NáuseaS y vómitos. Sindrome dispéptico

UNIVERSIDAD DE SAN MARCOSFACULTAD DE MEDICINAINTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

Náuseas, Vómitos, definición

Náusea: sensación desagradable e inminente de vomitar. Se localiza vagamente en el epigastrio o la garganta y puede o no culminar en un vómito.

Vómito: Es la eyección enérgica del contenido gastrointestinal a través de

la boca, mediante contracciones involuntarias de la musculatura de la pared

torácica y abdominal Vómitos explosivos: no van precedidos de náuseas Arcadas: movimientos espasmódicos de la musculatura

toracoabdominal en la que coexisten una inspiración forzada contra un cierre de la boca y de la glotis, sin llegar a exteriorizar el contenido gástrico

FISIOPATOLOGÍA DEL VÓMITO

Estímulos que influyen sobre la zona quimioreceptora Fármacos: Agonistas de la dopamina.

Digoxina AINEs. Opiáceos. Nicotina. Antineoplásicos. Alteraciones metabólicas: Uremia.

Cetoacidosis diabética. Hipoxemia.• Hipercalcemia.

Toxinas bacterianas: Clostridium perfringens.

Bacillus cereus. Estafilicoco aureus. Radioterapia.

Objetivo de esta presentación

• Conocer las causas implicadas en la génesis de la náusea y el vómito.

• Subrayar la importancia de la historia clínica, para discernir el origen de los síntomas.

• Conocer sus complicaciones y las • Opciones terapéuticas

Causas de vómitos

Causas infecciosas• Gastroenteritis vírica o bacteriana• Hepatitis• Ingesta de toxinas bacterianas• Infecciones no gastrointestinales. Otitis media. Meningitis. Pielonefritis

Causas endocrinometabólicas

• Embarazo• Uremia• Diabetes• Hiper e hipoparatiroidismo• Hiper e hipotiroidismo.• Enfermedad de Addison• Porfiria aguda intermitente

Causas: Alteraciones del SNC

Migraña Hipertensión endocraneal: Tumores

cerebrales Hemorragia cerebral o cerebelosa Absceso cerebral. Hidrocefalia Alteraciones vestibulares Laberintitis aguda. Enfermedad de Meniere Cinetosis. Tumores. Enfermedades desmielinizantes

Causas: Alteraciones psiquiátricas

• Trastornos ansiodepresivos• Trastornos de conducta alimentaria• Vómitos psicógenos• Dolor• Percepciones anómalas del olor y del sabor

Causas viscerales: Extraintestinales

Nefrourológicas– Cólico nefrítico– Pielonefritis aguda– HidronefrosisCardiovasculares– Síndrome coronario agudo– Insuficiencia cardiaca congestiva– Ablación con radiofrecuencia

Causas: Intestino y peritoneo: Inflamación visceral

Gastroduodenitis. Úlcera péptica. Hepatitis agudaCólico biliar. Colecistitis aguda. Colangitis agudaPancreatitis aguda. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda. Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad pélvica inflamatoria. Salpingitis

Causas: Intestino y peritoneo: Inflamación visceral

Inflamación peritoneal de origen metabólico (fiebre mediterránea familiar, porfiria, intoxicación por plomo, déficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)Adenocarcinoma de páncreas

Causas: Obstrucción intestinal

Mecánica: Estenosis pilórica. Adherencias intraperitoneales. Hernias. Neoplasias. Vólvulo InvaginaciónFuncional– Gastroparesia (diabetes, vagotomía, etc.)– Seudoobstrucción intestinal crónica– Dispepsia funcional– Dismotilidad secundaria a trastornos sistémicos: amiloidosis, escleroderma

Causas: Intestino y otras

Isquemia intestinal– Isquemia mesentérica aguda– Isquemia mesentérica crónica– Colitis isquémicaPerforación a peritoneo libreMiscelánea• Náuseas y vómitos postoperatorios• Síndrome de vómitos cíclicos

Medicamentos que pueden producir náuseas y vómitos

Quimioterápicos para el cáncer• Graves: Cisplatino. Dacarbacina. Mostaza nitrogenada• Moderados: Metrotexate. Citarabina• Leves– 5-fluorouracilo– Vinblastina– Tamoxifeno

Medicamentos que pueden producir náuseas y vómitos

Analgésicos• Aspirina• AINEs• Analgésicos opiáceos• AntigotososMedicaciones cardiovasculares• Digoxina. Antiarrítmicos (quinidina, amiodarona)• Antihipertensivos (b-bloqueantes, diuréticos, calcioantagonistas)

Medicamentos que pueden producir náuseas y vómitos

Antibióticos/antivirales• Eritromicina. Tetraciclina• Sulfonamidas• Tuberculásticos (isoniacida)• AciclovirOtros• Sulfasalacina• Nicotina• Abuso de alcohol• Hipervitaminosis

Medicamentos que pueden producir náuseas y vómitos

Antiparkinsonianos (agonistas dopaminérgicos)• Bromocriptina• LevodopaAnticonvulsivantes• Fenitoína• CarbamacepinaAntiasmáticos: TeofilinaAnestésicosInmunosupresores: Azatioprina

Importancia de la Historia clínica

Los temas esenciales que deben ser investigadas son:

•Duración, frecuencia y gravedad de los síntomas.•Relación de los síntomas con las comidas.•Características organolépticas del vómito.•Síntomas asociados.

DURACIÓN

AGUDOSGastroenteritisEmbarazoHipertensión endocraneal: traumatismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos cerebralesCRÓNICO (superior a 1 mes) dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstrucción intestinal crónica) y causas psicógenas.

RELACION CON LAS COMIDASVOMITOS MATUTINOS•Embarazo.•Alcoholismo.•Uremia.•Aumento de la presión intracraneal.•Vómitos postgastrectomía.

RELACION CON LAS COMIDASPOST PRANDIAL PRECOZUlcera cercana al canal pilóricoCondiciones inflamatorias que cursan con dolor abdominal como síntoma relevante: colecistitis, pancreatitis; el vómito suele aparecer en un intervalo inferior a una hora después de la ingesta.SUPERIOR A 12 HORAS: obstrucción del píloro o un cuadro de dismotilidad.

Náuseas / vómito: otras relaciones

1. Vómito sin dolor: gastroenteritis (irritación de la mucosa), medicamentos (quimioterapia)

2. Vómito con dolor: irritación peritoneal, obstrucción intestinal o gástrica, pancreatitis

3. Vómito persistente: embarazo, gastroparesia, trastornos psíquicos o enfermedades sistémicas (metabólica)

5. Post prandial inmediato: bulimia, causa psicógena (ansiedad)

6. Varias horas después: gastroparesia u obstrucción gastrointestinal

7. Otras: metástasis, irritación meníngea

Características organolépticas del vómito.

Síntomas asociados.

Dolor abdominalirritación peritoneal, obstrucción intestinal o gástrica,

pancreatitis Ictericia: Compromiso del hígado y vias biliares Pérdida de peso: Descartar neoplasias Síntomas neurológicos: Hipertensión endocraneana

EXAMEN FISICO

General: Ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones cutáneas.

Estado hemodinámico: hipovolemia, deshidrataión

Exploración del abdomen: Distensión. Signos de lucha. Borborigmo. Silencio intestinal. Bazuqueo

Colecistitis, la pancreatitis, apendicitis, diverticulitis

Exploración neurológica: edema de papila, rigidez de nuca o nistagmo,

EXAMENES AUXILIARES

Rx. Simple de abdomen: ilio biliar

EXAMENES AUXILIARES

Rx. Simple de abdomen: niveles hidroaéreos

EXAMENES AUXILIARES

Rx. Simple de abdomen: Gastroparesia

EXAMENES AUXILIARES

Rx. Simple de abdomen: obstrucción de intestino delgado

Náusea / vómito: complicaciones

Deshidratación Desequilibrio hidroelectrolítico Hipopotasemia, Alcalosis metabólica,

Objetivos del tratamiento: el tratamiento de debe cumplir tres objetivosesenciales: (1) corregir los disturbios hidroelectrolíticos y el estado de malnutrición resultantes del síndrome; (2) identificar y tratar la causa subyacente, cuando ello es posible;(3) conseguir el alivio de los síntomas.

MANEJO DEL PACIENTE CON VÓMITO CRÓNICO

1.er paso Historia, examen físico y analítica elemental: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma (incluir calcemia)

y hormonas tiroideas.

Considerar las siguientes etiologías:• Consumo de fármacos o hierbas (monitorizar niveles de digoxina y teofilina).• Quimio o radioterapia• Alteración endocrino-metabólica conocida o sospechada.• Probabilidad de embarazo.

MANEJO DEL PACIENTE CON VÓMITO CRÓNICO

2.º paso Considerar la posibilidad de una dolencia orgánica gastrointestinal. Indicar pruebas complementarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancreática.• Gastroduodenoscopia y/o estudio gastroduodenal.• Ecografía abdominal.• Duodenografía hipotónica.• Tránsito intestinal / TC abdominal.

MANEJO DEL PACIENTE CON VÓMITO CRÓNICO

3.er paso Evaluar la posibilidad de una enfermedad extradigestiva insospechada.• Trastorno del SNC ( TAC, angio-RMN).• Enfermedad vestibular (exploración O.R.L.).• Trastorno metabólico, hormonal o sistémico• Disfunción autonómica (hipotensión ortostática sin taquicardia).

MANEJO DEL PACIENTE CON VÓMITO CRÓNICO

4.º Paso: Investigar un posible origen psicógeno.5.º paso: Búsqueda intencionada de un trastorno motor: gastroparesia, seudoobstrucción intestinal crónica (Remitir a un centro especializado).• Evaluar vaciado gástrico mediante gammagrafía, ecografía o comida de prueba con octanoico-13C.• Manometría intestinal.• Biopsia transmural de intestino delgado

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FACULTAD DE MEDICINAINTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

SINDROME DISPEPTICO

SINDROME DISPEPTICO

La Real Academia de la Lengua define a la

DISPEPSIA"la digestión laboriosa e imperfecta

de carácter crónico"

Griego dys (malo o difícil) pepto (cocer o digerir)

"mala digestión"

SINDROME DISPEPTICO

CONCEPTO: (Roma II)

dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del

abdómen. (epigastrio)

Hayan ocurrido al menos en un 25% de los días,

durante las últimas 4 semanas.

http://www.guiasgastro.net/cgi-bin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?ptipo=cuerpo&pident_guia=3

SINDROME DISPEPTICO

MOLESTIAS:-sensación de plenitud en la región abdominal superior-saciedad precoz-distensión-eructos-náuseas y/o vómitos.

NO ES: dolor en hipocondrios, pirosis ni la regurgitación síntomas dominantes de la Enfermedad de Reflujo Gastro Esofágico

SINDROME DISPEPTICO

CLASIFICACIÓN:

– Dispepsia orgánica: existen causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de estudios paraclínicos.

– Dispepsia funcional: Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) no se evidencia una causa orgánica que justifique la sintomatología.

Definición

Conjunto de síntomas atribuibles a alteraciones anatomo patológicas o fisiopatológicas de los órganos digestivos superiores: esófago, estómago, duodeno, vesícula o vias biliares, excluyéndose los síntomas del reflujo gastroesofágico.

SINDROME DISPEPTICO

CAUSAS DE DISPEPSIA ORGÁNICA

DuodenalesEnfermedad ulcero pépticaDuodenitis erosivaLesiones obstructivas

GástricasEnfermedad ulcero pépticaCáncer gástrico

Otras causas digestivasEnfermedades biliares o pancreáticasLesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgadoLesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso

Enfermedades MetabólicasDiabetes Mellitus gastroparesia y/o dismotilidad gástricaUremia, hipercalcemiaEnfermedad de AddisonHipertiroidismo, hipotiroidismoNeuropatías y radiculopatías

MedicamentosasAINES, antibióticos, levodopa, digital, antiarrítmicos,antineoplásicos, estrógenos, progestágenos, etc.

Alcohol

SINDROME DISPEPTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL

1. Uno o más: a. Plenitud postprandial que produce molestia b. Saciedad precoz c. Dolor epigástrico d. Ardor epigástrico

2. Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses

antes del diagnóstico.

“Criterios de Roma III” 2006

SINDROME DISPEPTICO

INCIDENCIA:8 y 54% población general

Etiología:dispepsia funcional (60%)

úlcera péptica (15-25%)

esofagitis por reflujo (5-15%)

cáncer de esófago / estómago (< 2%)

SINDROME DISPEPTICO

FACTORES DE RIESGO

DISPEPSIA FUNCIONALTrastornos psicológicos y psiquiátricos (ansiedad, depresión, neurosis, stress crónico, hostilidad, hipocondriasis, crisis de pánico, etc.).

Multifactorial: el café, el tabaco, la obesidad, clases sociales más desfavorecidas??? y Stress.

ÚLCERA PÉPTICAAINES, Infección por Helicobacter pylori, tabaco.

CÁNCER GASTRICOH. pylori (año 1994 por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) como un carcinógeno de tipo I

(definitivo)).

Multifactorial: ingesta de sal, nitratos, otros químicos en los alimentos.

SINDROME DISPEPTICO

DIAGNÓSTICOHISTORIA CLINICA (55-60%) (70-75% Dispepsia Funcional)

“dolor y molestias”

S-S ALARMA: pérdida de peso significativa no intencionada vómitos graves y/o recurrentes disfagia sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) masa abdominal palpable hemiabdómen superior

Paraclínicos:LABORATORIOENDOSCOPIA (visión directa, Biopsia) = pac. > 55ª y/o S-S AlarmaRADIOLOGÍA DE CONTRASTEPRUEBAS: Infección por H. pylori (la prueba del aliento, serología, detección de antígenos en heces y la detección IgG específicas en orina y saliva).

SINDROME DISPEPTICO

Modelo predictivo para la dispepsia orgánica:

Variables del modelo Dispepsia orgánica*

Edad > 40 años 1Sexo varón 2Sobrepeso (IMC > 25) 1Ritmo deposicional normal 1Consumo de alcohol > 30 g/día 1Consumo de tabaco >10 cigarrillos/día 1AINE > 2 días/semana 2Dolor epigástrico cíclico 1Alivio del dolor con la ingesta 2Presencia de pirosis 2Pirosis diaria 2Pirosis intensa 1Historia previa de úlcera 2

*Cuando la puntuación total: ≥ 7, derivar para realizar una endoscopia.

SINDROME DISPEPTICOEndoscopia Digestiva Superior Cromacoscopia

Ecoendoscopia