Vitamina D: come e quando prescriverla · La quantita’ di 25(OH) vitamina D (idrossilata in sede...

VitaminaD:comeequandoprescriverla

Dott.MarioVerriServiziodiEndocrinologiaP.O.PenneAUSLPescara

Laquantita’di25(OH)vitaminaD(idrossilatainsedeepaticada25-idrossilasi)e’strettamentedipendentedalladisponibilita’deiprecursori.Lasuaemivita’e’dicirca15-18giorni.LesuddettecaratteristichelarendonoIndicatoredell0statusvitaminicoDLaconcentrazioneplasmaticadellaforma1,25(OH)2D3(calcitriolo)e’indipendentedalladisponibilita’deiprecursori,e’moltovariabileepuo’essereaddiritturaaumentataincondizionidicarenzadiVit.D.inidoneoallavalutazionedellostatusvitaminico(patologiegranulomatosequalisarcoidosi,tubercolosi,oemoproliferativecomealcunilinfomi)disordinicongenitioacquisitidelmetabolismodella25(OH)vitaminaDodelfosfato)

definizione nmol/L ng/ml(fattorediconversione2.3)

carenza <50 <20insufficienza 50-75 20-30eccesso >250 >100tossicita’ >375 >150

VitaminDDeficiencyMichaelF.Holick,M.D.,Ph.D.NEnglJMed2007;

RACHITISMO

incompletamineralizzazionedell’osso

Robert P Heaney Am J Clin Nutr 2004

GlieffettiextrascheletricidellavitaminaD

Sistemaimmunitario

Reni/sistemacardiocircolatorio

Colon,prostata,seno…/Tumori

Pancres/Diabete

Mapof137vitaminDrelatedoutcomes:percentageofoutcomesperoutcomecategoryforallstudydesigns

VitaminDandmultiplehealthoutcomes:umbrellareviewofsystematicreviewsandmeta-analysesofobservationalstudiesandrandomisedtrialsEvropiTheodoratouetal,BMJ.2014;348:g2035.

Conclusioni:nonostantealcunecentinaiadirevisionisistematicheemeta-analisi,nonesistonoalmomentoprovealtamenteconvincentidiunruolochiarodellavitaminaDsuglioutcomeextrascheletriciindividuati,tuttaviae’probabileunaassociazioneconunaselezionediessi

Almomento,pertanto,lasupplementazioneconvit.Dvausatasoloperisuoieffettisulmetabolismominerale

Objectivevalutarel'ampiezza,lavalidità,elapresenzadibiasesnelleassociazionidivitaminaDcondifferetntioutcomes

PrevalenzadeldeficitdiVitD

StudiesonvitaminDstatusinindependentelderlypopulationsfromseveralEuropeancountriesarrangedaccordingtolatitude(northtosouth)LarsOvesenetalSøborg,Denmark2003

Country Study

Age (years)

Gender n

Serum 25(OH)D (nmol/l) Lower

reference so limit (nmol/l)

Vitamin D deficiency (%) Season

Mean SD Mean SD

Iceland Sigurdsson et al. (2000)

70 F 308 53 20 30 13 Winter

Sweden Melin et al. (1999) >80 M 23 70 23 25 4 Winter

Denmark Brot et al. (2001) 45–58* F 2016 63 25 7 All the seasons

Republic of Ireland

McKenna et al. (1985)

69 5 M, F 30 21 25 21 Winter

The Netherlands

Lips et al. (1987) 76 4 M, F 74 33 14 20 16 All the seasons

Belgium Boonen et al. (1 997) 72 5 M 40 47 18 30 18 All the seasons

UK Bates et al. (1999) >65 M, F approx 56 27 12·5 2 All the seasons

800 25 8 Austria Kudlacek et al.

(2003) >60 M 40 57 31 25 26 Winter

F 65 43 27 Germany Scharla et al. (1996) 50–80* M, F 415 43 23 25 24 Winter

France Chapuy et al. (1996) 80 3 F 440 43 25 30 39 Winter Italy Bettica et al. (1 999) 59 8 F 570 45 20 30 28 All the

seasons

LacarenzadivitaminaDèmoltofrequenteinItalia,incuiinteressail50%deigiovanielaquasitotalitàdeglianzianiduranteilperiodoinvernale(86%delledonnedietà>70anni).LaprevalenzaèmaggioreinEuroparispettoadAsiaedAustralia

Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineMichaelF.Holick,NeilC.Binkley,HeikeA.Bischoff-Ferrari,CatherineM.Gordon,DavidA.Hanley,RobertP.Heaney,M.HassanMurad,andConnieM.WeaverJune2006

InqualisoggettiricercareundeficitdivitaminaD?

WerecommendscreeningforvitaminDdeficiencyinindividualsatriskfordeficiency.WedonotrecommendpopulationscreeningforvitaminDdeficiencyinindividualswhoarenotatrisk.

.Pazienticondiagnosiaccertatadirachitismooosteomalacia·Pazienticondiagnosiaccertatadiosteoporosi(necessarioavereseguitoladensitometriaosseacomputerizzata)·Insufficienzarenalecronica·Insufficienzaepatica·Sindromiclinichedamalassorbimentointestinale:malattiecronicheintestinaliceliachiachirurgiabariatricaenteritedaradiazioni•Bambiniedadultidirazzaafro-americanaedispanica•Donneingravidanzaelattanti·Iperparatiroidismoprimitivo·Bambiniedadultiobesi(BMI>30)·Iperparatiroidismosecondario(diagnosticadifferenzialeperleformedacarenzadivitaminaD)·Cadutefrequentinell’anziano(miopatiedastaticarenziali)·AssunzionecronicadifarmacicheinduconoipovitaminosiD:-antiepilettici(fenobarbital),-glucocorticoidi-antifungini-antiviraliperHIV-colestiramina.Malattieinfiammatoriegranulomatose.Malattielinfoproliferative..DMT1-2

Lineeguidasuprevenzioneetrattamentodell’ipovitaminosiDconcolecalciferolo.GuidelinesonpreventionandtreatmentofvitaminDdeficiency.S.Adami,etal.Reumatismo,2011;63(3):129-147

Insoggettidietàinferiorea60anniconunostiledivitacaratterizzatodanormaleesposizionesolare(unavacanzamarinaall’anno,epiùdi20minuti/diedivitaall’apertonelperiodoestivo),nonrisultaindicatoeseguirecontrolliperverificareuneventualestatodiinsufficienzaequindineppuredisupplementi.

StratificazionedellapopolazioneadultainassenzadipatologiespecificheofattoridirischiodicarenzavitaminicanellaprevenzionedellaipovitaminosiD

Insoggetticonunaetàtra60e70annirilevantepossibilita’dicarenzadivitaminaD.Uncontrollodeilivellidi25(OH)Dapparegiustificato.Accettabileappareancheunapprocciopragmaticocheprevedalasupplementazione“incieco”con600-1000UI/die,unavoltaescluselecondizioniincuilavitaminaDpuòesserecontroindicata(rischiodisovradosaggio).

Inpersonedietàsuperiorea70anni(edinmanieracrescenteconl’avanzaredell’età)chenonassumanosupplementidivitaminaDlacarenzavitaminicahaunaprevalenzavicinaal100%.Inquesticasi,laddovenonsiaindispensabileilcontrollodella25(OH)Dperconcomitanticondizionipatologiche,sipuòintraprenderetrattamentoempiricoreintegrativosenzaeffettuarneundosaggiopreliminare

VitaminDintakesrecommendedbytheIOMandtheEndocrinePracticeGuidelinesCommittee

MichaelF.Holick,NeilC.Binkley,HeikeA.Bischoff-Ferrari,CatherineMJClinEndocrinolMetab96:1911–1930,2011)

Lifestagegroup

IOMrecommendationsCommitteerecommendationsforpatientsatriskforvitaminDdeficiency

Adequateintake

estimatedaveragerequirement

RDA.ecommendeddietaryallowances

tolerableupperintakelevel

Dailyrequirement


Children

1–3yr 400IU(10μg) 600IU(15μg) 2,500IU(63μg) 600–1,000IU 4,000IU


Males



19–30yr 400IU(10μg) 600IU(15μg) 4,000IU(100μg) 1,500–2,000IU 10,000IU



>70yr 400IU(10μg) 800IU(20μg) 4,000IU(100μg) 1,500–2,000IU 10,000IU

Females






>70yr 400IU(10μg) 800IU(20μg) 4,000IU(100μg) 1,500–2,000IU 10,000IU

IlfabbisognodivitaminaDvariada1.500UI/die(adultisani)a2.300UI/die(anziani).Essopuoaumentareconl’eta,lamassacorporea,lamassagrassael’apportodicalcio.L’alimentazioneinItaliafornisceinmediacirca300UI/die,percuiquandol’esposizionesolareèvirtualmenteassentedebbonoesseregarantitisupplementiper1.200-2.000UI/die. Adamietal.2011,

CarenzaedinsufficienzadivitD:cometrattare?

LavitaminaDvanormalmentesomministrataperviaoraleincorrispondenzadelpasto,limitandol’utilizzodellaviaintramuscolareaipazienticonseveresindromidamalassorbimento.LadosedivitaminaDconsigliatavieneespressacomeposologiagiornaliera.Tuttavia,aparita’didosecumulativa,lavitaminaDpuo’ancheesseresomministrataattraversobolisettimanali

Permigliorarel’aderenzaaltrattamentoepossibilericorrereancheabolimensiliotrimestraliInalcunicasisie‘ricorsoperragionipraticheancheadunboloannuale

GuidelinesonpreventionandtreatmentofvitaminDdeficiency2013S.Adamietal

From: Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women: A Randomized Controlled Trial .SandersKMetal.

JAMA. 2010;303(18):1815-1822. doi:10.1001/jama.2010.594

This analysis censors data after first fall or fracture. Time to first fracture and fall was analyzed using Cox proportional hazards models. CI indicates confidence intervals; HR, hazard ratio.

double-blind,placebo-controlledtrialof2256community-dwellingwomen,aged70yearsorolder,consideredtobeathighriskoffracturewererandomlyassignedtoreceivecholecalciferolorplaceboeachautumntowinterfor3to5years.Thestudyconcludedin2008.Intervention500000IUofcholecalciferolorplacebo

Irisultatidiquestostudiosuggerisconounapprocciopreventivodicomunita’conbolipiucontenuti(almassimodi300.000UI).

Biases:-noneranostaticontrollatiifattoridirischiodicaduteedifrattura-lapopolazionestudiatapresentavalivelliinizialidi25(OH)Ddoppirispettoallapopolazioneanzianaitaliana,

ProdottiabasedivitDincommercioinItalia

Principioattivo Nomecommerciale

Tempodiemivita

Rischio Ipercalcemia

Modalita’ di sommnistrazione

Colecalciferolo(vit.D3)

Annister,Dibase,Tredimin,Xarenel

2-3mesi + giornaliera settimanale mensile trimestrale o piu’

Ergocalciferolo(vitD2)

Ostelin 2-3mesi + bisettimanale settimanale

Calcifediolo(25OH-D)

Didrogyl 15giorni ++ giornaliera settimanale

Calcitriolo(1,25-(OH)2-D]

Calcitriolo,Difix,Rocaltrol,Silkis

2-4h +++ giornaliera

Alfa-calcidolo(1alfa-OH-D)

Dediol,Deril,Diseon,Diserinal,Geniad,Ostidil,Sefal

24h +++ giornaliera

Diidro-tachisterolo(DHT)

Atiten 12-24h +++ giornaliera

ShortandLong-TermVariationsinSerumCalciotropicHormonesafteraSingleVeryLargeDoseofErgocalciferol(VitaminD2)orCholecalciferol(VitaminD3)intheElderly-January14,2009ElisabettaRomagnoli,etal-UniversityofRome“Sapienza,”

totalof32elderlyfemalepatients(agerange66–97yr),withvitaminDdeficiencywasincludedinthestudy.-

Participantswererandomizedintofourgroupsofeighttoreceiveasingledoseof300,000IUergocalciferolorcholecalciferolbyoral(os)orimroute.-

Forthestudy,werecruited20whitepostmenopausalwomen50to70yearsofage,ingeneralgoodhealth.Otherinclusioncriteriawereserum25(OH)Dlevelbetween8to24 ng/mL,bodymassindexbetween18and29 kg/m2,

Oralsupplementationwith25(OH)D3versusvitaminD3:Effectson25(OH)Dlevels,lowerextremityfunction,bloodpressure,andmarkersofinnateimmunityAuthors:HeikeAnnetteBischoff-Ferrarietal.22December2011

Totesttheeffectof25(OH)D3(HyD)(20microg/die)comparedto(20microg–800UI)vitaminD3onserum25-hydroxyvitaminDlevels(25(OH)D),lowerextremityfunction,bloodpressure,andmarkersofinnateimmunity

CalcifediolversusvitaminD3effectsongaitspeedandtrunkswayinyoungpostmenopausalwomen:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial.O.Meyeretal.January2015,Volume2

Twentyhealthypostmenopausalwomenwithanaverage25(OH)Dlevelof13.2ng/ml(SD = ±3.9)andameanageof61.5years(SD = ±7.2)wererandomizedtoeither20μgofcalcifediolor20μg(800IU)ofvitaminD3perdayinadouble-blindmanner.

Ledonnechericevonocalcifediolov/svitaminaD3presentanounmaggioremiglioramentonellavelocitàdiandaturaa4mesidifollow-updel18%(p=0,046),aggiustatopervelocitàdellalineadibasedelpasso,l'etàeindicedimassacorporea.

Qualemetabolita’usare?DipendedallacondizioneresponsabiledellaipovitaminosiD

Nellamassimapartedeicasi(legatiaridottasintesiendogena)vieneconsigliatol’usodelcolecalciferoloLaposologiavaadattataallivellodiipovitaminosi(carenza/insufficienza)edallacauseefattoridirischiocoesistenti,orientandociversol’eventualeusodialtrimetaboliti.Inquesticasi,inoltrevaprimaeffettuata:

Unadosecumulativadasomministrarenelgirodialcunesettimane,puo’variareinfunzionedellagravita‘dellacarenzaedellamassacorporea.(ilvaloredi25(OH)Drappresentaunottimoindicatoredelfabbisognovitaminico)

larispostaindividualeatrattamentopuo’essere

differentedaunindividuoall’altronellemedesimecondizionicarenzialiedi

massacorporea.

GuidelinesonpreventionandtreatmentofvitaminDdeficiency2013S.Adamietal

Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineMichaelF.Holick,etal

Unadosedimantenimento,perevitarediritornarenellecondizionidiinsufficienzaocarenzapreesistenti

Stimadelladoseterapeuticaediquelladimantenimentoinfunzionedeilivellidi25(OH)Dinsoggettichenonhannoricevutosupplementinell’ultimoanno.(1μg=40IU)

ModificatadaFilipponiP.etal.AME2015mod.

Condizionedirischio Correzionedeldeficit MantenimentoCorrezionedigravecarenzasintomatica(miopatiaofratture)

- 25OH-D<10ng/mL:50.000IU/settimanax5settimane

- 25OH-D10-19ng/mL:50.000IU/settimanax3settimane

Colecalciferolo1500-2000IU/dieo50.000IU/mese

Anziani(>65anni)EsposizionescarsaoincostanteallalucesolareCarnagionescuraUsocostantedicremesolariprotettiveObesità(BMI>30kg/m2)Dietevegetariane/macrobioticheFarmacianti-comiziali

Patients who do not show an increase in Colecalciferolo1000IU/dieo25.000IU/mese

Concomitanzadi3opiùfattorifraquellisovra-elencatiMalassorbimentoCirrosibiliareFarmacianti-retroviraliperHIV

6000/10000UI/dieper(8sett)(Holicketal)

Colecalciferolo1500-2000IU/dieo50.000IU/mese(3000-6000UI/die)/HolicketalCalcifediolo25-50μg/die

Insufficienzarenalecronica(IV-Vstadio)Ipoparatiroidismoprimario

Calcitriolo0.25-0.5μg/dieAlfa-calcidolo1μg/die

Supplementazionevitaminicaineta’pediatrica

Lifestagegroup

IOMrecommendations

CommitteerecommendationsforpatientsatriskforvitaminDdeficiency

Adequateintake

estimatedaveragerequirement

RDA.tolerableupperintakelevel

Dailyrequirement


Infants

0to6months

400IU(10μg)

1,000IU(25μg)

400–1,000IU 2,000IU

6to12months

400IU(10μg)

1,500IU(38μg)

400–1,000IU 2,000IU

Children

1–3yr

400IU(10μg)

600IU(15μg)

2,500IU(63μg)

600–1,000IU 4,000IU

4–8yr

400IU(10μg)

600IU(15μg)

3,000IU(75μg)

600–1,000IU 4,000IU

Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineMichaelF.Holick,etal2006

IncasodicarenzaDagli0-18annodieta’:2000UI/dieo50.000UID2-D3/settper4-6settimane

VitDegravidanzaAltorischiodiinsufficienzavitaminicaD(incrementodelrischiodipreeclampsiaepartocesareo).

Neglianni’60,inGranBretagnafuronosegnalatialcunicasidiStenosiSopravalvolareAortica(SAS)associatiadipercalcemia,attribuitaadunapportoeccessivodivitaminaD.

SAScorrispondeinverita’allaSindromediWilliams(1su20.000nativivi)condizionelegataadunaalterazionedelgenechecontrollalasintesidell’elastina,incuiepresenteunaaumentataconversionedellavitaminaDin25(OH)D.

Tuttavia:- drasticariduzionedell’usodisupplementiingravidanza- schedetecnichedifarmaciconcontroindicazioneingravidanzaall’usodellavitaminaD.

Nonèmaistatadocumentatal’insorgenzadisindromianchevagamentesimiliallaSASneineonatiLaprevenzionedellacarenzadivitaminaDdeveesserefattacomenelledonnenongravide,evitandol’usodiboli(dosi>25.000UI).

DosaggiodellavitDsiericaincorsoditerapiaVaeffettuata?Equando?

E’consigliabileeffettuareunamisurazionedelcalciosericoedurinarioprimadiintraprendereiltrattamentoedadistanzadi6mesiounannodall’iniziodellasupplementazione.Incasodiutilizzodimetabolitinonattivie’raccomandatoeffettuareuncontrollodeilivellidi25(OH)Dincorsoditrattamentocondosiquotidianesuperioria2.000UIdopounannoditerapia,eventualmenteripetutoadistanza.Controlloinveceadueanniincasoditrattamento>a1000Ui/die<2000.

Ilmonitoraggioperiodicodeilivellidi25(OH)Dedicalciosericoedurinariovaeffettuatofrequentementeneipazienticonmalattiegranulomatose(qualiadesempiolasarcoidosi),linfomi,nefropatialitiasicacalcicaricorrente,iperparatiroidismoprimitivo.(possibilianomaliemetabolichedellavitD)

Incasodiutilizzodimetabolitiattivi(calcitriolo,1-alfacalcidiolo)ilrischiodideterminarecondizionediipercalcemiae’fondato.E’pertantonecessariomisurareilCasiericoeurinarioall’iniziodellaterapia,dopo7e30giornidaltrattamentoe,successivamente,ogni3-6mesi.Nonhaalcunsenso,invece,misurarela25(OH)Dpoichéimetabolitiimpiegatinonesercitanoalcuneffettosuisuoilivelli.

Carenza[25(OH)D<20ng/ml]edinsufficienza[25(OH)Dtra20e30ng/ml]sonocondizionimoltocomuninellapopolazioneitalianaelaloroprevalenzaaumentaconl’avanzaredell’età.Ildosaggiodella25(OH)DsiericarappresentailmetodopiùappropriatoperstimarelostatodireplezionevitaminicaD.NONrisultaindicatacomeesamediroutineoperscreeninginindividuichenonappartenganoacategoriearischio.Incasodicarenza-insufficienzavannosomministratein5-8settimanedosicumulativedivitaminaDvariabilitra300.000e1.000.000UI.Ilmetabolitadautilizzaree’rappresentatonellamassimapartedeicasidacolecalciferolo(incasiparticolariutilizzodicalcifedioloometabolitiattivi)Ladosegiornaliera(oequivalentisettimanali,mensiliotrimestrali)dimantenimento,dopoaverraggiuntolivellinormalidi25(OH)D,variainfunzionedell’etàedell’esposizionesolare,conunrangetra800e2.000UIUncontrolloannualedeilivellidi25(OH)Dèraccomandatodopotrattamenticondosiquotidianesuperioria2.000UI/die,perpiùanni.IsupplementidivitaminaDdevonoessereusaticoncautelaemonitorandoperiodicamenteilivellidi25(OH)D,metabolismofosfo-calciconeipazienticonmalattiegranulomatoseediperparatiroidismoprimitivo.IngravidanzaisupplementiconvitaminaDpossonoessereutilizzaticomenelledonnenongravide,evitandocomunquel’usodeiboli

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