AMPUTACIONES

INTRODUCCIÓN

La amputación podría ser la operación mayor más antigua en la historia del hombre, este tipo de procedimiento se realizó durante miles de años con diversos propósitos. Existen algunas evidencias que muestran que ya desde unos 40 o 45,000 años a. c. Durante mucho tiempo el término amputación fue sinónimo de la pérdida de cualquier segmento corporal, pero en la actualidad se relaciona con la eliminación de una extremidad, ya sea en forma segmentaria o completa.En la edad Antigua, es Heródoto quien nos narra por primera vez, el hecho histórico de una primera amputación, llevada a cabo por el soldado persa Hegistratus de Elis, quien se amputa el pie para liberarse de los grilletes que le encadenaban. Hipócrates en su libro De las articulaciones, establece los conceptos básicos para la realización de toda amputación. A pesar de ello, durante la Edad Media se abandonaron todos estos criterios y la hemostasia (Contención o detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o quirúrgicos.) pasó a realizarse mediante el machacamiento del muñón o por inmersión de éste en aceite hirviendo.Al retornar a la actualidad, según las causas más importantes se puede saber que las enfermedades vasculares son las responsables de la mayor parte de los casos de amputación quirúrgica .La amputación traumática es la segunda causa más frecuente de pérdida.

1. CONCEPTOS GENERALES1.1 Definición de Amputación

La amputación un acto quirúrgico irreversible y definido como una remoción, extirpación total o parcial de una extremidad a través de uno o más huesos (2,3). Dicho procedimiento quirúrgico en este caso realizado en las extremidades inferiores, tiene dos importantes metas: La extirpación y la reconstrucción

a) En la primera el objetivo es remover la porción para eliminar el estado patológico

b) En el segundo se busca crear un órgano distal óptimo, desde el punto de vista motor y sensitivo, para el manejo protésico y la restauración de la función.

Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación.1

Amputación de miembro inferior Izquierdo

1.2 Epidemiologia

Según la organización mundial de la salud (OMS 2011), se estima que más de mil millones de personas viven con algún tipo de discapacidad; es decir, alrededor del 15% de la población mundial según las estimaciones de con discapacidad abarcaban solo el 10% de la población mundial, y dichas cifras van en aumento, debido al envejecimiento crónico degenerativo de la población, los mayores índices de accidentes y al incremento de los problemas crónicos de salud asociados a la discapacidad, por lo que se podría concluir que para el año 2050, la prevalencia de la discapacidad a nivel mundial será del 35%.Si retornamos a la época de la Segunda Guerra Mundial, aproximadamente 18.000 soldados americanos perdieron miembros como resultado de lesiones bélicas, pero en el mismo período de cuatro años, 120.000 americanos civiles resultaron amputados a consecuencia de lesiones accidentales. En Estados Unidos, 1 de cada 200 norteamericanos ha experimentado una amputación mayor; todos los años se efectúan 35.000 amputaciones por defectos congénitos y causas generales, siendo la localización más frecuente en extremidades inferiores , siendo 10/3 con respecto a la extremidad superior (1,5,6).

Prevalencia de amputados:

Las amputaciones por accidentes en hombres son nueve veces más numerosas que en las mujeres, debido a las actividades de mayor riesgo que desarrolla el hombre.

Las amputaciones en hombres debidas a enfermedad son 2,6 veces más frecuentes que en las mujeres.

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La frecuencia de amputaciones debidas a tumores es muy semejante en ambos sexos.

Las deformidades congénitas de extremidades son de frecuencia parecida en ambos sexos.

No hay una diferencia de incidencia en miembros derechos o izquierdos. La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismo se encuentra en

la década de los 41 a los 50 años; la debida a enfermedad, entre los 61 a los 70 años y, la debida a tumores, entre los 11 a los 20 años.

Hace 20 años, más del 80% de las amputaciones de miembro inferior se debía a una causa arterial y el resto tenía principalmente un origen traumático, aunque también neoplásico, infeccioso e incluso congénito. Según algunos autores, en la actualidad casi el 90% de las amputaciones de miembro inferior se debe a una causa vascular. El fuerte aumento de la prevalencia de la diabetes en la población general y, ha dado consecuencia, al aumento del número de personas amputadas por artropatía y neuropatía diabética.

1.3 Etiología

La amputación de miembro inferior tiene diversas causas como: Amputación por unas enfermedades vasculares periféricas (falta

de circulación muerte tisular por insuficiencia vascular o por diabetes mellitus). También se debe considerar a la enfermedad de Buerger, que afecta sobre todo a las extremidades inferiores donde la presión sanguínea es más baja, y a los ancianos. El examen del pulso, la auscultación vascular y la arteriografía, nos brinda importante información para poder decidir la altura de la amputación .Sin embargo la decisión definitiva se toma al ver como se encuentra el estado de los tejidos durante el acto quirúrgico. Existe un examen especializado es el Doopler, el cual

por un sistema similar al ultrasonido; dirige ondas sonoras de alta frecuencia a la arteria o las venas que se están examinando. Y a su vez por este sistema eléctrico de emisión y recepción de señales se puede tener conocimiento de cómo es el pasaje de flujo sanguíneo.

Amputación por enfermedades neoplásicas malignas, que requieren un tratamiento radical, antes que den metástasis, si el dolor es intenso o si la neoplasia se ha ulcerado.

Amputación por infecciones de larga duración de huesos y otros tejidos que no permiten el restablecimiento de la función (tuberculosis, gangrena, osteomielitis).

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Amputación por un evento traumático es realizado como recurso para salvar la vida, en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro marcado en la piel; la causa traumática puede ser por un accidente de tránsito, accidente de trabajo, industriales, incendios, congelaciones, descargas eléctricas o por herida causada por arma de fuego; siendo más frecuentes en accidentes de tránsito. Se considera que los accidentes de trabajo producen un mayor índice de amputaciones en extremidades superiores a 73 a 81% y los accidentes de tránsito y las enfermedades tienen un porcentaje más elevado sobre las extremidades inferiores 63%.

Amputación Deformidad congénita grave de miembro generalmente es realizado porque el paciente lo considera antiestético, pero también para hacer más funcional la extremidad con deformidad.

Dentro de las Causas de pérdida del miembro las enfermedades vasculares son las responsables de la mayor parte de los casos de amputación quirúrgica, un 85%. La amputación traumática es la segunda causa más frecuente de pérdida de un miembro y tiene una incidencia mayor en las personas que trabajan en el campo y en el medio industrial, las personas que conducen una motocicleta y las que utilizan equipos eléctricos (sierras eléctricas, segadoras o podadoras, y máquinas de eliminación de nieve mediante corriente de aire).

1.4 Sintomatología

Generalmente no tiene síntomas exactos, ya que no en una enfermedad sino consecuencia asociada a una enfermedad o suceso traumático. Cuando se produce una destrucción tan amplia de los tejidos (musculo , tendones , piel),que hace imposible la supervivencia del miembro y de su riego sanguíneo por el sangrado excesivo , originando la desaparición del hueso o imposibilidad de su sutura, o bien produciendo grandes lesiones nerviosas ahí se procede con una amputación (5).Antes de tomar la decisión de amputación se realiza pruebas diagnósticas, que se determinan por el tipo de lesión que presente el paciente, el estado general del mismo o la complicación que se ha podido producir. En general, las pruebas diagnósticas más habituales a llevar a cabo, y que ayudan en la decisión de realizar o no la amputación, son:

Radiología: fundamentalmente utilizada para conocer el estado de las estructuras óseas y el grado de lesión o deterioro de las mismas.

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Tomografía axial computarizada (TAC): Por medio de ésta se puede tener una información más completa del estado de las estructuras que con una radiografía simple. Esta técnica requiere que el paciente se mantenga completamente inmóvil.

Resonancia magnética nuclear (RMN): Permite observar pequeñas alteraciones que podrían pasar inadvertidas con la TAC.

Arteriografía o angiografía: Método de visualización radiológica de las arterias u otro vaso sanguíneo. Se realiza inyectando un medio de contraste radiopaco en la corriente sanguínea a través de un catéter. Permite observar el estado interno y las estructuras vasculares, así como los daños u oclusión que puedan presentar. Tras la técnica se extrae el catéter y se presiona el punto de punción durante unos minutos. Durante al menos dos horas se hace preciso vigilar la presión arterial por si el paciente presentara signos de hemorragia.

Oscilometría: Técnica utilizada, al igual que la anterior, para detectar el estado de la circulación de la extremidad afectada.

Ecografía con técnica Doppler: Se emplea para registrar materias o líquidos en movimiento, pudiendo detectar flujos sanguíneos y pulsos. Por medio de ésta se puede conocer la presencia de riego y pulsos en la extremidad dañada, incluso en situaciones extremas, que sería muy difícil localizar con otros métodos.

Termografía: Utilizada para la captación y registro en una placa de las zonas frías y calientes del organismo, por medio de un detector de rayos infrarrojos. Mediante esta prueba también se puede conocer a qué zonas llega el aporte sanguíneo.

2 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

2.1 Enfoque Multidisciplinario

Este concepto es primordial, el paciente ocupa el centro de la atención. Los profesionales que participan deben alertarse mutuamente sobre cualquier incidente físico o psíquico, para que haya una correcta intervención. Todos deben incitar y convencer al paciente respecto a su potencial y capacidad para curarse, a su vez mantener un estado de equilibrio entre cuidados curativos, preventivos (control a largo plazo) y vida adaptada a la discapacidad. Los terapeutas, con la cooperación del paciente y de su familia, deben buscar sin demoras soluciones respecto al porvenir, desde el comienzo de la hospitalización, y preparar juntos la reinserción social y profesional cuando esto sea posible. No deben dejar de aplicarse los procedimientos dirigidos a combatir el riesgo infeccioso intrahospitalario.

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Idealmente el equipo multidisciplinario debe implicar antes y después de la cirugía, pero por desgracia en los hospitales no siempre cuenta con todo el personal capacitado, que desarrolle y supervisar el programa de rehabilitación. Dicho equipo se compone de un médico, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un protésico, un asistente social, un dietista, un psicólogo. Cuyas funciones principales podemos ver.

Medico Jefe clínico: coordina la toma de decisiones del equipo; supervisa el estado médico general del paciente.

Fisioterapeuta

Evalúa y trata a los pacientes en las fases posquirúrgica y protésica ; hace recomendaciones sobre los componentes protésicos y sobre si colocar o no a una prótesis al paciente .puede ser el coordinador

Protésico Fabrica y modifica prótesis ; recomienda los componentes protésicos ; comparte datos sobre la últimas novedades protésicas

Funciones del equipo multidisciplinario de amputaciones

Cuando un paciente es dado de alta, sin un tratamiento de seguimiento y después desea acudir a la consulta de un protésico con la prescripción de una prótesis, es posible que la extremidad residual se encuentre edematosa, tenga restricciones y quizá el paciente no se haya levantado de su silla de ruedas en la mayor parte del tiempo. Por ese motivo es importante la intervención del fisioterapeuta, para lograr reinsertar a la sociedad a un amputado, de la mano del psicólogo, asistenta social, etc. La rehabilitación termina con la readaptación, igualmente esencial, tanto en el aspecto físico como en el psicológico. Con el equipo multidisciplinario, se busca que cada área, pueda ser de enfermería, psicología tenga su tiempo necesario así se trabaja en conjunto por el bienestar del paciente.

2.1.1Plan de cuidado

Cuando un paciente pasa por una amputación, haya sido programada o no, no resulta fácil adaptarse por ese motivo no se debe dejar inactivo en el nivel físico ni psíquico. Daria lugar a pensamientos negativos, actos que pongan en peligro su vida o frustración.

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Desde el punto de vista físico:

Le servirá para hacer el trabajo en el futuro, cuando tenga la prótesis. El entrenamiento físico favorecerá en la llegada de la sangre al extremo

de los miembros. El muñón, antes de cerrar por completo la herida tiene que soportar las

presiones de la prótesis, de esa forma se evita desarrollar flictenas y que las cicatrices se modifiquen por efecto de esas presiones.

Desde el punto de vista psicológico:

Mantener a los pacientes ocupados evita que se aburran en soledad y su pensamiento gire una y otra vez en torno a la amputación sufrida.

La marcha en grupo, en las salas donde hay otras personas amputadas, lleva a que conversen, se comparen, traten de mejorar, sean felicitados por los otros, todo lo que cual representa un factor de motivación adicional. Tanto en la participación del equipo multidisciplinario y el plan de cuidado, el principal objetivo es la calidad de vida del paciente.

2.2 Parámetros de Amputación

La amputación quirúrgica no supone la eliminación de miembro, sino la creación de un nuevo órgano compensador. Por ello, la amputación debe llenar las necesidades de la ortopedia protésica y de la rehabilitación. En general, puede afirmarse que es preferible una buena prótesis mecánica que una extremidad anatómica nada funcional y creadora de problemas psicofísicos. El valor práctico y la utilidad del muñón deben ser muy especialmente determinados por el cirujano, el cual estudiará de la forma más amplia y definida posible el sitio adecuado de la amputación, la técnica adecuada y las condiciones reconstructivas para lograr un elemento anatómico funcionalmente preparado para recibir y utilizar la prótesis. La amputación puede ser abierta (en guillotina o a colgajos) o cerrada (o de elección) (5). La primera se practica en caso de emergencias, generalmente están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. La segunda se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección.Medidas importantes ante la amputación quirúrgica, por el equipo multidisciplinario:

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Preparación preoperatoria: Incluye la valoración médica de la patología específica que obliga a la indicación de amputar, la preparación psíquica, preparación física (disociación, coordinación, etc.).

Determinación del nivel el de amputación: la elección se basa en lograr lo más parecido al muñón ideal.

Ejecución de la técnica quirúrgica adecuada. Supervisión del tratamiento postoperatorio. Participación en la prescripción de la prótesis. Nunca se debe dejar al

amputado a merced del ortopédico comercial. El ortopédico debe ser llevado al equipo que ya forman el cirujano y el rehabilitador y el conjunto de los tres especialistas es el que hace la indicación de la prótesis más adecuada para cada amputado.

Coordinación con el médico rehabilitador.

En cuanto a la estabilización de los músculos principales permite retener en lo posible la máxima capacidad funcional. La estabilización muscular se consigue mediante cierre miofascial, mioplastias, miodesis o tenodesis. En la mayoría de las amputaciones transtibiales se emplea la combinación de mioplastia (sutura musculo por musculo) y cierre miofacial para garantizar que los musculo estén correctamente estabilizados y no se deslicen sobre el extremo del hueso. También en otras intervenciones para una amputación quirúrgica trastibial se realizó la miodesis (fijación del musculo al periostio o hueso). Menos habitual es el empleo tenodesis (fijación del tendón al hueso) para la estabilización muscular bajo cierta tensión. Los nervios periféricos seccionados forman neuromas (colección de terminaciones nerviosas) en la extremidad residual. El neuroma debe quedar rodeado y protegido por el tejido blando para que no cause dolor ni interfiera en el uso de una prótesis. Los cirujanos identifican los nervios principales, los someten en cierta tensión y luego los seccionan limpiamente para permitir que se retraigan dentro de los tejidos blandos de la extremidad residual.La hemostasia se consigue ligado a las venas y arterias principales; la cauterización solo sirve para las hemorragias pequeñas. Se debe tener cuidado de no comprometer la circulación de los tejidos distales, en especial de los colgajos cutáneos, que son importantes para la cicatrización sin complicaciones en la herida. Los huesos son seccionados a una longitud que permita la cicatrización de la herida sin excesivo tejido redundante en el final de la extremidad residual y sin someter la iniciación a gran tensión. Los extremos óseos afilados son limados y redondeados; en las amputaciones transtibiales la porción anterior distal de la

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tibia se bisela para reducir la presión entre el extremo del hueso y el cono de enchufe de la prótesis. Se debe garantizar que el hueso esta fisiológicamente preparado para soportar la presión de la prótesis.

2.3 Niveles de amputación

En cuanto a los niveles de amputación, éstos varían de acuerdo con la extremidad comprometida y la extensión de la lesión por lo que se encuentran no sólo de miembros inferiores sino también en diversos niveles. La longitud más adecuada de un muñón es aquella que conserva mejor la comodidad, la función y la estética. Partiendo de este principio, no es posible dar unas normas exactas de longitud, pues en todo caso habrá que adaptarse a las condiciones personales y sociales Del individuo, cuyas posibilidades también deben discutirse con él antes de la intervención y en presencia del protésico y del rehabilitador. Las amputaciones traumáticas se practican a cualquier nivel, ya que el cirujano intentará mantener la máxima longitud viable del hueso y salvar todas las articulaciones posibles. En la Tabla podemos observar los niveles de amputación de miembro inferior en general.

Parcial de dedos Escisión de cualquier parte de uno o más dedos del pie

Desarticulación de los dedos del pie

Desarticulación de la articulación metatarso falángica

Parcial del pie / resección de los radios

Resección de los dedos y metatarsos III , IV Y V

Transmetatarsiana Amputación de la sección media de todos los metatarsianos

De Syme Desarticulación del tobillo con fijación de una almohadilla de talón al extremo distal de la tibia. Puede incluir la exeresis de los maléolos y acompañamientos distales tibial / peronéo.

Transtibial larga (por debajo dela rodilla)

Más del 50% de la longitud de la tibia.

Transtibial (por debajo de la rodilla )

Entre el 20% y el 50% de la longitud de la tibia

Transtibial corta (por Menos el 20 % de la longitud de la tibia

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debajo de la rodilla)Desarticulación de rodilla Amputación de la articulación de la rodilla;

fémur intacto. Transfemoral larga (por

encima de la rodilla )Más del 60% de la longitud del fémur

Transfemoral (por encima de la rodilla)

Entre el 35% y el 60% de la longitud del fémur

Transfemoral corto (por encima de la rodilla)

Menos del 35% de la longitud del fémur

Desarticulación de la cadera

Amputación de la articulación coxofemoral ; pelvis intacta

Hemipelvectomia Resección de la mitad inferior de la pelvis Hemicorporectomia Amputación de ambas extremidades

inferiores y la pelvis por debajo del nivel del L4 –L5

Los niveles transarticulares presentan mejor pronóstico funcional que los realizados a través del hueso en un nivel inmediatamente superior. Al enfrentar un paciente que requiere una amputación es necesario pensar no solo en salvar la vida sino en conservar buenas posibilidades de independencia y reinserción social.

2.3.1Amputación del ante pie y técnicas quirúrgicas

Generalmente son dos causas más frecuentes para una amputación del ante pie; en primer lugar, vasculares periféricas que a menudo está presente en pacientes diabéticos y en segundo lugar, traumatismos graves sobre la zona. Estos tipos de amputación son de mayor tolerancia.Amputación de dedo La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rápidamente, producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.Técnica quirúrgica.

Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutáneo plantar largo y otro dorsal corto. Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de sección del hueso. Es necesario aislar y seccionar los nervios digitales. Los vasos sanguíneos se ligan y se cauterizan

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los de pequeño calibre. El hueso se secciona al nivel elegido y se regulariza sus extremos con una lima. Al final se afrontan los colgajos y se suturan con puntos sueltos no reabsorbibles.Tratamiento postoperatorio: Vendaje estéril durante 12 -16 días. El retiro puntos será a los 7- 14 días en pacientes sanos y en 21-23 días en pacientes con vasculopatía. No será necesario la prótesis⋅ Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.

Amputación Transmetatarsiana

Considerado unas de las amputaciones más idóneas ya que conserva la longitud del miembro inferior, generalmente indicado en traumatismo o tumores.Técnica:

Se intentará conservar hasta el final toda la piel disponible en buen estado para poder conseguir un buen colgajo plantar largo y dorsal corto. Se seccionan los músculos para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepción de la capa muscular oblicua plantar que se incluirá junto con la grasa subcutánea en el colgajo plantar. A los nervios digitales es necesario aislarlos y seccionarlos. Los vasos sanguíneos se ligan y se cauterizan los que son de bajo calibre. Seccionar transversalmente los huesos metatarsianos en la unión del tercio medio y el distal metatarsianos, y concluye al alcanzar el borde inferior de las diáfisis primera y quinta. La incisión sigue un ángulo recto que se prolonga longitudinalmente siguiendo el borde inferior de los metatarsianos laterales hasta llegar a un centímetro del surco de piel metatarso-falángico, donde se vuelve a cambiar de sentido, continuando de forma paralela a este surco, hasta que se unen las dos incisiones. Los metatarsianos se seccionan paralelamente a la articulación tarso-metatarsiana entre uno y dos centímetros más proximalmente que la incisión practicada en la piel (12, 16).Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.

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Amputación desarticulación Lisfranc

La amputación de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad residual en equino, debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras. La incisión cutánea debe ser conservada la piel sana que sea posible. Se suturan los tendones extensores a los músculos de la planta, reinsertando las fibras del tibial anterior sobre la primera cuña; del mismo modo se efectúa una tenodesis transcuboidea con el tendón del peronéo lateral corto, que queda libre por la extirpación del quinto metarsiano. Esta reinserción evita la desviación del retropié en varo.

Amputación de un radio o transfalángica

La incisión puede ser circular, en boca de pez, o con colgajos plantares, dorsales o laterales, siendo la más recomendable esta última porque preserva las arterias interdigitales. Se incide la piel en forma perpendicular, evitando el bisel y profundizando hasta llegar al hueso. La falange se secciona a través de la diáfisis, procurando que el muñón óseo quede más proximal que los tejidos blandos seccionados, con la finalidad de que su recubrimiento se produzca sin ninguna tensión.

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2.3.2. Amputación de retropié y tobillo

Desarticulación de Chopar

La amputación de Chopar (a través de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en equino varo. Las incisiones cutáneas deben plantearse con el objetivo de conseguir un gran colgajo plantar que después cubra toda la porción anterior del mucho. El límite distal de este colgajo debe llegar a la zona media del metatarso. Deben conservarse cuidadosamente los vasos y nervios que irrigan ya dan sensibilidad al colgajo plantar. La realización de la artrodesis del tobillo tiene que realizarse en posición funcional que permita un apoyo del muñón paralelo al suelo.

Amputación Syme

Esta operación no es muy recomendable en mujeres porque el muñón que se forma es muy voluminoso y poco estético. Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones. El nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné dístales, a unos 0.6 cm proximales a la articulación del tobillo centralmente. La incisión cutánea se inicia en el borde inferior del maléolo externo y discurre transversalmente por la cara anterior de la articulación del tobillo hasta el borde inferior del maléolo interno. En éste se realiza un giro de noventa grados hacia la planta del pie, y

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se asciende finalmente al punto de partida en el maléolo externo. Se forma un único colgajo posterior del talón,Se profundiza hasta alcanzar las estructuras óseas, ligando la arteria tibial anterior si es preciso y seccionando los tendones anteriores. A continuación, se procede a la apertura de la cápsula de la articulación del tobillo y se seccionan los ligamentos laterales, forzando el pie en una flexión plantar para facilitar la división de la cápsula posterior y poder acceder a la desinserción del tendón de Aquiles del hueso calcáneo. Se extirpan completamente el astrágalo, el calcáneo y los maléolos, lo que significa una eliminación de la superficie articular de la porción distal de la tibia y del peroné, conservando la piel del talón .Se obtiene un buen muñón de apoyo terminal, restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones.Tratamiento postoperatorio: vendaje rígido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la deambulación se debe demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada. La prótesis utilizada en esta amputación consiste en una calzoneta de plástico, con una ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del muñón a través de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo sólido almohadillado en el talón.

2.3.3Amputación Transtibial o debajo de rodilla

La longitud ideal para amputaciones por debajo de rodilla es de 12 cm y nunca más de 15 cm. Consiste en la sección de la tibia y el peroné a la misma altura. Este procedimiento elimina las superficies óseas libres y la posibilidad de una necrosis vascular, previene la desviación lateral y rotación del fragmento de peroné residual, ocluye las cavidades medulares con lo que se restaura la presión intramedular normal y el retorno venoso y, por último, dota de una valla protectora a las terminaciones de nervios y vasos en el espacio interóseo.

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La longitud ideal del nivel de sección ósea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquémicos y las hechas en miembros isquémicos. Ambas varían únicamente en la construcción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización de los músculos.

Amputaciones en miembros no isquémicos

El nivel ideal de estas amputaciones es en la unión músculo tendinoso del músculo gastronemio. El tercio distal de la pierna no es conveniente porque los tejidos están poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa. La longitud ideal del nivel de sección ósea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda una sección entre 12.5-17.5 cm de longitud del hueso; niveles de sección inferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos se recomienda extirpar todo el peroné junto con la masa muscular para que el muñón pueda ajustarse con más facilidad en la prótesis. Técnica:

Se realiza como toda amputación siguiendo las siguientes variantes: Se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud dístales al nivel de sección ósea. Los músculos se deben cortar unos 6cms dístales al nivel de sección del hueso. Los vasos se deben ligar doblemente. El hueso se debe seccionar al nivel deseado y redondear. Miodesis a tensión: proceso por el cual se suturan al hueso los músculos cortándolos transversalmente bajo una tensión fisiológica. Mioplastia: los músculos se suturan al tejido blando, como a los grupos musculares opuestos o la fascia. Luego se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles.Amputaciones de miembros isquémicos

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La técnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias: Colgajos cutáneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeño. Los colgajos posteriores son amplios debido a que el riego sanguíneo de la piel de esta región es mejor que en la cara anterior y antero lateral de la misma. Los músculos se seccionan distalmente en la cara posterior y proximal en la anterior. Miodesis y mioplastia: están contraindicadas en éste tipo de amputaciones puesto que tienden a comprometer el riego sanguíneo que en estos pacientes ya es precario.

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