ภญ. สภารตน วฒนสมบต

22/9/58

เครอขายความรวมมอระบบยาระดบเขต/ ระดบจงหวด:

กรณศกษา การสรางเครอขาย Warfarin

ตาม service plan ระดบเขต/ ระดบจงหวด

1

โครงการพฒนาศกยภาพการด าเนนงานของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด เพอพฒนาประสทธภาพของระบบยาของหนวยงานในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

หวขอ

- gen. in service plan

- Service plan สาขาโรคหวใจ

- ระบบการจดการ/ เครอขาย warfarin

2

กรอบแนวคดการจดท าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

1. เพอเพมการเขาถงบรการแกประชาชน

2. ใชทรพยากรภายในเครอขายทมอยางจ ากด ใหมประสทธภาพสงสด

3. หลกเลยงการลงทนทซ าซอน และขจด สภาพการแขงขนกน

4. จดระบบบรการในรปแบบเครอขาย 12เครอขาย แทนการพฒนาเปนราย รพ.

3

กรอบแนวคดการจดท าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (ตอ)

5. แตละเครอขายครอบคลม 4-8 จงหวด

ประชากร ประมาณ 5-6 ลานคน

6. พฒนาระบบบรการทกระดบ ตงแตระดบปฐมภม ระดบทตยภม ระดบตตยภม รวมถงการพฒนาศนยความเชยวชาญระดบสง (มะเรง หวใจ อบตเหต ทารกแรกเกด) ทเชอมโยงกนเปนเครอขาย ทงภายในจงหวด ภายในเขต และเปนเครอขายระดบประเทศ

เครอขายปฐมภม

รพศ

รพท.

รพท.เลก

รพช.ใหญเครอขายบรการทตยภม

4

เพมการ เขาถงบรการทกระดบ ใกลบาน ประหยดเวลาและคาใชจาย จดบรการของศนยความเชยวชาญระดบสงอยางเสมอภาค ครอบคลมทกพนท

: มะเรง หวใจ อบตเหต ทารกแรกเกด จดบรการเฉพาะกลมเพอลดความแออดในโรงพยาบาลและเพมคณภาพชวตใน

การดแลทบาน : ผปวยโรคเรอรง ฟนฟสภาพ ตดเตยง ตดบาน ระยะสดทาย ลดการสงตอผปวยเขากรงเทพและขามเครอขาย เพมคณภาพการบรการทกระดบ

แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ: เปาหมาย

ประชาชนไดอะไร

5

Input

Process

Output

- Phase 1 ศกยภาพบรการ เชอม ต งแต รพศ.ลงมาถง รพ.สต.- Phase 2 ครภณฑการแพทยทจ าเปนและอาจใชรวมกนในเครอขาย

-ลดการสงออกผป.จากรพ. M1/M2ไปยงรพ. S/A

แนวทางการจดท าService plan ป 2556-2559

ขอมลการบรการทเปนประเดนปญหาแตสามารถแกไขใหดได ท งเพมประสทธภาพการรกษาและการบรหารจดการเชงระบบ

เร องแผนบคลากร รอใหศกยภาพบรการและผลลพธบรการชดกอน แลวจงวางแผนใน phase ถดไป

เครอขายปฐมภม

รพศ

รพท.รพท.เลกรพช.ใหญ

เครอขายบรการทตยภม

6

1. หวใจและหลอดเลอด2. มะเรง 3. อบตเหต 4.ทารกแรกเกด 5. จตเวช 6. ตาและไต 7. 5 สาขา 8. ทนตกรรม9. บรการปฐมภมทตยภมและสขภาพองครวม10. NCD

เปาหมายของ กระทรวง10 สาขา

1. การพฒนาตามเกณฑขดความสามารถ 2. การพฒนาเพอแกปญหาโรค/ภาวะ ทเปนปญหาสขภาพ 3. การพฒนาบรหารจดการประสทธภาพ 4. ระบบการสนบสนนทรพยากร 7

แผนพฒนา Service Plan สาขาโรคหวใจ

STEMI NSTEMI/UAOpen Heart

SurgeryWarfarin

ClinicHeart Failure

Clinic

ป 2556-2560

8

1. เครอขายโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acute ST elevation MI network)

เปาหมายและตวชวด

เปาหมาย ตวชวด (KPI)

ระยะสน (ภายใน ๒ ป) ระยะยาว (ภายใน ๕ ป )

๑.อตราตายของผ ปวยSTEMI ลดลง

๑.อตราตายใน รพ.เฉลยของเขต <๑๕ %

๑.อตราตายใน รพ. เฉลยของเขต < ๑๒ %

๒.อตราการไดรบ การ รกษาดวยการเปด หลอดเลอดเพมขน

๒.อตราการไดรบreperfusion therapy

> ๕๐%

๒.อตราการไดรบ reperfusion therapy

> ๗๕ %

9

โรงพยาบาลทสามารถให thrombolytics ได (รอยละ)ขอมล ตค. 57 – มค. 58

67.71

100.00

53.33

40.68

59.38

98.51

56.25

98.67

22.09

42.42

55.38

100.00

66.08

เขต 1 เขต 2 เขต 3 เขต 4 เขต 5 เขต 6 เขต 7 เขต 8 เขต 9 เขต 10 เขต 11 เขต 12 รวม

2560

เปาหมาย 2560 = 100%

100%

2558

50%

10

โรงพยาบาลทสามารถสวนหวใจไดขอมล ตค. 57 – มค. 58

เขตสขภาพ รพ. ระดบ A รพ.ทสามารถท า PCI ได

PCI PPCI หมายเหต

1 2 3 (1 นครพงค) 3 เปนมหาวทยาลย 1 แหง

2 2 1 1 มเครองแลวแตยงไมเปด 1 แหงมมหาวทยาลย อก1 แหง

3 1 0 0 มเครองแลวแตยงไมเปด 1 แหง

4 3 2 (2 สระบร พระนงเกลา) 2

5 4 2 ( 1 นครปฐม) 2 มรพ.ทหาร อก1 แหง

6 6 2 2

11

โรงพยาบาลทสามารถสวนหวใจไดขอมล ตค. 57 – มค. 58

เขตสขภาพ รพ. ระดบ A รพ.ทสามารถท า PCI ได

PCI PPCI หมายเหต

7 2 1 1

8 3 1 1

9 2 1 1

10 1 1 1

11 3 1 1

12 3 2 (2 ตรง หาดใหญ) 2

รวม 32 19 (6) 18

12

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน

เครอขายโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

1. รพ.ชมชนหลายแหงยงไมพรอมในการใหยาละลายลมเลอด

2. รพ.ชมชนมปญหาการเบกจายยาละลายลมเลอดและ clopidogrel

3. ขาด interventionist รพ.ศนย มการลงทนเครองมอแตไมมคน เชน มหอง สวนหวใจแตไมมคนท า

3. ระบบ information system มหลายระบบ ยงไมมหนวยงานกลาง รบผดชอบ ยงไมมระบบทยงยน ท าใหขอมลทไดมความนาเชอถอลดลง

4. ผ มบทบาทหลกในการสรางเครอขาย ยงไมมโครงสรางหรอ บทบาทหนาทรองรบ เปนการท างานแบบ part time

13

14

3. งานผาตดหวใจแบบเปด

เปาหมายและตวชวด

เปาหมาย ตวชวด (KPI)

ระยะสน (ภายใน ๒ ป) ระยะยาว (ภายใน ๕ ป

๑. ระยะเวลารอการผาตดสนลง

ระยะเวลารอผาตด๔-๖ เดอน

๑. จ านวนผ ปวยโรคหวใจทไดรบการผาตดตอปเพมขน

๒. ผ ปวยไดรบการรกษาดวย การผาตดหวใจมากขน

๒. จ านวนผ ปวยทถกสงตอไปรบ บรการรกษานอกเขตบรการ ลดลง

๓. มหนวยผาตดหวใจใน เขตบรการมากขน

๔.ระยะเวลารอการผาตด < ๓ เดอน

15

เขตสขภาพ หนวยผาตด (แหง) จ านวนผปวย แพทย CVT

1 2 257 62 1 199 3

3 – 4 ไมมบรการผาตด 0 05 3 (1 นครปฐม) 10 06 2 103 37 1 70 48 1 108 29 1 142 210 1 139 411 2 (1 ภเกต) 191 412 3 (2 ตรง หาดใหญ) 100 4

รวม 17 (4) 1319 32

2556 = 3967 , 2557 = 4850 ราย

งานผาตดหวใจแบบเปดผลการด าเนนการ ตค.57 – มค.58

16

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน

งานผาตดหวใจแบบเปด

1. แพทย CVT ขาดแคลน

2. ขาดแคลนหองผาตด

3. ควผาตดแตละรพ.มความแตกตางกนสง

4. ระบบการสงตอถกจ ากดดวยเขตและสายงาน และคาใชจายท า ใหหนวยผาตดทมศกยภาพไมสามารถผาตดได

17

4. ระบบการรกษาผปวยหวใจลมเหลว (Heart failure clinic : HFC)

เปาหมายและตวชวด

เปาหมาย ตวชวด (KPI)

ระยะสน (ภายใน ๒ ป) ระยะยาว (ภายใน ๕ ป)

๑.มยามาตรฐานในการรกษาผ ปวย HF ในทกรพ.

๑.รอยละของรพ. A-S ทมHFC เพมขน

๑.รอยละของรพ. A-S ทม HFC เพมขน = ๑๐๐ %

๒.มการจดตง HFC ใน โรงพยาบาล A-S

๒.จ านวนผ ปวยใน HFC

เพมขน ๒.อตราการตายของผ ปวย Chronic LV dysfunction ใน HFC ลดลง

๓. รอยละของ RAS Drug usage

ในผ ปวย chronic LV

dysfunction > ๖๖ % ๔.รอยละของ Beta-blocker usage ในผ ปวย Chronic LV

dysfunction > ๓๔ % 18

รพ. A-S ทม HFC และจ านวนผปวยขอมล ตค. 57 – มค. 58

เขตสขภาพ รพ. A-S จ านวน (รพ.) รอยละ จ านวนผปวย (ราย )

1 8 1 12.50 982

2 6 2 33.33 25

3 5 1 20.00 n/a

4 7 3 42.86 n/a

5 10 1 10.00 19

6 9 2 22.22 128

7 4 4 100.00 543

8 8 1 12.50 757

9 3 2 66.67 615

10 6 0 0.00 n/a

11 7 1 14.29 160

12 8 4 50.00 123

22 27.16 3,352

เปาหมาย 2560 = 100%

19

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน

ระบบการรกษาผปวยหวใจลมเหลว

1. ผ ปวยจ าเปนตองมารกษาใน รพ.ศนยเนองจาก รพ.จงหวด/ชมชน ไมมยา

2. รปแบบ heart failure clinic ไมชดเจน (แกไขแลว)

3. ตวชวดทส าคญ เชน stroke, bleeding ยงไมมระบบบนทกท เปนรปแบบกลาง ท าใหรวมขอมลไดยาก

20

ล าดบ เครอขาย เปาหมาย ตวชวด

ระยะสน

(ภายใน 2 ป)

ระยะยาว

(ภายใน 5 ป)

5 ระบบการรกษาดวยยาตาน

การแขงตวของเลอด

(warfarin clinic)

1. ม warfarin

clinic ในรพ. A-

F2

2. ม warfarin

clinic ทมทมสห

สาขาวชาชพ

1. รอยละของ รพ

A-F2 ม warfarin

clinic > 50%

2. ผปวยทไดรบ

ยาตานการแขงตว

ของเลอด ได

target > 50%

3. stroke rate

warfarin clinic

ลดลง

4. major

bleeding from

warfarin clinic

ลดลง

1. รอยละของ

รพ F2 ม

warfarin clinic

100

2.ผปวยทไดรบ

ยาตานการ

แขงตวของเลอด

ได target > 65

%

3. stroke rate

warfarin clinic

ลดลง

4. major

bleeding from

warfarin clinic

ลดลง

5. ระบบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด (Warfarin clinic)เปาหมายและตวชวด

21

50.00

84.44

28.89

37.29

46.15

38.24

50.00

77.33

52.27

60.61

19.7423.38

47.12

2560

2558

เปาหมาย 2558 > 50%

2560 = 100%

รพ.ทม warfarin clinicขอมล ตค. 57 – มค. 58

50%

100%

22

เภสชกร กบการมสวนรวมใน SERVICE PLAN

23

ปญหา ขอมล

สนบสนน

มาตรการ/ ยทธศาสตรในการ

แกปญหา

วธการแกป/ห ดานระบบบรการ/ การจดการแตละระดบ

รพศ

A1

รพท

A2

รพท

S

รพท

M1

รพช

แม

ขาย

M2

รพช

F1

รพช

F2

รพช

F3

รพ

สต

Warfarin

clinic

1. จน.

ผปวยท

ไดรบยา

และ INR

2-3 ม

เพยง

30.9%

2. จน.รพ.

ทสามารถ

ใหยาไดม

เพยง

20%

3.อตรา

เกดอม

พฤกษ

อมพาตสง

จดตง warfarin

clinic ในรพ.ทก

ระดบ

1.มยา warfarin

2. เครองตรวจวด

คาการแขงตวของ

เลอด (POC, Lab)

3. การสงตอ

ขอมลผปวยใน

เครอขาย

4. งานคดกรอง

และเฝาระวง

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Optional

Op

Op

/

X

X

X

/

ตารางการวเคราะหภาพรวม และการด าเนนการ Service plan สาขาโรคหวใจ

24

ยทธศาสตรการพฒนาระบบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด

กจกรรมด าเนนการ

1. พฒนารพสต. ใหสามารถคดกรองผปวยทสมควรไดรบยาตานการแขงตวของเลอด มระบบสงตอผปวยทสมควรไดรบยา สามารถใหค าแนะน าการปฏบตตว และสามารถใหการรกษาเบองตนและสงตอผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากยาตานการแขงตวของเลอด

2. พฒนารพช. F2-M1 สามารถใหยาตานการแขงตวของเลอด ตรวจวดคาการแขงตวของเลอด มระบบสงตอในรายทซบซอน หรอมภาวะแทรกซอนได อยางเหมาะสม และมระบบสงตอขอมลระหวางแมขาย และลกขาย

3. พฒนารพท. รพศ S-A สามารถรกษาผป.ทเกดภาวะแทรกซอนจากยาได อยางเหมาะสม และสามารถใหการรกษาผป.ทไดรบยาในกรณซบซอนได

25

นโยบายจงหวดเชยงราย

• เพอใหผ ปวยปลอดภยจากระบบยาของโรงพยาบาล และไดรบการดแลตามมาตรฐาน

วตถประสงค

1. เพอพฒนาระบบการจดการดานยา warfarin ทมประสทธภาพ เนนความเชอมโยงและการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ ทงภายในโรงพยาบาลรวมถงโรงพยาบาลในเครอขาย

2. เพอลดอบตการณและปองกนการเกดอาการไมพงประสงคทรนแรงจากการใชยา warfarin

26

Warfarin Network

ทมาความส าคญ- ปรมาณผป. ทไดยาวารฟารนมแนวโนมเพมขน ปจจบนมกวา 2,000ราย โดยมากกวา

รอยละ 80 เปนผปวยตางอ าเภอ- หากเกดอาการเจบปวยและจ าเปนตองกลบไปรกษารพ.ใกลบาน อาจมความเสยง

จากการท าหตถการ และไดยาทเปน D/I with warfarin- ผปวยและญาต อาจตองเปนภาระในการเดนทางเพอตดตามผลของยาจากรพ.

เชยงรายบอย โดยเฉพาะในชวง 3 เดอนแรกของการไดยา - รพช สวนใหญในจงหวดเชยงราย ยงขาดเครองมอทใชตดตามประสทธภาพความ

ปลอดภยของยา• หากมการประสานงานและรวมมอกนในเครอขาย เรองการดแล ปองกนความเสยงจากยา

และมการพฒนาระบบรวมกนอยางตอเนอง ทงทางดานบคลากร เครองมอ ผ ปวยกลมน นาจะไดรบการดแลทมประสทธภาพ ปลอดภย และลดปญหาภาระคาใชจายในการดแลภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากยาได

27

ปงบประมาณ 2555 Point of care INR device

1. เพมจ านวนลกขายทมศกยภาพในการตรวจคา INR โดยเปาหมายระยะตน เปนโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญทมพนทหางไกลจากเขต อ าเภอเมองหรอโรงพยาบาลแมขาย เพอเพมประสทธภาพของกระบวนการรกษา เปนการเพมศกยภาพของโรงพยาบาลชมชน และลดภาระคาใชจายของผ ปวยในการมาโรงพยาบาลใหญ

2. ใชในโรงพยาบาลแมขาย กรณ เภสชกรนดหมายพเศษผปวยเพอตดตามการใชยา และกรณทผ ปวยยงไมไดรบการตรวจคา INR กอนพบแพทย เพอเพมประสทธภาพของกระบวนการรกษา และลดระยะเวลารอคอยในการมาโรงพยาบาล

28

การด าเนนงานของเครอขายจงหวดเชยงรายการจดกระบวนการดแลผปวยในแนวทางเดยวกน

•มการประสานงานและสงตอขอมลผปวย ระหวางโรงพยาบาล ดวยระบบ Internet base (www.crhospital.org/warfarin ) และระบบโทรศพท

29

รปธรรมของการพฒนา

การพฒนาประกอบดวย

1. กระบวนการ

2. บคลากร

3. เครอขายความปลอดภยดานยา

30

Warfarin management systems 2548-ปจจบน

มาตรการ กระบวนการกจกรรม/เครองมอ

รพ.ชร.

1.ระบบการบงชผปวยการตรวจการจายยาการบรหารยา

ปก opd card, pt popup alert, ปกแฟมผปวยในระบบคอมพวเตอรแจง และพมพแจงทฉลากยาแบบประเมนผปวยกอนท าฟน

2.ระบบทบทวนความสอดคลองของการสงใชยา

การจายยา ระบบทบทวนประวตการใชยาและคาINR ผานระบบคอมพวเตอรกอนจายยา

3.ระบบเฝาระวงระหวางพกรกษาตวในโรงพยาบาล

การเฝาระวงอาการ ขางเคยงจากยา

การบรหารยา

การจ าหนาย

- ระบบแจงทมเภสชกรเพอเฝาระวงและตดตามปญหาจากยา โดยแพทย พยาบาลและระบบอตโนมต-ม ระบบแจง Critical lab value โดยเทคนกการแพทย

มแผนการประเมนการใชยา warfarin (monitoring sheet) ส าหรบทมพยาบาล

มกระบวนการทบทวนความสอดคลองของยากลบบานกบยาระหวางทรกษาตว รวมกบคา INR

4.ระบบการสงขอมลการจ าหนายผปวยการ refer case

มระบบสงขอมลตอใหกบคลนก warfarinมการจดพมพประวตการใชยา warfarin จากฐานขอมลของคลนก warfarin พรอมสมดประจ าตวผปวยมระบบสงรายชอผปวยทไดรบยา warfarin ไปยงรพ.ในเครอขายผาน ระบบ Internet

5.ระบบสงเสรมใหผปวยมสวนรวมในการรกษา

ระบบใหค าแนะน าเรองยาและการใชยา warfarin

การใหความรและแยกดแลผปวยจากผปวยทวไปมสมดประจ าตวผปวยปฏทนชวยบรหารยาส าหรบผปวย 31

การดแลผปวยทไดรบยาวารฟารน ในเขต 1

32

ปญหาทพบทางดานเทคโนโลยสารสนเทศ เขต 1

– การจดการขอมลในหนวยบรการสวนใหญ ยงมลกษณะทใชไดเฉพาะในงานแตยงไมเปนระบบทชดเจน

– การจดการขอมลในเครอขาย ทงภายในจงหวด และในเขต ยงขาดการเชอมตอขอมล หรอสงตอขอมลทมประสทธภาพ

– การประเมนผลขอมลการใหบรการของหนวยบรการ และภาพรวมเขต ตามตวชวด สวนใหญ ยงใชระบบ manual

– การรวบรวมขอมลเพอประกอบการพฒนาในระดบนโยบาย ไมสามารถท าไดชดเจน

33

http://www.crhospital.org/warn/

34

สวนส าคญของโปรแกรมWarfarin Registry Network

(WaRN)A. ขอมลผปวยรายบคคล (patient profile)

B. ขอมลรายชอผปวยท งหมดทลงทะเบยนในเขตทรบผดชอบ

C. เพมทะเบยนผปวยใหม

D. รายงาน

E. สวนสนบสนน

WARFARIN REGISTRY NETWORK35

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน

ระบบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด

1. ระบบ information system มหลายระบบ แตละเขตเกบ ขอมลไมเหมอนกน รวมขอมลกนไดยาก

2. รปแบบ warfarin clinic แตกตางกนในแตละแหง (แกไขแลว)

3. ตวชวดทส าคญ เชน stroke, bleeding ยงไมมระบบบนทกทเปน รปแบบกลาง ท าใหรวมขอมลไดยากปจจบน เรมใชระบบการลงขอมลของ เขต 1 ในหลายเขต

36

ภาพรวมในแง PTC

• สนบสนนใหมยา และระบบยาทมประสทธภาพ

• มบคลากรทมความร และทกษะ เพอใหการจดการด าเนนไปอยางมประสทธภาพ

37

38

การยอมรบ และความพงพอใจของสหสาขาวชาชพตอบทบาท และผลส าเรจของงานทมเภสชกรรวมดแล

ชวยใหการขยายบทบาท และเพมศกยภาพของเภสชกร ในการท างานดแลผปวย ใหด าเนนไดงายขน และม

ประสทธภาพมากยงขน

39