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Monogrfico RPG - n 1 - ITG - Bilbao 1989 1

Cervicales

MICHEL PINTON

Ante todo, es necesario desdramatizar el problema cervical.Desde luego, esta zona puede parecer de un acceso delicado debidoa la relativa dificultad de palpacin de las vrtebras cervicales y a lafalta de una lectura directa de la deformacin en comparacin conla lectura evidente de un calcneo varo o de una rotacin internade los miembros inferiores.

Pero si bien es cierto que es difcil hacerse con este segmento acausa de las razones que acabamos de exponer, por otro lado no hayque obsesionarse con los problemas cervicales y sus correcciones.

No es ms peligroso corregir una cervical en posicin de lesinque un genu valgo por ejemplo, y sobre todo, se debe comprenderque una lesin cervical no es ni ms grave ni ms importante queesta deformacin particular del miembro inferior.

Estos dos casos deben sentirse y abordarse, tanto uno comootro, como la consecuencia de retracciones musculares que se traducena nivel del esqueleto en forma de desalineamientos de los segmentosseos.

En disculpa de aqullos que estn un poco amedrentados poresta zona es necesario reconocer que durante nuestros estudiosalgunas personas han hecho todo lo posible para mantener este temorhacia la regin cervical.

Quin no ha sido puesto en guardia contra los riesgos deprovocar secuelas nerviosas perifricas e incluso (por qu no?)tetraplegias durante las correcciones intempestivas de las vrtebrascervicales?

Cierto es que debido a la localizacin del plexo cervical y sobretodo del plexo braquial, existe ms riesgo de accidente nervioso altrabajar la columna cervical que el pie.


Sin embargo, es necesario desdramatizar las cosas y, despusde revisar el plexo braquial, intentar comprender cuales pueden serlas razones de estos accidentes gracias al estudio de su trayecto y delas maniobras cervicales de correccin.

PALPACION Y CORRECCIONES CERVICALES

Lo que ms desanima en el trabajo de la columna cervical es lapalpacin; pero, si bien es cierto que sta sigue siendo capital para eldiagnstico de las lesiones y por lo tanto para la eleccin deltratamiento, existen varias maneras de abordar el segmento cervical.Entre estas diversas posibilidades existen algunas que van a reconfortara aqullos que no estn muy seguros de su diagnstico por palpacin,puesto que pueden realizarse sin palpacin.

Sin embargo esta facilitacin del trabajo no cubre todos loscasos y aunque permite, en los comienzos, un trabajo del todosatisfactorio, en todos los dems casos la palpacin sigue siendoprimordial. Por lo tanto, uno deber estar seguro de su mano y de sudiagnstico para abordar serenamente todos los casos posibles.

En Reeducacin Postura Global resulta impropio el trmino decorreccin cervical pues resulta un trmino restringido: en efecto,se trata de una correccin a nivel de los msculos, los cuales, por suprdida de longitud, han provocado la lesin de las vrtebras. Enconsecuencia, una vez recobradas la longitud y la elasticidad de estosmsculos, la vrtebra volver a su sitio; en realidad es una correccindel hueso por mediacin del msculo. En Reeducacin Postural Globalsuceder lo mismo para todos los segmentos seos.

La prdida de elasticidad y de longitud de unmsculo se traducir siempre por una desalineacin

de los huesos sobre los que se inserta.

Aqu se deben entender por lesiones cervicales: el despla-zamiento de una vrtebra cervical, en sus posibilidades fisiolgicas


de movimiento, fijado por una retraccin muscular. Ms sencillamente,un msculo demasiado corto puede tirar de una vrtebra en uncierto movimiento e impedirle hacer el movimiento inverso.

Antes de ver la palpacin y las correcciones que implica, vamosa intentar comprender las diferentes posibilidades de movimientos anivel cervical.

A. MOVIMIENTOS DE LAS VERTEBRAS CERVICALES

Los movimientos a nivel del raquis cervical son inducidos por laforma de las superficies articulares.

Las superficies articularesEstn sujetas por las masas laterales situadas entre el pedculo

que las limita por delante y la lmina que las limita por detrs.

- Las facetas articulares superiores tienensuperficies planas que miran hacia arriba yatrs y que se articulan con:- Las facetas articulares inferiores de la

vrtebra suprayacente: superficies planasque miran hacia abajo y adelante (Fig.1).

Las articulaciones unco-vertebralesLos bordes de la vrtebra subyacente estn levantados por dos

apfisis situadas en el plano sagital: las apfisis unciformes o uncusque miran hacia arriba y hacia adentro.

Los bordes de la vrtebra supra-yacente poseen una faceta articular quecorresponde a los uncus, la faceta articularsemilunar que mira hacia abajo y haciafuera (fig. 2).

Esto hace que las vrtebras cervicalesestn apiladas como platos hondos (huecos).

FIG. 1

FIG. 2


Los uncus sirven de guas para el movimiento e impiden tododeslizamiento o desplazamiento lateral.

Los movimientos

Flexin-extensnLas facetas articulares de la vrtebra suprayacente se deslizan

hacia arriba y hacia delante sobre las facetas de la vrtebra subyacentepara la extensin, o bien, para la flexin, se deslizan hacia abajo yatrs.

Inclinacin-rotacinEn virtud de la conformidad de las superficies articulares no

puede haber un movimiento puro de rotacin ni de inclinacin,siempre sern movimientos de inclinacin-rotacin asociados que serealizarn alrededor de un eje perpendicular al plano en el que estncontenidas las superficies articulares. La flexin de la faceta articularderecha (que por lo tanto retrocede hacia atrs y abajo) se traducepor un ascenso de la faceta articular izquierda (que entonces avanzahacia arriba y hacia delante). La inclinacin de las superficiesarticulares de la vrtebra subyacente (situadas en un plano que mirahacia arriba y atrs), se traducir para la vrtebra suprayacente enuna rotacin del cuerpo hacia el lado de la faceta articular en flexin,as como en una inclinacin cuya concavidad corresponder al ladode la faceta en flexin (fig. 3 y 4).

FIG. 3 FIG. 4


Imaginad un tanque de guerra en el que se bloquea la orugaderecha para hacerle girar a la derecha; la oruga izquierda avanzamientras que la derecha retrocede.

En resumen

En una rotacin del cuerpo de la vrtebra hacia la derecha, laespinosa ir a la izquierda, tendremos:

- la apfisis articular derecha posterior y abajo:- la apfisis articular izquierda anterior y arriba:- una inclinacin hacia la concavidad derecha que va a inducir

una convexidad del macizo articular izquierdo.

B. PALPACION

Las vrtebras cervicales van a ser arrastradas por la retraccinde los msculos correspondientes segn el esquema de movimientosque acabamos de ver.

As que para hacer la palpacin ms fci l un buenposicionamiento del sujeto nos debe permitir reproducir estastensiones. En efecto, si por ejemplo el desplazamiento cervical estunido a la retraccin de los msculos que van de la nuca al hombro(trapecio, escaleno ... ), y permite al sujeto mantener este hombroelevado, o sea, si se aproximan las inserciones, el desplazamientoaparecer menos claro que si se produce la tensin muscularpidindole al sujeto que baje su hombro.

Hay que colocar al sujeto en una postura de tensin reveladora;no se trata de una correccin sino de una posicin relajada.

Posicin del sujeto

Decbito dorsal.-nuca en el eje del cuerpo, ligeramente deslordosada (demasiada

deslordosis activa hace casi imposible la palpacin por la contraccinde los espinales)


- brazos a lo largo del cuerpo, hombros descendidos, manos ensupinacin (un hombro que asciende se acorta, dejar que se separenlos brazos acorta el hombro)

- desrotacin mnima del trax y la pelvis (una rotacin de lapelvis puede suprimir una tensin de espinales que puede traducirsepor una rotacin cervical)

- miembros inferiores juntos- pies ligeramente en posicin talus con un buen posicionamiento

del calcneo (ni varo ni valgo) para poner un poco de tensin sobrenuestros espinales a partir de la pantorrilla y el muslo.

Palpacin propiamente dicha

El terapeuta se coloca a la cabeza del sujeto en el eje del cuerpoy debe encontrarse en una posicin confortable y distendido.

1 Palpacin de la lnea de espinosas que nos va a proporcionarpor un lado:

a) el deslizamiento anterior de las vrtebras:- el deslizamiento anterior corresponder a una espinosa ms

lejos del suelo que las dems.

por otra parte:

b) la numeracin y la localizacin de las vrtebras:- localizacin de C7: esta vrtebra est menos saliente que Dl

pero existe un escaln ms importante entre C6-C7 que entre C7 y D1 (fig. 5)

- localizacin de C2: es la primera vrtebra que se encuentra aldeslizar lateralmente hacia abajo sobre la escama del occipital.

Una vez localizada C7, hallaremos C6fcilmente.

Una vez localizada C2, hallamos fcilmenteC3, y slo quedan por situar C4 y C5.

FIG. 5


2 Palpacin de la inclinacin rotacin

Cuando se colocan los dedos en el silln formado por losespinales detrs y el esterno-cleidomastoideo delante, estos (losdedos), se encuentran perpendiculares a las masas laterales (fig. 6-1).

a) Para juzqar la rotacin

Basta con deslizar los dedos hacia atrs de forma que se dirijanoblcuamente hacia delante y adentro, ms o menos hacia la nariz(fig. 6-2).

Articular posterior a la derecha

Esto nos va a permitir decir si una articular es posterior (mscerca del suelo que la otra articular). Una articular posterior significauna rotacin del cuerpo de la vrtebra hacia ese mismo lado y de laespinosa hacia el lado contrario (fig. 7).

b) Para juzgar la inclinacin

Los dedos vuelven a ponerse perpendiculares a las masaslaterales y se deslizan un poco hacia delante, hacia las transversas.

El dedo que se hunde ms hacia el eje del cuerpo correspondea la concavidad de la inclinacin.

El dedo que enseguida se detiene y que se encuentra el msalejado del eje del cuerpo corresponde a la convexidad de lainclinacin. Recordemos que una rotacin derecha del cuerpovertebral significa:

FIG. 6 FIG. 7


- un retroceso de la faceta articular derecha- una inclinacin de concavidad derecha- un desplazamiento adelante de la faceta articular izquierda- una convexidad de la masa lateral izquierda

c) Posibilidad de verificacin de la rotacin a nivel de la espinosa

No se trata en ningn caso de una lectura sobre la lnea deespinosas: en efecto, stas son bfidas y a menudo estn diferentementeconformadas de un lado y del otro del eje medio. Un lado puedeestar ms desarrollado que el otro lo que hace que exista el riesgo deinducirnos a error.

Una vez que los dedos estn a nivel de las masas laterales, hayque deslizarlos lateralmente a lo largo de las lminas hacia el ejemedio. Esto nos va a permitir confirmar la rotacin, pero se trata deuna impresin ya que la masa muscular nos impide estar directamenteen contacto con el hueso. En el caso de una rotacin del cuerpo a laderecha y por lo tanto con la espinosa a la izquierda, el dedo izquierdono podr penetrar hacia el eje medio mientras que el derecho s podr.

Finalmente, para tener una idea de la presin correcta de losdedos para que la misma no resulte desagradable al sujeto el cualentonces podra contracturarse y hacer difcil la palpacin (se puedepracticar el siguiente ejercicio):

- Apoyar el dedo sobre vuestro primer meta a travs de laeminencia tenar que viene a poseer la misma consistencia que vuestrosespinales de la nuca

- Apoyar luego fuertemente hasta sentir vuestro meta, entoncesos resulta imposible describir o dibujar lo que sents

- Relajad completamente la presin hasta perder el contactocon el meta

- Despus apoyar de nuevo con suavidad, progresivamente, eldedo hasta el momento en que comencis a sentir vuestro meta. Ahdonde sois capaces de describirlo, tenis la presin correcta.


C. TEST COMPARATIVOS

Si la columna cervical estuviese formada por un solo hueso nohabra ningn problema para elegir el tratamiento en funcin de lapalpacin. Desgraciadamente no es ste el caso y la palpacin por ssola no es suficiente; en efecto, nunca encontraremos todas lasvrtebras desplazadas en el mismo sentido.

Tomemos un ejemplo sencillo; la palpacin nos da:- C2 articular posterior a izquierda, convexidad masa lateral

derecha = Rotacin del cuerpo C2 a izquierda, espinosa a derecha,inclinacin de concavidad izquierda.

- C3 articular posterior a derecha, convexidad masas laterlaresizquierda = Rotacin de cuerpo C3 a derecha, espinosas a izquierda,inclinacin de concavidad derecha.

- las otras cervicales son consideradas normales.

Para hablar de rotacin nos basaremos en la espinosa; en efecto,nunca tenemos el cuerpo de la vrtebra bajo los dedos, y parece mslgico fiarse de la espinosa. No es ms que un problema deconvencin...

Es verdad que en estas dos cervicales, una se ha adaptado aldesplazamiento de la otra para mantener la cabeza en el eje.

Quede bien claro que no sirve para nada corregir nicamentela vrtebra que se ha adaptado, sino que tambin es necesarioocuparse de aqulla que es la causa de la deformacin general. Paraconseguir definir cul es la causante y cul es la adaptada, la palpacinno basta, ella nos proporciona simplemente el estado de la zona;para tener el modo de empleo se debe pasar a utilizar los test demovimientos comparativos.

Vamos a razonar acerca de los test en rotacin de manera queel ejemplo resulte sencillo y claro. Veremos ms adelante que estostest se realizan en inclinacin-rotacin asociada.

Para captar bien el mecanismo de los test comparativos se deberazonar a nivel del msculo y no del hueso. Con el fin de simplificar


la explicacin de estos test, vamos a reemplazar el msculo por unasimple cuerda que ha desplazado la cervical. Si una cervical presentauna espinosa rotada a la izquierda, es debido a que la cuerda quesubtiende la vrtebra a la izquierda es demasiado corta y ha tiradode la vrtebra en rotacin. (fig. 8.)

Esto es sin duda un poco simple peropermite comprender bien el mecanismo.

Cuando hacemos una rotacin de lacabeza a la izquierda, luego la espinosa estara la derecha sobre la vrtebra girada aizquierda, entonces alejamos las insercionesy tiramos de nuestra cuerda (fig. 9).

FIG. 9

La cuerda ser siempre corta, y para permitir la rotacin de lacabeza a la izquierda, tendr que tirar obligatoriamente de su insercindistal que ser torcica o escapular. As la tensin proveniente de lanuca se propagar hasta la extremidad de la cuerda y se traducirpor una deformacin del hombro o del trax.

En los tests comparativos entre C2 espinosa girada a la derechay C3 girada a la izquierda, es el sentido de rotacin de la nuca lo quems deformar otras zonas: hombro, trax, pelvis.. . . quecorresponder a la vrtebra causante y dar sentido a nuestro trabajo.

FIG. 8


En nuestro ejemplo

Si es la rotacin de la cabeza a la derecha la que deforma msotras partes del cuerpo, entonces C2 ser la causante y deber sertrabajada.

Si es la rotacin de la cabeza a la izquierda la que deforma ms,C3 ser la causante y deber ser trabajada.

Estos tests nos proporcionan no slo la vrtebra causante, sinotambin el sentido de rotacin cervical que permitir aflojar elmsculo que ha llevado la vrtebra a una posicin de lesin. Una vezque la vrtebra causante ha sido corregida, la vrtebra adaptadavolver a su sitio sin que sea forzosamente necesario trabajarla.

Es imperativo deslordosar la nuca antes de realizarcualquier maniobra a nivel cervical, ya sea durante los

tests comparativos o durante las correcciones. Todo trabajode nuca sin aplicar la traccin axial de decoaptacin es,

no slo ineficaz, sino sobre todo peligroso.

- Ineficaz porque un msculo estirado en una de sus fisiologastender a recuperar inmediatamente la longitud solicitada en algunaotra de sus fisiologas; en este caso el estiramiento en rotacin dalugar a una recuperacin de la longitud en lordosis.

- Peligroso porque si la correccin no es rigurosa en las tresfisiologas, la amplitud de la correccin ser siempre demasiadoimportante, y en lugar de tener un estiramiento general a nivel de lanuca tendremos una torsin en acortamiento y, en principio, debemosluchar contra esta deformacin.

Para simplificar hemos trabajado con tests en rotacin pura, perosabemos que el movimiento de rotacin estar siempre acompaadode un movimiento de inclinacin, as que los tests se realizarn siempreen inclinacin-rotacin asociadas tambin.

Para una vrtebra cuya espinosa est girada a la izquierdatendremos:

- articular posterior a la derecha


- inclinacin de concavidad derechahabr que hacer el test en inclinacin izquierda de la nuca y

rotacin izquierda de la cabeza.

D. CORRECIONES

El tiempo de correccin se dirigir a los msculos responsablesde la lesin y el sentido del trabajo se elegir en funcin de la palpaciny de los tests comparativos.

Hemos tratado diferentes maneras de abordar el segmentocervical, podemos clasificar este trabajo en dos grandes grupos:

I.- Trabajo que comienza por la nuca.II.- Trabajo de nuca englobado dentro de un trabajo general.

I.- Trabajo que comienza por la nuca

La posicin del sujeto es el decbito dorsal. Para este tipo detrabajo, la palpacin y los tests comparativos son indispensables.Como ya hemos visto, el sentido de la correccin corresponder a lainclinacin-rotacin que produzca mayor nmero de compensacionesen el otro extremo de la cuerda.

Una vez definido este movimiento de correccin, conviene llevarla cabeza del sujeto a la rectitud; colocar los otros segmentos enposicin reveladora, y, despus de haber deslordosado la nuca se lepide que efecte activamente el movimiento correctivo. Estemovimiento ser impedido desde el momento en que aparezca algunacompensacin en el otro extremo de la cuerda. La aparicin de estacompensacin traduce la puesta en tensin mxima del msculo-cuerda implicado.

La amplitud slo se adquirir corrigiendo progresivamente lacompensacin aparecida; sta revelar otra compensacin ms lejana(al principio la persona no puede realinear un segmento ms quegracias a una compensacin en otro lado, de hecho se desplaza latensin).


Para que la relajacin sea real, es necesario que el trabajo seaactivo. El sujeto deber, entre otras cosas, mantener activamente suposicin de nuca as como un apoyo de la cabeza en el suelo con elfin de realizar una contraccin isotnica excntrica de los espinalesde la nuca.

Las manos del terapeuta slo sern necesarias en la nuca delsujeto para recordarle la correccin adecuada sobre todo en el sentidode la traccin decoaptacin (un msculo estirado buscar siemprerecuperar en una fisiologa la longitud que le ha sido tomada en lasotras dos) o tambin para mantener pasivamente una vrtebra yasea lateralmente o enganchando la espinosa.

En efecto, es posible que la correccin de una compensacininduzca una tensin importante a nivel del msculo-cuerda quepuede poner en peligro nuestra primera correccin atrayendo a lavrtebra en el sentido de la lesin. O sea que la supresin de unanueva compensacin slo puede hacerse si se mantienen lascorrecciones previas. En este caso, si la vrtebra es arrastrada en elsentido de la lesin, ser conveniente mantenerla (en correccin)pasivamente ya sea con un apoyo lateral si es arrastrada en inclinacin,ya sea mediante un enganchamiento de la espinosa si es arrastradaen rotacin.

Slo la supresin de todas las compensaciones poco apoco hasta la ltima compensacin unida a la tensin queproviene de la nuca, asociada a una relajacin del centro(diafragma y lomos) puede permitir ganar en amplitud demovimiento a nivel de la nuca y ratificar una correccinsatisfactoria de esta ltima.

Los fenmenos dolorosos de la nuca sern la principal indicacinpara comenzar por sta. As, a la palpacin y al test comparativo seaade el concepto doloroso; sto nos va a ayudar en las amplitudesde correccin.

Ser necesario en primer lugar buscar el movimiento quedesencadena el dolor y pedir al sujeto que efecte activamente estemovimiento hasta la aparicin de dicho dolor que ratifica la amplitudde correccin mxima posible al comienzo de la postura.


La desaparicin del dolor slo podr obtenerse con un trabajoglobal que suprima todas las compensaciones aparecidas una detrsde otra, con una relajacin del centro que se traduce por un suspiroamplio y relajado.

Cada vez que existe un fenmeno doloroso hay que servirse deeste sntoma para descubrir las compensaciones relacionadas con l,y slo aboliendo todas las compensaciones se podr esperar que ceday desaparezca el dolor.

Es posible comenzar el trabajo por la nuca fijndose nicamenteen los tests comparativos para elegir el sentido del trabajo cuando nose est seguro de su palpacin.

Esta facilitacin permite abordar la nuca en los comienzos perono puede sustituir definitivamente la palpacin que ser necesariapara conseguir la correccin.

II.- Trabajo de nuca englobado en un trabajo general

Este se realiza en decbito dorsal, piernas estiradas; piernaselevadas en rana; posible tambin en el trabajo sentado.

1. A partir de una tensin proveniente de no importa qusegmento, la nuca puede mostrar una compensacin particular queconvendr suprimir englobndola en el trabajo en curso.

No se trata en este caso de una correccin precisa de la nucasino de una realineacin correcta cogiendo a contrapie lacompensacin de manera que se desplace la tensin hacia el otrosegmento.

En este tipo de trabajo una compensacin particular aparecefrecuentemente, es la inclinacin del bloque cervical que surge comoun deslizamiento lateral de las vrtebras atradas por los escalenos.Esta inclinacin es de convexidad del lado del msculo implicado.

El inters de esta compensacin reside en su dificultad decorreccin.

En el marco del trabajo global ya comenzado, se pedir al sujetoque realinie su nuca, as para una convexidad izquierda por ejemplo,


tendr que inclinar la cabeza a la izquierda. Generalmente el sujetorealiza esta correccin con el bloque cervical superior sin tirar delbloque inferior.

Si se quiere realmente realinear la nuca y propagar eficazmentela tensin, el sujeto deber al principio inclinar su cabeza a la derechay a continuacin llevar su bloque superior a la izquierda sin llevarseel bloque inferior.

2. Siempre, en el caso de un trabajo general que engloba lanuca, en lugar de contentarse con hacer lo contrario a lascompensaciones que aparezcan, es deseable y posible ir palpandolas cervicales para corregirlas de forma ms correcta.

Casos particulares

Los msculos super f iciales como el trapecio o elesternocleidomastoideo, van a hacer una flexin-inclinacin unilateralmientras que hacen una rotacin opuesta.

En el caso de una tortcolis debida al esternocleidomastoideo,la correccin se realiza con una inclinacin de un lado y una rotacindel otro.

Esta correccin se continuar con un trabajo global que consisteen una caza de la compensacin como se ha descrito anteriormente.

Creo haber puesto en relacin el inters de la palpacin y de lostests comparativos, as como el de las correcciones derivadas de ellos.Es cierto que esta exposicin no es exhaustiva, pero he intentado darlas grandes lneas directrices del tratamiento de los problemascervicales. An y todo, a partir de estas lneas, ser necesario adaptarel tratamiento en funcin de cada individuo y, por ejemplo, insistirms en ciertos casos, sobre la rotacin ms que sobre la inclinacin oa la inversa, si uno de estos movimientos es ms marcado a nivel delas cervicales implicadas.


Plexo Braquial

MICHEL PINTON

El plexo braquial est formado por las ramas anteriores de losnervios cervicales 5, 6, 7 y 8 y del 1er. nervio dorsal. El 4 nerviocervical y el 2 nervio dorsal participan a veces en su formacin.

FIG. 1 FIG. 1 Bis

El primer nervio cervical sale entre el occipital y el atlas, lo quehace que los nervios cervicales de C1 a C7 reposen sobre la vrtebrasubyacente que corresponde a su nmero:

- el 1er. nervio cervical reposa sobre C1- el 2 nervio cervical reposa sobre C2- el 3er nervio cervical reposa sobre C3...

El 8 nervio cervical (C8) est situado entre la 7 cervical y la 1dorsal y reposa sobre la 1 costilla.

El primer nervio dorsal (D2) est situado entre la 1 dorsal y la2.

El plexo braquial est constituido por tres troncos primarios quese continan por tres troncos secundarios despus de haber dadocolaterales.

Los 3 troncos secundarios dan colaterales y las terminales delplexo braquial.

Los troncos primarios estn situados encima de la clavcula ysus colaterales afectan a los msculos de la cintura escapular.


Los troncos secundarios estn situados debajo de la clavcula yafectan a los msculos del miembro superior.

I.- Troncos primarios (fig.2)

De arriba a abajo:

1 Tronco primario superior (T.P.S.)Constitudo por la unin de las ramas ventrales o anteriores del 5 y6 nervio cervical y a menudo del 4.T.P.S. = C5, C6, (C4).

2 Tronco primario medio (T.P.M.)Formado por la rama anterior del 7 nervio cervical.T.P.M. = C7.

3 Tronco primario inferior (T.P.I.)Formado por la unin de las ramas anteriores del 8 nervio cervical ydel 1 dorsal.T.P. l. = C8, D1.

Cada tronco primario se divide en una rama posterior y unarama anterior.

FIG. 2

El plexo braquial. Origen y ramas terminales


II. - Troncos secundarios

Continan a los troncos primarios y dan las terminales del plexobraquial; su nombre corresponde a su situacin en relacin a la arteriaaxilar que rodean.

1 Tronco secundario antero-externo (T.S.A.E.)Formado por la unin de las ramas anteriores del tronco primariosuperior (T.P.S. = C5, C6, a veces C4) y del tronco primario medio(T.P.M. = C7). Est situado en la cara externa de la arteria axilar.

2 Tronco secundario antero-interno (T.S.A.I.)Formado por la rama anterior del tronco primario inferior (T.P.I. =C8, Dl). Est situado en la cara interna de la arteria axilar.

3 Tronco secundario superior (T.S.S.)Formado por la unin de las ramas posteriores de los tres troncosprimarios (T.P.S.+T.P.M.+T.P.I. = C5, C6+C7+C8, D1). Est situadoen la cara posterior de la arteria axilar.

III. - Terminales

Son subclaviculares. El plexo braquial se termina detrs delpectoral menor; sus terminales le suceden por debajo de este msculo.

Del T.S.A.E. salen:- la raz externa del nervio mediano (fig. 3)- el nervio musculo-cutneo (fig. 4)

Del T.S.A.I. salen:- la raiz interna del nervio mediano (fig. 3)- el nervio cubital (fig. 5)- el nervio braquial cutneo interno (exclusivamente sensitivo)

Del T.S.P. salen:- el nervio radial (fig. 6)- el nervio circunflejo


FIG. 3FIG. 4

FIG. 5

FIG. 6


En relacin a la clavcula, el trayecto del plexo braquial puededividirse en tres segmentos:

1 supraclavicular: en el cuello2 retroclavicular3 subclavicular: en la parte superior de la cavidad axilar

1 Parte supraclavicular

Se distinguen tres partes en relacin al escaleno (fig. 7):a) Los nervios cervicales van por las cavidades de las apfisis

transversas entre los msculos transversos anterior y posterior (fig.1 y1bis).

b) El plexo va por el paso interescalnico formado hacia delantepor el escaleno anterior, hacia atrs por el escaleno medio. Si laprimera costilla est muy oblicua, el paso se cierra y tanto el plexocomo la arteria subclavicular quedan comprimidos.

c) En la cavidad supraclavicular, el plexo est detrs de laaponeurosis cervical superficial y el esternocleidomastoideo; laaponeurosis cervical media y el omoioideo.

FIG. 7Paso interescalnico

2 En el paso retroclavicular

El plexo braquial pasa por un orificio en el cual se inserta elpaquete vasculo-nervioso del miembro superior.

Este orificio est delimitado:


- delante por la clavcula y el msculo subclavio- por dentro por la primera costilla- detrs por el omplato y el supraescapular- fuera por un tabique cervico-braquial

3 En la parte superior de la cavidad axilar (subclavicular)

Detrs de los msculos pectoral mayor y menor, los troncossecundarios rodean la arteria axilar.

El plexo braquial termina detrs del pectoral menor, lasterminales del plexo braquial nacen en este nivel.

Los problemas del plexo braquial, durante el tratamiento, soninherentes a su localizacin y a su trayecto; aparecern en movimientosasociados de la columna cervical y del miembro superior.

Estos accidentes pueden venir de una compresin o de unestiramiento y se traducen por una sideracin del plexo que podrser total o parcial. Los riesgos de compresin se situarn all donde elplexo atraviese pasos osteo-musculares a nivel de los escalenos y entrela primera costilla y la clavcula.

La rama ventral de los nervios raqudeos descansa sobre lavrtebra subyacente, alojndose en el canal de la transversa,continuar pues los movimientos de la vrtebra.

Cuando se trabaja el plexo en un tratamiento, se har siemprecon maniobras pasivas de gran amplitud a nivel de la columna cervicaly del miembro superior.

Dos correcciones primordiales suprimirn todos los riesgos:1 una traccin axial en decoaptacin de la nuca2 una buena colocacin del hombro para todo trabajo del

miembro superior

Adems, a partir de estas correcciones primordiales, el trabajodeber ser activo.

1 Traccin axial en decoaptacin de la nucaEsta luchar no solamente contra la flexin-acortamiento de la


cervical, sino que adems slo permitir al sujeto efectuar ente losmovimientos de inclinacin o de rotacin en los grados de amplitudque corresponden realmente a la flexibilidad de sus msculos. Losmsculos que ya han sido estirados en una de sus fisiologas,concedern poca amplitud en sus otras fisiologas para estar en tensinmxima.

Por el contrario, los movimientos de inclinacin y de rotacinpodrn ser de gran amplitud si no se realiza la correccin en traccin-decoaptacin, pero siempre ser a cambio de un acortamiento de lanuca y de un empeoramiento de las lesiones cervicales ya existentes.

2 Buena colocacin del hombro para el trabajo del miembrosuperior

El hombro deber estar descendido para poner en tensin lossuspensores del mun del hombro, y descargado para evitar laantepulsin de forma que los aductores-rotadores internos del brazoestn en posicin de estiramiento. Esta correccin deber conservarsedurante todo el trabajo de abduccin del miembro superior y ser lanica garanta de la amplitud permitida por la tensin de los msculosdel miembro superior. Si esta correccin del mun del hombro nose respeta, la amplitud del movimiento solicitado al sujeto ser siempremuy importante y no se adquirir la relajacin de los diferentessegmentos.

Toda correccin de gran amplitud, en relacin con la rigidez delos msculos implicados, realizada con falta de rigor en lascorrecciones primordiales y mediante un trabajo pasivo, podrtraducirse en accidentes del plexo braquial.

Demasiada inclinacin lateral de la cabeza en un acortamientode nuca provocar, por causa de los escalenos rgidos, provocaruna elevacin de la primera costilla hacia arriba, lo que puede crearuna compresin del plexo braquial, a nivel del T.P.I., sobre todo si elterapeuta exagera pasivamente el descenso del hombro (estiramiento-compresin).

Una inclinacin con contra-rotacin de la nuca de gran amplitudpermitida por la ausencia de traccin axial, asociadas a una abduccin


pasiva del miembro superior sin tener en cuenta la antepulsin delhombro, tendr los mismos inconvenientes. Los transversos queafectan a las races nerviosas en la rotacin, ms la elevacinimportante del brazo, corregida pasivamente, pueden estirar el plexo;la antepulsin del hombro que propulsa hacia delante la cabezahumeral que har de polea de reflexin para estas fibras nerviosas,facilita el proceso de estiramiento. La inclinacin contra-rotacinexagerada cierra el paso interescalnico y en el estiramiento se aadela compresin...

Existen ciertamente otros esquemas de lesin del plexo braquial,pero pienso que estos ejemplos son suficientes.

De hecho, los accidentes de plexo son raros y vienen siemprede un trabajo pasivo en amplitudes forzadas.

Por el contrario, no aparecern jams durante un trabajo activoen el que las amplitudes de los movimientos que tienden a realinearlos elementos, se elijan en funcin de la rigidez de los msculosteniendo en cuenta las correcciones primordiales.

Son las rigideces del sujeto las que dirigen y no el terapeuta

Acabaremos con una imagen que os ayudar a abordar lospacientes. Todos habis visto ropa que se ha helado mientras seestaba secando. Si tratis de retorcer esta ropa helada vigorosamente,sus fibras se rompen y deshilan; ocurre lo mismo con vuestrospacientes: estn helados por la retraccin, y si los abordis muyvigorosamente, sus fibras tienen el riesgo de deshilarse ...