Znieczulenie w urazie czaszkowo-mózgowym · FLH RSRQ\ =DáR *HQLH NR FL =DPNQL FLH SRZáRN PL...
Transcript of Znieczulenie w urazie czaszkowo-mózgowym · FLH RSRQ\ =DáR *HQLH NR FL =DPNQL FLH SRZáRN PL...
Znieczulenie w urazie czaszkowo-mózgowym
Zbigniew Karwacki
Katedry Anestezjologiii Intensywnej Terapii
60%
40%
funkcja
struktura
CMRO2
CMRglu
• Metabolizm tkanki nerwowej (CMRO2, CMRGlu)••
––
• Autoregulacja• 2
Cechy idealnego hipnotycznego
w neurochirurgii
•• 2••
2•••
2
CBF
CBF
CMRO2 CMRO2
Ketamina
IzofluranSevofluranDesfluran
Opioidy
EtomidatPropofolTiopentalBarbiturany
N2O
Isofluran
• 2 o 38%•• 2
• 2 MAC –
Sevofluran
U chorych z guzem nadnamiotowym •
redukcja CMRO2•
zmian w ICP i CMRO2• 2
• Uszkodzenie mechanizmu autoregulacji
Sevofluran
•• Hamowanie wyrzutu glutaminianu i asparginianu• Stymulacja wychwytu glutaminianu przez astrocyty• Hamowanie syntezy i uwalniania IL- i TNF-• Uszczelnia BBB• i
mikrogleju
Barbiturany
•• Redukcja ICP.
•
•
•(asparginianu, glutaminianu, tauryny)
• Blokowanie receptorów NMDA, AMPA
• Hamowanie aktywacji NF- B
Propofol
•.
•.
• Hamowanie uwalniania glutaminianu i IL-6.
• Blokowanie receptorów NMDA
-Kelliego
• Tkanka nerwowa • -
rdzeniowy• Krew
• –
• –
• – – 2
• –
Bariery OUN
•
• BBB (kadheryna, okludyna klaudyna)
•
•
Uraz
Lokalizacja NasileniePokrywa kostna, naczynia tkanka nerwowa
Typ urazu
USZKODZENIE PIERWOTNEDisruptive axotomy contusion
NEURONALNE NCZYNIOWE
OBJAWY KLINICZNE
TERAPIA
WYNIKI LECZENIA
Wtórne procesy
KrwawienieNiedokrwienieNekroza
Wzrost ICP
Uszkodzenie aksonówApoptozaDeaferentacjaRegeneracja
Wtórne procesy
Pierwotne uszkodzenie aksonów
•• 20% aksonów•• Proteoliza neurofilamentów
Skala oceny rozlanego uszkodzenia aksonów
• I - rozlane zmiany morfologiczne aksonów w
• II – I + mikrowylewy w ciele modzelowatym• III – I +II + mikrowylewy w grzbietowo-
bocznym kwadrancie pnia mózgu
0
10
20
30
40
50
60
70
Penumbra
Ognisko
SEPAEPEEG
%CBF
Mleczany
Glikoliza• tlenowa• beztlenowa
Synteza
ATP
bioelektryczna
Beztlenowadepolaryzacja
-
• N • O •
- •
O
ICP
CBV
CPP
Wazodylatacja
SysBPSamoistneOdwodnienieFarmakologiczne
CMRO2O2Hiperkapnia
FarmakologicznaCBF
Pc Oc
Ps OsPPPPPsssss
Kluczowe momenty znieczulenia do kraniotomii
• Indukcja (intubacja)••••• Faza centralna•••
Monitorowanie podczas zabiegu operacyjnego
Monitorowanie podstawowe• EKG•• Pulsoksymetria•• 2
• ICP (okres pooperacyjny)• Diureza godzinowa•
Indukcja
• Tiopental (3 – 5 mg/kg)• Propofol (1 – 2 mg/kg)• Hypnomidat (0,2 – 0,4 mg/kg)• Fentanyl (1 -2 μg/kg), sufentanyl (0,02 – 0,1 μg/kg), remifentanyl (0,1 – 0,5 μg/kg/min)
Intubacja
• Fentanyl (1 -2 μg kg-1), sufentanyl (0,02 – 0,1 μg kg-1), remifentanyl (0,1 – 0,2 μg kg min-1)
• Esmolol (0,5 mg kg-1)• Labetolol (10 – 20 mg)• Lignokaina (1,5 – 2,0 mg kg-1)• Druga dawka tiopentalu (1 – 2 mg kg-1)• Monitorowanie bloku nerwowo-
Kondukcja
•– Propofol (klasyczna lub TCI)– Tiopental
•– Sevofluran (Et 1,1 – 2,2 vol%)– Izofluran (Et 0,5 – 1,0 vol%)
Faza centralna
Relaksacja mózgu
• 20% mannitol (0,5 – 2 g kg-1)• Furosemid (0,1 - 0,5 mg kg-1)• -rdz (20 – 30 ml) 2 – 5 ml min-1
• 150 – 200 mg tiopentalu – infuzja 4 – 5 mg kg h-1
• Redukcja CBV– PaCO2 (30 – 35 mmHg) do otwarcia opony– PaCO2 (30 mmHg) po otwarciu opony– PaCO2 (35 –