DALLA RINITE ALLERGICA ALL’ ASMA BRONCHIALE
DALLA RINITE ALLERGICA ALL’ ASMA BRONCHIALE
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
Catania , 5 Giugno 2008Catania , 5 Giugno 2008
Carlo VancheriCarlo Vancheri
allergene
ONE AIRWAY DISEASE
In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità
Rinite Allergica - Epidemiologia -
Asma Bronchiale 10 - 54%
Sinusite cronica 15 - 25%
Otite Media 10 - 35%
Poliposi nasale 20 - 30%
PATOLOGIA
Prevalenza percentuale delle complicanze della rinite allergica
PREVALENZA %
Rinite Allergica
Prevalenza di malattie allergiche in uno studio condotto su 463.801 bambini di 13–14 anni
Adattato da “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) Steering Committee.
Lancet 1998;351:1225-1232.
UKAustralia
CanadaBrazil
USASouth Africa
GermanyFrance
ArgentinaAlgeria
ChinaRussia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% prevalence
UKAustralia
CanadaBrazil
USASouth Africa
GermanyFrance
ArgentinaAlgeria
ChinaRussia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% prevalence
Asma
La Rinite Allergica e l’Asma hanno una prevalenza simile
Rinite Allergica - Epidemiologia -
Correlazione tra prevalenza di asma e rinite in uno studio condotto su 463.801 bambini di 13–14 anni da “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) Steering Committee.
Lancet 1998;351:1225-1232.
La Rinite Allergica e l’Asma hanno una prevalenza simile
Rinite Allergica - Epidemiologia -
Rinite Allergica e Asma - Epidemiologia -
Pariente et al. Pharmacoeconomics 1367 Rinitici 13,4%Non Rinitici 3,8%
Leynaert et al Allergy Clin Immunol Int 262 Rinitici: 22,5%Non Rinitici: 4%
Wright et al Pediatrics 129 Rinitici: 32%
Non Rinitici: 5%
Settipane et al Allergy Proc 162 Rinitici: 10,5%Non rinitici: 3,6%
Sibbald e Rink Thorax 319 Rinitici stag.:23%Rinitici per.:26%Enrambe: 43%
Linneberg Allergy 734 Rinitici stag. 28%
Rinitici per.:53%
AUTORI
Molti studi confermano l’aumentata prevalenza dell’asma nei pazienti rinitici
PREVALENZA ASMA
N. Paz.RIVISTA
Prevalenza dell’asma
Popolazione generale Pazienti rinitici
5-18 %
20-54%
Prevalenza dell’asma nella popolazione generale e nei pazienti rinitici
La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per l’Asma Bronchiale
Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale
La rinite allergica aumenta di 3 volte il rischio di insorgenza di asma
Studio longitudinale di 23 anni su una popolazione di 738 individui (69% male) con età media di 40 anni
Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25.
12
10
8
6
4
2
0
% di pazienti che hanno sviluppato
asma
10.5
Presenza di rinite allergica
(n=162)
3.6
Assenza di rinite allergica (n=528)
p<0.002
La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per l’Asma Bronchiale (I)
Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale
Guerra et al, J Allergy Clin Immunol, 2002
test for trend: p<0.001
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
OD
for
the
ass
ocia
tion
with
ast
hma
none mild moderate severeRhinitis
La rinite (allergica e non) è un fattore di rischio indipendente per asma
Il rischio di insorgenza di asma aumenta con l’aumentare della gravità della rinite
La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per l’Asma Bronchiale
(II)
Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale
Aumentato rischio di attacchi di asma e di visite mediche in urgenza per i pazienti asmatici con rinite allergica
Nei pazienti con asma bronchiale la Rinite Allergica è un Fattore di Rischio
Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale
Bousquet J et al, Clin Exper Allergy 2005
Yawn et al, J Allergy Clin Immunol 1999
p<0.00001
p<0.0002
p<0.00001
totale pazienti:8,564
asmatici: 1,245
età: 0 - 80 anni
diagnosi medica +test allergologici0
100
200
300
400
500
600
cost
o to
tale
ann
uo p
er p
erso
na (
$)
maschi femmine M+F
asma + rinite
asma
Impatto della rinite sui costi dell’asma
I fattori di rischio/meccanismi patogenetici più importanti nello sviluppo della rinite e dell’asma allergico sono:
1. Fattori genetici (atopia)
2. Esposizione e sensibilizzazione ad allergeni indoor e outdoor
3. Fattori adiuvanti: fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, fattori climatici, microambiente domestico
4. Fattori legati allo stile di vita (western life style)
Fattori di rischio e stimoli patogenetici nello sviluppo
di malattie allergiche delle alte e basse vie aeree
La rinite allergica e l’asma condividono diverse
caratteristiche fisiopatologiche quali:
– Presenza di numerosi potenziali meccanismi di interazione tra
alte e basse vie aeree
– Simile cascata infiammatoria in seguito all’esposizione
allergenica
– Simile risposta precoce e tardiva
– Simile infiltrato infiammatorio (eosinofili)
– Condivisione di numerosi fattori di rischio e stimoli
patogenetici
Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma
Sintomi immediati- Prurito- Starnuti- Rinorrea- Congestione nasale
Sintomi cronici- Ostruzione nasale- Anosmia- Iperreattività nasale
Mast cellulaMast cellula
- Fattori genetici- Atopia- Microambiente domestico/ lavorativo- Inquinamento ambientale
- Fattori genetici- Atopia- Microambiente domestico/ lavorativo- Inquinamento ambientale
Cellula dentriticaCellula dentritica Molecole di
costimolazioneCitochine
Molecole di costimolazione
Citochine
IL-4Il-13
IL-4Il-13
Linfocita TLinfocita T
Linfocita BLinfocita B
EosinofiloEosinofilo
Cellula epitelialeCellula epiteliale
IgEIgE
EotassinaGM-CSF
EotassinaGM-CSF
Istamina, LeucotrieniIstamina, Leucotrieni
IL-5RANTES
Eotessina
IL-5RANTES
Eotessina
RANTESEotessina
RANTESEotessina
YY YYYYYY
YYYYYY
YY
Rinite Allergica - EtiopatogenesiCellule e Mediatori
progenitorimidollari
progenitoriIL-5R+
allergene fattori chemotattici
Allergia: una malattia sistemica
BM
Aderenzaa4/b2 integrins
IL-5TNFa
IL-5TNFa
RANTESEotassinaGM-CSF
IL-5RANTESGM-CSFEotassina
IL-2
IL-1GM-CSFTNFa
MIP-1a
MC EpiLy Mf
MigrazioneIL-2IL-5
RANTESEotassina
MCP-3
Priming/survivalIL-3IL-5
GM-CSFEotassina
Fibronectin
AttivazioneEDN/ECP/EPX
LTC4
PAFH2O2
RANTESIL-5
Eotassina
Mediatori coinvolti nel reclutamento e attivazione degli EosinofiliMediatori coinvolti nel reclutamento e attivazione degli Eosinofili
Rinite Allergica – Etiopatogenesi
BM: midollo osseo MC: mast-cellula Epi: cell epiteliale Ly: linfocita Mf:macrofago
IgE legate alla membrana
Reazione allergica acutache determina la early-phase response
Reazione allergica tardivache determina la late-phase response
Mastcellule
Linfocita T
Allergene
Citochine
Mediatori preformatiIstamina
Mediatori neo-formatiCysLTs, PGs, PAF
Eosinofili
Simile cascata infiammatoria in seguito all’esposizione allergenica
Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale
Adapted from Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172-1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604.
AsthmaAllergic rhinitis
Symptomscore
Time postchallenge (hr)
1Antigen challenge
3–4 8–12 24
Immediate (early) phase Late phase
FEV1
(% change)
Time (hr)
1 10 240 2 3 4 5 6 7 8 9
0
50
100
Rinite e asma presentano una simile early e late-phase responses
Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale
Simile infiltrato infiammatorio con prevalenza di eosinofili (EG2+)
Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990
Mucosa bronchiale
Chanez P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Mucosa nasale
La stretta correlazione BIDIREZIONALE tra alte e basse vie aeree è ampiamente dimostrata “in vivo”. Infatti:
Nella maggior parte dei pazienti rinitici è dimostrabile un’infiammazione bronchiale
Nei pazienti asmatici è presente un’infiammazione nasale eosinofila e correla con l’infiltrato eosinofili a livello bronchiale
INOLTRE
Il challenge allergenico nasale aumenta l’iperreattività bronchiale e l’infiammazione bronchiale nei pazienti rinitici e in quelli asmatici.
Il challenge allergenico bronchiale aumenta l‘infiammazione nasale
Correlazioni cliniche tra rinite e asma
Valori più bassi di PC20 (dose provocativa di metacoline determinante una caduta del 20% del FEV1) indicano un
maggiore grado di iperreattività; **p=0.01; ***p=0.001
Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992
0800Baseline
3
2
0
Media geometrica PC20 (metacoline
mg/ml)
Placebo (n=10)Allergene (n=10)
1200Postchallenge
1600Postchallenge
*****
Il challenge allergenico nasale aumenta l’iperreattività bronchiale nei pazienti con rinite e asma
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Eosinofili / mm2 %vasi ICAM+
0
20
40
60
80
100
120
T0 T +24 hrtempo
140
0
20
40
60
80
100
120
vasi
ICA
M+
T0 T +24 hrtempo
controlli
rinitici
cellu
le M
BP
+ n
ella
muc
osa
bron
chia
le
Braunstahl et al, J Allergy Clin Immunol 2001
Il challenge allergenico nasale aumenta l’infiammazione bronchiale
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
controlli
rinitici
T0= prima del challenge; T24=24 ore dopo il challenge; *p<0.05; **p<0.01; ***p=0.001
T0
100
80
60
40
20
0
Eosinofili(n. cells/
mm2)
Controlli (n=8) Pazienti allergici (n=8)
T24
T24 T0
1600
1200
800
400
0Polmone sx
non stimolatoPolmone dx
stimolato
**
Tessuto nasale (lamina propria)
Tessuto bronchiale (strato sottoepiteliale)
*
***
* **
Il challenge allergenico bronchiale aumenta l’infiammazione eosinofila sia a livello bronchiale che nasale in pazienti rinitici non asmatici
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000
0
20
40
60
80
100
120
cellu
le M
BP
+ n
ella
lam
ina
prop
ria n
asal
e
T0 T +24 hrtempo
controlli
rinitici
Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000
Il challenge allergenico bronchiale aumenta l’infiammazione nasale
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
0
20
40
60
80
% p
azie
nti
controlli rinitestagionale
BHR: PC20 metacolina ≤4mg
non asmaticiLeynaert et al, AJRCCM 1997
riniteperenne
rinitestagionale +
perenne
asma
Pazienti con rinite allergica presentano un’iperreattività bronchiale (BHR)
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Madonini E et al J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-363..
60
50
40
30
20
10
0
% dei pazienti
Lontano dalla stagione pollinica
Durante la stagione pollinica
(n=27)p<0.02
Aumento della prevalenza della iperreattività bronchiale tra i pazienti
rinitici durante la stagione pollinica
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Eosinofili nella
mucosa nasale di asmatici
0
r=0.851, p<0.001
Eosinofili nella mucosa bronchiale di asmatici
5 10 15 20 25 30
(n=17)
Adattato da Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.
Le alterazione infiammatorie a livello della mucosa nasale e della
mucosa bronchiale sono strettamente correlate
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Polosa R et al, Eur Respir J 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
Macro. Lymp. Neutr. Eosin.
% cellule % cellule espettoratespettorato indottoo indotto
P<0.005
Nei pazienti rinitici è presente un’ infiammazione bronchiale eosinofila
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
controlli
rinitici
0
2
4
6
8
10
12
Dic-97 Giu-98 Dic-98 Giu-99 Dic-99
Eos
inof
ili %
nel
l’es
pet
tora
to in
dot
toIncremento dell’ infiammazione bronchiale eosinofila in pazienti rinitici
non asmatici durante la stagione pollnica
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Crimi N et al, Eur Respir J 2002
• Le strette correlazioni epidemiologiche- patogenetiche e cliniche inducono a considerare la rinite e l’asma come diverse espressioni di una stessa malattia “one airway disease.”
• Le linee guida ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma raccomandano un approccio combinato alla patologia infiammatoria delle alte e basse vie aeree
Correlazioni tra rinite e asma
Le linee guida ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma raccomandano
• In tutti i pazienti con rinite allergica deve essere ricercata la presenza di asma bronchiale
• In tutti I pazienti con asma allergica va ricercata la presenza di rinite allergica
• Una corretta strategia terapeutica deve combinare il trattamento delle alte e basse vie aeree in termini di efficacia e sicurezza
Numerose evidenze “in vitro” ed “in vivo” dimostrano che una corretta terapia della rinite allergica permette di ottenere nei pazienti rinitici una
• Riduzione della flogosi bronchiale• Riduzione della iperreattività bronchiale
E’ pertanto chiaro che una efficace terapia della rinite allergica è necessaria per ottenere un miglior controllo della malattia asmatica riducendo anche I costi della terapia antiasmatica ed il numero di ospedalizzazioni
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Passalaqua G e coll. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2001, 1:7-13Passalaqua G e coll. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2001, 1:7-13
NasoNaso BronchiBronchi - LTs- LTs
ICSsICSsNCSsNCSs
- H1s- H1s
L.A. L.A. 2s2s
Allontanamento esposizione allergenicaAllontanamento esposizione allergenica
Immunoterapia specificaImmunoterapia specifica
Opzioni terapeutiche nel paziente con asma e rinite
0
50
100
150
200
250
300
cys-
LT
pg
/ml
119,52
+/- 31,6 SE
30,75 +/- 3,2 SE
RINITICIPrima della terapia
RINITICIDopo la terapia
P<0.05
Il mometasone intranasale riduce i cys-leucotrieni nell’esalato di pazienti rinitici
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Clin. Exp. Allergy Failla et al, 2006
L’uso di beclometasone intranasale riduce il grado di iperreattività bronchiale in pazienti con rinite allergica
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992
Crystal-Peters J et al JACI 2002
Studio retrospetivo condotto su 4944 pazienti con rinite e asma bronchiale
73% dei pazienti reclutati era stato trattato per la rinite
IDR (Incidence density ratio) nei gruppo trattato = 0.49Il rischio di un’ospedalizzazione nei pz. trattati è circa la metà
rispetto ai pz non trattati
Ospedalizzazioni per asmaPz. Non trattati Pz. Trattati
6.6% 1.3%
Nei pazienti con rinite ed asma allergico una corretta terapia antirinitica riduce il rischio di ospedalizzazione per crisi di asma bronchiale
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
0.9
Crystal-Peters J et al J Allergy Clin Immunol 2002
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
% di pazienti
Pazienti non trattati per la rinite allergica
(n=1357)
Patzienti trattati per la rinite allergica
(n=3587)
2.3
p<0.01
Nei pazienti con rinite ed asma allergico la corretta terapia antirinitica riduce il rischio di ricorso al P.S. per crisi d’asma
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Una corretta terapia della rinite allergica migliora il controllo dell’asma
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Efficacia del trattamento con loratidina e pseudefedrina sulla funzionalità respiratoria in pazienti con rinite e asma allergica
Variazioni del PEFR al mattino (AM) e la sera (PM) rispetto al valore medio basale
Corren J et al J Allergy Clinic Immunol 1997
In pazienti con asma e rinite la desloratidina migliora il controllo complessivo di sintomi asmatici (espresso come symptom score)
–3
–2.5
–2
–1.5
–1
–0.5
0Giorni 1–15 Giorni 1–29
Placebo Desloratadina 5 mg
–0.96
–1.36 –1.25–1.57
P < 0.003 P < 0.02
.
Var
iazi
one
dai
val
ori b
asal
i
Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Allergy. 2001;56:21-7
FEVFEV11
Utilizzo di Utilizzo di agonista βagonista β22
Desloratadina
Placebo*P 0.007
–20
–15
–10
–5
0
5Giorno 2 Sett. 1 Sett. 2
Var
iazi
oni %
risp
etto
all
a b
ase
Var
iazi
oni %
risp
etto
all
a b
ase
* **
*
Sett. 1–4
Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
In pazienti con asma e rinite la desloratidina riduce la necessità di impiegno di salbutamolo
Allergy. 2001;56:21-7
Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
Riduzione della tosse e dei sintomi nasali con mometasone intranasale
Gawchik S et al Ann Allergy Asthma Immunol 2003
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Placebo DL 5 mg Montelukast 10 mg
[0.003] [<0.01] [0.02] [0.002]
p = nsp = ns
Var
iazi
on
e ri
spet
to a
l la
valu
tazi
on
e d
i b
ase
giorni 1-15 giorni 1-29
Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici
Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale
In pazienti con asma e rinite la desloratidina ed il montelukast migliorano il controllo clinico complessivo espresso come symptom score
Baena-Cagnani, Int Arch Allergy 2003
* p < 0.001 in rapporto al placebo* p < 0.001 in rapporto al placebo
-20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Placebo
Montelukast
** ** **
Sintomi Sintomi giornalieri rinitegiornalieri rinite
Sintomi nasaliSintomi nasaligiornalierigiornalieri
SintomiSintominotturninotturni
Efficacia di Montelukast sui sintomi della rinite allergica in pazienti con asma e rinite allergica stagionale
Philip G e coll. Current Medical research and opinions 2004; 20: 1549-1558Philip G e coll. Current Medical research and opinions 2004; 20: 1549-1558
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Trattamento di rinite e asma concomitanti
Alcuni farmaci sono efficaci nel trattamento sia della rinite che dell’asma (ad esempio glucocorticoidi e antileucotrienici)
Il trattamento ottimale della rinite può migliorare l’asma concomitante
Si suppone che il trattamento precoce della rinite allergica può prevenire l’insorgenza di asma o ridurre la severità dei sintomi bronchiali.
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
1. I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere studiati dal punto di vista asma.
2. Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante.
3. La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza.
RaccomandazioniRaccomandazioni
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Rinite e asma “one airway disease”
Pneumologo
Allergologo
ORL
DALLA RINITE ALLERGICA ALL’ ASMA BRONCHIALE
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Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
Catania , 5 Giugno 2008Catania , 5 Giugno 2008
Carlo VancheriCarlo Vancheri
Yawn et al, J Allergy Clin Immunol 1999
p<0.00001
p<0.0002
p<0.00001
totale pazienti:8,564
asmatici: 1,245
età: 0 - 80 anni
diagnosi medica +test allergologici0
100
200
300
400
500
600
cost
o to
tale
ann
uo p
er p
erso
na (
$)
maschi femmine M+F
asma + rinite
asma
Impatto della rinite sui costi dell’asma
L’efficacia di Montelukast sui sintomi da rinite allergica in pazienti con asma e rinite allergica stagionale
Il trattamento con Montelukast determina un
significativo miglioramento dei sintomi
correlabili alla rinite allergica stagionale,
confermando inoltre, benefici clinici nel
trattamento dell’asma, nei pazienti affetti da
entrambe le patologie.
Philip G e coll. Current Medical research and opinions 2004; 20: 1549-1558Philip G e coll. Current Medical research and opinions 2004; 20: 1549-1558
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Nei pazienti asmatici con rinite allergica i trattamenti budesonide inalatoria e intranasale versus cetirizina e montelukast si sono dimostrati egualmente efficaci
Wilson AM et al, AJRCCM 2000
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Nei pazienti asmatici con rinite allergica l’introduzione dell’antileucotrienico come secondo farmaco per il controllo dell’asma riduce la percentuale di pazienti che
utilizzano farmaci antiallergici (antistaminici e steroidi per via nasale)
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Bousquet J et al, Clin Exp Allergy 2005
Nei pazienti asmatici con rinite allergica il montelukast, così come la combinazione di budesonide inalatoria-intranasale riduce i sintomi nasali e dimostra un’efficacia simile
sulle basse vie aeree
Abbreviazioni: PL: placebo; BUD: budesonide; MON: montelukast; SARS: total seasonal allergic rhinitis symptoms
Wilson AM et al, Clin Exp Allergy 2001
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Nei pazienti asmatici con rinite allergica il montelukast, così come la combinazione di budesonide inalatoria-intranasale riduce i sintomi nasali e dimostra un’efficacia simile
sulle basse vie aeree
Abbreviazioni: PL: placebo; BUD: budesonide; MON: montelukast;
Wilson AM et al, Clin Exp Allergy 2001
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Trattamento di rinite e asma concomitanti
Nei pazienti asmatici con concomitante rinite allergica che richiedono una terapia aggiuntiva ai corticosteroidi inalatori dovrebbero essere preferibilmente trattati inizialmente con un antileucotrienico che può determinare un effetto positivo sulle alte e basse vie aeree
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Inibizione mediatori Inibizione mediatori sensibili agli steroidisensibili agli steroidi
(e.s., citochine)(e.s., citochine)
Antagonisti cysLTsAntagonisti cysLTs
Montelukast in associazione agli steroidi nel trattamento delle due vie
patogenetiche dell’infiammazione
Adapted from Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453; Barnes PJ Adapted from Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453; Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27; Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27;
Claesson H-E, Dahlén S-E J Intern Med 1999;245:205–227; Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.Claesson H-E, Dahlén S-E J Intern Med 1999;245:205–227; Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.
Steroidi inalatoriSteroidi inalatori
Inibizione cisteinilInibizione cisteinilleucotrienileucotrieni
CysteinilCysteinilleucotrienileucotrieni
Mediatori sensibili Mediatori sensibili agli steroidi agli steroidi
(e.s., citochine)(e.s., citochine)
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
Terapia necessaria per ottenere il controllo Terapia necessaria per ottenere il controllo dell’asmadell’asma
Aggiorn. GINA Italia 2005Aggiorn. GINA Italia 2005
Livello di gravità Livello di gravità dell’asma in dell’asma in relazione al livello di relazione al livello di terapia necessario terapia necessario per ottenere il per ottenere il controllo della controllo della malattiamalattia
Linea del controllo
ottimale
Linea del controllo
ottimale
STEP-UPSTEP-UP
STEP-DOWNSTEP-DOWN
Nessuna terapia
+ 2-agonisti a lunga durata o
antileucotrienici
+ 2-agonisti a lunga durata+ altri farmaci+ steroidi per via generale
Corticosteroidi inalatori a dosi incrementanti
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4
Currie GP et al, Chest 2005
Implicazioni terapeutiche nell’approccio al paziente con asma e rinite
La rinite allergica veniva precedentemente classificata in base alla durata ed al tipo di esposizione in:
- perenne
- stagionale
- occupazionale
Tale classificazione non è tuttavia completamente soddisfacente
Rinite Allergica - Classificazione
La nuova classificazione ARIA 2001 della rinite allergica si basa su:
- sintomi e parametri della qualità di vita
- durata della malattia distinguendo una forma “intermittente” ed una forma “perenne”
- severità della malattia, distinguendo una forma lieve e una moderata/severa
Rinite Allergica - Classificazione
Le definizioni diLe definizioni di persistentepersistente ee intermittenteintermittente NONNON sono sovrapponibili né intercambiabili con quellesono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di di stagionalestagionale e e perenneperenne
133133
151151
6060
6767
Stagionale (193)Stagionale (193)
Perenne (208)Perenne (208)
INTERMITTENTEINTERMITTENTE PERSISTENTEPERSISTENTE
Durham & Bauchau, Allergy 2005Durham & Bauchau, Allergy 2005
La classificazione della rinite allergica inLa classificazione della rinite allergica in ""stagionalestagionale" e "" e "perenneperenne" è stata modificata in:" è stata modificata in: rinite allergica "rinite allergica "intermittenteintermittente" e "" e "persistentepersistente""
Nuova classificazione della riniteNuova classificazione della rinite
Rinite Allergica: Classificazione ARIA
Moderata-graveuno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività quotidiane
. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Persistente > 4 giorni/settimana e > 4 settimane
Lieve sonno conservato & nessuna limitazione
nelle attività quotidiane& normale attività
lavorativa o scolastica& non sintomi fastidiosi
Intermittente
< 4 giorni/settimanao 4 settimane
Nei pazienti non trattatiNei pazienti non trattati
La storia clinica è essenziale per un’accurata diagnosi di rinite, per la valutazione della sua severità e della risposta al trattamento
In pazienti con rinite allergica lieve intermittente, l’esame delle cavità nasali è opzionale. Tutti i pazienti con rinite allergica persistente necessitano invece di un’ispezione rinoscopica. La rinoscopia anteriore con speculum fornisce informazioni limitate, mentre l’endoscopia a fibre ottiche nasale, effettuata dallo specialista, è di maggiore utilità. La diagnostica per immagini può essere utile, ma non è in genere necessaria
E’ necessario eseguire prove allergiche
Rinite Allergica - Clinica
Diagnosi di Rinite Allergica
•storia clinica tipica di sintomi allergici
I sintomi caratteristici della rinite allergica sono: starnuti, rinorrea, ostruzione nasale, prurito nasale. Nel quadro sintomatologico possono prevalere gli starnuti (pazienti cosiddetti sneezers), la rinorrea acquosa (pazienti cosiddetti runners) o l’ostruzione nasale (pazienti cosiddetti blockers)
Rinite Allergica - Clinica
Diagnosi di Rinite Allergica – Anamnesi -
I test in vivo ed in vitro usati per diagnosticare le malattie allergiche individuano le IgE libere o legate alle cellule effettrici.
- Test cutanei (Skin prick test). Sono largamente usati per dimostrare la reazione allergica IgE-mediata e sono fondamentali nella diagnostica allergologica. La loro esecuzione ed interpretazione sono delicate e pertanto dovrebbero essere eseguite da personale esperto
- Il dosaggio delle IgE allergene-specifiche nel siero è altrettanto importante e di accuratezza sovrapponibile a quella dei test cutanei
- Il test di provocazione nasale specifico è usato a scopi di ricerca e solo in misura minore nella pratica clinica. E’ particolarmente utile per la diagnosi di rinite occupazionale
Rinite Allergica - Clinica
Diagnosi di Rinite Allergica – Test Diagnostici -
Nei pazienti con rinite allergica è sempre necessario indagare la presenza di asma bronchiale
Data la natura intermittente dell’asma bronchiale e la reversibilità dell’ostruzione bronchiale la diagnosi di asma concomitante può essere difficile
Un’attenta valutazione anamnestica-clinica-funzionale è essenziale per la diagnosi di asma
Rinite Allergica - Clinica
Diagnosi di Rinite Allergica e di Asma
Linee guida per il trattamento della rinite allergica
Livello 1lieve
intermittente
Evitare l’esposizione all’allergene
Antistaminici orali - topici
Decongestionati topici per brevi periodi
Cromoni
Corticosteroidi topici (brevi periodi)
Corticosteroidi orali (brevi periodi)
Immunoterapia
Livello 3moderata
persistente
Livello 2lieve
persistente
Livello 4severa
Riniti allergiche stagionali e perenni
Rinite Allergica - Terapia
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