Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży · LECZENIE L-tyroksyna 1 x dziennie na czczo w ciąży...
Transcript of Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży · LECZENIE L-tyroksyna 1 x dziennie na czczo w ciąży...
Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży
Hormony produkowane przez łożysko
Sterydowe hormony płciowe
Estrogeny
Progesteron
Czynniki wzrostu
Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1)
Aktywina
Inhibina
Cytokiny
Hormony produkowane przez łożysko
Neurohormony analogiczne do podwzgórzowych
Gonadoliberyna (GnRH)
Kortkoliberyna (CRH)
Tyreoliberyna (TRH)
Somatoliberyna (GHRH)
Hormony analogiczne do przysadkowych
Ludzka gonadotropina łożyskowa (hCG)
Ludzki laktogen łożyskowy (hPL)
Łożyskowy hormon wzrostu (pGH)
Ludzka tyreotropina łożyskowa (hCT)
Wydzielanie hormonów w ciąży
Układ renina-angiotensyna-aldosteron
Progesteron
Hamuje nerkową reabsorbcję sodu
Hamuje wydalanie potasu
Estrogeny
Pobudzają aktywność układu RAA
Nie ma objawów
hiponatremii i hiperkaliemii
Wydzielanie hormonów w ciąży
podwzgórze
przysadka
nadnercza
łożysko
GnRH CRH
E2 (-)
E2 (-)
E2
FSH LH
ACTH
kortyzol
ACTH
CRH
wątroba
E2
CBG
Wydzielanie hormonów w ciąży
podwzgórze
przysadka
tarczyca
łożysko
TRH
HCG
fT4 fT3
TSH
hCT
TRH
E2
wątroba
TBG
CHOROBY TARCZYCY
Tarczyca a ciąża
Zmiany fizjologiczne w ciąży:
TBG (globuliny wiążącej tyroksynę)
całkowitych hormonów tarczycy
zapotrzebowanie na jod (matka + płód)
Stężenie wolnych hormonów pozostaje na tym samym poziomie
HCG działającego tyreotropowo podobnie do TSH ( TSH, ew. FT3, FT4)
Tarczyca a ciąża
Profilaktyka jodowa:
Łożysko przepuszczalne dla jodków – dyfuzja zgodnie z gradientem stężeń.
Niedobór jodu u matki = niedobór jodu u płodu
Od 1997r. w Polsce – jodowanie soli kuchennej
W ciąży dodatkowa suplementacja 200μg jodu (KI) u wszystkich kobiet (wyjątki wole guzowate nadczynne).
JEDNOSTKA PŁODOWO-ŁOŻYSKOWA
płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 hbd, ok. 20-25 hbd istotna klinicznie synteza FT4
Matczyne FT4 niezbędne do rozwoju płodu, szczególnie OUN w I trymestrze
T4 u płodu w III trymestrze – 70% płodowe
30% matczyne
w łożysku dejodynazy t. II T4 → rT3
T3 → T2
(chronią płód przed nadmiarem hormonów tarczycy).
PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŁOŻYSKA
Matka Płód
I, I 131
TRH
TSH
FT3, FT4
TRAb
Ig TPO, TG
Tyreostatyki
Tarczyca a ciąża
Wartości referencyjne dla TSH i FT4
I trymestr II trymestr III trymestr nieciężarne
TSH 0,01-2,32 0,1-2,35 0,1-2,65 0,4 – 4,5
FT4 11.6-20.96 10,64-18,12
9,15-15,88 11-22
Tarczyca a ciąża
Badania przesiewowe:
1) TSH – badanie podczas planowania ciąży i podczas 1. wizyty w ciąży
2) Ig anty-TPO – przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej u kobiet z TSH>2,5mIU/l, z innymi chorobami autoimmunologicznymi, z wywiadem poronień lub porodów przedwczesnych.
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Jawna niedoczynność tarczycy:
0,3-0,5% ciężarnych Objawy niecharakterystyczne: senność, osłabienie, apatia,
zaparcia, obrzęki kończyn dolnych
Subkliniczna niedoczynność tarczycy:
2-3% ciężarnych Brak objawów klinicznych
TSH>2,5, FT4 - norma
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY
Najczęściej autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto)
Niedobór jodu stan po leczeniu I 131
stan po operacji tarczycy
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
ryzyko:
poronienia porodu przedwczesnego nadciśnienia w ciąży przedwczesnego oddzielenia łożyska zgonów wewnątrzmacicznych anemii IUGR krwotoku poporodowego upośledzienie funkcji poznawczych i
IQ u dzieci
LECZENIE
L-tyroksyna 1 x dziennie na czczo w ciąży zapotrzebowanie na lek jest o 30-50%
większe niż przed ciążą bo: TBG T4 przechodzi przez łożysko metabolizm łożyskowy (dejodynazy) pacjentka leczona przewlekle powinna odpowiednio
zwiększyć dawkę leku kontrola co miesiąc w ciąży – TSH / TSH+fT4 Wartości referencyjne TSH<2,5 mIU/l, idealne ok.
1mIU/l Po ciąży powrót do dawek przedciążowych, kontrola 6
tygodni po porodzie
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PRZYCZYNY
ch. Gravesa-Basedowa
wole guzowate nadczynne podostre zapalenie tarczycy
nadmiar podaży hormonów
tyreotoksykoza ciężarnych
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
TYREOTOKSYKOZA CIĘŻARNYCH
(70% przypadków nadczynności tarczycy w ciąży).
HCG TSH, fT3 fT4
niepowściągliwe wymioty ciężarnych, ciąża mnoga, choroba trofoblastyczna
leczenie (gdy istotne objawy kliniczne) - βblokery
Choroba samoograniczająca się (ok. 15 tyg.)
OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY
Przyspieszenie czynności serca
Nadpobudliwość
Uczucie gorąca
Brak przyboru masy ciała lub jej utrata
Szmer systoliczny nad tarczycą
Objawy oczne lub skórne
Drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła, uczucie zmęczenia
Obniżenie stężenia TSH, zwiększone stężenie fT3 i fT4
Wpływ na ciążę – nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, porody przedwczesne, niższa masa urodzeniowa płodu, ryzyko przełomu tarczycowego podczas porodu
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY LECZENIE
Dokładnie wyważyć wskazania do leczenia w ciąży
Wykluczyć wpływ HCG na TSH i hormony tarczycy
Nie leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy
leczyć przez całą ciążę (leczymy również płód – Ig p/rec TSH przechodzą przez łożysko)
ch. G-B, wole – propylotiouracyl (Thyrosan) w I trymestrze
tiamazol (Metizol, Thyrozol) w II, III trymestrze
kontrola TSH i fT4 co 4 tygodnie
Leczenie chirurgiczne – tylko w wyjątkowych wypadkach w II trymestrze ciąży
Leczenie jodem radioaktywnym bezwzględnie przeciwwskazane
korzystny wpływ selenu 200 mcg/d na procesy autoimmunologiczne
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY U KOBIETY PLANUJĄCEJ CIĄŻĘ
Wskazane wyleczenie przed ciążą: PTU, metimazol lub I131, ew. leczenie
operacyjne.
Przeciwskazane zachodzenie w ciążę w ciągu 6 miesięcy po leczeniu I 131
(postulowane nawet 1-2 lata od leczenia do koncepcji ze względu na
powolne obniżanie się miana TRAb i ryzyko dysfunkcji tarczycy u płodu).
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PO PORODZIE
Częste zaostrzenie objawów bądź wystąpienie de novo
choroby Gravesa Basedova.
Typowo objawy po 3-6 miesiącach po porodzie (różnicować
z poporodowym zapaleniem tarczycy, które objawia się
zwykle wcześniej).
Leczenie: PTU lub metimazol
Nie ma przeciwskazań do karmienia piersią gdy PTU<
300mg/d lub metimazol 20mg/d.
Przeciwskazane leczenie I 131, ew. zahamowanie laktacji 1-
2 miesiące przed leczeniem (kumulacja I 131 w sutku).
PRZEŁOM TARCZYCOWY OBJAWY: gorączka: 38- 40ºC tachykardia > 140/min, niewydolność serca, arytmia nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka (z powodu
uszkodzenia wątroby) OUN: pobudzenie, stępor, senność, objawy psychotyczne,
śpiączka LECZENIE
hydrocortison 200mg iv + 100mg co 6h tiamazol iv lub po 40mg co 6h propylotiouracyl 200-250mg co 4h propranolol 40-60mg po co 6h lub iv 1mg +2-3mg co 6h Ew. preparaty jodu wyrównanie zaburzeń metabolicznych nawodnienie oraz odżywienie, 3000 kcal leczenie wspomagające- O2, leczenie niewydolności krążenia usunięcie nadmiaru hormonów tarczycy- plazmafereza,
dializa leczenie schorzeń współistniejących- antybiotykoterapia
celowana
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY
choroba autoimmunologiczna
początek 12 miesięcy po porodzie, zwykle 1-4 miesiące po porodzie
5-10% rodzących
ryzyko – uprzednio przebyte PZT, obecne Ig anty-TPO, DM t. 1
początkowo tyreotoksykoza (destrukcja komórek pęcherzykowych tarczycy) trwająca 1-2 miesiące
następnie niedoczynność zwykle cofająca się po roku (90%)
10-20% trwała niedoczynność tarczycy
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY
LECZENIE
Tyreotoksykoza – zwykle małe nasilenie dolegliwości nie wymagające leczenia, ew. β-blokery
Niedoczynność tarczycy – L-tyroksyna w indywidualnie dobranej dawce.
Po roku próba odstawienia leków
RAK TARCZYCY
Operacja w II trymestrze ciąży: Rak rdzeniasty
Rak anaplastyczny
Rak brodawkowaty
Operacja po ciąży: Rak brodawkowaty
Rak pęcherzykowy
Do czasu operacji wskazane leczenie L-tyroksyną w dawce
obniżającej TSH <0,1mIU/l i utrzymującej FT4 w górnej granicy
normy.
Poporodowa martwica przysadki – zespół Sheehana
Ostra niewydolność przysadki •Niedociśnienie •Tachykardia •Hipoglikemia •Brak laktacji
Przewlekła niewydolność
przysadki •Brak odrostu owłosienia •Brak laktacji •Brak miesiączki •Męczliwość •Nietolerancja zimna
niedobórGH FSH, LH
ACTH TSH
Leczenie •Uzupełnienie krwi •Wypełnienie łożyska naczyniowego •Kortykosteroidy •Hormony tarczycy •Estrogeny
Gruczolak przysadki mózgowej
Prolaktynoma
Objawy (głównie makrogruczolaki):
Bóle głowy
Zaburzenia widzenia
Niedowład mięśni okoruchowych
Leczenie:
Bromokryptyna (Bromergon, Parlodel)
Kabergolina (Dostinex)
Nie ma wskazań do leczenia farmakologicznego mikrogruczolaków, nie rosnących, nie dających objawów klinicznych.
Niedoczynność kory nadnerczy
Wpływ niedoczynności kory nadnerczy na przebieg ciąży i porodu
Ryzyko przełomu nadnerczowego
Częściej zaburzenia o podłożu immunologicznym: choroby tarczycy, cukrzyca typu I, niedoczynność przytarczyc, niedokrwistość, zespół złego wchłaniania
Hyperkortyzolemia
Przyczyny
Choroba Cushinga
Gruczolak kory nadnercza
Ektopowe wydzielanie ACTH lub CRH
Rak kory nadnerczy
Zespół Cushinga indukowany ciążą
Wpływ na ciążę
Zwiększone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych
Zwiększone ryzyko hypotrofii
Zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu
Zwiększone ryzyko niewydolności serca w okresie okołoporodowym
Zespół Cushinga indukowany ciążą
Hiperkortyzolemia
nawracająca w kolejnych ciążach, ustępująca po porodzie
niezależna od ACTH
przyczyną może być:
nadmierna ekspresja receptorów na LH/hCG
CRH łożyskowa
ACTH łożyskowe
Leczenie objawowe: leki hipotensyjne, dieta cukrzycowa, insulina
Guz chromochłonny nadnerczy pheochromocytoma
Objawy:
napadowe nadciśnienie tętnicze z bólami głowy, kołataniem serca, blednięciem, zlewnymi potami, uczuciem leku różnicowane z objawami zagrażającej rzucawki
Rozpoznanie:
Oznaczenie katecholamin i metylokatecholamin w dobowej zbiórce moczu
USG jamy brzusznej
MR jamy brzusznej
Leczenie:
Operacyjne w II lub III trymestrze ciąży
Podawanie α- i β-blokerów