2. Page2 CONSIDERAII GENERALE Energia necesar metabolismului
celular se produce prin oxidarea substanelor organice celulare.
Aceste procese oxidative se produc la nivel celular, prin
intermediul oxidazelor i n prezena oxigenului. n urma acestor
reacii se elibereaz o serie de produi de catabolism, produi toxici
printer care se numr bioxidul de carbon care trebuie eliminate. n
consecin organismal are nevoie de un aport continuu de oxigen i o
cale de transport a acestuia ctre cellule, precum i o cale de
eliminare a bioxidului de carbon. Totalitatea organelor care au
rolul de a prelua oxigenul din mediul ambiant i de a-l introduce n
mediul intern al organismului precum i de a elimina bioxidul de
carbon din organism n mediul ambiant alctuiesc aparatul respirator.
Aparatul respiratoreste format din totalitatea organelorcare
contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i
mediul extern (eliminarea bioxidului de carbon din snge, respectiv
utilizarea oxigenului din aerul ambiant). Respiraia, privit n
totalitatea sa cuprinde de fapt dou etape fundamentale: Respiraia
pulmonar sau respiraia extern (asigur schimburile de gaze
respiratorii ntre mediul extern i snge) asigurat de aparatul
respirator; Respiraia tisular sau respiraia intern (asigur
schimburile respiratorii ntre snge i cellule) realizat la nivel
cellular. Aerul inspirat ajunge n alveolele pulmonare prin cile
respiratorii. O2 strbate peretele alveolar i al capilarelor i
ptrunde n snge unde se leag de hemoglobin. Ajunge astfel la nivelul
celuleor unde este folosit entr producere de energie producnd
bioxid de carbon cee parcurge aceeai cale n sens invers pentru a fi
eliminat.
3. Page3 n plus la nivelul acestui aparat sunt localizai
receptori pentru a realiza percepia mirosului (partea superioar a
cavitii nazale) i se realizeaz fonaia- vorbirea (la nivelul
laringelui, corzilor vocale). Aparatul respirator este alctuit din
dou pri distincte: cile aeriene-respiratorii prin care aerul
ptrunde i iese din organism; plmnii sunt organele la nivelul crora
are loc schimbul de gaze. Aparatul respirator: ci respiratorii;
plmnii. CILE RESPIRATORII Cile aeriene sunt reprezentate printr-un
sistem de conducte prin care aerul atmosferic este introdus n plmni
iar bioxidul de carbon este eliminat prin intermediul plmnilor n
aerul atmosferic. Dup origine i aezare (clasificare morfologic,
structural) ele se mpart n ci aeriene superioare i inferioare. Cele
superioare sunt alctuite din cavitatea nazal i faringe iar cele
inferioare sunt alctuite din laringe, trahee i bronhii. Din cile
respiratorii mai fac parte i cavitatea bucal (n mod accesoriu). Din
punct de vedere funcional (clasificare funcional) cile respiratorii
pot fi mprite n: Segmente transportore (conductoare): transport
aerul. Segmente respiratorii: realizeaz schimbul de gaze.
4. Page4 Bronhiolele respiratorii; Ductele alveolare; Alveolele
pulmonare (sculeii aerici ai pulmonului). Cile respiratorii
superioare sunt transportoare (conduc aerul); Cile respiratorii
inferioare au ambele funcii (sunt segmente ale cilor respiratorii
ce transport aerul i realizeaz schimbul de gaze). Dup relaia lor cu
pulmonii se clasific n: Extrapulmonare:
5. Page5 Ci nazale - comunic cu exteriorul prin nri , iar cu
faringele prin coane; Faringele locul de ncruciare a cii digestive
cu cea respiratorie; Laringele - conduce aerul i este organul
fonator, previne ptrunderea bolului alimentar n cile respiratorii
prin intermediul epiglotei; Traheea - alctuit din inele de cartilaj
i captuit de un epiteliu cu cili; Bronhiile principale.
Intrapulmonare (arborele bronic intrapulmonar): Bronhii lobare,
segmentare; Bronhiole terminale,respiratorii. Ci respiratprii
intrapulmonare. NASUL Nasul i cavitile nazale (numite i fose
nazale) sunt structure anatomice strns legate ntre ele, att
structural ct i functional i alctuiesc un organ complex, cu funcie
respiratorie senzorial (adpostete segmental periferic al
analizatorului olfactiv).
6. Page6 Nasul se prezint ca o proeminen situat n mijlocul feei
i servste ca organ de protecie pentru fosele nazale. Limitele
regiunii nazale (nasului extern) sunt: Superior scobitura subiacent
glabelei; Inferior linia orizontal trasat la baza septului nazal;
Lateral anurile nazogeniene.
7. Page7 Este alctuit dintr-o rdcin, o baz, un vrf, dou fee
laterale i trei margini. Feele laterale sunt alctuite, n poriunea
inferioar, de aripile nazale; Faa inferioar este reprezentat de
narine; Faa posterioar lipsete, fiind reprezentat de ctre poriunea
de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe. Marginile
laterale sunt realizate de anul nazogenian i nazopalpebral, iar
Marginea anterioar este reprezentat de dosul nasului.
8. Page8 Regiunea nazal este format din: Un schelet
osteo-cartilaginos, care d forma i soliditatea nasului; O serie de
nveliuri moi care acoper scheletul osteo-cartilaginos. De la
suprafa spre profunzime cuprinde mai multe straturi i anume: I.
Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezint n partea superioar
o regiune mobil pe planurile subiacente, iar n poriunea inferioar o
piele mai groas i aderent de pericondru (subire i mobil la nivelul
esutului osos i groasi aderent la nivelul cartilajelor). Pielea de
la nivelul regiunii nazale prezint numeroase glande sebacee a cror
canale excretoare sunt vizibile. II. esutul celular subcutanat este
n cantitate redus. III. Stratul muscular este reprezentat de muchii
ce realizeaz expresia facial:
9. Page9 muchiul nazal (ce este alctuit din dou pri i anume: o
parte transvers ce acoper zona central a nasului i o parte alar ce
este situat la nivelul aripilor nasului i ndeplinete funcia de
dilatare a narinelor); muchiul ridictor al buzei superioare i a
aripei nasului; muchiul procerus ce este localizat la nivelul
rdcinii nasului. IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alctuit
din: un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale i
apofizele oaselor maxilare; un schelet cartilaginos reprezentat de
cartilajul septului (cartilajul septal are form patrulater i se afl
n continuarea vomerului (ntre acest cartilaj i vomer se mai afl o
lama cartilaginoas numit cartilaj vomeronazal) i a lamei
perpendicular a etmoidului completnd partea anterioar a septului
nazal) cartilagiile alare ce au form de potcoav i delimiteaz nrile
(au cte o ramur lateral care formeaz aripa nasului care se unete pe
linia medial cu cea controlateral participnd la formarea septului
nazal), cartilajele laterale (formate prin rsfrngerea lateral a
cartilajului septului, ele completeaz scheletul dosului nasului)i
cartilajele accesorii. Membranele fibroase sunt formaiuni care au
rolul s uneasc cartilajele ntre ele fixndu-le totodat i de poriunea
osoas a nasului.
10. Page10 V. Stratul mucocutanat alctuit din pielea de la
nivelul vestibulului nazal i mucoasa nazal, limita dintre acestea
fiind reprezentat de limen nasi. Pachetele neurovasculare sunt
alctuite din: 1. Nervi: inervaia senzitiv este realizat prin
intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului: nervul etmoidal
anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezint o ramur
intern = nervul nazal intern ce inerveaz mucoasa i tegumentele
septale i o ramur extern = nervul nazal extern, prin intermediul
cruia inerveaz mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral i
tegumentele peretelui lateral vestibular; nervul nazociliar, ram
din nervul oftalmic ce inerveaz pielea de la nivelul rdcinii
nasului;
11. Page11 nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce
inerveaz pielea versantului lateral al nasului; inervaia motorie se
realizeaz prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale
terminale.
12. Page12 2. Vascularizaia este realizat de: arterele: sunt
ramuri din artera facial (artera angular i artera nazal extern) i
din artera oftalmic (artera dorsal a nasului). venele dreneaz fie n
vena facial i apoi n vena jugular intern, fie n vena oftalmic i
apoi n sinusul cavernos. limfaticele dreneaz la nivelul
ganglionilor parotidieni superficiali i submandibulari.
Vscularizaia arterial a capului (Netter)
13. Page13 Vascularizaia venoas a capului (Netter) Cavitatea
nazal este situate n centrul maxilarului superior, sub craniul
neural, deasupra cavitii bucale, ntre cele dou orbite i deasupra
nazofaringelui (poriunea nazal a faringelui). Ea comunic cu
sinusurile paranazale situate n jurul ei. Este divizat de septul
nazal n dou caviti ce se subdivide n vestibule i fose nazale.
14. Page14 Cavitatea nazal este situate n centrul maxilarului
superior, sub craniul neural, deasupra cavitii bucale, ntre cele
dou orbite i deasupra nazofaringelui (poriunea nazal a faringelui).
Ea comunic cu sinusurile paranazale situate n jurul ei. Este
divizat de septul nazal n dou caviti ce se subdivide n vestibule i
fose nazale. (Netter) Cavitatea nazal comunic cu sinusurile din
jurul ei (Netter) Vestibulul sau narina se afl la nivelul bazei
nasului iar fosa se afl mai n profunzime ntre ele evideniindu-se o
ridictur care le desparte numit pragul nasului (limen nasi).
Vestibulul nazal comunic cu exteriorul prin orificiile nazale
inferioare iar fosele nazale comunic cu faringele prin dou orificii
numite coane nazale.
15. Page15 Fosele nazale prezint 6 perei, dintre care cel
extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important n funcia nasului,
fiind totodat i cel mai complex. Acest perete este oblic de sus n
jos i n afar i are raporturi cu sinusurile maxilar i etmoidal, iar
prin intermediul acestuia din urm cu orbita. Acest perete prezint
pe scheletul osos de susinere trei proeminene osoase, numite
cornete : inferior, mijlociu i superior i care sunt acoperite de
mucoas pituitar ( nazal), avnd n constituia ei un epiteliu
cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase i seroase, un sistem
limfatic i un sistem venos cu numeroase spaii cavernoase. Aceast
structur vascular este de tip erectil, dnd posibilitatea mucoasei
cornetelor s se tumefieze pn la suprimarea lumenului foselor,
provocnd obstrucie nazal. Cornetele au aspect de virgul, delimitnd
ntre ele i peretele extern un spaiu numit meat i care n funcie de
cornetul ce-l delimiteaz se numete i el, meatul inferior, mijlociu
i superior. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de
orificiul narinar se deschide canalul naso-lacrimal.
16. Page16 La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile
anterioare ale feei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile
etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) i sinusul frontal. La
nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile
etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusurile
sfenoidale, numite i sinusuri posterioare. Comunicarea cavitilor
nazale cu sinusurile din jur (cele anterioare i posterioare).
Ceilali perei ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat
de septul nazal, care, prin dezvoltarea excesiv sau posttraumatic,
poate duce la obstructia complet a foselor nazale. Peretele
inferior este cel mai larg i este alctuit de osul palatin i de
apofiza palatin a maxilarului. Peretele superior este format
anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriforma a
etmoidului i reprezint zona olfactorie a foselor nazale. Fosele
nazale sunt cptuite cu: Mucoas olfactiv (aflat n partea superioar a
cavitii nazale) care reprezint segmentul periferic al
analizatorului olfactiv;
17. Page17 Mucoas respiratorie (aflat n partea inferioar a
cavitii nazale ncepnd de la nivelul limen nasi) este format din
epiteliu stratificat care se gsesc celule mucoase i corion ce
conine vasele sanguine i nervii. Vesibulul este acoperit cu piele.
Vase i nervi ale cavitilor nazale: Arterele foselor nazale vin din
sistemul carotidian intern i extern prin ramuri ale arterei
oftalmice (arterele etmoidal anterioar i posterioar, iar poriunea
postero-inferioar a foselor nazale de arterele nazale posterioar,
lateral i septal. ntre aceste artere se realizeaz anastomose astfel
c, pe sept la cca. 1 cm. deasupra nrii se formeaz o zon intens
vascularizat numit pata vascular Kisselbach.
18. Page18 Venele sunt reprezentate din plexuri venoase situate
n poriunea superioar a foselor nazale ce dreneaz sngele n venele
etmoidale apoi n venele oftalmice superioare i n sinusul cavernos,
iar poriunea anterioar se dreneaz n vena facial. Inervaia senzitiv
este asigurat de ramuri din trigemen, iar cea vegetativ de
ganglionul sfenopalatin. Inervaia senzorial, olfactiv, este
asigurat de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni). VI
Faringele este un organ comun pentru calea aerian i digestiv
(alimentar). Se gsete ntre cavitatea nazal i laringe. Este un
conduct musculo-membranos dispus de la baza craniului pn n dreptul
vertebrei C8. Are form de jgheab deschis anterior i care se
ngusteaz de sus n jos cu o lungime de 15 cm. care are urmtoarea
aezare topografic:
19. Page19 limita superioar este format de baza craniului;
limita inferioar este reprezentat printr-un plan orizontal, ce
trece prin marginea inferioar a corpului celei de-a asea vertebre
cervicale. Faringele are forma unei plnii incomplete, i lipsete
peretele anterior. Faringele prezint: 1. baz 2. vrf 3. trei perei:
a. unul posterior i b. doi laterali. Muchii faringelui sunt grupai
n: Muchi constrictori Muchi ridictori Faringele se mparte n trei
poriuni: nazal sau nazofaringe, bucal i laringian.
20. Page20 n cavitatea faringelui se deschid apte orificii: n
nazofaringe dou coane (realizeaz comunicarea cu cavitatea nazal) i
dou orificii ale trompelor auditive (Eustachio), situate pe
peretele lateral i comunicnd cu cavitatea timpanic (urechea
mediie); la nivelul poriunii bucale faringele comunic cu cavitatea
bucal prin istm, iar n poriunea laringian se deschid intrarea n
laringe i orificiul esofagului. Pereii laterali i cel posterior ai
faringelui conin conglomerate de esutul limfoid amigdalele tubare i
faringian. Astfel, intrarea n faringe este ncercuit de un inel
aproape nentrerupt de formaiuni limfoide: amigdalele palatine,
tubare, lingval i faringian. Aceste formaiunii constituie inelul
limfoepitelial Pirogov-Waldeyer. Peretele faringian are la baz o
membran fibroas, fixat superior, la baza craniului. Tunica fibroas
este pe dinuntru acoperit de tunica mucoas, iar la exterior de
muchi.
21. Page21 Musculatura faringelui este constituit din muchi
circulari i longitudinali. Stratul circular include trei muchi
constrictori: superior, mijlociu i inferior. Stratul longitudinal
este alctuit din muchi levatori ai faringelui muchiul
stilofaringian i muchiul palatofaringian. La exterior, tunica
muscular este nvelit cu esut conjunctiv lax (adventicea) i fascia
bucofaringian. La nivelul nazofaringelui mucoasa este taetat cu
epiteliu ciliat, iar n rest cu epiteliu pluristratificat
pavimentos. Vascularizatia faringelui Vascularizaia faringelui este
realizat printr-o varietate de surse, n funcie de localizarea
anatomic fiind reprezentat majoritar de artera carotid extern: 1.
Artera faringial ascendent ram din carotida extern. 2. artera
maxilar ce provine din artera palatin descendent.
22. Page22 3. Ramuri ale arterei faciale: a. Artera palatin
ascendent: b. Ramuri amigdaliene ce merg la amigdale; c. Ramuri ale
arterei linguale i a arterelor faringiene ascendente. Arterele care
irig prile superioare ale faringelui provin din artera carotid
extern i includ artera faringian ascendent, ramurile palatine
ascendente i descendete i amigdaliene din artera facial i ramuri
numeroase din arterele maxilare i linguale. Arterele care irig
prile inferioare ale faringelui includ ramurile faringiene din
artera tiroid inferioar, originar din trunchiul tirocervical al
arterei subclaviculare. Venele faringelui formeaz plexul venos
faringian, drenat superior n plexul venos pterigoidian la nivelul
fosei infratemporale i inferior n venele facial i jugular intern.
Vasele limfatice din jurul faringelui se dreneaz n ganglionii
retrofaringieni, dintre nazofaringe i coloana cervical,
paratraheali i infrahioidieni.
23. Page23 Tonsilele formeaz cercul limfatic Waldeyer, iar
limfa de la nivelul lor este drenat n nodulii jugulodigastrici, n
regiunea n care vena facial se dreneaz n vena jugular intern,
inferior de burta posterioar a muchiului digastric. Inervaia
faringelui Inervaia motorie i senzitiv a faringelui este realizat
prin intermediul nervului vag i glosofaringian, din care pleac
ramuri ce se anastomozeaz i formeaz plexul nervos faringian
localizat n fascia peretelui faringian. Excepie face regiunea
anterioar a faringelui, inervat senzitiv printr-un ram din nervul
maxilar. Plexul nervos faringian este format din: Ramul faringian
din nervul vag, format din partea superioara a ganglionului sau
inferior, deasupra originii nervului laringian superior si
reprezinta cel mai important nerv motor al faringelui, in acelasi
timp conducand si informatiile senzitive de la nivelul
laringofaringelui. Ramuri din nervul laringian extern, provenit din
ramul laringian superior al nervului vag; Ramuri faringiene din
nervul glosofaringian.
24. Page24 Toi muchii faringelui sunt inervai motor de nervul
vag, n principal prin intermediul plexului nervos faringian, cu
excepia muchiului stilofaringian, a crui inervaie provine direct
dintr-un ram al nervului glosofaringian. Fiecare segment al
faringelui prezinta inervatie senzitiv diferit: Nazofaringele este
inervat de un ram faringian din nervul maxilar, originar din fosa
pterigopalatin ce trece prin canalul palatovaginal de pe faa
inferioar a procesului vaginal al sfenoidului pentru a ajunge
ulterior la nivelul plafonului faringian. Orofaringele este inervat
de nervul glosofaringian prin intermediul plexului nervos
faringian. Laringofaringele este inervat de nervul vag prin
intermediul plexului nervos faringian.
25. Page25 VII. Laringele particip la protecia cilor
respiratorii, respiraie i fonaie. Este un organ
condro-musculo-aponevrotic impar situate median i vertical n
regiunea anterioar a gtului la nivelul vertebrelor C3 - C6.
Laringele este situat n regiunea antero-median a gtului, n dreptul
ultimelor patru vertebre cervicale, sub osul hioid, naintea
poriunii laringiene a faringelui, posterior de tiroid i se continu
cu traheea. Funciile laringelui se clasific n funcie de prioritate
astfel: prima este reprezentat de protecia cilor respiratorii
inferioare; a doua este reprezentat de respiraie; a treia este
reprezentat de funcia de fonaie. Pentru realizarea acestor funcii,
structurile interne i externe ale laringelui interacioneaz ntr-un
mod complex.
26. Page26 Conformaia exterioar: Laringele are forma unei
piramide triunghiular trunchiat cu baza mare sus i baza mic jos.
Baza mare comunic cu faringele i poart numele de aditusul
laringelui, prin care n inspiraie intr aer din faringe n laringe,
iar n expiraie iese aerul din laringe spre faringe. Aditusul
laringelui este delimitat: anterior de epiglot; posterior de
cartilajul aritenoid i cartilajele corniculate Feele laringelui
sunt: antero - laterale reprezentate de: o cartilajul tiroidian, o
membrana tirohidian i o cartilajul cricoid posterioar - proemin n
faringe, cu care delimiteaz recesul piriform al faringelui. Baza
mic reprezint vrful laringelui care se continu cu traheea i este
format de cartilajul cricoid. Conformaia interioar:
27. Page27 Laringele este un organ cavitar; Are: Un schelet
cartilaginos, Articulaii, Ligamente, Muchi motori, Vase i nervi.
Este un organ cavitar formt din 9 cartilaje unite ntre ele prin
membrane i ligamente. Cavitatea laringelui are aspectul a dou plnii
unite prin vrf i prezint o poriune superioar vestibul
laringian-delimitat de aditusul laringian i plicele ventriculare.
Plicele ventriculare sunt cute orizontale ale mucoasei, denumite i
false coarde vocale, delimiteaz ntre ele ventriculul
laringian.
28. Page28 Plicele vocale se afl inferior de plicele
ventriculare, ele reprezentnd aparatul vocal propriu-zis. Plicele
vocale se mai numesc i coardele vocale- dreapt i stang ntre care se
delimiteaz fanta glotic, i se prind pe cartilajul tiroid i
cartilajele aritenoide. Plicelor vocale li se ataeaz ligamentul
vocal i muchiul vocal. Segmentul laringian cuprins ntre plicele
vocale (jos) , vestibulare (sus) i vrf reprezint sediul apartului
de fonaie i respiraie (glota). Ventriculii laringelui, cuprini
anterior i posterior ntre plicele vocale i plicele ventriculare,
comunic cu glota.
29. Page29 Ventriculii laringelui, cuprini anterior i posterior
ntre plicele vocale i plicele ventriculare, comunic cu glota. 1.
Corzi vocale adevrate; 2. Corzi vocale false; 3. Ventricul
laringian; 4. Cartilaj arytenoid; 5. Comisura posterioar; 6.
Comisura anterioar; In inspirul profund - plicele vocale se
deprteaz,- fanta glotic este deschis. In fonaie plicele vocale se
ating medial, iar fanta glotic este inchis. In inspirul profund -
plicele vocale se deprteaz,- fanta glotic este deschis.
30. Page30 Cartilajul tiroid Este un cartilaj cu form de carte
deschis posterior, aceast form avnd rolul de a proteja structurile
anatomice interne ale laringelui. Este cel mai mare cartilaj al
laringelui i este alctuit din 2 lame de form patrulater ce se unesc
anterior. La brbai, cele 2 lame fuzioneaz aproximativ la 90 de
grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent i purtnd denumirea de
mrul lui Adam. La femei aceast proeminen lipsete, fuziunea avnd loc
la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea ctre posterior,
fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii
superioare, cele dou lame nu fuzioneaz complet, pe linia median
identificndu-se incizura tiroidian. Pe faa posterioar, fiecare lam
are un corn superior i unul inferior. Cornul inferior se articuleaz
cu faeta corespunztoare de la nivelul cartilajului cricoid,
participnd la formarea articulaiei crico-tiroidiene. Aceasta este o
articulaie de tip sinovial ce permite rotaia cartilajului cricoid.
Aceast rotaie variaz n funcie de tensiunea de la nivelul corzilor
vocale. Cornul superior este unit de marele corn al hioidului prin
ligamentul lateral tirohioidian.
31. Page31 Cele dou ligamente tirohioidiene laterale, mpreun cu
ligamentul tirohioidian medial sunt condensri ale membranei
tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se
poate identifica o protuberan ce poart denumirea de tuberculul
superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera
laringian superioar, nervul laringeu superior i limfaticile
asociate.
32. Page32 Foarte important este relaia corzilor vocale cu
cartilajul tiroid. Comisura anterioar a corzilor vocale se gsete la
jumtatea distanei dintre incizura tiroidian i marginea inferioar a
cartilajului tiroid. Punctual central de la nivelul cartilajelor
artitenoide este axul vertical n jurul cruia se rotesc cartiljele
aritenoide. Pri ale laringelui implicate n respiraie i fonaie:
arytenoid cartilage vocal process muscular process Micri ce se
produc ntre cartilajele aritenoid i cricoid (articulaiile
cricoaritenoide). Micrile includ: adducie (AD); abducie (AB);
alunecare antero- posterioar (AP); alunecare medial-lateral (ML).
Cartilajul tiroid este mbrcat de o ptur groas de pericondru cu
excepia suprafeei interne corespunztoare comisurii anterioare. La
acest nivel se gsesc 5 ligamente, din partea superioar n partea
inferioar fiind reprezentate de: ligamentul median tiro-epiglotic;
ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false;
ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevrate.
33. Page33 Cartilajul cricoid Este un cartilaj cu form de inel
cu pecete, pecetea fiind localizat posterior. Este singura structur
a laringelui ce nconjoar complet calea respiratorie i are un rol
major n realizarea funciei laringelui. Marginea sa inferioar este
aproape orizontal i este ataat de primul cartilaj traheal prin
intermediul ligamentului crico-traheal.
34. Page34 La nivelul feei posterioare a cricoidului se inser
muchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separai de o linie median
i ndeplinesc funcia de abducie a corzilor vocale. La nivelul liniei
mediane, sunt ataate i dou fascicule a fibrelor longitudinale ale
musculaturii esofagului. La nivelul marginii superioare a pecetei
cricoidului se gsesc cartilajele pereche aritenoide. ntre marginea
inferioar a cartilajului tiroid i marginea superioar a cartilajului
cricoid se gsete membrana cricotiroidian. Aceast structur va fi
incizat n cazul realizrii unei cricotirotomii n urgen. Cartilajele
aritenoide Sunt cartilaje pereche ce se articuleaz cu poriunea
posterosuperioar a cartilajului cricoid. Micrile acestor cartilagii
i a corzilor vocale ataate lor permit realizarea diverselor funcii
ale laringelui. Fiecare aritenoid are form de piramid cu o baz, un
vrf i trei fee. Baza aritenoidului realizeaz faeta articular, dar i
apofizele musculare i vocale. Articulaia cricoaritenoidian este o
articulaie sinovial cu micri complexe.
35. Page35 Feele anterolaterale primesc ligamentele
vestibulare, dar i muchiul tiroaritenoid i muchiul vocal. Faa
posterioar primete inserii musculare, iar n poriunea medial se
observ ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului
cartilajelor aritenoide se gsesc cartilajele corniculate.
Cartilajele corniculate Sunt cartilagii mici, pereche,
fibroelastice, ce se articuleaz cu vrfurile cartilajelor aritenoide
i au rol de a le prelungi posterior i medial. Ele mai poart
denumirea de cartilajele lui Santorini. Epiglota Este un cartilagiu
sub form de frunz cu peiol ce funcioneaz ca o supap mpotriva
intrrii alimentelor nghiite, la nivelul cilor respiratorii
inferioare.
36. Page36 n timpul deglutiiei laringele este ridicat
anterosuperior. Acest lucru mpinge epiglota n baza limbii,
determinnd acoperirea orificiului superior al laringelui. n partea
superioar epiglota este ataat de osul hioid prin ligamentul
hioepiglotic. n partea inferioar sau la nivelul peiolului se ataeaz
la nivelul suprafeei interne a cartilajului tiroid, puin deasupra
comisurii anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic.
Suprafaa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar
mucoasa prezint glande ce secret mucus. Epiglota poate fi mprit
ntr-o poriunea suprahioidian i una infrahioidian. Poriunea
suprahioidian este liber, att pentru faa laringian, ct i pentru faa
lingual. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeei
laringiene a epiglotei la nivelul bazei limbii rezult trei falduri:
faldurile laterale glosoepiglotice; faldul median glosoepiglotic.
Cele dou depresiuni formate de aceste falduri poart denumirea de
valecule. Poriunea infrahioidian este liber numai la nivelul feei
laringiene. Aceast fa conine o mic protuberan ce poart denumirea de
tubercul. ntre faa anterioar, membrana tirohioidian i cartilajul
tiroid exist o burs grsoas la nivelul spaiului preepiglotic ce
poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice. n
prile laterale se gsete membrana ptrat ce se extinde pn la nivelul
cartilajelor aritenoide i corniculate formnd faldurile
ariepiglotice.
37. Page37 esutul elastic al laringelui Este reprezentat de dou
poriuni: membrana ptrat a laringelui, supraglotic - conul elastic i
ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic i infraglotic.
Membrana ptrat este ataat n poriunea superioar la nivelul marginii
laterale a epiglotei, iar n poriunea inferioar, la nivelul
catilajelor aritenoide i corniculate. Aceast structur i mucoasa
supraiacent alctuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formeaz
o poriune din peretele medial al fiecrui sinus piriform. Marginea
inferioar a membranei ptrate alctuiete ligamentele vestibulare.
Conul elastic este o structur elastic mai groas ce se ataeaz n
poriunea inferioar la nivelul marginii superioare a cartilajului
cricoid. n poriunea superioar se ataeaz la nivelul comisurii
anterioare a cartilajului tiroid i la nivelul apofizelor vocale a
aritenoidelor. n poriunea superioar conul elastic se ngroa i
formeaz ligamentele vocale. n poriunea anterioar, conul formeaz
membrana cricotiroidian, iar la nivelul liniei mediane acesta se
ngroa i formeaz ligamentul cricotiroid. Extensia superioar a
conului formeaz membrana tiroglotic. Deoarece, de obicei este
incomplet, aceast membran formeaz o barier incompetent n ceea ce
privete limitarea extinderii n poriunea inferioar a neoplasmelor
transglotice.
38. Page38 Musculatura laringelui Musculatura extrinsec
Musculatura extrinsec a laringelui este reprezentat de acei muchi
ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborrea sau stabilizarea
acestuia. Muchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt:
muchiul tirohioidian; muchiul stilohioidian; muchiul digastric;
muchiul geniohioidian; muchiul milohioidian; muchiul
stilofaringian. Aceti muchi au un rol important n ridicarea i
deplasarea spre anterior a laringelui n timpul deglutiiei.
Principalii muchi ce realizeaz coborrea laringelui sunt: muchiul
omohioidian; muchiul sternotiroidian; muchiul sternohioidian. Aceti
muchi coboar laringele n timpul inspirului. Ali muchi laringieni
extrinseci sunt reprezentai de: constrictorii superior, mijlociu i
inferior; muchiul cricofaringian. Funcionarea corespunztoare a
acestor muchi este important pentru realizarea reflexului de
deglutiie. Musculatura intrinsec Muchii intrinseci ai laringelui
sunt acei muchi ce sunt localizai la nivelul endolaringelui, ei
modificnd diametrul orificiului glotic i dimensiunile corzilor
vocale. Ei sunt reprezentai de mai muli adductori i doar de un
singur abductor. Cu excepia muchiului interaritenoid, musculatura
intrinsec este pereche, aceti muchi avnd o funcie sincron.
39. Page39 Muchiul cricotiroid este localizat la nivelul feei
externe a cartilajului laringian. De obicei prezint dou buri:
poriunea recta i poriunea oblic. Poriunea recta se ataeaz de la
nivelul poriunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid
pn la marginea inferioar a cartilajului tiroid, avnd o direcie
vertical. A doua burt sau partea oblic, de asemenea se ataeaz de la
nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian i are o
direcie oblic pn la nivelul cornului inferior a cartilajului
tiroidian. Cnd muchii cricotiroidieni, att cel drept ct i cel stng
se contract, determin rotaia cricoidului i articulaiei
cricotiroidiene. Aceast aciune aduce arcul anterior al cricoidului
spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, n
timp ce pecetea cricoidului se deplaseaz n jos. Aceast deplasare
inferioar crete distana dintre procesele vocale i comisura
anterioar. Rezultatul acestei complexe aciuni este coborrea,
ntinderea i subierea corzii vocale, n timp ce le aduce spre linia
median. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecven
mai nalt. Muchiul cricoaritenoidian posterior Este singurul
abductor al corzilor vocale i i are originea ntr-o depresiune de la
nivelul feei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au
o direcie oblic, superioar i lateral, inserndu-se la nivelul
apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alctuit din dou
buri, una orizontal i una vertical. Contracia acestuia aduce
apofizele musculare spre medial, posterior i inferior, n timp ce
lateral are loc rotaia i ridicarea apofizelor vocale. Aceast aciune
determin abducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Funcia
complex a acestui muchi determin: burta vertical i cea oblic
determin n mod normal abducia corzilor vocale n timpul respiraiei,
n timp ce burta orizontal determin ajustarea poziiei apofizelor
vocale n timpul fonaiei. Muchiul cricoaritenoidian lateral
40. Page40 Este principalul antagonist al muchiului
cricoaritenoid posterior. i are originea la nivelul marginii
posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inser n
poriunea anterioar a apofizelor musculare. Contracia acestui muchi
aduce apofizele musculare antero-lateral, iar la nivelul apofizelor
vocale determin adducia i coborrea acestora. Rezultatul aciunii
este adducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Muchiul
interaritenoidian sau ariepiglotic Este singurul muchi intrinsec fr
pereche, alctuit din dou tipuri de fibre musculare. Fibrele
transversale trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid
la nivelul feei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracia
acestui muchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice
trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul
apexului celuilalt aritenoid, contracia acestor fibre determin
ngustarea orificiului superior al laringelui. Muchiul
tiroaritenoidian Se mparte ntr-un muchi tiroaritenoidian intern i
unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat dect cel extern.
Muchiul tiroaritenoidian extern i are originea la nivelul comisurii
anterioare i se inser la nivelul feei laterale a cartilajului
aritenoid. Contracia sa determin apropierea apofizelor vocale i a
comisurii anterioare, aceasta determinnd adducia corzilor vocale.
De asemenea, determin i adducia corzilor vocale false.
Tiroaritenoidianul extern mai trimite i cteva fibre musculare la
nivelul membranei ptrate. Muchiul tiroaritenoidian intern sau
muchiul vocal i are originea la nivelul comisurii anterioare i se
inser la nivelul apofizei vocale, trimind cteva fibre la nivelul
conului elastic. Contracia sa determin adducia, scurtarea, ngroarea
i coborrea corzilor vocale.
42. Page42 sunt trase unul spre cellalt nchiznd astfel glota.
Figura 2 arat aciunea muchiului cricoaritenoid lateral de adducie i
de a nchide glota. Figura 3 demonstrates that the thyroarytenoideus
muscle pulls the arytenoid cartilages forward, thereby loosening
the vocal cord. Figura 4 indic singurul abductor, muchiul
cricoaritenoideian. Acest muchi roteaz cartilajele aritenoide
laterale (abducie), deteminnd ndeprtarea corzilor vocale, deschiznd
glota. Figura 5 ilustreaz muchiul cricotiroidian. El rotatete
cartilajul tiroid n fa n jurul unui ax reprezentat de articulaia
cricotiroidian. Structura intern a laringelui Este alctuit din 3
compartimente separate prin intermediul a dou falduri. Cele 3
compartimente sunt reprezentate de: vestibul; ventricul; cavitatea
infraglotic. Vestibulul este poriunea laringelui de la nivelul
vrfului epiglotic pn la nivelul corzilor vocale false. Vestibulul
este delimitat anterior de ctre epiglot, lateral de faldurile
ariepiglotice, de cartilajele aritenoide i corniculate, mpreun cu
muchiul interartenoidian posterior. Faldurile vestibulare sunt
formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul ligamentului
vestibular. Submucoasa ventriculului conine numeroase glande
seromucinoase. Secreia 5
43. Page43 acestor glande determin protecie mecanic i imun a
corzilor vocale. Ventriculul sau sinusul Morgagni Este spaiul
dintre corzile vocale false i corzile vocale adevrate. n poriunea
anterioar a captului ventriculului se gsete diverticulul cunoscut
sub denumirea de sac laringian. Dilataii anormale ale sacului
determin apariia de laringocele. Cavitatea infraglotic Se ntinde de
la nivelul glotei pn la nivelul marginii inferioare a cartilajului
cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic i de pereii
cartilajului cricoid. Sinusurile piriforme Dei fac parte din
hipofaringe, acestea sunt alctuite din faldurile ariepiglotice,
cartilajele aritenoide, membrana tirohioidian i faa intern a
lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile
glosoepiglotice, iar inferior corespunde orificiului sfincterului
esofagian superior. Mucoasa laringelui Laringele este cptuit de o
tunic mucoas ce se continua n jos cu mucoasa traheei, iar n sus cu
mucoasa faringelui. Aceast tunic prezint o culoare rozie, dar n
anumite poriuni, precum marginea medial a corzilor vocale, este
albicioas. Structura sa este reprezentat de corion, ce este un
tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, i epiteliu. Epiteliul
este de 2 tipuri: epiteliu columnar pseudostratificat ciliar;
epiteliu scuamos. n mare parte suprafaa laringelui este cptuit de
epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, ns, poriunea superioar
a epiglotei, poriunea superioar
44. Page44 a faldurilor ariepiglotice i marginea liber a
corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos. Tunica
mucoas prezint i numeroase glande ce sunt organizate n trei zone i
anume: pe faa posterioar a epiglotei; n plicile ariepiglotice; n
corzile vocale. La nivelul corionului se gasete esut limfoid
organizat n foliculi limfatici, mai numeroi la nivelul epiglotei i
ventriculilor. Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax,
infiltrarea acesteia determinnd apariia edemului glotic cu
instalarea dispneei i chiar a asfixiei. Spaiul preepiglotic Este
localizat anterior de epiglot, superior este delimitat de
ligamentul hioepiglotic i mucoasa de la nivelul valeculelor, iar
inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este
delimitat de membrana tirohioidian, de suprafaa intern a lamelor
tiroidului. Lateral, spaiul preepiglotic se deschide la nivelul
spaiilor paraglotice. Spaiul paraglotic Se gsete deasupra i
dedesubt de corzile vocale false i adevrate i joac un rol important
n extensia neoplasmului n direcie transglotic i extralaringian
(constituie un punct slab n extensia neoplasmelor). Medial este
delimitat de membrana ptrat, ventricul i conul elastic, lateral
este delimitat de pericondrul lamei tiroidului i membrana
cricotiroidian, anterosuperior comunic cu spaiul preepiglotic, iar
posterior este delimitat de mucoasa sinusurilor piriforme. Corzile
vocale
45. Page45 Sunt reprezentate de structura dintre apofiza vocal
a cartilajelor aritenoide i comisura anterioar. Spaiul dintre ele
constituie glota. Aceasta poate fi mprit printr-o linie orizontal
dus pe la nivelul vrfurilor apofizelor vocale. Aceast linie
imaginar mparte glota ntr-o poriune intermembranoas i o poriune
intercartilaginoas. Poriunea intermembranoas prezint 3 straturi,
din exterior spre interior acestea fiind: epiteliu; lamina propria;
muchiul vocal. La nivelul capetelor anterior i posterior a corzilor
vocale exist o macula flava anterioar respectiv posterioar.
Vascularizaia Arterele provin din artera laringee superioar i
inferioar. Limfaticele se mpart ntr-un grup superficial intramucos
i unul profund submucos (mprit, la rndul su, ntr-o jumtate dreapt i
una stng ce nu comunic ntre ele) dispus ntr-o poriune supraglotic,
glotic i sublglotic.
46. Page46 Corzile vocale adevrate nu prezint limfatice. Se
descriu dou sisteme limfatice de drenaj: 1. lanul ganglionar
jugular profund i lanurile ganglionare subclaviculare,
paratraheale. 2. ganglionii cervicali profunzi, dar i ganglionii
prelaringieni. Inervaia laringelui Este servit de 2 ramuri ale
nervului vag i anume: nervul laringeu superior ce deservete att
inervaia senzitiv i motorie pentru muchiul cricotiroidian; nervul
laringeu inferior ce deservete numai inervaia motorie, acionnd
muchii intrinseci ai laringelui cu excepia muchiului
cricotiroidian. Ansa lui Galien reprezint anastomoza dintre un nerv
motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior i un
nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior.
47. Page47 Rapoarte cu structurile nvecinate Loja
laringotraheal prezint 2 lamine: una anterioar i una posterioar.
Prin intermediul laminei anterioare, intr n raport cu: superior sau
supraglandular: cu fascia pretraheal i linia alb infrahioidian;
mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroas tiroparatiroidian;
inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervico-
mediastinale. Lamina posterioar separ loja laringotraheal de faa
anterioar a esofagului. Ea se continu superior cu lamina propria a
mucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile
intertraheoesofagiene i interbronhoesofagiene. Loja laringotraheal,
n poriunea lateral ader la fascia carotidian, de la vertebra C3 pn
la vertebra C6, formnd unghiurile traheoesofagiene. Laringele
corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6. La nou-nscut,
laringele este situat la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4,
poziia sa definitiv fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizeaz
odat cu masticaia, deglutiia, respiraia, vorbirea, cntatul, micrile
coloanei vertebrale. n timpul flexiei coloanei vertebrale
cervicale, laringele coboar, iar n timpul extensiei acesteia,
laringele se ridic. n timpul masticaiei, atunci cnd mandibula se
ridic, acesta coboar i cnd mandibular coboar, laringele se ridic.
De asemenea, n timpul inspirului, laringele coboar, iar n timpul
expirului acesta se ridic. VIII. Traheea este un conduct aeric,
impar, median, simetric, format din cartilaj i membran
fibromuscular, tapetat intern de mucoas, cuprins ntre extremitatea
inferioar a laringelui i originea bronhiilor. Ea continu laringele,
este situat n faa esofagului. Se ramific la partea sa inferioar n
dou ramuri care se numesc bronhii principale.
48. Page48
49. Page49 Traheea are o lungime de aproximativ 10-12 cm. i
calibrul de 1,6-2 cm. Traheea nu are o lungime fix: se alungete la
ridicarea laringelui sau n extensia coloanei vertebrale, i scade la
coborrea laringelui sau flexia trunchiului. Diferena care exist
ntre dimensiunile sale extreme este de aproximativ 2 3 cm., aceast
plasticitate datornduse existenei fibrelor de elastin n structura
cartilajelor traheale. Forma traheii este cea a unui tub cilindric
a crui parte superioar este nlocuit printro suprafa plan. n
poriunea mijlocie cilindrul traheal este mai puin regulat, pentru
ca inferior s devin uor turtit anteroposterior. Suprafaa sa extern
prezint o serie de amprente mai mult sau mai puin accentuate, din
care dou sunt mai importante: amprenta aortic pe partea stng,
imediat deasupra bifurcaiei, dat de crosa aortei; amprenta
tiroidian, tot pe partea stng, dat de lobul stng al glandei
tiroide.
50. Page50 Forma traheii pe seciune transversal este
aproximativ cilindric, cu variaii individuale, prezentnd, n
general, forma literei D. Limite: traheea se ntinde n urmtoarele
nivele ale coloanei vertebrale: superior C5C6 inferior T4T5, nivel
la care se mparte n cele dou bronhii principale, dreapt i stng.
Traheea are o direcie oblic, de sus n jos i dinainte napoi. Traheea
este situat iniial n partea anterioar i inferioar a gtului; coboar
posterior de stern, ocupnd partea superioar a toracelui, fiind
situat anterior de esofag. Amprentatiroidian Amprentaaortic
51. Page51 Traheea are un schelet fibrocartilaginos care este
format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior.
Acestea cartilaje sunt unite ntre ele prin intermediul unor
ligamente fibroelastice i fibre musculare netede.
52. Page52 Teheea aspect i structur macroscopic. (Imagine din
arhiva proprie) Cartilajele sunt alctuite din esut hialin care se
poate calcifica odat cu naintarea n vrst. Primul i ultimul cartilaj
traheal difer de celelalte astfel nct primul este cel mai larg
cartilaj traheal, care, deseori, se bifurc la o extremitate i se
unete prin ligamentul cricotraheal cu marginea inferioar a
cartilajului cricoid Ligamentul are rolul de a preveni
supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de
a regla calibrul luminal. La exterior se descrie o adventice
alcatuit din tesut conjunctiv iar la interior o mucoas alcatuit din
epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezint cartilajele
hialine, inelare dar i numeroase glande seromucoase. Contractia
fasciculului muscular i ngustarea luminal consecutiv intervin n
reflexul de tuse. In urma contraciei fasciculului muscular se
reduce calibrul Membranfibroelasticce unete nelele cartilaginoase
Inele cartilginoase incomplete Muchi neted
53. Page53 traheei i crete velocitatea aerului expirat,
favoriznd eliminarea particulelor strine din lumen. Traheei i se
descrie un segment cervical i unul toracal. Segmentul cervical al
traheei vine n raport: anterior cu istmul glandei tiroide, muchii
infrahioidieni i tegumentul; posterior cu esofagul; lateral cu
artera carotid comun, vena jugular intern, lobii laterali ai
tiroidei i nervul vag . Segmentul toracal este situat n mediastinul
superior: anterior are raport cu arcul aortei i ramurile acestuia,
cu timusul i cu sternul; posterior are raport cu esofagul; lateral
are raport cu plmnii.
54. Page54 Raporturile traheei Traheea se divide n dou bronhii
principale care intr n plmni la nivelul hilului pulmonar.
55. Page55 Bronhiile sunt ultimele segmente ale cilor aeriene
inferioare i fiecare din ele ptrund n cte un plmn. Bronhia dreapt
este mai scurt si mai voluminoas. Structura : Bronhia stang este
alctuit din 9 - 12 inele cartilaginoase, iar bronhia dreapta din
6-7 inele cartilaginoase. Pe parcursul ramficrii, diametrul bronic
se reduce treptat, ajungnd pn la o valoare de 5 mm.
56. Page56 Bronhiile ptrund n plmn. Hilul plmnului drept.
Impreun cu arterele, venele i vasele limfatice corespunzatoare
fiecrui plmn, bronhiile formeaz hilul pulmonar. Intrapulmonar,
bronhiile se ramific n trei bronhii (n plmnul drept) respectiv dou
bronhii (plmnul stng). Aceste bronhii sunt corespunzatoare lobilor
pulmonari i se numesc bronhii lobare. La rndul lor, acestea se tot
ramific, ramurile terminale numindu-se bronhiole. Acestea corespund
lobulilor pulmonari i se ramific intralobular, formnd un numar de
507 bronhiole terminale.
57. Page57 Lobulii pulmonari sunt structuri cu aspect
piramidal, avnd vrful orientat ctre hilul pulmonar. Fiecare lobul
are la periferie un sept alctuit din esut conjunctiv, care ns, la
adult, nu este complet, neexistnd astfel o perfect delimitare a
lobulilor pulmonari. Din punctul de vedere al mucoasei, bronhiile
principale sunt foarte asemntoare cu traheea, ns pe msur ce
bronhiile se ramific, structura se simplific. Aceasta trecere este
nsa progresiv, lent.
58. Page58 Cartilajele bronice sunt mai neregulate dect cele
traheale i nconjoar complet lumenul bronic (la nivelul bronhiilor
cu lumen mare). Odat cu reducerea diametrului bronhiilor, inelele
cartilaginoase sunt nlocuite cu plci cartilaginoase izolate sau
insule de cartilaj hialin. Bronhiolele sunt ci aeriene
intralobulare care au diametrul mai mic de 5 mm. Acestea nu prezint
nici cartilaje nici glande n structura mucoasei. Conin ns
59. Page59 celule caliciforme iar bronhiolele terminale conin
celule care secret proteine (mucus) care protejeaz epiteliul bronic
mpotriva aciunii agenilor oxidani i a inflamaiei. Bronhiolele
respiratorii sunt rezultatul divizrii bronhiolelor terminale.
Mucoasa acestora se aseamn perfect cu cea a bronhiolelor terminale,
singura diferen fiind c peretele bronhiolelor respiratorii este
ntrerupt de alveole, la nivelul crora se produce schimbul gazos.
Epiteliul acestora conine celule mucosecreetante dar i alveolocite
de tip I n jurul orificiilor alveolare. Ductele alveolare apar ca
urmare a creterii numrului de alveole n poriunea distal a
bronhiolelor respiratorii. Acestea sunt nvelite de celule
pavimentoase alveolare. La nivelul laminei propria din vecinatatea
orificiilor alveolare se descrie
60. Page60 prezena unei reele de fibre musculare netede.
ramurile arterei pulmonare insotesc ramificatiile arborelui bronsic
pana la alveole. Aici formeaz reeaua capilar funcional, la nivelul
creia sngele cedeaz CO2 i primete O2. In reeaua capilar i au
originea venele pulmonare, cte dou din fiecare plmn. Ductele
alveolare au orificii prin intermediul crora comunic cu sacii
alveolari.
61. Page61 Plmnii sunt organe pereche aezai n cutia toracic i
cuprind ntre ei inima. PLAMANII (Pulmo) Plamanii sunt organele
principale ale respiratiei. Sunt in numar de doi: unul drept, altul
stang. La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze.
Plamanii sunt coninui n cele dou seroase pleurale, complet separate
ntre ele. Seroasele pleurale i plmnii, separai prin mediastin, sunt
situai la rndul lor, n cavitatea toracic. Cavitatea toracic Forma-
conic, ngust n partea sa superioar este delimitat de: Stern 3 pri
componente: manubrium, corp, proces xifoid; Coaste 12 perechi,
primele apte articulate direct cu sternul (prin cartilajele
costale) coastele 8,9,i10 se prind de cartilajul costal superior,
coastele 11 i 12 sunt coaste flotante 12 vertebre toracice;
Diafragm inferior, separ cavitatea toracicm de cavitatea
abdominal.
62. Page62 Repere osoase toracice posterioare Prominene
vertebrale capul n flexie va accentua proeminenele osoase bony de
la baza gtului = C7 (imediat sub ea se afl vertebra T1); Procesele
spinoase coloana spinal Scapula aezat simetric fa de coloana
vertebral, vrful ei corespunde coastei a-7-a a-8-a. LINII DE
REFERIN
63. Page63 Pe toracele anterior: Linia mediosternal; Linia
medioclavicular. Pe toracele posterior: Linia vertebral mediospinal
Linia scapular Pe toracele lateral: Linia axilar anterioar Linia
axilar posterioar; Linia medioaxilar Mediastinul mijlociu al
cavitii toracice conine; Esofagul; Trahea; Cordul; Vasele mari.
Cavitatea pleural pe ambele pri ale mediastinului conine
pulmonii.
64. Page64 Mediastinul Mediastinul mbrac n ansamblu forma unei
piramide cvadrangulare delimitate astfel : anterior de peretele
sternocondral; posterior de coloana vertebrala toracic; lateral de
foiele pleurale mediastinale. inferior spaiul mediastinal este
separat de cel abdominal prin diafragm. superior comunic larg cu
spaiile i viscerele gtului prin defileul cervico-toracic. Peretele
anterior este reprezentat de : Stern (manubriu + corp);
Articulatiile condrosternale
65. Page65 Corpul sternului. Pe marginile sale laterale se
constat 6 incizuri costale pentru articularea cu extremitile
anterioare ale coastelor II-VII. Corpul sternului ofer anterior
inserie pentru marele pectoral i posterior pentru m. triunghiularul
sternului - inseria medial pe parile laterale ale apendicelui
xifoidian i pe cele ale sternului, pe articulaiile condrosternale
(fr a depi coasta a treia) - inseria terminal prin 4-5 digitaii pe
marginea inferioar a cartilajelor 3-6 costale) Peretele posterior
corespunde peretelui posterior al toracelui: n zona median este
reprezentat de faa anterioar a corpurilor vertebrali i a discurilor
intervertebrale; Lateral de articulaiile costo-vertebrale i
costo-transversare. Bilateral, peretele posterior al mediastinului
este mrginit de reflexia posterioar a pleurei mediastinale, care
formeaz la acest nivel, recesurile costomediastinale posterioare,
drept i stng.
66. Page66 Din inciden anterioar, peretele posterior al
mediastinului are forma unui dreptunghi, delimitat cranial de
marginea inferioar a celei de a VII-a vertebre cervicale i caudal
de marginea superioar a primei vertebre lombare. Corpurile
vertebrelor toracice proemin spre interiorul cavitii toracice,
delimitnd de o parte i de alta cte un an costo-vertebral, ocupat de
marginea posterioar a plamnului omonim. Faa anterioar a peretelui
posterior mediastinal este brzdat de numeroase elemente vasculare i
nervoase, care intr n raporturi anatomice i funcionale cu
elementele din mediastinul posterior. Paravertebral, la dreapta se
gsete traiectul venei azygos, ctre care conflueaz venele
intercostale, iar la stnga se gsesc trunchiurile venelor hemiazygos
superioar i inferioar. ntre aceste dou sisteme venoase se gsesc,
naintea coloanei vertebrale, aorta ascendent, canalul thoracic i
esofagul, iar lateral de ele, sub pleura mediastinal i anterior de
articulaiile costo-vertebrale, se insir ganglionii simpatici din
care iau natere nervii splanhnici. Limita superioar a mediastinului
se nscrie n perimetrul deschiderii toracice superioare. corespunde
unui plan oblic, care unete marginea superioar a manubriului
sternal cu discul intervertebral dintre a VII-a vertebr cervical i
prima vertebr toracic. Regiunea cervico-toracic este mprit, din
punct de vedere topographic, n trei zone: una median interapexian;
dou laterale, care corespund cupolelor cervico-toracice dreapt i
stng. Cupola cervico-toracic nchide ca o diafragm prile laterale
ale deschiderii toracice superioare. Are forma unei calote fibroase
dispus cu faa convex spre baza gtului i cu cea concav spre vrful
plmnului cu care delimiteaz fundul de sac pleural superior.
67. Page67 Limita inferioar a mediastinului se nscrie n
poriunea mijlocie a diafragmei, la nivelul deschiderii inferioare a
toracelui. Ea este delimitat o anterior, de apendicele xifoid i de
ultimele articulaii sterno- costale, o posterior, de corpul celei
de a XII-a vertebre toracice, o lateral de recesul freno-pericardic
sau freno-mediastinal stng i drept. Prin structura sa morfologic,
poriunea mijlocie a diafragmei realizeaz relaii strnse cu
elementele mediastinale care o strbat.
68. Page68 Peretii laterali ai mediastinului reprezentat de
pleura mediastinal corespunztoare (dreapta/stg). Aceasta delimiteaz
faa lateral a mediastinului de cavitatea pleural i de plamnul
corespunztor (drept/stg). Suprafata pleurei mediastinale este
foarte neregulat, deoarece ea reproduce cu fidelitate relieful
formaiunilor de pe faa lateral a mediastinului, la care ader prin
intermediul fasciei endotoracice. La liniile de contact cu peretele
anterior i cu cel posterior al cutiei toracice, pleura mediastinal
se reflect i se continu cu pleura costal, realiznd la nivelul
fiecareia dintre aceste reflexii cte un fund de sac: costo-
mediastinal posterior i costo-mediastinal anterior. n partea
inferioar, pleura mediastinal se continu cu cea diafragmatic i
formeaz, la linia de reflexie, fundul de sac freno-mediastinal. In
partea superioar, pleura mediastinal se continu la nivelul
vestibulului mediastinal cu versantul medial al domului
pleural.
69. Page69 Sistematizarea mediastinului (planurile
intramediastinale) Cu toate c aglomerarea de elemente i organe din
mediastin este complex, acestea apar totui ordonate ntr-un sistem
coerent. Se descriu 3 planuri frontale, aproximativ paralele,
situate antero-posterior (dinainte napoi) i care formeaz 3
compartimente bine delimitate: mediastinul anterior: organele
centrale ale aparatului cardio-vascular mediastinul mijlociu:
ductul traheo-bronsic mediastinul posterior: esofagul; aorta
descendent; vena azygos n dreapta; vena hemiazygos n stnga; canalul
toracic;
70. Page70 Alte clasificari mai vechi: Un plan frontal,
longitudinal, care trece o superior: posterior fa de trahee i de
bifurcaia traheal; o inferior: posterior fa de sacul pericardic i
de ligamentele pulmonare drept i stng. o mparte mediastinul n:
mediastinul anterior: ductul traheo-bronic; mediastinul posterior.
mprirea mediastinului acceptat de Nomina Anatomica Internationale
se raporteaz la unn plan transversal, care unete marginea inferioar
a manubriului sternal cu marginea inferioar a vertebrei a IV-a
toracice, mparte mediastinul in: poriunea supraazygo-aortic (n
partea superioar) poriunea infraazygo-aortic (n partea inferioar) -
mprit prin 2 planuri frontale (prepericardic i retropericardic) n 3
compartimente ce se succed antero-posterior: o compartimentul
mediastinal anterior - ntre faa posterioar a sternului i faa
anterioar a pericardului;
71. Page71 o compartimentul mediastinal mijlociu - ntre faa
anterioar i faa posterioar a pericardului - conineaparatul
cardio-vascular; o compartimentul mediastinal posterior - ntre faa
posterioar a pericardului i coloana vertebral - adpostete: tractul
traheo-bronic; esofagul, aorta descendent, venele azygos i canalul
toracic. SISTEMATIZAREA CONINUTULUI PE COMPARTIMENTE Coninutul
mediastinului n functie de cele trei planuri se mparte n:
compartimentul anterior, compartimentul mijlociu i compartimentul
posterior. I. Compartimentul mediastinal anterior Compartimentul
anterior al mediastinului este mpartit ntr-un plan anterior i un
plan posterior. 1. Planul anterior al compartimentului mediastinal
anterior La acest nivel se pot identifica urmatoarele formaiuni:
timusul, n partea superioar, recesul costo-mediastinal drept i stng
la mijloc i franjurile grasoase Poirier n partea inferioar. 2.
Planul posterior al compartimentului mediastinal anterior Acest
plan este reprezentat de elementele cardio-vasculare i este mprit
la rndul su ntr-o poriune extrapericardic, superior, i
infrapericardic, inferior. a) Poriunea extrapericardic: Aceasta
poriune este reprezentat de elementele vasculare. Ea se mparte:
ntr-un plan venos aezat anterior i un plan arterial aezat
posterior. - PLANUL VENOS Este alctuit din vena jugular intern care
se unete cu vena subclavicular formnd trunchiul venos
brahiocefalic. Trunchiul brahiocefalic stng traverseaz n partea
dreapt, unindu-se cu trunchiul brahiocefalic drept ntr-
72. Page72 un punct situat posterior fa de prima articulaie
sterno-costal, dup care se vars n vena cav superioar. Vena cav
superioar nainte de a ptrunde n atriul drept primete ca afluent
ntr-un punct pe vena azygos, ce are ca repet anterior al II-lea
spaiu intercostal i posterior a IV-a vertebr toracal. - PLANUL
ARTERIAL Situat posterior planului venos, este alctuit din primul
segment al arcului aortic reprezentat de aorta ascendent i prima
colateral a arcului aortic reprezentat de trunchiul arterial
brahiocefalic.
73. Page73 b) Portiunea infrapericardic: Aceast compartiment
este reprezentat de pericard i inima. Pericardul se aseaz n dou
foie acoperind miocardul. O foi extern, fibroas, formnd pericardul
fibros i o foi intern, alctuid pericardul seros. Pericardul seros
prezint o fa parietal n raport cu peretele intern a pericardului
fibros i o fa visceral n raport cu peretele exterior al
miocardului. Pericardul fibros ia forma inimii. Inima este invelit
de pericard, avnd o form de piramid prezentnd o poziie uor deplasat
spre stnga, astfel c 1/3 se gsete n partea dreapt si 2/3 n partea
stnga, cu vrful orientat nainte la stnga si n jos.
74. Page74 II. Compartimentul mediastinal mijlociu
Compartimentul mediastinal mijlociu prezint n partea sa superioar
traheea, la mijloc bifurcaia traheo-bronsic i pediculii
bronho-pulmonari, iar inferior ligamentele pulmonare drept i stng.
III. Compartimentul mediastinal posterior Acest compartiment este
strbtut de esofag, ductul toracic i nervul vag drept i stng n
ntreaga lui lungime, iar de la nivelul celei de a IV-a vertebre
toracice de vena azygos la dreapta i aorta descendent la stnga. Se
ntinde de la nivelul cartilajului cricoid pna la nivelul
orificiului cardia. Ductul toracic este un canal colector. El
colecteaz limfa aproape din tot organismul cu excepia membrului
superior drept, a jumtii drepte a capului i jumtii drepte a
peretelui toracic. Traseul lui se mparte n trei poriuni: poriunea
abdominal, toracic i cervical. n poriunea cervical urc lateral fa
de artera carotid comun stng i si termin traectul vrsndu-se n
peretele superior al confluentului venos jugulo-subclavicular sau n
vena subclaviculara stng. Intre plmni, pleurele pulmonare i pereii
cavitii toracelui se stabilesc relaii reciproce, prin care se
asigur mecanica respiratorie. La nivelul plamanilor are loc
schimbul alveolar de gaze. Dimensiunile i greutatea plmnilor variaz
cu vrsta, sexul, individul, n expiraie sau n inspiraie. La copil
este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este
cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul vertical
este predominant. La un adult normal, n starea intermediar dintre
expiraie i inspiraie, plmnii au n medie urmatoarele dimensiuni:
diametrul vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de
15 cm;
75. Page75 diametrul transversal la nivelul, bazei de 10 cm.
Aceste dimensiuni depind nu att de dimensiunile corpului, ct i de
forma i dimensiunile toracelui. Greutatea medie a plmnilor la
copilul care nu a respirat este de 50 g. i de circa 90 g. pentru
copilul care a respirat. La adult cei doi plamani cntresc
aproximativ 1200 g., cel drept fiind cu ceva mai greu dect cel
stang. De asemenea, la brbat plmnii sunt cu ceva mai voluminoi i
mai grei dect la femeie. Capacitatea totala, adica cantitatea
maxima de aer pe care o contin cei doi plamani este in medie de
4500 - 5000 cmc. Capacitatea vitala - reprezinta volumele de aer
care pot fi utilizate in procesul de ventilatie pulmonara si
exprima valoarea functiei respiratorii. Ea reprezinta, in conditii
obisnuite 3500 - 4000 ml. Consistenta si culoarea. Consistena
plmnilor este moale, spongioas i foarte elastic. La nastere plmnii
au culoare roie, iar dup primele respiraii roz. La aduli culoarea
plamanilor devine cenuie i prezint depozite negricioase, deoarece n
mediile viciate cu particule de crbune, siliciu, fier etc., esutul
reticuloendotelial al plmnilor se ncarc cu aceste particule.
Depozitul de particule de pulbere este variabil dupa diferitele
portiuni ale plamanilor: este mai abundent, la vrf i n poriunea
vertebral, acolo unde excursiile respiratorii sunt mai reduse.
76. Page76 CONFORMAIE EXTERIOAR I RAPORTURI Cei doi plmni,
suspendai prin pediculii lor, pot fi comparai cu dou jumti ale unui
con tiat de la vrf spre baz. n acest mod, fiecare plmn prezint o
baz, un varf, dou fee i dou margini. Aceste elemente realizeaz
raporturi de vecinatate prin intermediul pleurelor. Baza (Basis
pulmonis). Este aezat pe diafragm, motiv pentru care mai este
numita i faa diafragmatic (Facies diaphragmatica). Baza este
puternic excavat (concav), deoarece se muleaz pe faa superioar,
boltit, a diafragmei. Concavitatea bazei este nclinat: privete nu
numai n jos, dar n acelai timp anterior i medial.
77. Page77 Diafragma este mai ridicat n dreapta din cauza
ficatului. Ca urmare baza plmnului drept este situat pe un plan mai
nalt dect baza plmnului stng. Prin intermediul diafragmei, baza
plmnului stng are raporturi cu splina, fundul stomacului i parial i
cu lobul stng al ficatului. Vrful (Apex pulmonis). Vrful prsete
cavitatea toracic, depind orificiul superior al acesteia cu 23 cm.,
rspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gtului. Vrful este
acoperit de cupola pleural i rspunde prin intermediul acesteia
primei coaste, arterei subclavii, care las o impresiune la acest
nivel, ganglionului stelat, nervului vag, plexului brahial i
muchilor scaleni. Uneori se mai gsete pe vrful plmnului drept un an
determinat de vena cav superioar.
78. Page78 Faa costal (Facies costalis). Este convex, rotunjit,
privete nainte, lateral i napoi, urmrind curba descris de coaste.
De altfel, coastele imprim pe aceast fa cteva anuri transversale.
Faa medial (Facies medialis). Prezint: O zon posterioar, rotunjit,
numit poriunea vertebral (Pars vertebralis), care ptrunde n anul
pulmonar al toracelui osos. Raporturile acestei poriuni se
realizeaz cu: feele laterale ale corpurilor vertebrelor toracale,
extremitatea anuri anuri
79. Page79 posterioar a coastelor, spaiile intercostale,
ganglionii simpatici toracali, nervii intercostali i vasele
intercostale; O zon anterioar, mai larg i uor concav, numit
poriunea mediastinal (Pars mediastinalis), datorit raporturilor pe
care le are cu organele din mediastin. Pe poriunea mediastinal este
situat hilul plmnului (Hilus pulmonis). Acesta reprezint locul pe
unde trec elementele pediculului pulmonar. Hilul este uor excavat i
situat n treimea superioar a feei mediale. La nivelul hilului
pulmonar formaiunile pediculului realizeaz raporturi complexe ntre
ele. Hilul mparte poriunea mediastinal a feei mediale ntr-o zon
prehilar, situat naintea hilului i alta retrohilar, situat napoia
lui. Zona vertebralafeei mediastinale apulmonului Cord Arteraaort
Esofag Epiglot
80. Page80 Unele din organele mediastinale nvecinate imprim
forma lor pe plmni. Zon prehilar. Zon retrohilar.
81. Page81 La plmnul drept se ntlnesc: impresiunea retrohilar a
venei azigos; arcul acesteia este situat deasupra hilului; prehilar
apare impresiunea venei cave superioare, situat n poriunea
superioar a feei; dedesubt apare impresiunea, puin accentuat, a
inimii. La plmnul stng se ntlnesc: impresiunea arcului aortic,
situat deasupra i impresiunea aortei descendente, situat napoia
hilului. Dedesubtul hilului faa prezint o puternic impresiune
cardiac (Impressio cardiaca), determinat de inim i pericard.
82. Page82 Pe lng formaiunile menionate, poriunea mediastinal
realizeaz (prin intermediul pleurei) raporturi cu: Esofagul;
Traheea; Nervii vagi; Nervii frenici i Timusul (sau cu esutul
timic). Feele plmnilor prezint arii poligonale, delimitate de linii
pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe faa costal. Ele
reprezint conturul lobulilor superficiali ai plmnilor. Marginea
anterioar (Margo anterior) separ faa costal de cea medial. Ea este
ascuit, la dreapta este uor convex, n timp ce la stnga prezint o
scobitur situat sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiac
(Incisura cardiaca pulmonis sinistri), determinat de prezena inimii
i a pericardului. Sub scobitura cardiac, marginea anterioar trimite
o prelungire medial, numit lingula (Lingula pulmonis
sinistri).
83. Page83 Marginea anterioar se afl n spatele sternului i n
faa pericardului. Marginea inferioar (Margo inferior) circumscrie
baza plmnului. Este subire i tioas. Separ baza de cele dou fee:
costal i medial. Baza plmnului fiind inclinat, marginea urmeaz
acelai plan, fiind mai coborat n poriunea ei posterioar. Marginea
inferioar ptrunde n recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.
Pe feele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri adnci, care divid
organul n lobi. Incizuracardiac (pulmonstng). Lingula Coasta a IV-a
Sinusul costodiafragmatic
84. Page84 Pleura Plmnul este acoperit intim de o membran
format din celule mezoteliale. Ca orice seroas ea este format din
dou foie cea extern sau parietal (ce tapeteaz peretele cutiei
toracice faa intern a coastelor, muchilor intercostali precum i a
celorlalte esuturi de la acest nivel) i pleura intern sau visceral
(ce tapeteaz intim suprafaa extern a plmnilor). Suprafeele celor
dou foie alunec una fa de cealalt permind astfel micrile pulmonare
din diferitele faze ale respiraiei. .
85. Page85 Pleura visceral : este foarte aderent la suprafaa
plmnului, ptrunznd n fisurile acestuia i tapetnd feele adiacente
ale lobilor acoper n ntregime plmnul, cu excepia unei mici poriuni
la nivelul hilului, unde se constituie linia de reflexie spre foia
parietal Pleura parietal seroas ce este aderent la peretele toracic
de care se fixeaz prin fascia endotoracic - prezint - din punct de
vedere topografic i clinic - patru poiuni: costal; mediastinal;
diafragmatic; cupola pleural. Cele dou foie se continu una cu
cealalt, tranziia dintre ele realizndu-se la nivelul hilului
pulmonar unde pleura visceral se reflect adernd la formaiunile
anatomice ale hilului pulmonar. Diviziunile pleurei parietale:
Pleura parietal este conventional mprit ntr-un numr de diviziuni n
raport cu regiunea unde este localizat. Pleura cervical: se ntinde
pn n regiunea gtului i acoper faa intern a membrane suprapleurale.
La nivelul domului pleural ea se ntinde pn la cca. 3 cm. superior
de 1/3 medial a claviculei. Pleura costal: se ntinde pe suprafaa
intern a coastelor i a cartilajelor costale. Spaiile intercostale,
faa intratoracic a corprilor vertebrale i faa endotoracic a
sternului sunt acoperite de aceeai diviziune a pleurei parietale.
Pleura diafragmatic: Acoper faa toracic a diafragmului. Aceast
poriune pleural particip la formarea unui recess cunoscut sub
numele de sinus (recess) costodiafragmatic, care este format prin
apoziia pleurei
86. Page86 costale i a celei diafragmatice cu rolul su n
respiraie. n inspirul profund, marginile bazelor pulmonare coboar
pleura costal i pleura diafragmatic de la acest nivel separndu-le i
plmnul ocup expand acest recess (sinus). Pleura mediastinal: acoper
pereii laterali ai mediastinului. La nivelul hilului fiecrui
pulmon, aceast poriune pleural se repliaz, mulndu-se pe pachetul
vascular i bronhiile de la nivelul hilului pulmonar unindu-se cu
pleura visceral. La nivelul hilului pulmonul este fixat doar prin
pachetul vasculonervos i bronhii. Recess-ul (sinusul)
costodiafragmatic: Este un spaiu situate ntre pleura parietal
costal i diafragmatic din ambii plmni. n timpul inspiraiei,
marginile inferioare ale plmnului coboar n recess-us (sinusul
costodiafragmatic). n timpul expiraiei, marginile inferioare ale
plmnilor se ridic din sinus astfel nct pleura costal se apropie de
pleura diafragmatic.
87. Page87 Recesul costomediastinal: Este situat n lungul
marginilor anterioare a poriunilor costal i mediastinal a pleurei
parietale n amndoi plmnii. n timpul inspirului i expirului,
marginile anterioare ale plmnilor alunec n afara sau nuntul
recess-ului (sinusului costomediastinal). La nivelul zonei
inferioare a hilului pulmonar cele dou foie pleurale reflectate
ader una la cealalt i se orientez inferior spre diafragm formnd
ligamentul pulmonar inferior sau ligamenul triunghiular. Liniile
dup care pleura parietal i schimb direcia pe pereii cavitii
toracice se numesc linii de reflexie. Deoarece, n timpul expirului,
pulmonii i micorez volumul i nu mai ocup ntraga cavitate toracic
(pe care este fixat pleura parietal) se creaz spaii numite recesus
sau sinusuri. Plmnul revine n sinusuri n timpul inspirului.
Ligamentul pulmonarinferior (ligamentul triunghiular)
88. Page88 De-a lungul liniilor de reflexie se formeaz astfel
dou funduri de sac sau sinusuri: sunt recesurile costomediastinale
anterior i posterior. Cupola pleural (domul picurai) acoper vrful
plmnului. Ea depete cu 3-4 cm prima coast i cu 2-3 cm clavicula,
astfel nct ajunge de fapt n regiunea lateral a gtului. Are un
aparat suspensor reprezentat de: ligamentul costopleural, pornit de
pe colul primei coaste; ligamentul vertebropleural, inserat pe
ultima vertebr cervical i pe primele dou toracice; muchiul scalen
minim, fascicul al scalenului mijlociu. Cupola pleural se gsete
ntr-un fel de cort reprezentat de cei trei muchi scaleni. Cele dou
foite pleurale sunt separate printr-un spaiu denumit cavitate
pleural, care conine un film lichidian.
89. Page89 Lichidul pleural ia natere din circulaia sistemic
prin ambele foie pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele
parietale: Funciile foielor pleurale: 1.Permite micarea liber a
plmnului n contact cu peretele toracic; 2.Permite distribuia egal a
presiunilor n tot parenchimul pulmonar; 3.Reprezint o zon tampon
care preia excesul de lichid alveolar. Inervaia pleurei: Pleura
parietal este sensibil la senzaiile commune ca durerea,
temperature, atingerea sau constricia. Este inervat astfel: Pleura
costal este inervat segmental de ctre nervii intercostali. Pleura
mediastinal este asigurat de nervul frenic. Pleura diafragmatic
este inervat la nivelul domului de ctre nervul frenic iar spre
prile periferice de ctre ultimii 6 nervi intercostali. Pleura
visceral: este inervat de ramuri ale plexului pulmonar. Astfel
pleura parietal este senzitiv la constrictive dar insenzitiv la
durere. PLEURA VISCERAL PLEURA PARIETAL SPAIUL PLEURAL LIMFATICE
PLEURALE
90. Page90 n descrierea anatomic clasic, plmnii sunt formai din
lobi. Fiecare lob pulmonar este format din segmente. Segmentul
pulmonar este unitatea morfologic i funcional a plmnilor, fiecare
plmn fiind format din cte zece segmente pulmonare. La rndul su,
segmentul pulmonar este alctuit din lobuli pulmonari unitatea
morfologic i funcional a segmentului pulmonar. Dar plmnii, din
punct de vedere structural, sunt constituii din: arborele bronic,
lobuli (formaiuni piramidale, situate la nivelul ultimelor
ramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor pulmonare i
bronice, nervi i vase limfatice, toate cuprinse n esut conjunctiv.
Consistena plmnilor este elastic iar faa lor extern este convex i
vine n contact cu coastele pe cnd faa intern este plan i vine n
contact cu organele din mediastin. Faa extern este brzdat de anuri
adnci numite scizuri, care compartimenteaz plmnii n lobi. Plmnul
drept are dou scizuri care l mpart n trei lobi, pe cnd plmnul stng
are doar o scizur care l mparte n doi lobi.
91. Page91 Faa intern prezint hilul pulmonar, locul n care
ptrund/de unde ies vasele, nervii i bronhia principal. La plmnul
stng se ntlnete o scizur sau fisur oblic (Fissura obliqua). Ea
pornete de pe faa medial a plmnului, imediat deasupra hilului, se
ndreapt n sus i napoi i trece pe faa costal, la circa 6 cm. sub
vrf, strbate faa costal, mergnd n jos i nainte i intersecteaz
marginea inferioar i baza plmnilor. Ajunge din nou pe faa medial,
pe care urc pn atinge limita inferioar a hilului. Fisura oblic
pornete n consecin de la nivelul hilului i se termin tot la nivelul
acestuia. Fisura oblic divide plmnul stng n doi lobi: superior i
inferior (Lobus superior si Lobus inferior). Lobul superior are
form conic. El cuprinde vrful, marginea anterioar, cea mai mare
parte a feei costale i mediale i puin din baza plmnului. Lobul
inferior este cubic i formeaz cea mai mare parte a plmnului stng.
La plmnul drept fisura oblic are un traiect asemntor cu fisura
oblic a plmnului stng. Aici apare ns i fisura orizontal (Fissura
horizontalis). Ea pornete de pe faa costal a plmnului drept,
desprinzndu-se din poriunea mijlocie a scizurii oblice. Se ndreapt
medial, strbate marginea anterioar a plmnului, ajunge pe faa medial
a acestuia i se termin la nivelul hilului. Fisurile plmnului drept
separ trei lobi: superior, mijlociu i inferior (Lobus superior,
Lobus medius, Lobus inferior). Cei trei lobi ai plmnului drept sunt
inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic
lobul mijlociu. Lobul superior are form conic, iar lobul inferior
forma cubic, la fel cu lobii corespunzatori de la plmnul stang.
Lobul mijlociu al plmnului drept are forma unei prisme cu baza
orientat lateral.
92. Page92 1 lob superior drept; 2 lob superior stng; 3 lob
mijlociu drept; 4 lob inferior drept; 5 lob inferior stng; 6 fisura
(scizura oblic a plmnului stng); 7 fisura (scizura) orizontal a
plmnului drept; 8 cordul. Fisurile plmnilor sunt adnci i ajung de
la suprafaa plmnilor pn n vecinatatea hilului. La nivelul
fisurilor, lobii pulmonari au i cte o fa interlobar (Facies
interlobaris), acoperit de foia visceral a pleurei, ptruns la acest
nivel. Feele 2 3 4 5 6 8 7
93. Page93 interlobare nu sunt drepte i nici nu sunt situate
ntr-un singur plan: sunt fee sinuoase cu ridicturi i depresiuni,
iar planul lor se ndeprteaz de cel orizontal. STRUCTURA PLMNILOR
Plmnii sunt constituii n felul urmtor: Componenta bronhiol, care se
arborizeaz n ramificaii din ce n ce mai mici i are rol n conducerea
aerului pna la nivelul parenchimului pulmonar. Componenta
parenchimatoas, reprezentat de totalitatea acinilor, cu rol n
realizarea schimburilor respiratorii pulmonare. Stroma, care
delimiteaz i unete celelalte componente ale plmnilor. Vasele i
nervii plmnilor. Componenta bronhial formeaz ramificaii
intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor
principale. Bronhiile intrapulmonare grupeaz n jurul lor celelalte
componente ale plmnilor: parenchimul, stroma, vasele i nervii,
realiznd mpreun cu acestea teritoriile bronhopulmonare.
94. Page94 Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au n jurul
lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe msura ce bronhiile se
mpart n ramuri din ce n ce mai mici, n jurul lor se organizeaz i
teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redus. Urmrind
ramificaiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observ c bronhia
principal dreapt d trei bronhii lobare (Bronchus lobaris):
superior, mijlocie i inferioar (Bronchus lobaris superior dexter,
Bronchuslobaris medius dexter, Bronchus lobaris inferior dexter), n
timp ce bronhia principal stng d dou bronhii lobare: superioar i
inferioar (Bronchus lobaris superior sinister, Bronchus lobaris
inferior sinister).
95. Page95 Numrul bronhiilor lobare corespunde astfel numrului
de lobi ai fiecrui plmn, bronhia lobar servind la aeraia
parenchimului lobar corespunztor. Bronhiile lobare se divid n
continuare n bronhii segmentare (Bronchus segmentalis). Bronhiile
segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente
bronhopulmonare.
96. Page96 Segmentele bronhopulmonare (Segmenta
bronchopulmonalia) se caracterizeaz prin: aeraie proprie, dat de
bronhia segmentar; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentar
care le delimiteaz de segmentele vecine; particulariti radiologice
i clinice proprii. La nivelul plmnului drept se ntlnesc zece
bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor acelai numar
de segmente bronhopulmonare: Aceste caracteristici confer fiecrui
segment bronhopulmonar o individualitate(deventilaie, arterial,
topografic, radiologic i clinic). n acest fel sunt
posibileinterveniichirurgicaleconservatoare, limitatenumai la
poriunile afectate ale plmnului. Cunoaterea somatotopiei
segmentelor bronhopulmonare are o deosebit valoare aplicativ
medico-chirurgical.
97. Page97 segmentele bronhopulmonare ale plmnului drept . lob
superior 1. apical 2. posterior 3. anterior lob mijlociu 4. lateral
5. medial inferior lobe 6. superior 7. medio-basal 8. antero-basal
9. latero-basal 10.postero-basal segmentele bronhopulmonare ale
pulmonului stng lob superior 1. apico- posterior 2. anterior
lingula lobului superior 3. inferior lingular 4. superior lingular
inferior lobe 5. superior 6. anteromedial bazal 7. posterior basal
8. lateral basal
98. Page98 Componenta parenchimatoas. Ramurile bronhiilor
segmentare continu s se divid n bronhiole lobulare sau terminale
(Eronchioli). Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care
reprezint unitile morfologice ale plmnilor, adic lobulii pulmonari.
Bronhiolele lobulare se ramific apoi n bronhiole respiratorii
(Bronchioli respiratorii). Acestea continu s se ramifice n duete
alveolare (Ductuli alveolares), terminate prin dilataii, numite
sculei alveolari (Sacculi alveolares). Saculeii se compartimenteaz
n mai multe formaiuni veziculare, numite alveole pulmonare (Alveoli
pulmonis).
99. Page99 Bronhiola respiratorie i ramificaiile ei (duetele
alveolare, sculeii alveolari, alveolele pulmonare) formeaz acinii
pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari alctuiesc parenchimul
pulmonar, la nivelul cruia au loc schimburi de gaze. Acinul
reprezint n consecin, unitatea morfo-funcfional a plmnului.
Bronhiile intrapulmonare i alveolele pulmonare prezint unele
particulariti: Calibrul bronhiilor descrete pe msura ramificrii
lor. Astfel bronhiola lobular are numai l0,4 mm, iar ramificaiile
ei intralobulare sunt i mai subiri. Structura bronhiilor se modific
de asemenea. Bronhiile lobare mai au, ca i bronhiile principale,
arcuri cartilaginoase, dar pe masura ramificrii i descreterii
calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmenteaz i se rresc, la
nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm.,
nu se mai ntlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata c
bronhiile (lobare i segmentare) au nc perei cartilaginoi, n schimb
bronhiolele (lobulare i respiratorii), precum i duetele alveolare,
formaiuni cu calibru mai mic de l mm., nu mai au cartilaje n pereii
lor. Pe msur ce structurile cartilaginoase se rresc dispar treptat
i glandele mucoase. Bronhiolele lobulare i respiratorii au perei
fibroelastici, peste care se dispun celule musculare netede.
Elementele musculare devin abundente, formnd la nivelul
bronhiolelor lobulare o tunic muscular continu, dar care nu este
compact. Tunica muscular (Tunica muscularis), sau muchiul
sfincterian al lui Reisseisen, se prezint ca o reea cu ochiuri. Se
pare ca spasmul acestei
100. Page100 musculaturi produce crizele astmatice. La nivelul
bronhiolelor respiratorii elementele musculare ncep s se rreasc din
nou, iar la nivelul duetelor alveolare dispar cu totul, n pereii
duetelor alveolare ntlnim numai membran fibroelastic captuit cu
epiteliu. Alveolele pulmonare au pereii alctuii din epiteliul
alveolar dispus pe o membran bazal. Alveolele sunt incluse n
substana fundamental reticulo-elastic i colagen a plmnului, care
formeaz septele interalveolare. n aceste septe este cuprins i
reeaua de capilare perialveolare.
101. Page101 Trebuie subliniat faptul c septele interalveolare
ca de altfel i stroma plmnilor conin o mare abunden de fibre
elastice care permit retractarea alveolelor pulmonare n timpul
expiraiei. Se remarc de asemenea bogaia fibrelor reticulinice, ele
avnd rolul de a proteja alveolele mpotriva supraextensiei
inspiratorii. Formaiunile anatomice enumerate pereii alveolelor
pulmonare, septele interalveolare, reeaua de capilare realizeaz un
complex structural cu semnificaia unei bariere hemato-aeriene,
numit complexul alveolo-capilar. Grosimea lui nu depaseste l
micron. Stroma plmnilor. esutul conjunctivo-elastic al stromei
formeaz la suprafaa plmnilor o lam continu, membrana subpleural,
acoperit de pleura pulmonar. La nivelul hilului pulmonar acest esut
conjunctivo-elastic stromal ptrunde n plmn mpreun cu esutul
conjunctiv mediastinal, nsoind arboriza- iile bronhice i pe cele
ale arterelor pulmonare. Tesutul conjunctivo-elastic nsoete
ramificaiile bronhopulmonare n interiorul lobilor i a segmentelor.
El nu nsoete bronhiolele lobulare ptrunde totui n lobul pulmonar,
nsoind ramura arterial pulmonar intralobular i se oprete la nivelul
bronhiilor segmentare. Dup ce a ptruns prin hilul pulmonar, cea mai
mare parte a esutului conjunctivo- elastic nu urmeaz traiectul
intrasegmentar al bronhiilor i arterelor. El se organizeaz
intersegmentar i delimiteaz n acest fel segmentele pulmonare
102. Page102 vecine. Stroma intersegmentar se continu cu stroma
perilobular, slab reprezentat. Din cele expuse rezult urmtoarele:
1. legatura strns dintre esutul conjunctiv extrapulmonar (membrana
subpleural i esutul conjunctiv mediastinal) i stroma intrapulmonar,
legatur ce se realizeaz prin continuitatea acestor structuri la
nivelul hilului pulmonar; 2. gruparea stromei intrapulmonare ntr-o
component intersegmentar i perilobular i o alt component, mai puin
dezvoltat, intrasegmentar i intralobular. VASELE SI NERVII
PLAMANILOR Vascularizatia plamanilor este dubla: functionala si
nutritiva. Vascularizatia functionala este asigurata de trunchiul
pulmonar cu cele doua ramuri ale lui: artera pulmonara dreapta si
artera pulmonara stanga si de cele patru vene pulmonare: doua
drepte si doua stangi. Trunchiul pulmonar porneste din ventriculul
drept al inimii si duce la plamani sange sarac in oxigen, iar
venele pulmonare aduc sangele bogat in oxigen de la plamani la
atriul stang al inimii. Trunchiul pulmonar si venele pulmonare
alcatuiesc vasele circulatiei mici, prin care se asigura schimbul
permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sange in aerul
alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in sangele
capilarelor perialveolare. Artera pulmonara dreapta situata
inaintea, apoi dedesubtul si in cele din urma postero-lateral fata
de bronhia principala, se divide chiar inainte de patrunderea ei in
hil, in patru ramuri: Ramura superioara (a lobului superior) da
cinci diviziuni segmentare: apicala, pentru segmentul apical;
anterioara ascendenta si anterioara descendenta, pentru segmentul
anterior; posterioara ascendenta si posterioara descendenta, pentru
segmentul posterior. Ramura mijlocie (destinata lobului mijlociu)
da doua diviziuni segmentare: laterala si mediala pentru segmentul
lateral, respectiv medial.
103. Page103 Lobul inferior primeste doua ramuri: Ramura
superioara, independenta, destinata segmentului apical. Ramura
inferioara, puternica, numita Pars basalis, care se distribuie
celorlalte segmente ale lobului inferior, dand urmatoarele
ramificatii: bazala mediala, bazala anterioara, bazala laterala,
bazala posterioara. Artera pulmonara stanga este situata anterior,
deasupra, apoi postero-lateral fata de bronhia principala, in hil
se divide in trei ramuri pentru cei doi lobi ai plamanului stang:
Ramura superioara (pentru lobul superior) cu cinci diviziuni
segmentare: apicala si posterioara, pentru segmentul
apico-posterior; anterioara ascendenta si anterioara descendenta,
pentru segmentul anterior; lingulara, pentru cele doua segmente
lingulare: superior si inferior. Lobul inferior are o dispozitie
arteriala identica cu cea din dreapta. Ramura superioara,
independenta, pentru segmentul superior. Ramura inferioara,
puternica, numita ca si la plamanul drept, Pars basalis; este
destinata celorlalte segmente ale lobului inferior: bazala
anterioara, bazala laterala, bazala posterioara; mai este prezenta
si ramura bazala mediala, chiar in lipsa segmentului bronhopulmonar
corespunzator. Ramurile arterelor segmentare insotesc bronhiile si
strabat impreuna segmentele bron-hopulmonare. Ramificatiile lor
ajung la lobulii pulmonari unde se dezvolta in reteaua de capilare
perialveolare. O parte din aceste capilare stabilesc legaturi cu
capilarele arterelor din jurul bronhiolelor respiratorii. Venele
pulmonare se formeaza din reteaua de capilare, perialveolare, de
unde transporta sangele bogat in oxigen. Aceste vene realizeaza
legaturi cu reteaua capilara bronhica apoi formeaza vene
perilobulare, intrasegmentare si intersegmentare (se remarca
calibrul mare al venelor intersegmentare care strabat tesutul
conjunctiv din jurul segmentelor).
104. Page104 Din unirea tuturor acestor afluenti se formeaza
cate doua vene pulmonare la dreapta si la stanga: una superioara si
alta inferioara, care fac parte din pediculii pulmonari. Vena
pulmonara dreapta superioara primeste sangele oxigenat din lobul
superior si mijlociu, Vena pulmonara dreapta inferioara primeste
sange din lobul inferior; Vena pulmonara stanga superioara primeste
sangele din lobul superior; Vena pulmonara stanga inferioara
primeste sangele din lobul inferior. Vascularizatia nutritiva este
asigurata de catre arterele bronhice (din aorta toracica) si artera
toracica interna, respectiv de catre venele bronhice (tributare
venelor brahiocefalice la stanga si venei azigos la dreapta).
Arterele bronhice insotesc bronhiile si se distribuie peretilor
acestora, peretilor vaselor pulmonare si stromei pulmonare.
Arterele bronhice ajung numai pina la nivelul bronhiolelor
respiratorii; aici se termina in reteaua capilara din care pornesc
venele bronhice. Arterele bronhice nu asigura nutritia
parenchimului respirator, a acinilor pulmonari; nutritia
parenchimului este asigurata de catre vasele circulatiei
functionale, adica de ramurile pulmonarei. Prin vasele bronhice
trece circa l% din cantitatea de sange destinat plamanilor. In
conditii patologice insa (de ex.: insuficienta cardiaca) aceste
vase pot drena pina la 80% din totalul sangelui pulmonar. Derivarea
sangelui se datoreste in aceste cazuri anastomozelor dintre
retelele de capilare ale vaselor bronhice si ale vaselor pulmonare.
Anastomozele sunt foarte numeroase la fat si la nou-nascut, dar ele
se oblitereaza cu varsta. Venele bronhice se formeaza din reteaua
subpleurala, din stroma pulmonara si din reteaua capilara din jurul
bronhiolelor intralobulare. Limfaticele plmnilor. Se grupeaz
subpleural i intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg n
profunzime i conflueaz cu limfaticele intrapulmonare, situate
perilobular (n lobuli nu exist vase limfatice), interseg- mentar i
peribronhovascular.
105. Page105 Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice
pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare
i mediastinale posterioare. De aceea carcinomul pulmonar primar,
metastazat de-a lungul acestor noduri, poate da paralizia nervului
frenic. Nervii plmnilor. Fibrele nervoase care deservesc plmnii
formeaz la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior i altul
posterior. Fibrele sunt parasimpatice (din nervul vag) i simpatice
(din ganglionii simpatici toracali doi i pn la ganglionii simpatici
toracali cinci). Ele nsoesc bronhiile intrapulmonare i arterele.
Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor
microganglioni intrapulmonari, la nivelul crora se realizeaz
numeroase sinapse. Ele sunt destinate: a) musculaturii bronhiale,
dnd bronhoconstricia i b) glandelor din mucoasa bronhic, determinnd
secreia acestora. Fibrele simpatice sunt vasomotoare: regleaz
calibrul vaselor i implicit, debitul sanguin pulmonar. Ele au n
acelai timp aciune relaxant asupra musculaturii bronhice.
106. Page106 Exista fibre aferente (viscerosenzitive) care
conduc stimulii pornii de la nivelul alveolelor pulmonare, de la
mucoasa bronhiilor i de la nivelul afluenilor venoi. Din cele
expuse rezult c plmnii sunt formai dintr-o bogat arborizaie bronic
i bronhiolar, n jurul creia se grupeaz elementele parenchimului,
ale stromei, vasele i nervii. Se formeaz n acest fel teritoriile
bronhopulmonare relativ bine delimitate: lobulii pulmonari,
segmentele bronhopulmonare i lobii pulmonari. Lobulii pulmonari.
Reprezint unitile morfologice ale plmnilor. Lobulii de la suprafaa
plmnilor sunt mai evideni din cauza desenului poliedric puternic
impregnat cu pulbere, din esutul perilobular. Lobulii situai n
profunzime au forme variate, datorit compresiunii reciproce.
Volumul lobulilor de la suprafa este n medie de l cm3.; Cei
profunzi sunt mai mici. Lobulii sunt orientai n aa fel ca
pediculii' lor s priveasc spre hilul plmnului. Axul lobulului este
strbtut de bronhiola lobular, care se ramific n 50 80 de bronhiole
respiratorii, iar acestea se ramific la randul lor n cte 2 10 ducte
alveolare. Ductele alveolare se termin prin sculeii alveolari, n
juru
