Znieczulenie osób patologicznie otyłych
-
Upload
polanest -
Category
Health & Medicine
-
view
2.259 -
download
0
description
Transcript of Znieczulenie osób patologicznie otyłych
1
Znieczulenie pacjentówotyłych
Tomasz GaszyńskiKatedra Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Mierki 2007- Mrągowo
2
„Problemy” anestezjologiczne zchorym otyłym
• Drogi oddechowe
• Wentylacja zastępcza
• Dostęp dożylny
• Farmakologia anestetyków
• Wpływ na układ oddechowy i krążeniaoperacji i znieczulenia
Mierki 2007- Mrągowo
3
Otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciałaodczytywanej z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub zapomocą wskaźnika masy ciała tzw. BMI
waga rzeczywista w kilogramach
BMI=
wzrost badanego w metrach do kwadratu
Chorobliwa otyłość to BMI > 40 kg/m2 lub BMI> 35 kg/m2 ichoroby towarzyszące otyłości np. HA, DM, ChNS
Superotyłość to BMI> 50 kg/m2
4
Definicje
• Otyłość– 20% > IBW
– BMI > 28 – 35
• Otyłość chorobliwa,patologiczna, znacznegostopnia– 2 x IBW
– BMI > 35
Mierki 2007- Mrągowo
5
Liczba pacjentów otyłych operowanychbędzie rosnąć
1. Rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idziepolepszający się stan odżywienia głównie młodszejczęści populacji
2. Częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczeniaróżnych schorzeń, również wśród osób otyłych.
3. Ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenienadmiernej otyłości jako alternatywa dla różnych diet,uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opiniiczęści pacjentów jest „zbyt męczące i czasochłonne”.
Mierki 2007- Mrągowo
6
DROGI ODDECHOWE
zmiany anatomii górnych dróg oddechowych wpływające namożliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne:
• stosunkowo krótka i gruba szyja,
• nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia,
• krtań przesunięta ku przodowi
• stosukowo duży język i grube policzki.
Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudnionaprzez:
• ograniczenia ruchomości szyi
• uniesienie poziomu klatki piersiowej,
Mierki 2007- Mrągowo
7
Trudna intubacja a otyłość
• Najlepszym wykładnikiem prawdopodobieństwatrudnej intubacji u otyłych jest obwód szyi. Jeśliszyja jest gruba czyli zatarte są granice żuchwy,brak linii podbródka lub obwód szyi przekracza50 cm to prawdopodobieństwo "trudnej intubacji"wzrasta nawet dwukrotnie.
• Typowe testy przedoperacyjne typu testMallampathegio itd. Nie są miarodajne w tejgrupie chorych !
Gaszynski T. Standard Clinical Tests for Predicting Difficult Intubation are notuseful among morbidly obese patients. Anesthesia Analgesia 2004; 99: 956
Mierki 2007- Mrągowo
8
Intubacja• Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może
sięgać 13%, ale w badaniach własnych ok. 4%-zależy od doświadczenia zespołuanestezjologicznego.
• Intubacja bez zwiotczenia (np.w dużychdawkach propofolu lub indukcja wziewna).
• „awake intubation” po miejscowym znieczuleniuwejścia do krtani.(?)
Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: Ocena przydatności testówklinicznych w kierunku rozpoznania prawdopodobieństwa trudnej intubacji uchorych otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 50-54
Mierki 2007- Mrągowo
9
Wskazane posiadanie sprzętu nawypadek trudności z intubacją.
• Laryngoskop Mc Coy,
• Alternatywne przyrządy doudrożnienia dróg oddechowychnp. maska krtaniowa lub rurkakrtaniowa,
• Bronchofiberoskopy,
• Zestawy do konikopunkcji,
Gaszynski TM, Strzelczyk JM,Gaszynski WP: The Laryngeal Tubefor Airway Management in MorbidlyObese. European Journal ofAnaesthesiology 2003;20,supplement 30: 37
Mierki 2007- Mrągowo
10
Polepszenie warunków intubacji
• Zastosowanielaryngoskopówoptycznych np.AirTraq
Mierki 2007- Mrągowo
Dhonneur G; Ndoko S; Amathieu R;Housseini LE; Poncelet C; TualL; Tracheal intubation using theAirtraq in morbid obese patientsundergoing emergency cesareandelivery.Anesthesiology; 2007 Mar;106(3); p. 629-30
11
Intubacja• Warunki intubacji można poprawić podnosząc
górną połowę ciała chorego o około 30 stopnipoprzez np. zastosowanie poduszek izwiniętych prześcieradeł.
• Ułatwia to wprowadzenie laryngoskopupoprzez zmniejszenie kąta pomiędzypoziomem klatki piersiowej i twarzą.
• Takie ułożenie poprawia również nieznaczniewentylację zastępczą.
Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłuciacentralnego u chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia2004; 36: 223-224
12
13
14
15
16
Otyłość i preoksygenacja
• Okres bezpiecznego bezdechu (safe apneaperiod) przed intubacją można wydłużyćukładając pacjenta z uniesionym wezgłowiemw trakcie biernej oksygenacji.
Mierki 2007- Mrągowo
Dixon BJ,Dixon JB,Carden JR,et al.Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients:a randomized controlledstudy.Anesthesiology 2005;102:1110-5.
17
Jak prowadzić wentylacjęmechaniczną u otyłych?
• Zalecana jest wentylacja kontrolowana przyużyciu FiO2 około 0,5, a u pacjentów zchorobami układu oddechowego lub krążeniaFiO2 1,0.
• Zastosowanie PEEP może poprawić PaO2,jeśli ulegnie obniżeniu do niebezpiecznieniskich wartości.
Mierki 2007- Mrągowo
Pelosi P,Ravagnan I,Giurati G,et al.Positive end-expiratory pressure improves respiratoryfunction in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology1999;91 (5):1221-31.122.
18
Jak prowadzić wentylacjęmechaniczną u otyłych?
• U otyłych z BMI nieznacznie powyżej 40 kg/m2standardowo stosowana wentylacja CMV VolumeControl jest skuteczna i możliwa do prowadzenia.
• Stosuje się TV 8-10 ml/kg z MV w granicach 800-1000 ml, RR 10-12 /min i EtCO2 35-45 mmHg.
• Badania nad stosowaniem wyższych objętościnie wykazały ich skuteczności w polepszeniu
oksygenacji i zmniejszeniu występowania ogniskniedodmowych u otyłych.
Mierki 2007- Mrągowo
Sprung J,Whalley D,Falcone T.The effects of tidal volume and respiratory rate onoxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obesepatients.Anesth Analg 2003;97 (1):268-74.
19
Farmakologia
• objętość dystrybucji– czas półtrwania
• GFR– klirens nie zmetabolizowanych środków
• tkanki tłuszczowej– Możliwe zapotrzebowanie i wolniejsza eliminacjaśrodków anestetycznych rozpuszczalnych wtłuszczach ( Istotne klinicznie ?)
Mierki 2007- Mrągowo
20
Farmakologia
• Szybszy metabolizm środków wziewnych
• biotransformacja w otyłości
Sewofluran
– Metabolizowany 100% szybciej u otyłych niż unieotyłych
Gaszyński T, Gaszyński W: Kliniczne zastosowanie nowych środkówanestetycznych w znieczuleniu ogólnym u osób z otyłością znacznegostopnia. Ordynator Leków 2003; 15, 28-34
Mierki 2007- Mrągowo
21
Farmakologia
• Desfluran najsłabiej ulega przemianie– < 0.02% Desfluran
– 0.2% Sewofluran
• Desfluran jako jeden z zalecanych środków– Niska wsp. rozpuszczalności
– Szybka eliminacja
– Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek
Mierki 2007- Mrągowo
Arain SR,Barth CD,Shankar H,Ebert TJ.Choice of volatileanesthetic for the morbidly obese patient:sevoflurane ordesflurane.J Clin Anesth 2005;17 (6):413-9.
22
Farmakologia
• objętość dystrybucji– Opóźniony klirens środków rozpuszczalnych
w tłuszczach
– Prawdopodobnie potrzebne większe dawkinasycające
• Rzadziej podawane dawki podtrzymujące
• Dawki wyliczane na wagę rzeczywistą/skorygowaną
– Opioidy: FNT i alfentanyl – waga skorygowana,remifentanyl - IBW
Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: "Porównanie znieczulenia zużyciem remifentanylu, alfentanylu i fentanylu u pacjentów z otyłością,znacznego stopnia." Anestezjologia Intensywna Terapia , SuplementI/2002: 250
Mierki 2007- Mrągowo
23
Farmakologia• Środki hydrofilne
– Ograniczona objętość dystrybucji• Bez wpływu objętość tkanki tłuszczowej
– Dawkowanie wg IBW• Środki zwiotczające• Anestetyki dożylneALE:• Wolniejszy początek działania i krótszy czas działaniaśrodków zwiotczających tak dawkowanych – można podawaćna wagę skorygowaną
• Sukcynylodwucholina na WAGĘ RZECZYWISTĄ !• Propofol podawać na wagę skorygowaną
A. Tokarz, T. Gaszyński, J. Strzelczyk, W. Gaszyński: “Cisatrakurium wdawce intubacyjnej 0,2 mg kg-1 c.c. u pacjentów z otyłością znacznegostopnia podawane na wagę należną”; Anestezjologia Inensywna Terapia2002, 34, 15-19
Mierki 2007- Mrągowo
24
Wybór znieczulenia
• Nie ma dowodów na wyższość znieczuleniawziewnego nad dożylnym w tej grupie chorych
• Zastosowane znieczulenie nie ma istotnegowpływu na czas budzenia, a przebieg okresupooperacyjnego jest podobny.
Gaszyński T, Strzelczyk J, Machała W, Bytniewski P, Gaszyński W. Porównanie wpływuanestezji wziewnej z wykorzystaniem sewofluranu lub anestezji całkowicie dożylnej(TIVA) przy użyciu propofolu na szybkość wybudzenia i przebieg pooperacyjny upacjentów z otyłością znacznego stopnia. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia II2005, X; 6(155): 6-10
Dotyczy to również zastosowanego opioidu.Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Post-anesthesia Recoveryafter Infusion of Propofol with Remifentanil or Alfentanil or Fentanyl inMorbidly Obese Patients. Obesity Surgery 2004; 14(1): 498-503
Mierki 2007- Mrągowo
25
• Zastosowanie pomiarugłębokości snuanestetycznegopozwala naidywidualizacjędawkowania i wwiększości przypadkówredukcję sumarycznychdawek podawanychśrodkówGaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: A Total PropofolConsumption in Morbidly Obese during General Anaesthesia Accordingto BIS Monitoring. European Journal of Anaesthesiology 2003;20,supplement 30: 39-40
Mierki 2007- Mrągowo
26
Postępowanie okołooperacyjne:Premedykacja
• ryzyko aspiracji– H2 blokery 12 godz przed znieczuleniem i w dniu
znieczulenia
• Rozważyć korzyści anksjolityków wpremedykacji- unikać depresji ośrodkaoddechowego
Mierki 2007- Mrągowo
27
Przygotowanie do znieczulenia
• Odpowiednie rozmiary mankietów ciśnieniowych– za mały zawyża pomiar. W krótkichprocedurach można mierzyć na nadgarstku
• W większości procedur planowych krótkichwystarczy dostęp obwodowy- trudności zzałożeniem dostępu IV zależą jedynie odkwalifikacji. Można wykonać punkcję z USG
• Dostęp centralny trudny i niebezpieczny
Gaszynski T. Anesthetic complications of gross obesity. CurrOpin Anaesthesiol 2004; 17: 271-276
Mierki 2007- Mrągowo
28
Dostęp centralny• Standardowe igły w zestawach często zbyt
krótkie.• Wskazana punkcja pod kontrolą USG.• Zastosowanie dłuższej igły 16 G do punkcji
podpajęczynówkowej.
Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego uchorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36: 223-224
Mierki 2007- Mrągowo
29
Dostęp centralny
• Nie odciągać fałdu skórnego – po puszczeniuczęsto cewnik ulega zagięciu
• Pamiętać o głębszym umiejscowieniu cewnika-17-19 cm. Opisywane przypadki wysuwania sięcewnika z żyły
Mierki 2007- Mrągowo
30
31
• W przypadku operacji laparoskopowych zmiananachylenia stołu operacyjnego na anty-Trendelenburga (Fowlera) nie ma istotnegopozytywnego wpływu na parametry krążeniowo-wentylacyjne pacjentów z nadwagą znacznegostopnia, natomiast wytworzenie odmy otrzewnowejza pomocą podaży CO2 w sposób istotny wpływa nawymianę gazową i podatność płuc.
Mierki 2007- Mrągowo
Wpływ operacji i znieczulenia
Casati A,Comotti L,Tommasino C,et al.Effects ofpneumoperitoneum and reverse Trendelenburg position oncardiopulmonary function in morbidly obese patientsreceiving laparoscopic gastric banding.Eur J Anaesthesiol2000;17:300-5.
32
Pozycja Anty-Trendelenburga(Fowlera) : Reverse Trendelenburg
Position
• RTP najlepsza pozycjaśródoperacyjna
• RTP– podatność płuc
– FRC
• Zmiana pozycji na RTP jestlepszym rozwiązaniem niżzwiększanie TV and PEEP
Perilli et al. Obes Surg. 2003 Aug;13(4):605-9
33
Wpływ operacji i znieczulenia
• Otyli nie powinni leżeć zupełnie płasko• Wezłgowie uniesione 30 – 40
• Leżący płasko otyli podczaspneumoperitoneum mają FRCzmniejszone do 40% wartości wyjściowej irzut serca zmniejszony o 25%
Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence ofpneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output inmorbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53
Mierki 2007- Mrągowo
34
Wpływ pneumoperitoneum iRTP na rzut serca u otyłych
Cardiac Output (l/min)
0
2
4
6
8
T1 T2 T3
CO
T1- początek znieczulenia, T2- pneumoperitoneum, T3- RTP
p<0.05
Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence ofpneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output inmorbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53
Mierki 2007- Mrągowo
35
Wpływ operacji i znieczulenia• Otwarcie otrzewnej
zwiększa podatnośćpłuc o 16%* . Podobniedziała uniesieniepowłok i zmniejszenieciśnieniaśródbrzusznego zapomocą wyciągów
– FRC
– polepszenie oxygenacji
* Doświadczenia własne
Mierki 2007- Mrągowo
36
Znieczulenie regionalne
• Anestezja przewodowa
– Zapotrzebowanie o 20 – 25% mniejsze naśrodki znieczulenia miejscowego
• Tkanka tłuszczowa w przestrzenizewnątrzoponowej uciska na sploty żylne
• Analgezja zewnątrzoponowapooperacyjnie zmniejsza ilość powikłańoddechowychGaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Doświadczenia własne wanalgezji pooperacyjnej u chorych z otyłością znacznego stopnia zeszczególnym uwzględnieniem analgezji zewnątrzoponowej. Ból 2003; 4:83-84
Mierki 2007- Mrągowo
37
Pooperacyjnie
• Podwyższone ryzyko CRE (Critical Respiratory Event)– SAP lub hypowentylacja w otyłości w wywiadzie
– Duża operacja brzuszna lub torakochirurgiczna
• Ekstubacja opóźniona do momentu– Pełnego odwrócenia bloku nerwowo-mięsniowego
potwierdzonego akcelerometrycznie
– Pacjent całkowicie wybudzony
• Zalecane pozostawienie na oddechu zastępczym wpierwszej dobie po zabiegu: duży zabieg operacyjny,BMI>50, wiek>50 lat, mężczyzna, w wywiadzie SAP,hypowentylacja w otyłości
Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Ostra niewydolność oddechowau pacjentów otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 55-58
Mierki 2007- Mrągowo
38
Jak prowadzić chorych otyłychpo zabiegu na wentylacji
wspomaganej?• W pierwszych godzinach po zabiegu
prowadzi się wentylację zastępczą CMV.Następnie przechodzi się na SIMV lubCPAP/PS w zależności od siły, częstości,objętości i minutowej wentylacji nawłasnym oddechu.
Mierki 2007- Mrągowo
39
Sedacja do wentylacjimechanicznej
• Do sedacji chorego otyłego podłączonego dorespiratora powinno się stosować środkikrótkodziałające takie jak propofol, remifentanyl,dexmedetomidyna.
Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Dexmedetomidine for sedationin mechanically ventilated morbidly obese: a comparison withmidazolam, remifentanil and propofol- preliminary report. EuropeanJournal of Anaesthesiology 2004;21, supplement 32: 173
Mierki 2007- Mrągowo
40
Czy u otyłych można zapobiegaćhipoksji w okresie pooperacyjnym?
• Zastosowanie CPAP wsystemie NIV(wentylacjinieinwazyjnej) przezmaski twarzowe,nosowe lub całkowicietwarzowe poprawiautlenowanie przez
pogłębianie oddechu.
Mierki 2007- Mrągowo
Gaszyński T, Machała W, Piotrowski D. CPAP Boussignac inpostoperative period in morbidly obese. Obes Surg 2007
41
Analgezja pooperacyjna
• PCA jako najlepsza metoda, możnapodawać środki zarówno dożylnie jak izewnątrzoponowo w tym systemie
• Unikać podawania dożylnie opioidów
• Można stosować analgezję łączoną:niewielka dawka opioidu i NLZP, lekinieopioidowe z różnych grup
Gaszyński T, Gaszyński W: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów zotyłością znacznego stopnia. Anestezjologia Intensywna Terapia 2002;34, 291-296
Mierki 2007- Mrągowo
42
Przygotowanie do zabiegu• W przypadku chorych otyłych nawet stosunkowo
niewielkie schudnięcie ma ogromny pozytywnywpływ na mechanikę oddychania i wydolnośckrążenia.
• Wskazane jest w trudnych przypadkachzastosowac mało inwazyjne metodyprzygotowujące do właściwego zabiegu np.balon dożołądkowy
Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Weight loss ImprovesSignificantly Mechanical Ventilation Conditions in Morbidly ObesePatients. Case Rep Clin Pract Rev 2003; 4(4): 280-282
Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W, Gaszynski W. Postępowanieanestezjologiczne z zastosowaniem deksmedetomidyny u chorego zzespołem Prader-Williego- opis przypadku. Anestezjologia IntensywnaTerapia 2006; 38:86
Mierki 2007- Mrągowo
43
Dziękuję za uwagę.
Anestezja Bariatryczna
Mierki 2007- Mrągowo