yanlışlar ve belirsizlikler öncesi hastada...hastalarda manyetik rezonans görüntüleme...
Transcript of yanlışlar ve belirsizlikler öncesi hastada...hastalarda manyetik rezonans görüntüleme...
Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme:
Kontrasta bağlı nefropatinin önlenmesinde doğrular,
yanlışlar ve belirsizlikler
Dr. Zehra Eren
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme:
Kontrasta bağlı nefropatinin önlenmesinde doğrular,
yanlışlar ve belirsizlikler
VAKA
78 yaşında kadın hasta,
Diabetes Mellitus, Hipertansiyon ve Konjestif kalp yetersizliği için
metformin, ramipril/hidroklorotiazid ve furosemid kullanmakta
Göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle hastaya koroner anjiografi planlanmış
Serum kreatinin: 1.8mg/dl, eGFR:41ml/dak/1.78m2
Kontrasta bağlı Akut Böbrek Hasarını
önlemek için ne yapmalıyız?
Risk faktörleri ve risk tahmin modeli
Risk faktörleri
Kronik böbrek hasarı
Diabetes Mellitus
İleri yaş
Konjestif kalp yetersizliği
Hipovolemi
Akut miyokart infarktüsü
Periferik vasküler hastalık
Anemi
Hipoalbüminemi
Nefrotoksik ilaçlar
Çoklu enjeksiyon (<24 saat)
Risk Faktörleri Skor
Hipotansiyon 5
İntra-aortik balon pompası 5
Konjestif kalp yetersizliği 5
Yaş >75 4
Anemi 3
Diabet 3
Kontrast madde volümü 1/100ml
Serum kreatinin>1.5mg/dl
4
veya GFR 40-60ml/dak 2
GFR 20-39 ml/dak 4
GFR >20ml/dak 6
Risk skoru:16
Risk skoru KB-ABH riski (%)
Diyaliz riski (%)
≤5 7.5 0.04
6-10 14 0.12
11-15 26.1 1.09
≥16 57.3 12.6
Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9
…. en iyi önlem
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski yüksek olan hastalarda alternatif görüntüleme yöntemlerini
kullanmaya düşünün(KDIGO 2012)
Kontrast madde kullanmadan çekilen BT, MR
Ultrasonografi
Doppler ultrasonografi
Sintigrafik yöntemler
Karbondioksit
Kontrast madde seçimi
Kuşak Sınıf Molekül yapısı İsimler Ozmolarite(mOsm/kg H2O)
Birinci Yüksek ozmolar
İyonik monomer Diatrizoate 2076
İkinci Düşük ozmolar İyonik dimer İoxaglate 600
Noniyonik monomer İopamidol 796
İohexol 844
İopromide 607
İoxilan 695
İoversol 792
Üçüncü Izo-ozmolar Noniyonik dimer İodixanol 290
Yüksek ve düşük ozmolariteli kontrast
maddelerin hasar riski
Rudnick MR, et al. Kidney Int 1995;47:254-61
Diatrizoate %7
Iohexol %3
lohexol Cooperative Study
-Kardiyak anjiografi yapılan 1196 hasta
-Yüksek ozmolar-iyonik diatrizoate vs.
Düşük ozmolar- noniyonik iohexol
İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast
maddelerin karşılaştırılmasıIodixanol X Iohexol
Randomize, çift-kör, prospektif, çok merkezli
129 DM hasta, serum kreatinin:1,5-3,5 mg/dl
Iodixanol X IoversolThe Visipaque Angiography/Interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency
(VALOR) Trial
337 kronik böbrek hastalığı olan olgu
Aspelin P, et al. N Engl J Med 2003; 348-491 Rudnick MR, et al. Am Heart J 2008; 156-776
%27
%3
P=0.002
İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast
maddelerin karşılaştırılması
Heinrich MC, et al. Radiology. 2009;250:68-86
Iodixanol vs. İohexol Iodixanol vs. noniyonik düşük ozmolar
25 randomize, kontrollü çalışma, 3270 olgu
RR 0.38 (%95CI 0.21-0.68) p<0.01
i.a. kontrast madde,
normal renal
fonksiyonlar RR 0.82 (CI
%95 0.45-1.51) p=0.53
i.a. kontrast madde
azalmış renal fonksiyon
RR 0.59 (CI %95 0.33-
1.07) p=0.08
Reed M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009:645-54
İzo-osmolar Iodixanol vs. Düşük ozmolar kontrast maddeler
16 randomize kontrollü çalışma, 2763 hasta
Kılavuz önerileri
KDİGO
ACC/AHA
izo-ozmolar veya düşük ozmolar iyotlu kontrast
madde
izo-ozmolar veya iohexol ve ioxaglate dışındaki
düşük ozmolar kontrast madde
Brown JR, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:346-350
Kontrast madde miktarı ile akut böbrek hasarı ilişkisi
Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu
Perkutan koroner girişim yapılan 9910 hasta
Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu
[5 x Vücut ağırlığı (kg)] / Serum kreatinin (mg/dl)
CIGARROA Formülü ile hesaplanmış
Kontrast madde hacmi <300ml
Kontrast madde ile ilişkili riskler
Ozmolarite
Kullanılan miktar
Tekrar uygulama
Uygulama yolu
KB-ABH için riskli hastalarda kontrast
maddenin mümkün olan en düşük
dozunu kullanın
(KDIGO)
<48 saat
i.v./i.a. uygulama arasında anlamlı
fark tespit edilmemiş
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski olan
hastalarda manyetik rezonans görüntüleme
NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROZİS
Risk faktörleri
Kronik böbrek hastalığı
Akut böbrek hasarı
Gd bazlı kontrast madde cinsi ve miktarı
MR görüntüleme: Kılavuz önerileri
Besheli LD et al. Clin Radiol 2014; 69:661-668
Avrupa Ürolojik Araştırmalar Derneği
Son dönem böbrek hastalığı
Evre 4-5 KBH (eGFR<30ml/dak/1.73 m2)
Akut böbrek hasarı
Amerikan Radyoloji Koleji
ek olarak eGFR 30-39 ml/dak
kullanılmamalı
Sıvı tedavisi
Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi
Vazopressin sekresyonu
Vazokonstriktör hormonları (endotelin)
Vazodilatör prostaglandinlerin sentezi
Proksimal tübülde sodyum ve su geri emilimi
İdrar akış hızı
Tübüler lümende kontrast maddenin konsantrasyonu ve
viskozitesi
Kontrast madde ile tübüler hücrelerin temas süresi
Renal medüller vazokonstriksiyon ve iskemiyi
AZALTIR
Tübüler hücrelere direkt toksik etkiyi
AZALTIR
Sıvı tedavisi: %0.45 NaCl ile %0.9 NaCl karşılaştırılması
Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36
Prospektif, randomize, kontrollü, açık etiketli bir çalışma, koroner anjiografi / anjioplasti yapılan 1620
Kadınlarda
Diyabetiklerde
250 ml’den fazla kontrast uygulananlarda
%0.9 NaCl daha yararlı
Kontrast nefropati
Mortalite Vaskülerkomplikasyonlar
Sıvı tedavisi: Salin, mannitol ve furosemid kullanımı
Kardiyak anjiografi yapılan KBH’lı 78 hasta
% 0.45 NaCl
% 0.45 NaCl + mannitol
% 0.45 NaCl + furosemid
Solomon R, et al. N Engl J Med 1994;331:1416-20
Sıvı tedavisi: Sodyum bikarbonat
Bikarbonat ile idrarın alkalinizasyonu ve hücre içi
asidozun azaltılması serbest oksijen radikallerinin
oluşumunu azaltır
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarının patogenezindeki
reaktif oksijen ürünlerin oluşumu
ve oksidatif hasarı önler
Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür
Jang JS, et al. Circ J 2012;76:2255-65
19 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, 3.609 hasta
sodyum bikarbonat ile hidrasyon
kontrast maddeye bağlı akut
böbrek hasarını önlemede sodyum
klorür’e üstündür
KDIGO önerileri
i.v. sodyum klorür veya sodyum bikarbonat ile
hacim genişletilmesi
tek başına oral sıvı kullanımı tavsiye
edilmemekte
Önerilen i.v. hidrasyon rejimleri
Sodyum klorür 1ml/kg/saat
Sodyum bikarbonat
Kontrast madde verilmesi
Kontrast madde verilmesi
12 saat önce 12 saat sonra
3ml/kg/saat1-3 saat önce
1ml/kg/saat 6 saat sonra
Potansiyel olumlu etkileri Öneriler
N-asetilsistein Anti-oksidan; Vazodilatör Mevcut veriler rutin kullanımını önermek için yeterli değildir
Ancak ucuz ve nisbeten emniyetli bir ilaç olduğundan, özellikle yüksek riskli hastalarda
sıvı uygulaması ile birlikteyüksek doz NAC (toplam 4 doz 1200 mg)
kullanılabilir
Adenozin reseptör antagonistleriTeofilin/Aminofilin
Adenozinin yol açtğı afferent arterioler vazokonstriksiyonaveglomerüler filtrasyon hızında azalmayı önleyebilirler
Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımıönerilmemektedir
Askorbik asit Antioksidan, anti-inflamatuvar, antitrombotik etkilerAnjiotensin reseptörlerinin down-regülasyonuEndotelin sekresyonunun inhibisyonu
Günümüzdeki kanıtlar rutin kullanımını desteklemek için yeterli değildir
Statinler Anti-oksidanReaktif oksijen ürünlerini temizlermesiOksidatif stresi azaltır
Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir
Atrial natriüretik peptid Natriüretik etkiAfferent arteriolde dilatasyon, efferent arterioldekonstriksiyonGlomerüler filtrasyon hızında artmaRenal medüller kan akımının yeniden dağılımıRenin, aldosteron ve endotelin salınımının baskılanması
Kanıtların yetersizliği, tedavinin maliyeti ve potansiyel riskleri nedeniyle önerilmemektedir
Prostaglandin/prostasiklinanalogları (Iloprost)
Prostaglandinlerin (PGI2 ve PGE2) böbrekte vazodilatöretkileri vardır, iyotlu kontrast maddelerin vazokonstriktöretkilerini azaltarlar
Kanıtların yetersizliği ve yan etki potansiyelleri (özellikle hipotansiyon)dikkate alındığında, rutin kullanımı önerilmemektedir
ACE inhibitörleri Renin-anjiotensin sistemin baskılanması Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir
Kwok CS, et al. Br J Radiol 2013;86:20120272
Kontrast nefropatisi için önlemler:
Meta-analizlerin değerlendirilmesi
9 farklı müdahaleyi kapsayan
7 sistematik gözden geçirme ve meta-analiz,
15 976 olgu
Müdahale RR
N-asetilsistein 0,65
Teofilin 0.48
Statin 0.51
Sodyum bikarbonat 0.62
Furosemid 3.37
RRT AD
ACEi AD
Dopamin AD
Fenoldopam AD
potansiyel etkili
ajanlar olarak umut
vaat ediyorlar
zararlı
Profilaktik renal replasman tedavileri
Kontrast maddelerin
Molekül ağırlıkları küçüktür
Proteinlere bağlanmazlar
Dağılım volümleri düşük
Diyaliz ile etkin bir şekilde dolaşımdan temizlenirler (kontrast maddenin % 60-90’nı)
Özellikle KBH olanlarda renal replasman tedavileri ile
kontrast maddenin dolaşımdan hızla temizlenmesi, kontrast madde yükünü ve
kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riskini azaltabilir
%2
%35
P<0.001
Hemodiyaliz
Lee PT, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1015
Geçici renal replasman tedavi ihtiyacı
Kontrol grubu: %35
HD grubu: %2
Koroner anjiografi planlanan 82 olgu
Hemodiyaliz grubu: 42 olgu
Kontrol grubu: 40 olgu, i.v. salin uygulanmış
Lenhnert T, et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 358–362
Vogt B, et al. Am J Med 2001; 111: 692–698
Sterner G,et al Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 323–326
Frank H, et al. Clin Nephrol 2003; 60: 176–182
KB-ABH’nı önlemede
etkili bulunmamış
Profilaktik renal replasman tedavileri
Neden etkisiz?
Renal hipoperfüzyon kontrast madde enjeksiyonundan sonra 20 dakika içinde başlar
Neden zararlı?
Kan membran etkileşimi sonucunda inflamatuvar reaksiyonların ve koagülasyon
süreçlerinin aktivasyonu ve vazoaktif bileşiklerin salınımı akut hipotansiyona
ve renal iskemide artışa yol açabilir
Hemofiltrasyon
Koroner girişim planlanan 114 hasta
Hemofiltrasyon grubu: ortalama serum kreatinin 3.0±1.0 mg/dl,
sıvı replasman hızı 1000ml/saat;
İzotonik salin ile hidrasyon grubu: ortalama serum kreatinin
3.1±1.0 mg/dl, 1ml/kg salin infüzyonu
İşlemden önce 4-8 saat
İşlemden sonra 18-24 saat
Marenzi G, et al. N Engl J Med 2003; 349:1333
YBÜ’de yapılan hemofiltrasyon kontrast maddeye bağlı böbrek
fonksiyonunun bozulmasını önlemede etkili olduğu;
hastane ve bir yıllık mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş
Hemofiltrasyon
Serum kreatinin düzeyindeki artışın daha az olması, hemofiltrasyon
sırasında kreatininin uzaklaştırılması ile açıklanabilir
Hemofiltrasyonda kullanılan bikarbonatlı sıvının koruyucu etkisi
olabilir
Hemofiltrasyon Yoğun bakım ünitesinde uygulanmakta ve bu hasta
grubuna daha yoğun tedavi yapılması ve özenli takip edilmesi
mortalitedeki azalmaya neden olabilir
Hemodiyaliz / Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon
Cruz DN, et al. Am J Kidney Dis 2006;48:361
6 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 412 olgu
6 çalışmada HD, 1 çalışmada Sürekli veno-venoz hemodiyafiltrasyon
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı
RRT yapılanlarda %27.8
Standart medikal tedavi uygulananlarda %35.2
RR: 0.97 (%95CI: 0.44 to 2.14)
Hemodiyaliz / Hemofiltrasyon: meta-analiz
Cruz DN, et al. Am J Med 2012;125:66-78
9 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 1010 olgu
8 çalışmada HD, 3 çalışmada HF veya HDF
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı
RRT yapılanlarda %23.3
Standart medikal tedavi uygulananlarda %21.2
HD çalışmaları
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı için RR: 1.61
Sürekli RRT ve SDBY’ne ilerleme için RR: 1.47
Kılavuz önerileri
KDIGOKontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski artmış olan hastalarda kontrast madde
uzaklaştırılması için profilaktik aralıklı hemodiyaliz (İHD) veya hemofiltrasyon
(HF) kullanılmasını önermiyoruz
Kontrast madde uygulanması planlanan hastada
diğer ilaç kullanım önerileri
İlaçlar Öneriler
Antihipertansif Yakın takip ile devam edilebilir
Non-steroid anti-inflamatuvar İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve işlemden sonra en az 24
saat geçmeden başlanmamalı
Diüretik İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve en az 24 saat geçmeden
başlanmamalı
Metformin Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı geliştiğinde laktik asidoz
riskini artırabilir. İşlem günü kesilmeli ve ancak nefropati
gelişmediği kanıtlandığında yeniden başlanmalı
Izo veya düşük ozmolar kontrast madde kullanılması
Mümkün olan en az miktarda kontrast madde kullanılması
Sıvı tedavisi
N-asetilsistein (işlem öncesi ve işlem günü 2x1200 mg)
Hemodiyaliz / hemofiltrasyon uygulanması
Diüretik
Dopamin
Fenoldopam
ACEi
Doğrular
Yanlışlar
kullanılması
Emniyetli kontrast madde miktarı
Hidrasyon için en uygun sıvı içeriği, uygulama süresi ve miktarı
Teofilin
Statin
Belirsizlikler
kullanımı