerapi dari interna :1. Aminefron 3x2tab2. Ca gluconase 1amp/hari3. Allopurinol 2x14. Kidmin 1fl/hari

19 Oktober 2015 20 Oktober 2015S: Lemas (+)O: VS: TD : 137/90 mmHg


Cor : BJ I-II int N reg, bising sistolik (+) apexPulmo : SDV (+/+), RBH (-/-)Abd : BU (+) N, pekak alih (-)Ext : oedem tungkai (-/-)


Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 20 tpm mikro3. Inf D5% + 12,5 IU Insulin4. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam5. Inj Ca Gluconase /24jam6. Inj Furosemide 20mg/12jam7. ISDN 3x5mg k/p → Stop8. Captopril 3x12,5mg9. Simvastatin 1x20mg10. Aspilet 1x80mg11. Carvedilol 2x6,25 mg

S: Lemas (+)O: VS: TD : 120/80 mmHg




Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 20 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 20mg/24jam5. ISDN 3x5mg → Stop6. Captopril 3x12,5mg → tunda tunggu hasil Lab7. Simvastatin 1x20mg8. Aspilet 1x80mg9. Carvedilol 2x6,25 mg




Ass : DE : HT, PJK DA : LVH, OMI anteroseptal dan inferior DF : HHF, FC IV, HT Emergancy, CKD Stg V



Cor : BJ I-II int N reg, bising sistolik (+) apexPulmo : SDV (+/+), RBH (-/-)Abd : BU (+) N, pekak alih (-)Ext : oedem tungkai (-/-)Lab 22/10/2015Na 138; K 6,20 ↑; Cl 122 ↑Ass : DE : HT, PJK DA : LVH, OMI anteroseptal dan inferior DF : HHF, FC IV, HT Emergancy, CKD Stg V

11

Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 20 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 20mg/24jam5. Captopril 3x12,5mg -> tunda tunggu hasil Lab6. Simvastatin 1x20mg7. Aspilet 1x80mg8. Carvedilol 2x6,25 mg

Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 30 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 20mg/24jam5. Captopril 3x12,5mg -> Stop6. Simvastatin 1x20mg7. Aspilet 1x80mg8. Carvedilol 2x6,25 mg9. Analsic 3x1s





Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 30 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 20mg/24jam5. Inj Ondansetron 1amp/12jam6. Simvastatin 1x20mg7. Aspilet 1x80mg8. Carvedilol 2x6,25 mg9. Analsic 3x110. Digoxin 1x0,25mg11. Raber Saraf

Terapi dari neuro :1. Inj Ketesse 50mg/12jam dlm 100cc NaCl dlm 30’2. Ranitidin 50mg/12jam

S: Lemas (+), nyeri punggung (+) banyak tidurO: GCS : E3V4M5 VS: TD : 140/80 mmHg




Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 30 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide 20mg/24jam5. Simvastatin 1x20mg6. Aspilet 1x80mg7. Carvedilol 2x6,25 mg8. Analsic 3x1 (k/p)

Ass neuro : LBPTerapi dari neuro :1. Inj Ketesse 50mg/12jam dlm 100cc NaCl dlm 30’2. Ranitidin 50mg/12jam3. Inj Citicoline 500mg/12jam



Cor : BJ I-II int N reg, bising (+) sistolik di apexPulmo : SDV (+/+), RBH (-/-)Abd : BU (+) N, pekak alih (-)Ext : oedem tungkai (-/-)


HR : 72 x/menitT : 38,8ºCRR : 24 x/menit, SiO2 : 70%

Cor : BJ I-II int N reg, bising (+) sistolik di apexPulmo : SDV (+/+), RBH (+/+)Abd : BU (+) N, pekak alih (+)Ext : oedem tungkai (+/+)

12

Ass : DE : HT, PJK DA : LVH, OMI anteroseptal dan inferior DF : HHF, FC NYHA IV, CKD Stg VLab 27/10/2015Hb : 8,4g/dL turunHct : 25,2 %AE : 2.710.000 /μL turunAL : 6.100 /μLAT : 210.000 /μLMCV : 92,9 /umMCH : 31,0 pgMCHC : 33,3 g/dLRDW : 13,2 %MPV : 7,6 flHitung JenisMXD : 11,9%Netrofil : 74,6%Limfosit : 13,5%Ureum : 227,5 mg/dLKreatinin : 8,33 mg/dL

Terapi :1. O2 3 lpm2. Inf NaCl 30 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam → Stop4. Inj Furosemide 20mg/24jam5. Inj Amoxicillin 500mg/8jam6. Simvastatin 1x20mg7. Aspilet 1x80mg8. Carvedilol 2x6,25 mg → Tunda9. Analsic 3x1 (k/p)

Penurunan Kesadaran1. Extra D40 2 fl2. D40 2 fl + insulin 10 IU drip habis dalam 2 jam3. Lanjut D5% 500cc + 12,5 IU insulin -> 30 tpm4. Cek GDS /8jam bila <100ug/dL bolus D40% 1 fl5. Drip paracetamol 1gr/8jam6. Terapi lain lanjut

Ass Saraf : Susp SNHPlan : CT Scan Kepala : Infark cerebri di perventrikuler cornu anterior

Terapi Saraf:1. Inj Ketesse 50mg/12jam → Stop2. Inj Citicoline 500mg/12jam

Ass : DE : HT, PJK DA : LVH, iskemia anterior dan inferior DF : HHF, FC NYHA IV, CKD Stg VLab 28/10/2015Hb : 9,6g/dL turunHct : 28,7 %AE : 3.160.000 /μL turunAL : 5.100 /μLAT : 261.000 /μLMCV : 90,9 /umMCH : 30,4 pgMCHC : 33,4 g/dLMPV : 8,4 flHitung JenisMXD : 12,5%Netrofil : 74,0%Limfosit : 13,5%HBsAg : Non reactive

Terapi :1. O2 NRM 8lpm2. Inf NaCl 30 tpm mikro3. Inj Cefotaxime 1 gr/12jam4. Inj Furosemide bolus 80mg selanjutnya

20mg/jam5. Inj amoxicillin 500mg/8jam6. Inj Paracetamol 1gr/8jam7. Simvastatin 1x20mg8. Aspilet 1x80mg9. Analsic 3x1 (k/p) → Stop

Terapi Saraf:Inj Citicoline 500mg/12jam

Pukul 20.00 : GDS 151, TD 42/31, nadi tidak teraba Inj dopamin 7cc/jam

Pukul 20.30 : KU memburuk, nafas satu-satuPukul 20.40 : Pasien apneu, pupil midriasis

maksimalPukul 20.50 : Pasien meninggal dunia

Hasil Elektrokardiografi (17 Oktober 2015)

13

Irama : sinus ritmis

Rate : 92 kali /menit

Axis : normoaxis

Kesan : LVH; QS di V1, V2, V3; ST depresi di V5, V6


14



Axis : LAD

Kesan : LVH; QS di III, aVF, V1, V2, V3, V4; T inversi I, aVL


15



Axis : LAD

Kesan : LVH; QS di III, aVF, V1,V2,V3,V6; ST depresi di V4


16

Irama : Sinus ritmis


Axis : RAD

Kesan : T inversi di II, III, aVF, V2, V3, V4, V5; CRBBB

17