VeIjo NoTKoLa Taataan työkyky mahdollisimman monelle · 2016-09-09 · 2 Kuntoutus 3 • 2010...

2010

Kun

tou

tus

• 3

tilaa

Kuntoutus 3 • 201033. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Tilaan Kuntoutus-lehden■ heti■ vuoden alusta

Tilauksen kesto■ kestotilaus 45 euroa■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Nimi

Tilausosoite

Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite)

Puhelin

Sähköpostiosoite

KuntoutussäätiöPL 3900411 Helsinki

Lisääposti-

merkki

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, [email protected]

Ku

nto

utu

s

Lehteä voi myös tilata irtonumerona

á 10 euroa + postituskulut

VeIjo NoTKoLa

Taataan työkyky mahdollisimman monelle

Tuulikki Sjögren, ATTe Hänninen, AnnAliiSA kAnkAinen, jAAnA PAlTAmAA, SinikkA H. PeurAlA jA Ari Heinonen

Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntou-tujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa

SeIja HaaPaSaLo ja joHaNNa KorKeamäKI

Opi oppimaan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin

erKKI KemPPaINeN

Kuntoutus, osallisuus ja esteettömyys

mArjuT rAnTAnen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ja yhteistyö terveyden- ja työterveyshuollon kanssa osaksi kuntoutuksen arkea HyvinvointiNetin® avulla

marKKu LaaTu, aNNa-LIISa SaLmINeN, Laura KaLLIomaa-PuHa, ILoNa auTTI-rämö

Setelillä kuntoon?

eLINa mäeNPää ja eLISa LeHToNeN

Kun läheinen ei jaksanut elää – itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutuskurssit

eLINa VouTILa

Aslak oppimisprosessina - miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla

Kuntoutus 3 • 2010 1

PÄ Ä K I R J O I T U S

Veijo Notkola


Pidempi työelämä, työssä jatkaminen. Harva se päivä saadaan milloin mis-

täkin lehdestä lukea, millä reseptillä työuria pitää jatkaa ja miten tärkeästä

asiasta on kyse. Suomen nykyhallitus yhdessä työmarkkinajärjestöjen kanssa

on asettanut tavoitteeksi nostaa eläkkeellesiirtymisiän odotetta vähintään

kolmella vuodella vuoteen 2025 mennessä. Erityistä huomiota on annettu

sille, miten pitkittyviin työkyvyttömyystapauksiin voitaisiin puuttua ajoissa.

Mielestäni Suomen eläkelainsäädäntö on ajan tasalla. Ihmiset voivat jous-

tavasti jäädä pois aktiivisesta työelämästä ikävälillä 63 ja 68 vuotta. Mitä

pidempään työelämässä jatketaan, sitä parempaa eläkettä saadaan. Lisäksi

käytössä on vuorotteluvapaa, osa-aikaeläke ja muita järjestelmiä, joilla voi-

daan keventää työtä tai työssäoloa ennen varsinaiselle eläkkeelle siirtymistä.

Väestöennusteiden mukaan 63-vuotiaan jäljellä oleva elinaika nousee

vuoteen 2025 mennessä miltei neljällä vuodella. Hannu Uusitalo kirjoit-

taa Eläketurvakeskuksen selvityksiä -sarjassa 2010:1, että ”pitenevästä”

elinajasta ainakin osa voitaisiin käyttää työhön. Tällä olisi myönteisiä seu-

rauksia eläkejärjestelmän, työmarkkinoiden ja julkisen talouden kannal-

ta. Kuten Työterveyslaitoksen tutkimusprofessori Guy Ahonen Helsingin

Sanomien Vieraskynä-palstalla 6.4.2009 kirjoittaa, on arvioitu, että to-

teutuneen eläkeiän kohoaminen kolmella vuodella lisäisi kansantalouden

työpanosta kahdeksalla miljardilla eurolla vuodessa.

Erilaisia yritystason työhyvinvointiohjelmia, tyky-ohjelmia ja muita vas-

taavia on ollut käytössä ainakin 1990-luvun loppupuolelta asti. Euroopan

tilastovirasto Eurostat ennusti jo 1990-luvun loppupuolella, että Suomen

väestöllinen huoltosuhde tulisi vuonna 2030 olemaan hieman huonompi

kuin esimerkiksi Ruotsissa, Ranskassa, Saksassa ja Italiassa ja Isossa-Bri-

tanniassa. Ero muhin maihin on kuitenkin pieni. Jos Ruotsissa huollettavia

2 Kuntoutus 3 • 2010 Kuntoutus 3 • 2010 3

yhtä 15–64-vuotiasta kohti vuonna 2030 on 0.82, on Suomessa vastaava

luku 0.86. Ranskassa sama luku oli tuonaikaisen ennusteen mukaan 0.84.

Minusta ero muihin maihin on jokseenkin minimaalinen. Samassa veneessä

ollaan muiden maiden kanssa eikä väestörakenne Suomen venettä kei-

kuta sen enempää kuin yleensäkin Euroopan maita.

Tärkeämpi kuin väestöllinen huoltosuhde on niin sanottu taloudellinen

huoltosuhde, jossa lasketaan kutakin työllistä kohden työttömät ja työ-

voiman ulkopuolella olevat. Taloudelliseen huoltosuhteeseen vaikuttaa

esimerkiksi se, miten nopeasti nuoret työllistyvät, miten hyvin maahan-

muuttajat kotoutetaan (maahanmuuttajien työttömyysaste on huomat-

tavasti kantaväestöä korkeampi), millainen on yleensäkin työllisyystilanne

tai missä iässä joudutaan työkyvyttömyyseläkkeelle.

Taloudellinen huoltosuhde paranee kuin itsestään jos työtä on tarjolla,

työkyky on hyvä ja asenne on kohdallaan eli työtä halutaan tehdä silloin

kun sitä on tarjolla. Jo aiemmin mainittu Eläketurvakeskuksen selvitys ker-

too, että mitä parempi yleinen työmarkkinatilanne on, sitä vähäisempää

on ikääntyneissä alttius vetäytyä työmarkkinoilta.

Kuntoutuksella ei työn tarjolla oloon voida kovin paljoa vaikuttaa, mut-

ta työkykyyn ja asenteeseen kyllä. Työkyvyttömyyseläkkeistä noin kaksi

kolmasosaa alkaa työntekijäammateissa. Jos näissä ammateissa eläke-

alkavuus laskisi asiantuntija-ammattien tasolle, pienenisi alkavuus noin

36 %. Käsitykseni on, että kaikesta hyvästä terveydestä huolimatta Suo-

mi on maa, jossa sosioekonomiset terveyserot ovat edelleen muuta Eu-

rooppaa suurempia eivätkä erot ole pienentyneet viimeisen kymmenen

vuoden aikana. Kuntoutuksen pitää kohdentua niihin, jotka sitä todella

tarvitsevat eli köyhiin ja kipeisiin. Tälle joukolle tarvitaan oikea-aikaista

ja viivytyksetöntä kuntoutusta. Erityisen tärkeää on nuorten työkyvyt-

tömyyseläkkeiden ehkäisy. Kelan Perhepiirissä-kirja kertoo, että teini-

ikäisinä laitoshoitoon sijoitetuista nuorista miehistä neljännes on joko

työttömänä tai eläkkeellä.

Kaikki nuoret pitäisi siis saada työllistymään ja jos työssä syntyy tarvetta

työkyvyn parantamiseen, on kuntoutusta oltava tarjolla. Ammatillisen

kuntoutuksen yhteydessä on edelleenkin nostettu esille se, että työnjaossa

on parantamisen varaa ja että se ei tavoita ajoissa esimerkiksi mielenter-

veysongelmaisia. On kuitenkin muistettava, että mielenterveysongelmi-

en lisäksi toinen suuri ryhmä, joka vie ihmisiä työkyvyttömyyseläkkeelle

ennenaikaisesti, on liikuntaelinten sairaudet.

Ammatillisen kuntoutuksen työnjakoon liittyy myös se, että kuntoutuk-

sen alkaessa pitäisi olla tiedossa, mitä on tehty aiemmin. Toiveeni on

myös, että työterveyshuolto tavoittaisi samaisen köyhän ja kipeän joukon

entistä aiemmin, tuntisi kuntoutuksen mahdollisuudet ja toimisi entistä

paremmassa yhteistyössä kuntouttajien kanssa. Työttömien työterveys-

huolto ei toivottavasti jää kokeiluksi, joka unohtuu kaiken muun kehit-

tämisen joukkoon.

PK-yritysten ja terveyskeskustyöterveyshuollon kehittämisestä on puhuttu

paljon ja pitkään, varmasti 20 vuotta. Epäilen, että jos tehtäisiin laskelmia

siitä, paljonko yhtä työntekijää kohden työterveyseuroja käytetään PK-

yrityksissä ja lukua verrattaisiin isoihin yrityksiin, olisi summa PK-puolella

paljon pienempi. Tähän tulisi saada vihdoinkin korjaus. Heikosti, vaikkakin

lakisääteisesti järjestetty työterveyshuolto tarkoittaa yleensä sitä, että

työhyvinvointikin on huonosti järjestetty. Kaikki sellaiset hankkeet, joissa

PK-yritysten tilannetta tässä suhteessa yritetään parantaa, ovat tärkeitä.

Tarvitaan myös kuntoutusneuvontaa.

Kaiken lisäksi Suomessa on paljon köyhiä ja kipeitä, jotka todella halu-

aisivat osallistua työelämään, jos heitä siinä hieman tuettaisiin. 60 % ei-

työllisistä, joilla on terveysongelmia, voisivat oman arvionsa mukaan olla

töissä, jos saisivat siihen hieman tukea. Alussa mainitussa asiantuntija-

ammattiryhmissä on paljon sellaisia, jotka jatkavat työuraansa aina 68

ikävuoteen asti. Suodaan se heille. Olen varma, että työllisyystilanteen

parantuessa tämä joukko jatkaa työuraansa, etenkin jos työ on itsenäistä,

suhteet työtovereihin ovat kunnossa ja työ on mielenkiintoista ja vaihte-

levaa. Jos palkka on huono, työ on pakkotahtista, kiire vaivaa eikä tieto

kulje, houkuttaa eläke varmasti. Suuri ongelma on edelleenkin se, että

monella terveys pettää ennen 63 ikävuotta. On suuri onni olla työelämäs-

sä pitkään. Taataan tämä onni mahdollisimman monelle.


T I E T E E L L I N E N A R T I K K E L I

kehittämishanke (VAKE), jossa painopiste oli akuuttivaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Laajan tutkimus- ja kehittämishankkeen tavoitteena on muun muassa parantaa vaikeavammaisten kokonaistilanteen arviointia, kuntoutussuunnitelmien käyttöä ja laatua sekä parantaa kuntoutuksen yksilöllisyyttä, vaikuttavuutta, seurantaa ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Lisäksi tavoitteena on tarkastella kuntoutussuunnitelmien ja -päätösten ja eri ammattiryhmien toteuttaman kuntoutuksen tasavertaisuutta.

Nykykäytäntöihin liittyvien tutkimusten lisäksi Suomessa on tehty viime vuosina useita suosituksia, jotka ohjaavat AVH-kuntoutusta. Aivoinfarkti Käypä hoito -suosituksessa, Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuosituksessa sekä Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus - konsensuslausumassa korostetaan AVH-kuntoutujan tarpeesta lähtevää aktiivista, intensiivistä ja moniammatillista kuntoutusta (Aivoinfarkti Käypä hoito -suositus 2006, Meretoja ym. 2008, Wikström ym. 2009). Käypä hoito -suositusten (2006) mukaan kuntoutus tulisi aloittaa heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa ja aktiivista kuntoutusta tulisi jatkaa niin kauan kuin oleellista toipumista tapahtuu. Kuntoutujille, jotka voivat osallistua aktiivisesti kuntoutukseen ja joiden toimintakyky on heikentynyt, tulisi tehdä toimintakyvyn parantamiseen tähtäävä kuntoutussuunnitelma, ja sitä tulisi tarkistaa tarvittaessa potilaan tilan muuttuessa.

Kuntoutussuunnitelmien laadussa on todettu olevan kuitenkin selkeitä puutteita (Kari & Puukka 2001, Paltamaa ym. 2009). Esimerkiksi Paltamaan ym. vuonna 2009 julkaiseman tutkimuksen mukaan kuntoutussuunnitelmat olivat laadultaan edelleen

Tuulikki Sjögren, Atte Hänninen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen

Vaikeavammaisten

aivoverenkiertohäiriökuntoutujien kuntoutuksen nykykäytännöt

Suomessa

Alueellisten erojen ja kuntoutussuunnitelman laatijatahon vaikutusten tarkastelua

Johdanto

Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on aivojen verenkierron häiriön yleisnimitys. Häiriön syynä voi olla aivoinfarkti, aivoverenvuoto tai lukinkalvonalainen verenvuoto. Aivove-renkierron häiriöstä johtuvaa pysyvää toi-mintakyvyn alenemaa kutsutaan Suomessa aivohalvaukseksi (Aivoinfarkti 2006). AVH on suomalaisille hyvin yleinen sairaus. Aivo-halvaus- ja dysfasialiiton mukaan Suomes-sa elää 50 000 aivohalvauksen sairastanutta ja vuosittain tautiin sairastuu keskimäärin noin 14 000 suomalaista, joista neljännes on työikäisiä. AVH:n sairastaneista jää hoi-vattaviksi 10–20 prosenttia ja pitkäkestoista kuntoutushoitoa tarvitsee noin 40 prosenttia (www.stroke.fi).

Suomessa on viime vuosina selvitetty AVH-kuntoutuksen nykykäytäntöjä. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry:n vuonna 2006 toteuttama tutkimus kohdistui AVH-kuntoutuksen alkuvaiheeseen. Tutkimustulosten mukaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon moniammatillisessa kuntoutuksessa havaittiin maantieteellistä eriarvoisuutta. Parhaimmillaan yli 40 % sairastuneista pääsi moniammatilliseen, suositusten mukaiseen kuntoutukseen, huonoimmillaan vain muutama prosentti sairastuneista sai laaja-alaista kuntoutusta sairauden ensimmäisinä kuukausina. (Takala 2010). Samaan aikaan vuonna 2006 käynnistyi Kansaneläkelaitoksen (Kela) kehittämistoiminnan määrärahoilla vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen

heikkoja ja niiden sisältö antoi huonosti tietoa kuntoutuspäätöksen tekemistä, kuntoutuksen toteutusta ja seurantaa varten. Tutkimus perustui VAKE-hankkeen tutkimukseen, jossa tutkijat analysoivat sadan vaikeavammaisen AVH- ja MS-kuntoutujan kuntoutuspäätökset, niihin liittyvät kuntoutussuunnitelmat ja niitä edeltävät terapiapalautteet. Myös aikaisemmin julkaistuissa VAKE-hankkeen alustavissa tutkimustuloksissa avofysioterapeuttien mielipiteissä havaittiin selviä mielipide-eroja kuntoutuksen suunnitteluun ja päätöksentekoon liittyvissä asioissa. Avofysioterapeuteista 44 % ilmoitti, että yksilöllinen laitoskuntoutusjakso ei sisältynyt juuri kenenkään AVH-kuntoutujan kuntoutuspäätökseen, kun taas 40 % oli sitä mieltä, että yksilöllinen laitoskuntoutusjakso sisältyi useimpien tai lähes kaikkien AVH-kuntoutujien kuntoutuspäätökseen. Vastaavasti 47 % arvioi, että AVH-kuntoutujien kuntou-tussuunnitelmassa tarkkaa päätavoitetta ei ollut ilmoitettu juuri koskaan tai harvoin, kun taas 41 % oli sitä mieltä, että tämä oli ilmoitettu useimpien tai lähes kaikkien suunnitelmassa. Lisäksi fysioterapeuteista 32 % arvioi, että ei ollut juuri koskaan tai harvoin saanut tarvittavia tietoja fysioterapian käynnistämiseksi, kun taas 49 % koki, että oli saanut useimmiten tai lähes aina tai aina tarvittavat tiedot kuntoutussuunnitelmasta fysioterapian käynnistämiseksi. Alustavissa tutkimustuloksissa, kun tilastollisena menetelmänä käytettiin kahden muuttujan välisiä analyysejä, vastauksissa olleella vaihtelulla ei ollut tilastollisesti merkitsevää riippuvuutta erikoissairaanhoitopiirien tai kuntoutussuunnitelman laatijatahojen välillä (Sjögren ym. 2008).

Tässä VAKE-hankkeen avofysio-terapeuttien nykykäytäntöjen uudessa


kolmen muuttujan välisessä analyysissa haluttiin selvittää lisää alueellisten erojen ja kuntoutussuunnitelman laatijatahon mahdollisia vaikutuksia vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien nykykäytäntöihin Suomessa. Tutkimuksen hypoteesina on, että vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien kuntoutussuunnitelmissa ja -päätöksissä on eroja, jotka liittyvät sekä alueellisiin eroihin että kuntoutussuunnitelmien laatijatahoihin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen kohdejoukkoTutkimuksen kohdejoukkona olivat yksi-tyiset avofysioterapian palveluntuottajat, (=fysioterapian palveluntuottajat), joilla oli vuonna 2007 voimassa oleva sopimus Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisistä avokun-toutuspalveluista ja Kelan rekistereiden mu-kaan asiakkaana AVH- ja/tai multippeliskle-roosikuntoutujia. Ensimmäisessä vaiheessa kyselyt lähetettiin kaikille fysioterapian pal-veluntuottajille (n=864) verkkolomakkeena (vastauksia 108, 13 %). Toisessa ja kolman-nessa vaiheessa lähetettiin kaikille vastaa-matta jättäneille palveluntuottajalle paperi-lomake sekä tieto mahdollisuudesta vastata myös verkkolomakkeella. Vastauksia tuli lisää toisessa vaiheessa 321 ja kolmannessa 162. Osalla vastaajista ei ollut vuonna 2007 sopimusta Kelan kanssa tai yritys oli lopetta-nut toimintansa, joten lopulliseksi aineiston kooksi muodostui 837 ja yrityskohtaiseksi vastausprosentiksi 62 %. Mikäli yritykses-sä oli useampia Kelan AVH- kuntoutusta toteuttavia fysioterapeutteja, ohjeistimme myös heitä vastaamaan kyselyyn. Yhteensä

kyselyyn vastasi 591 fysioterapeuttia, joista 387:lla (65 %) oli ollut AVH-kuntoutujia fy-sioterapiassa vuonna 2007.

Tutkimuksessa käytetyt muuttujatFysioterapian palveluntuottajien kyselyssä kartoitettiin fysioterapian nykykäytäntöjä laajasti. Kaikkiaan kyselyssä oli 286 muuttu-jaa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin fysio-terapeuttien havaintoja kuntoutussuunnitel-mista ja -päätöksistä huomioiden alueelliset erityisvastuualueet ja kuntoutussuunnitel-man laatijataho. Sairaanhoitopiirit jaettiin viiteen alueeseen yliopistosairaaloiden eri-tyisvastuualueiden [entisten miljoonapiirien (MP)] mukaan, jotka olivat Helsingin yli-opistollinen keskussairaala (HYKS), Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Tam-pereen yliopistollinen sairaala (TAYS), Kuo-pion yliopistollinen sairaala (KYS) ja Oulun yliopistollinen sairaala (OYS). Kuntoutus-suunnitelman laatijataho (LT) määriteltiin kysymyksestä, jossa kysyttiin fysioterapian palveluntuottajilta kuntoutujien kuntoutus-suunnitelmien laatijatahoa (perusterveyden-huolto, erikoissairaanhoito, muu taho).

Koska kuntoutussuunnitelmat oli laadittu pääasiassa perusterveydenhuollossa, ensimmäiseksi luokaksi määriteltiin perusterveydenhuolto. Toinen luokka muodostui erikoissairaanhoidon vas-tauksista sekä niistä vastauksista, joissa kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat oli laadittu sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa, ja vastauksista, joissa laatijana oli ollut jokin muut taho (=erikoissairaanhoito ja muu taho). Kuntoutuspäätösten tarkastelu perustui fysioterapeuttien vastauksiin kysymyksestä

”Kuinka usein kuntoutuspäätökseen sisältyy yksilöllinen laitoskuntoutusjakso?” (YLKJ). Kuntoutussuunnitelman tarkastelu perustui vastauksiin koskien kysymyksiä ”Kuinka usein kuntoutussuunnitelmassa on kuvattu selkeät fysioterapian päätavoitteet?” (PT) ja ”Koetteko saavanne kuntoutussuunnitelmasta tar vittavat t iedot fysioterapian käynnistämiseksi?” (TT). Liitetaulukossa 1 (s. 14) on kuvattu tarkemmin tutkimuksessa käytetyn aineiston muuttujat sekä tilastollisessa analyysissa käytetyt luokat tai mitta-asteikot. Lisäksi liitetaulukossa 2 (s. 15) on kuvattu tutkimuksessa käytettyjen muuttujien frekvenssit ja prosentuaaliset osuudet alkuperäisessä aineistossa.

TutkimusmenetelmätTutkimusongelmaa lähestyttiin log-lineaa-risten mallien avulla. Log-lineaarista ana-lyysia käytetään silloin, kun ollaan kiinnos-tuneita kahden tai useamman luokittelu- tai järjestysasteikollisen muuttujan tai luokitel-tujen määrällisten muuttujien riippuvuus-suhteista, kun kaikkia mallin muuttujia käsitellään samanarvoisina. Mallien avulla selvitettiin muuttujien välisiä riippuvuuksia. Lisäksi pää- ja yhdysvaikutuksia tarkastel-tiin tarkemmin erilaisten rajoitteiden avul-la, jotta malli olisi tulkinnallisesti mahdol-lisimman yksinkertainen. SPSS-ohjelmassa rajoitteet asetettiin diskreettien kovariaattien avulla. Mallien yhteensopivuutta aineistoon testattiin uskottavuusosamäärätestin avulla.

Tulokset

Yksilöllisen laitoskuntoutusjakson toteu-tuminen erityisvastuualueittain ja laatija-tahoittainErityisvastuualueilla HYKS ja KYS sekä TYKS- ja TAYS-alueilla yksilölliset lai-toskuntoutuksen määrät olivat keskenään samoin jakautuneita, mutta OYS-erityis-vastuualue erosi tulosten perusteella tilastol-lisesti merkitsevästi (p-arvo=0.026) muista erityisvastuualueista. OYS-alueella AVH-kuntoutujille oli myönnetty yksilöllinen lai-toskuntoutusjakso useammin kuin HYKS-, KYS-, TYKS- ja TAYS-alueilla (Kuva 1). Tu-losten perusteella ei voida sanoa, että yksi-löllisiä laitoskuntoutusjaksoja määrättäisiin yleisemmin joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa ja muualla ta-holla. Laatijatahot erosivat toisistaan lähes merkitsevästi (p-arvo=0.051) ainoastaan yksilöllisten laitoskuntoutusjaksojen (YLKJ) luokassa 3 (=”noin puolessa”), jossa perus-terveydenhuollon odotetut frekvenssit oli-vat pienempiä kuin erikoissairaanhoidossa ja muualla taholla.


Fysioterapian päätavoitteiden esiintyminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittainKuntoutussuunnitelman päätavoitteet oli kuvattu hyvin vaihtelevasti kaikissa eritys-vastuualueiden molemmissa laatijatahoissa, eikä tilastollisesti merkitseviä eroja erityis-vastuualueiden välillä juurikaan ollut. Eri-tyisvastuualueista ainoastaan TAYS poikkesi tilastollisesti merkitsevästi muista alueista (p=0.004–0.05) siten, että TAYS-alueella pe-rusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutus-suunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaan-hoidossa. Tuloksen tulkinnan apuna käytet-

tiin myös aineiston riviprosenttijakaumia, joista havaittiin, että erityisvastuualueiden välisiä eroja oli laatijatahojen sisällä perus-terveydenhuollossa TYKS-alueella ja eri-koissairaanhoidossa TAYS- ja KYS-alueilla. Perusterveydenhuollossa TYKS-erityisvas-tuualueella kuntoutussuunnitelman fysiote-rapian päätavoitteet oli kuvattu harvemmin kuin muiden erityisvastuualueiden suunni-telmissa. Erikoissairaanhoidossa TAYS-alu-eella fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu harvemmin ja KYS-alueella useammin kuin muissa erityisvastuualueissa.

Fysioterapian kannalta tarvittavien tieto-jen esiintyminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittainErityisvastuualueiden, laatijatahon ja muuttujan ”tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi” välillä oli riippuvuuksia (p-arvo=0.007). Riippuvuutta aiheutti eri-tyisvastuualue TYKS, joka erosi tilastolli-sesti merkitsevästi (p-arvo=0.022–0.025) muuttujan TT luokassa “noin puolessa” laatijatahojen välillä. Tarkastelemalla kuvia 2 ja 3, joissa on esitykset erikseen molem-mille laatijatahoille erityisvastuualueen ja muuttujan TT yhdysvaikutuksesta, nähdään sama eli erityisvastuualueella TYKS oli pe-rusterveydenhuollossa laadituissa kuntou-

tussuunnitelmissa muuttujan TT luokassa ”noin puolessa” selvästi vähemmän havain-toja kuin vastaavasti erikoissairaanhoidon ja muun tahon kuntoutussuunnitelmissa. Ku-via tarkastelemalla näyttäisi myös, että eri-tyisvastuualueiden HYKS ja KYS kohdalla oli suurempia arvoja muuttujan TT luokassa “useimmiten” kuin muissa erityisvastuualu-eissa, mutta nämä erot eivät olleet tilastolli-sesti merkitseviä. Selkeitä eroja ei siis ollut erityisvastuualueiden tai laatijatahon ja sen välillä, oliko kuntoutussuunnitelmissa fysio-terapeuttien mielestä tarvittavat tiedot fysio-terapian käynnistämiseksi.

Taulukko 1. Kuntoutuksen päätavoitteiden prosenttijakaumat laatijatahoittain ja erityisvastuualueittain (entinen miljoonapiiri)

Ei juuri koskaan < 10 %

Harvoin 10-39%

Noin puolessa 40-60%

Useimmiten 61-90%

Aina tai lähes aina > 90%

Perusterveydenhuolto

HYKSTYKSTAYSKYSOYS

15,546,427,517,820,0

43,128,615,722,220,2

13,80,07,811,16,7

13,87,115,724,424,4

13,817,933,328,928,9

Erikoissairaanhoito ja muu taho *)

HYKSTYKSTAYSKYSOYS

21,20,018,49,718,4

30,322,242,119,423,7

12,133,313,212,918,4

18,227,815,835,521,1

18,216,710,522,618,4

*) Erikoissairaanhoito ja muu taho -luokka muodostui erikoissairaanhoidon vastauksista, niistä vastauksista joissa kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat oli laadittu sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa ja vastauksista, joissa laatijana oli ollut jokin muut taho.

MiljoonapiiritHYKSTYKSTAYSKYSOYS

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Yksilöllisen laitoskuntoutusjakson yleisyys

Ei juuri kenenkään <10%

Harvan 10−39%

Noin puolen 40−60%

Useimpien 61−90%

Lähes kaikkien >90%

Kuva 1. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja yksilölliset laitoskuntoutusjaksot


Pohdinta

Tutkimustulosten perusteella voidaan sanoa, että vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien kuntoutuspäätöksissä ja kuntoutussuunni-telmissa ei ollut selkeitä alueellisia tai kun-toutussuunnitelmien laatijatahoon liittyviä eroja akuuttivaiheen jälkeisessä kuntou-tuksessa. Tasavertaisuus toteutui siis suh-teellisen hyvin, kun sitä tarkasteltiin yhden kuntoutuspäätökseen liittyvän kysymyksen kautta (”Sisältyikö kuntoutuspäätöksiin myös yksilöllinen laitoskuntoutusjakso?”). Lisäksi tasavertaisuus toteutui kahden kun-toutussuunnitelmien sisältöä kuvaavien te-kijöiden osalta, eli selkeiden fysioterapian päätavoitteiden ja fysioterapian käynnistä-miseksi tarvittavien tietojen osalta. Tutki-muksemme tulos eroaa Takalan ym. (2010) tutkimustuloksesta, jossa havaittiin maantie-teellistä eriarvoisuutta moniammatillisessa erikoissairaanhoidon ja perusterveyden-huollon kuntoutuksessa akuuttivaiheessa.

Fysioterapian palveluntuottajien vastauksiin perustuen erityisvastuualueiden ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välillä havaittiin joitakin tilastollisesti merkitseviä, mutta pieniä eroja. Esimerkiksi OYS-alueella kuntoutuspäätös sisälsi useammin yksilöllisen laitoskuntoutusjakson kuin muiden erityisvastuualueiden kuntoutuspäätökset. Lisäksi erityisvastuualue TAYS poikkesi muista alueista siten, että perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa.

Erityisvastuualueisiin ja laatijatahoihin kohdistuvat lisäanalyysimme auttoivat osaltaan selittämään fysioterapeuttien mielipiteiden kaksihuippuisuutta, joka havaittiin VAKE-

hankkeen alustavissa tutkimustuloksissa (Sjögren ym. 2008). Tämä tutkimus keskittyi alueellisten ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välisten erojen selvittämisen. Tulevaisuudessa erojen havaitsemisen lisäksi olisi tärkeä tutkia myös eroja selittäviä tekijöitä: liittyvätkö erot esimerkiksi mahdollisiin erilaisiin kuntoutuskäytäntöihin, ympäristöön liittyviin tekijöihin tai näiden tekijöiden yhdysvaikutuksiin? Suositaanko esimerkiksi erityisvastuualueella OYS laitoskuntoutusta, koska välimatkat kuntoutujan ja fysioterapian palveluntuottajan välillä ovat suuremmat kuin muualla?

Tutkimuksemme lähtökohta poikkesi VAKE-hakkeen aikaisemmin julkaistuista tutkimuksista, jossa tutkijat arvioivat muun muassa kuntoutussuunnitelmien laatua (Paltamaa ym. 2009) tai joissa tutkijat kartoittivat vaikeavammaisten kuntoutujien mielipiteitä kuntoutuksesta (Järvikoski ym. 2009). Tutkimuksessamme käytetty tieto perustui fysioterapian palveluntuottajien henkilökohtaisiin näkemyksiin kuntou-tussuunnitelmien ja -päätösten sisällön merkityksistä omalle työlleen. AVH-kuntoutuksen nykykäytäntöjä onkin syytä tarkastella laaja-alaisesti eri toimijoiden ja toiminnan tasolla sekä kuntoutuksen eri vaiheissa. Tutkimuksemme keskittyi kuntoutuspäätösten ja -suunnitelmien tarkasteluun. Tulevaisuudessa VAKE-hankkeen moniammatillinen tutkimusryhmä tulee raportoimaan tutkimustuloksia myös palveluntuottajien ja moniammatillisen kuntoutuksen nykykäytännöistä sekä niihin vaikuttavista tekijöistä.

Akuuttivaiheen (Takala ym. 2009) ja akuuttivaiheen jälkeistä kuntoutusta (VAKE-

Kuva 2. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja kuntoutussuunnitelmassa olevat tarvittavat tiedot erikoissairaanhoidon ja muiden laatijatahojen mukaan

Kuva 3. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja kuntoutussuunnitelmassa olevat tarvittavat tiedot perusterveydenhuollon laatijatahon mukaan


50%

40%

30%

20%

10%

0%

Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi

Ei juuri koskaan <10%

Harvoin 10−39%

Noin puolessa 40−60%

Useimmiten 61−90%

Aina tai lähes aina >90%


50%

40%

30%

20%

10%

0%


Ei juuri koskaan <10%

Harvoin 10−39%

Noin puolessa 40−60%

Useimmiten 61−90%

Aina tai lähes aina >90%


hanke) tutkivat tutkimus- ja kehityshankkeet sekä vallitsevat hoitosuositukset tuovat lisää tietoa AVH-kuntoutuksen nykykäytännöistä sekä mahdollista kehittämisen tarpeista. Viime vuosina julkaistut Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus -konsensuslausuma (2008) sekä Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus (2008) ovat myös olennaisia AVH-kuntoutuksen suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin kehittämisessä sekä kuntoutujien tasavertaisen kohtelun tavoittelussa. Konsensuslausumassa korostetaan, että kaikille aivovaurion saaneille tulee tarvittaessa taata mahdollisuus moniammatilliseen, oikea-aikaiseen ja riittävän intensiiviseen kuntoutukseen (Wikström ym. 2009) ja aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus painottaa kuntoutuksen keston ja intensiteetin merkitystä (Meretoja ym. 2008).

Tiivistelmä

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, toteu-tuuko aivoverenkiertohäiriöihin sairastu-neiden akuuttivaiheen jälkeinen kuntoutus tasavertaisesti asuinpaikasta ja kuntoutus-suunnitelman laatijatahosta riippumatta. Tutkimusaineistona oli Kelan vaikeavam-maisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehit-tämishankkeessa (VAKE) fysioterapian pal-veluntuottajille tehty kyselytutkimus vuonna 2008. Tutkimusaineiston analyysissa käytet-tiin log-lineaarisia malleja muuttujien välisiä riippuvuuksia selvitettäessä. Tulokset osoit-tavat, että kuntoutuspäätöksissä ja -suun-nitelmissa ei ollut selkeitä eroja Suomessa. Vaikeavammaisten AVH-kuntoutuksen tasa-vertaisuus toteutui alueellisesti ja laatijatahon osalta suhteellisen hyvin, vaikkakin erityis-vastuualueiden ja kuntoutussuunnitelmien

laatijatahojen välillä oli joitakin tilastollisesti merkitsevä eroja. OYS-erityisvastuualueella kuntoutuspäätös sisälsi useammin yksilölli-sen laitoskuntoutusjakson kuin muiden eri-tyisvastuualueiden kuntoutuspäätökset. Li-säksi erityisvastuualue TAYS poikkesi muista alueista siten, että perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysiote-rapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa.

Abstract

Current practices in medical rehabili-tation in Finland concerning severely affected stroke patients: The effects of re-gional differentials and the body making the rehabilitation plan The goal of this study is to research whether or not stroke patients receive rehabilitation on equal basis regardless of their place of residence and the body making the rehabi-litation decision. The data for this study were collected by sending a questionnaire to pri-vate sector physiotherapy service providers in 2008. The data collection was carried out as part of the project aiming at developing the medical rehabilitation of severely af-fected patients (VAKE Development and Re-search Project), financed by Kela, the Social Insurance Institution of Finland. Log-linear models were used to examine the relation-ships between the variables.

The results of the analyses showed no significant differentials in terms of rehabilitation decisions or rehabilitation plans. Severely affected stroke patients were treated relatively equally when considering both regional differences in

rehabilitation and decisions taken by the bodies making rehabilitation plans. Nonetheless, some statistically significant differences were found between some larger university central hospital areas in Finland and some bodies making rehabilitation plans. An individual rehabilitation period in a rehabilitation center was more often included in the rehabilitation plan in the Oulu university central hospital area than in other university central hospital areas throughout the countries. Furthermore, the main goals of physiotherapeutic treatment were specified more frequently in the Tampere university central hospital area on primary health care level than in university central hospital level.

TtT Tuulikki Sjögren työskentelee fysioterapian yliopettajana Lahden ammattikorkeakoulussa (Sosiaali- ja terveysala).

FM Atte Hänninen työskentelee tilastotieteilijänä A.C. Nielsenillä Espoossa.

FT Annaliisa Kankainen työskentelee lehtorina matematiikan ja tilastotieteen laitoksella Jyväskylän yliopistossa.

TtT Jaana Paltamaa työskentelee erikoissuunnittelijana Jyväskylän ammattikorkeakoulun hyvinvointiyksikössä.

FT Sinikka H. Peurala työskentelee yliopistotutkijana terveystieteiden laitoksella gerontologian tutkimuskeskuksessa ja psykologian laitoksella Intervntion and Brain -yliopistoallianssissa Jyväskylän yliopistossa.

LtT Ari Heinonen työskentelee professorina terveystieteiden laitoksella Jyväskylän yliopistossa.


Liitetaulukko 1. Tutkimuksessa käytetyt aineiston muuttujat

Muuttuja Muuttujan kuvaus kyselylomakkeessa Tilastollisen analyysissa käytetyt luokat tai mitta-asteikot

MP Sairaanhoitopiiri, jonka alueella pääasiassa toimitte?

Etelä-Karjala, Etelä-Pohjanmaa Etelä-Savo, Helsinki ja Uusimaa, Itä-Savo, Kainuu, Kanta-Häme, Keski-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Kymenlaakso, Lappi, Länsi-Pohja, Pirkanmaa, Pohjois-Karjala, Pohjois-Pohjan-maa, Pohjois-Savo, Päijät-Häme, Satakunta, Vaasa, Varsinais-Suomi

Sairaanhoitopiirien jako erityisvas-tuualueisiin (ent. miljoonapiireihin) 1=HYKS2=TYKS3=TAYS4=KYS5=OYS

LT Kuntoutussuunnitelmien laatijataho

Mikä taho on tehnyt Kelan kuntoutujien kuntoutus-suunnitelmat? Perusterveydenhuolto _____ AVH henkilöä Erikoissairaanhoito _____ AVH henkilöäMuu taho, mikä _____ AVH henkilöä

1=perusterveydenhuolto2=erikoissairaanhoito3=muu

1=perusterveydenhuoltolaatijataho 2=erikoissairaanhoito,erikoissairaanhoito ja perustervey-denhuolto, muu taho (=erikoissai-raanhoito ja muut taho)

YLKJ Kuntoutuspäätös, yksilöllinen laitoskuntoutusjakso

Monenko Kelan kuntoutujan kuntoutuspäätökseen sisältyy myös yksilöllinen laitoskuntoutusjakso?

1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10–39 %3=noin puolessa 40–60 %4=useimmiten 61–90 %5=aina tai lähes aina > 90 %

PTKuntoutussuunnitelman sisältö, fysioterapian pää-tavoitteet

Kuinka usein Kelan kuntoutujien kuntoutussuunni-telmassa on kuvattu selkeät fysioterapian päätavoitteet (tarkemmin kuin esimerkiksi ”Toimintakyvyn ylläpi-täminen/parantaminen”)?

1=ei juuri koskaan < 10 %2=harvoin 10–39 %3=noin puolessa 40–60 %4=useimmiten 61–90 %5=aina tai lähes aina > 90 %

TTKuntoutussuunnitelman sisältö, tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi

Koetteko saavanne kuntoutussuunnitelmassa tarvitta-vat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi?

1=ei juuri koskaan < 10 %2=harvoin 10–39 %3=noin puolessa 40–60 %4=useimmiten 61–90 %5=aina tai lähes aina > 90 %

Liitetaulukko 2. Tutkimuksessa käytettyjen muuttujien frekvenssit ja prosentuaaliset jakaumat

Laatijataho Frekvenssi Prosentit

Perusterveydenhuolto 228 60Erikoissairaanhoito 62 16Molemmat/Muu 91 24Yhteensä 381 100

Miljoonapiirit Frekvenssi Prosentit

HYKS 91 24TYKS 46 12TAYS 90 23KYS 77 20OYS 83 21Yhteensä 387 100

Yksilöllinen laitoskuntoutusjakso Frekvenssi Prosentit

Ei juuri kenenkään <10% 112 29Harvan 10–39% 57 15Noin puolen 40–60% 61 16Useimpien 61–90% 48 13Lähes kaikkien >90% 105 27Yhteensä 383 100

Fysioterapian päätavoitteet Frekvenssi Prosentit

Ei juuri koskaan <10% 77 20Harvoin 10–39% 105 27Noin puolessa 40–60% 46 12Useimmiten 61–90% 76 20Aina tai lähes aina >90% 81 21Yhteensä 385 100


Frekvenssi Prosentit

Ei juuri koskaan <10% 33 9Harvoin 10–39% 91 24Noin puolessa 40–60% 73 20Useimmiten 61–90% 137 36Aina tai lähes aina >90% 51 13Yhteensä 385 100


Kiitokset

Artikkeli perustuu Atte Hännisen tilastotie-teen pro gradu -tutkielmaan (Hänninen 2009).

Kiitokset osoitamme Kelan vaikeavammais-ten kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKE) Hyvät kuntoutuskäytännöt -toiminnasta vastaaville työntekijöille, hankkeessa mukana olleille asiantuntijoille sekä kyselyyn vastanneille fysioterapeuteille.

Lähdeluettelo

Aivoinfarkti (2006) Suomalaisen Lääkäriseuran

Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdis-

tys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suo-

situs. Duodecim 122, 2770-90.

Saatavissa www.kaypahoito.fi, poimittu

19.8.2010.

Hänninen Atte (2009) Aivoverenkiertohäiriökun-

toutujien fysioterapian nykykäytännöt. Ti-

lastotieteen pro gradu- tutkielma. Jyväskylän

yliopisto. Matematiikan ja tilastotieteen laitos,

tilastotiede. Syksy.

Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (2009)

(toim.) Asiakkaan äänellä, odotuksia ja arvi-

oita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kun-

toutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia,

Helsinki. ISSN 0358-089X, ISBN 978-952-

5017-74-8.

Kari A & Puukka P. Vaikeavammaisen kuntoutus-

suunnitelma – velvollisuus vai mahdollisuus?

Kansaneläkelaitos. Sosiaali- ja terveysturvan

katsauksia 2001;44. Jyväskylä: Gummeruksen

Kirjapaino Oy.

Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala SH, Sjögren T,

Suomela-Markkanen T, Heinonen A (2009)

Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikea-

vammaisten kuntoutussuunnitelmissa on

suuria puutteita. Suomen Lääkärilehti 64,

3853–3860.

Sjögren T, Paltamaa J, Peurala S, Heinonen A

(2008) Fysioterapian vaikuttavuus kuntoutuk-

sessa: järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten

analyysi ja kuntoutuksen nykykäytäntöjen

selvitys. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen

kuntoutus. Konsensuskokous 27. –29.10.2008.

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suo-

men Akatemia. Vammalan Kirjapaino Oy.

Vammala, 77–93.

Takala T, Peurala SH, Erila T, Huusko T, Viljanen

T, Ylinen A, Sivenius J (2010) AVH:n sairas-

taneiden alkuvaiheen kuntoutuspalveluissa

on merkittäviä puutteita ja suurta vaihtelua.

Selvitys aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden

kuntoutukseen ohjautumisesta ja kuntoutuk-

sen toteutumisesta Suomessa. Suomen Lääkä-

rilehti 65, 399–405.

Wikström J, Meretoja A, Hietanen M, Huusko T,

Ihalainen R, Järvikoski A, Karhuvaara A, Ki-

vekäs J, Lindstam S, Niinistö L, Nyfors H, Peu-

rala S, Pohjolainen T,Vainikainen T, Ylönen A.

Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus.

Konsensuslausuma. Duodecim 2009; 125(1):

101–114.

Sähköiset lähteetAivohalvaus- ja dysfasialiiton kotisivu www.stro-

ke.fi, poimittu 17.8.2008.

Meretoja A, Sairanen T, Tatlisumak T, Kaste M

– European Stroke. Aivoinfarktin ja TIA:n

hoitosuositus 2008. Aivoinfarktin ja TIA:n

hoitosuositus: www.esostroke.org/pdf/ESO08_

Guidelines_Finnish.pdf, poimittu 17.8.2008.

Seija Haapasalo ja Johanna Korkeamäki

Opi oppimaan -hanke kehitti palveluita aikuisten

oppimisvaikeuksiin

Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen Opi oppimaan -hankkeen (2006–2010) tavoitteena oli ke-hittää kuntoutuspalveluja nuorille ja aikuisil-le, joilla on opiskelua ja työssä selviytymistä haittaavia kehityksellisiä oppimisvaikeuksia ja jotka eivät ole saaneet peruspalveluiden kautta tarvitsemaansa tukea.

Hankkeessa kehitettiin lyhytkestoisia oppimisvaikeuksien arvioinnin ja kuntou-tuksen sekä valmennuksen muotoja, joita voivat toteuttaa aiempaa useammat ammat-tiryhmät. Tavoitteena oli sekä räätälöidä ole-massa olevia palveluita (oppimisvalmiuksia kartoittava psykologin tutkimus ja ryhmä-kuntoutusmalli) paremmin kohderyhmän tarpeita vastaavaksi että kehittää aivan uu-denlaisia työskentelymalleja (oppimisval-mennus ja lukikonsultointi) kohderyhmän kuntoutukseen.

Toiminnan sisällöllisen kehittämisen tueksi toteutettiin myös soveltava tutkimus, jossa kerättiin haastattelututkimuksen avulla tietoa oppimisvaikeuksiin liittyvistä hyvis-tä selviytymismalleista (Korkeamäki 2010). Kehittämishankkeen tavoitteena oli luon-

nollisesti myös arvioinnin ja tutkimuksen avulla tuottaa tietoa ja materiaalia aikuisten oppimisvaikeuksista, asiakkaiden palvelu-tarpeista ja palveluista saadusta hyödystä (Korkeamäki ym. 2010).

Projektin kohderyhmää ei rajattu tar-kemmin, koska haluttiin saada kokemuksia erilaisista asiakkaista ja palveluiden toimi-vuudesta erilaisissa elämäntilanteissa olevil-le. Hankkeen aikana kohderyhmä rajautui selkeämmin suomenkielisiin aikuisiin, joilla ei ollut akuutteja mielenterveyden tai päih-deongelmia. Hankkeen alaikäraja asetettiin peruskoulun päättäneisiin. Toisena kohde-ryhmänä olivat ammattilaiset, jotka koh-taavat työssään oppimisvaikeuksia. Heidän työnsä tukemiseen järjestettiin koulutuksia sekä tuotettiin tietoa, työvälineitä ja työmal-leja aikuisten oppimisvaikeuksien tunnista-miseen, arviointiin ja kuntoutukseen.

Oppimisvaikeuksien ilmeneminen aikuisilla

Oppimisvaikeuksia voi esiintyä monista eri syistä. Kehityksellisillä oppimisvaikeuksilla

K AT S A U S


tarkoitetaan erityisvaikeuksia, jotka ilme-nevät merkittävinä ongelmina ja hitautena lukemisen, kirjoittamisen tai matematiikan taitojen oppimisessa ja hallinnassa. Lisäksi ongelmia ilmenee yleensä myös muistin ja vieraiden kielten alueilla. Vaikeudet eivät se-lity muilla vammoilla tai sairauksilla eivätkä peruskoulutuksen tai kielitaidon puutteilla. Niiden katsotaan olevan usein periytyviä.

Pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet lukivaikeuteen liittyvien piirteiden olevan suhteellisen pysyviä, samoin kuin lukemis-kykyyn liittyvät erot hyvien ja heikkojen lukijoiden välillä. On myös viitteitä siitä, että erot voivat kasvaa aikuistuessa. Oppi-misvaikeuksien varhainen tunnistaminen ja ennaltaehkäisevät toimet eivät siten poista kaikkia oppimisvaikeuksia, vaan osa lapsista tulee jatkossakin tarvitsemaan muita enem-män tukea oppimisessa. (Shaywitz & Shay-witz 2003, Holopainen ja Savolainen 2005). Erilaisten oppimisvaikeuksien (lukemis- ja kirjoittamisvaikeudet, matematiikka, tark-kaavuusongelmat) esiintyminen samanai-kaisesti päällekkäin erilaisina yhdistelminä (komorbiditeetti) on hyvin tavallista.

Suomessa ongelmana ovat useimmiten lukemisen ja kirjoittamisen hitaus ja työläys sekä kirjoituksessa esiintyvät virheet. Mitä vaativammalle koulutustasolle siirrytään, sitä suurempi merkitys on nopealla ja suju-valla tekstin prosessoinnilla, jolloin hitaus ja työläys laajojen materiaalien lukemisessa ja tekstin tuottamisessa nousevat keskeisiksi ongelmiksi sekä opiskelussa että työelämäs-sä. (Ahonen & Haapasalo 2008.)

Varsinaisia lukemisen erityisvaikeuksia arvioidaan esiintyvän noin viidellä prosen-tilla väestöstä. Lievempinä erilaisista oppi-

misvaikeuksista on haittaa huomattavasti suuremmalle joukolle. Kansainvälisen luku-taitotutkimuksen mukaan suomalaisista ai-kuisista 15 prosentilla on lukutaidossaan sel-laisia vaikeuksia, jotka vaikeuttavat heidän oppimistaan, työllistymistään ja työntekoaan sekä vähentävät aikuisten opiskeluhaluja (Malin 2006). Itseraportoituja vaikeuksia koulunkäynnissä tai oppimisessa on kokenut noin 16 prosenttia 18–29-vuotiaista (Lavi-kainen ym. 2006).

Aikuisten oppimisvaikeudet ovat edel-leen huonosti tunnistettuja ja voivat altistaa itsetunnon ongelmille, työuupumukselle, masennukselle, päihteiden väärinkäytölle ja jopa rikollisuudelle. Tutkimuksissa on ha-vaittu nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuk-sien selvät yhteydet työttömyyteen ja rikol-lisuuteen sekä mielenterveyden ongelmiin, erityisesti masennukseen ja ahdistuneisuu-teen (ks. Korkeamäki 2010, Nukari 2010).

Hankkeen kehittämät palvelut

Kehittämishanke sisälsi viisi eri osakoko-naisuutta: psykologisen arvioinnin, ryhmä-kuntoutuksen, oppimisvalmentajan ja luki-konsultin työmallit sekä selviytymiskeinoja kartoittavan tutkimusosion.

LukikonsultointiLukikonsultin työmallia kehitettiin yhteis-työssä Kuntoutussäätiön kuntoutuspalvelu-keskuksen kanssa (asiakkaita yhteensä 55). Kuntoutuspalveluissa on usein asiakkaita, joilla on varsinaisen kuntoutukseen oikeut-tavan syyn ohella myös oppimisvaikeuksia. Työmallissa lukikonsultti tuli mukaan asi-akkaan ja kuntoutustyöntekijän tueksi, kun

selviteltiin asiakkaan mahdollista oppimis-vaikeutta ja siihen liittyviä kuntoutuksen lisätarpeita. Työ painottui yhteistyöhön asi-akkaiden kanssa: keskeistä oli lukivaikeuden ensitunnistus sekä asiakkaan ohjaus muiden tarvittavien palveluiden ja erilaisten tukikei-nojen pariin (neuropsykologinen tutkimus, äänikirjat ja apuvälineet). Lukikonsultointi-työn pohjalta laadittiin ammattilaisille tar-koitettu palveluohjauksen opas Lukivaikeuk-sien huomioiminen asiakkaan ohjauksessa (Saarelainen ym. 2010).

Psykologitutkimuksen kehittäminen nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksien tutkimiseenOppimisvaikeuksien arviointi toteutettiin projektissa laajan neuropsykologisen tutki-muksen muodossa, jonka pohjalta kehitet-tiin suppeampi tutkimusmalli muidenkin psykologien käyttöön. Työmallista on hyö-tyä erityisesti kuntoutuksen alueella, sekä terveydenhuollossa, työterveyshuolloissa ja aikuisoppilaitoksissa toimiville psyko-logeille. Psykologipalvelu pitää sisällään strukturoidun, perusteellisen haastattelun, kognitiivisen peruskapasiteetin sekä muis-tin arvioinnin, lukitestit, palautekeskustelun ja jatko-ohjausta, tarvittaessa ohjauskeskus-teluja lähettävän tahon kanssa. Hankkeen tutkimuksissa kävi yhteensä 102 asiakasta. Lukivaikeus (70 %) oli selvästi yleisin esiin tulleista kehityksellisistä vaikeuksista. Tut-kimusten tulokset on raportoitu tarkemmin erikseen (Nukari 2010).

Vertaistukea tarjoava psykososiaalinen ryhmäkuntoutusAiemmin kokeiltua ryhmäkuntoutuksen

mallia (Haapasalo & Salomäki 2000) ke-hitettiin edelleen. Lukukauden kestävässä ryhmäkuntoutuksessa yhdistettiin asian-tuntijatietoa, psykososiaalista ryhmätyötä ja vertaistukea. Asiakkailla oli mahdollisuus keskustella ja käsitellä omia oppimisvaike-uksiaan ryhmässä. He saivat tietoa oppi-misvaikeuksista, muistista, oppimistavoista, aivojen hyvinvoinnista, stressistä, rentou-tusmenetelmistä ja apuvälineistä. Tavoittee-na oli asiakkaiden omien oppimistapojen kehittäminen ja kokeilu. Hankkeen aika-na järjestettiin yhteensä viisi laajamittaista kuntoutuskurssia, joihin osallistui yhteensä 43 asiakasta. Ryhmäkuntoutuksen malli on esitelty tarkemmin erillisessä oppaassa (Saa-relainen & Haapasalo 2010).

OppimisvalmennusUutena työmallina oli yksilöllisen oppimis-valmennuksen kehittäminen siihen tarpee-seen, joka aikuisten oppimisvaikeuksien kuntoutuksen ja erityisopetuksen alueella vallitsee. Hankkeessa sekä erityisopettaja et-tä neuropsykologi toteuttivat lyhytkestoista kuntoutustyötä asiakkaiden kanssa pääasias-sa yksilöllisesti (n=67), mutta myös pienryh-mässä. Valmennusjaksojen oli tarkoitus jää-dä suhteellisen lyhyiksi (3–10 kertaa), vaikka osa jatkuikin kestoltaan yli tuon tavoitteen (enimmillään 15 kertaa).

Oppimisvalmennuksessa keskeistä oli ohjata ja valmentaa asiakasta selviytymään eteenpäin elämässään lukivaikeuden tai muun oppimisvaikeuden kanssa. Keskeisiä välineitä olivat oppimisstrategioiden, muisti-tekniikoiden ja opiskelutekniikoiden opette-lu, aikataulun hallinnan ja työn organisoin-nin ohjaus, erilaisten apuvälineiden käytön


opastus sekä oppimisen esteiden purkami-nen tunne-elämän puolella. Valmennusta toteutettiin pääasiassa yksilötyönä, mutta kokeiluluonteisesti myös ryhmissä ja amma-tillisen kuntoutuksen kursseilla. Oppimisval-mennuksen työmallia esitellään tarkemmin erillisessä oppaassa (Reiterä-Paajanen 2010).

Hankkeen tuloksia

Hankkeen eri palveluihin osallistui 180 asi-akasta ja seulontatutkimuksiin yhteensä 64. Lisäksi tavoitettiin suuri määrä eri alojen ammattilaisia.

Kokemusten mukaan läheskään kaikki-en oppimisvaikeuksia ei ole tunnistettu kou-luaikana. Kaiken kaikkiaan yli 60 prosent-tia asiakkaista ei ollut saanut aikaisemmin mitään tukipalveluita oppimisvaikeuksiinsa. Hankkeen asiakkaista suuri enemmistö oli naisia, jotka olivat aiemmin jääneet miehiä useammin tukipalveluiden ulkopuolelle. Myös ikä oli vaikuttanut suuresti tuen saa-miseen: nuorimmasta ikäluokasta 70 pro-senttia oli saanut tukea peruskoulussa, van-himmasta vain viidesosa.

Asiakkaiden omien arvioiden mukaan kolme neljäsosaa raportoi vaikeuksia luke-misen ja kirjoittamisen ohella myös vieraissa kielissä, muistissa, matematiikassa, keskitty-misessä ja itsetunnossa. Erityisesti muistion-gelmat koettiin aikuisena suurempina kuin lapsuudessa. Oppimisvaikeudet häiritsivät suurimmalla osalla sekä opiskelua (opis-kelijoista 74 %) että työntekoa (työssäkäy-vistä 76 %). Työelämän ulkopuolella olevat kokivat eniten haittaa opiskelutaidoissaan (66 %) ja ammatinvalinnassaan. (56 %). Oppimisvaikeuksiin liittyvää tuen tarvetta

lisäsivät myös monien asiakkaiden mielen-terveydenongelmat. Psykologitutkimuksen yhteydessä erilaisia mielenterveyden ongel-mia todettiin noin 40 prosentilla asiakkaista (Nukari 2010). Kaikkia asiakkaita koskevaan seurantakyselyyn vastanneiden joukossa masennusta ja ahdistuneisuutta raportoinei-den määrä oli vielä korkeampi (45 %).

Erityisen suuria kuntoutustarpeita koki-vat työelämän ja koulutuksen ulkopuolella olevien ryhmä, johon kuului työttömiä ja kuntoutuksessa olevia. Heistä yli puolet koki oppimisvaikeuksien vaikuttaneen omiin elä-mänvalintoihin paljon. Siitä huolimatta 68 prosenttia työelämän ulkopuolella olevista raportoi jääneensä ilman tukea oppimisvai-keuksiinsa. He myös kokivat tarvitsevansa muita ryhmiä useammin paljon tukea op-pimisvaikeuksien kanssa selviytymiseen ja toivoivat muita useammin vertaistukea.

Myös kuntoutusasiakkaille toteutetut oppimisvaikeuksien tunnistuslistakokeilut (n=125), lukivaikeuksien seulonta (n=64) sekä asiakasyhteistyö osoittivat, että aikuis-ten oppimisvaikeuksien huomioiminen kun-toutuksen yhteydessä on tärkeää. Yhdeksäs-luokkalaisten verrokkiaineistoon verrattuna seulatutkimuksiin ohjatuilla kuntoutusasiak-kailla ja ammatillisille kuntoutuskursseille osallistuneilla oli alhaisempi keskiarvo kai-kissa lukemisen ja kirjoittamisen osa-alueita mittaavissa tehtävissä. Tulosten perusteella yli puolella asiakkaista oli tuen tarpeen sel-vittely suositeltavaa vähintään yhdellä osa-alueella. Kuntoutuspalveluasiakkaista, jotka täyttivät vain tunnistuslistan, 20 prosentil-la oli vahvat syyt epäillä oppimisvaikeutta tunnistuslistan perusteella. Vaikka tulokset eivät kaikkien kohdalla kerrokaan erityisten

oppimisvaikeuksien olemassaolosta, ilmen-tävät ne oppimisen valmiuksiin liittyviä tu-en tarpeita, jotka tulisi myös kuntoutuksessa huomioida.

Seurantakyselyn perusteella asiakkai-den kokemukset hankkeen palveluista oli-vat hyviä, sillä 80 prosenttia koki palveluihin osallistumisella olleen myönteistä vaikutusta omaan elämäntilanteeseensa. Hieman use-ampi oli myös työssä seurantahetkellä kuin hankkeessa aloittaessaan, mitä voidaan pitää myönteisenä havaintona huomioiden seu-rantaan vastanneiden asiakkaiden kokemat vaikeudet ja seuranta-ajankohdan taloudel-lisen taantuman.

Projektissa saatujen palveluiden mää-rällä oli vaikutusta, sillä useampaan kuin yhteen palveluun osallistuneet raportoivat muita enemmän, että heillä oli riittävästi oppimisvaikeuksiin liittyvää tietoa, he oli-vat tehneet useammin muutoksia omiin opiskelu- ja työtapoihinsa ja heillä oli enem-män keinoja hallita opiskelua ja työntekoa. Näyttääkin siltä, että tukiprosessin täytyy olla riittävän monipuolinen ja pitkä, jotta oikeita muutoksia omissa opiskelu- ja työ-tavoissa saadaan aikaiseksi. Projektilta saatu tuki arvioitiinkin merkittäväksi suhteessa muihin palveluihin.

Haasteet palvelujärjestelmälle

Hanke teki tiivistä yhteistyötä Kuntoutus-säätiön kuntoutuspalvelukeskuksen kanssa, jota kautta hakeutui neljännes hankkeen asiakkaista. Kuntoutusasiakkaiden joukos-sa oli myös moniongelmaisia, työttömiä ja palvelujärjestelmän väliinputoajia. Palvelu-järjestelmän toimivuuden kannalta on huo-

lestuttavaa, että myöskään suuria vaikeuksia tai oppimisvaikeuden ohella muita ongelmia kokevat eivät olleet saaneet palveluita op-pimisvaikeuksiinsa. Hankkeen asiakkaista noin puolella todettiin myös mielenterve-yden ongelmia, mikä omalta osaltaan vah-vistaa kohderyhmän kuntoutuspalvelujen kehittämisen tarpeita.

Oppimisvaikeuksia voikin pitää selkeästi yhtenä riskitekijänä henkiselle kuormittumi-selle ja mielenterveyden ongelmille. Tämä asettaa erityisesti haasteita varhaiskuntoutuk-selle, jotta voitaisiin riittävän ajoissa tunnistaa työssä kuormittuminen ja näin ennaltaeh-käistä ongelmien kehittymistä masennuk-seksi ja uupumiseksi. Erilaisten tunnistus- ja seulontamenetelmien käyttäminen tarjoaa nopean tavan tunnistaa oppimisvaikeuksia ja asiakkaiden tilannetta voidaan helpottaa erilaisten apuvälineiden ja työjärjestelyiden avulla. Ruotsissa on saatu hyviä tuloksia ryh-mämuotoisesta kuntoutuksesta, jossa on tar-jottu intensiivistä tukea työttömien aikuisten oppimisvaikeuksiin (Jensen ym. 2000).


Hankkeen kokemusten perusteella oppimisvaikeuksien kuntoutuksessa on tärkeää:

• Oppimisvaikeuden tunnistaminen ja sen selvittäminen koetaan tärkeänä ja usein helpottavana

• Tarkempi tieto omista vahvuuksista ja heikkouksista lisää omaa itsetuntemusta, auttaa rajaamaan ongelmaa ja löytämään selviytymiskeinoja

• Vertaistuki ryhmäkuntoutuksessa on erittäin tärkeää monille, varsinkin niille, joiden oppimisvaikeudet on tunnistettu vasta aikuisena

• Stressinhallinnan keinot ja rentoutusmenetelmien oppiminen ovat tärkeitä, koska monet työskentelevät jatkuvasti jaksamisen äärirajoilla ja kokevat ahdis-tusta ja masennusta selviytymisongelmien johdosta

• Muististrategioiden, erilaisten oppimistapojen, ajanhallinnan ja työnorgani-soinnin apukeinoihin liittyvä ohjaus (oppimisvalmennus) sekä apuvälineet ovat monille suureksi hyödyksi ja avuksi sekä työelämässä että opinnoissa.

Hankkeessa tuotetut materiaalit ovat vapaas-ti luettavissa www.opioppimaan.fi -verkko-sivuilta, joita päivitetään myös hankkeen jälkeen.

FT, neuropsykologi Seija Haapasalo työskentelee projektipäällikkönä Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

VTM Johanna Korkeamäki työskentelee tutkijana Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

Lähteet

Ahonen T & Haapasalo S (2008). Oppimisvaike-

udet. Teoksessa Rissanen P, Kallanranta T

& Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Helsinki:

Duodecim.

Haapasalo S & Salomäki J (2000) ”On kuin kivi

olisi vierähtänyt sydämeltä.” Kokemuksia

aikuisten erilaisten oppijoiden ryhmäkun-

toutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia

64/2000. Kuntoutussäätiö, Helsinki.

Holopainen L & Savolainen H (2005). Erityisope-

tus ja oppimisvaikeudet. Teoksessa Korkea-

koski E (toim.) Koulutuksen perusturva ja

oppimisen tuki perusopetuksessa. Syventävät

artikkelit. Jyväskylä: Koulutuksen arviointi-

neuvosto.

Jensen J, Lindgren M, Andersson K, Ingvar D &

Levander S (2000). Cognitive intervention

in unemployed individuals with reading and

writing disabilities. Applied Neuropsychology

7 (4), 223–236.

Korkeamäki J (2010). Aikuisten oppimisvaikeudet.

Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussää-

tiön tutkimuksia 83/2010. Kuntoutussäätiö,

Helsinki.

Korkeamäki J, Reuter A & Haapasalo S (2010).

Aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistaminen,

arviointi ja kuntoutus. Opi oppimaan -hank-

keen toimeenpano ja tulokset. Kuntoutussää-

tiön työselosteita 40/2010. Kuntoutussäätiö,

Helsinki.

Lavikainen H, Koskinen S, Aro H, Kestilä L, Lyy-

tinen H, Martelin T, Pensola T, Rahkonen O &

Aromaa A (2006). Kouluvaikeuksien yleisyys

ja yhteydet aikuisiän elämäntilanteeseen ja

koettuun terveyteen. Yhteiskuntapolitiikka 71

(4), 402–410.

Malin A (2006). Suomessakin on heikkoja lukijoi-

ta. Teoksessa Leskelä L & Virtanen H (toim.)

Toisin sanoen. Selkokielen teoriaa ja käytän-

töä. Helsinki: Kehitysvammaliitto, 15–31.

Nukari J (2010). Aikuisten oppimisvaikeuksien

psykologinen arviointi. Kuntoutussäätiön

työselosteita 39/2010. Kuntoutussäätiö, Hel-

sinki.

Reiterä-Paajanen U (tulossa 2010): Oppimisval-

mennusta aikuisten oppimisvaikeuksiin – oh-

jauksen ja kuntoutuksen opas ammattilaiselle.

Opi oppimaan -hanke. Kuntoutussäätiö, Hel-

sinki.

Saarelainen AL & Haapasalo S (toim.) 2010. Ryh-

mästä voimaa aikuisten oppimisvaikeuksiin.

Opi oppimaan -hanke. Kuntoutussäätiö, Hel-

sinki.

Saarelainen AL, Haapasalo S & Mikola S (2010).

Oppimisvaikeuksien huomioiminen asiak-

kaan ohjauksessa. Tietoa aikuisen asiakkaan

oppimisvaikeuden tunnistamisesta ja jatko-

ohjauksesta. Opi oppimaan -hanke. Kuntou-

tussäätiö, Helsinki.

Shaywitz S & Shaywitz B (2003). The science of

reading and dyslexia. Journal of Aapos 7 (3),

158–166.


Erkki Kemppainen


K AT S A U S

Kuntoutuksen käsitettä on mielenkiintoista tarkastella kansainvälisestä näkökulmasta. Siinä yksimielisyys vammaisten henkilöiden oikeuksista ilmenee Yhdistyneissä Kansa-kunnissa tehdyssä yleissopimuksessa (Neu-voston päätös). Suomi on allekirjoittanut so-pimuksen, mutta ei ole vielä ratifioinut sitä.

Kuntoutus nähdään tässä sopimuksessa laaja-alaisena henkilön kasvuprosessina. Se tähtää henkilön osallisuuteen yhteisössään. Yleissopimuksen kuntoutusta koskevan 26 artiklan mukaan sopimuspuolet toteuttavat tehokkaat ja asianmukaiset toimet muun muassa vertaistuen avulla, jotta vammaiset henkilöt voisivat saavuttaa ja säilyttää mah-dollisimman suuren itsenäisyyden, täysi-määräiset ruumiilliset, henkiset, sosiaaliset ja ammatilliset kyvyt sekä täysimääräisen osallisuuden ja osallistumisen kaikilla elä-mänalueilla. Tätä varten sopimuspuolet jär-jestävät, vahvistavat ja lisäävät laaja-alaisia kuntoutuspalveluja ja -ohjelmia erityisesti terveyden, työllisyyden, koulutuksen ja so-siaalipalvelujen aloilla.

Tämä YK-sopimus ilmentää myös suo-malaista kuntoutuskäsitystä, joka on muo-toiltu esimerkiksi eduskunnalle annetuissa kuntoutusselonteoissa. Valtioneuvoston

vuonna 2002 antaman selonteon mukaan kuntoutus voidaan määritellä ihmisen tai ihmisen ja ympäristön muutosprosessiksi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäi-sen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyy-den edistäminen. Kuntoutus on suunnitel-mallista ja monialaista, usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kun-toutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa (Kuntoutusselonteko 2002).

Kuntoutuspalvelut tukevat siis henkilön osallisuutta yhteisössä. Jotta osallisuus voisi toteutua, yhteisön on oltava valmis ja sopiva osallistumiseen ja osallisuuteen. Tämä edel-lyttää ympäristön esteettömyyttä.

Esteettömyyden lähtökohdat

Esteet liittyvät tekemiseen (esimerkiksi liik-kumiseen, näkemiseen, kuulemiseen, ym-märtämiseen tai viestintään). Niitä voivat olla esineet kulkureitillä, melu, huono va-laistus tai epäselvä ilmaisu. Esteettömyyden lähikäsitteitä ovat saavutettavuus, esteetön pääsy tai myös käytettävyys. Englannin kie-len pohjalta voidaan puhua Design for All -periaatteesta tai universaalista suunnittelus-ta. Asiayhteys määrittelee kulloinkin sopivan

käsitteen. (Kemppainen 2008.)Esteettömyyden tavoittelemiselle on

useita perusteita. Ensinnäkin se voi olla lainsäännön tai muiden normien asettama velvollisuus. Esteettömyys on tasa-arvon ja syrjinnän kiellon seuraamus. Nämä periaat-teet ilmenevät mainitusta YK-sopimuksesta. Esteettömyysnormeja sisältyy myös euroop-palaiseen ja eri maiden lainsäädäntöön.

Toiseksi, esteettömyys voi olla myös hyödyllistä monella tavalla. Esteettömät ja käytettävät tuotteet synnyttävät kysyntää ja markkinoita. Esteetön ympäristö mahdollis-taa erilaisia toimintavajavuuksia omaavien henkilöiden osallistumisen esimerkiksi työ-elämään tai muihin yhteiskunnan toimin-toihin ja näin parantaa yhteiskunnan toimi-vuutta ja inhimillisten resurssien käyttöä.

Kolmanneksi, eettinen perustelu es-teettömyysvaatimukselle ja sen mahdollis-tamalle osallisuudelle yhteiskunnassa on kaikkia koskeva ihmis- ja tasa-arvo. Tämä on perinteisesti pohjoismainen näkökulma esteettömyyteen. Samat perustelut pätevät kuntoutukseenkin.

Esteettömyyden yleinen sääntely: yhdenvertaisuus

Perustava yhteiskuntapoliittinen keino es-teettömyyden edistämiseksi on yhdenver-taisuus- ja tasa-arvopolitiikka sekä niitä vastaava lainsäädäntö.

Yhdenvertaisuutta koskevan lainsää-dännön ydin Suomessa on perustuslain (731/1999) yhdenvertaisuussäännös (6 §), yhdenvertaisuuslaki (21/2004) sen sovel-tamisalueella, esimerkiksi elinkeinotoi-minnassa tai sosiaali- ja terveyspalveluissa,

sukupuolten tasa-arvoa koskeva naisten ja miesten välisestä tasa-arvosta annettu laki (609/1986), ja erityislainsäädännön säännökset, esimerkiksi työsopimuslaissa (55/2001). Lainsäädännön kokonaisuus on kuitenkin hajanainen.

Yhdenvertaisuustoimikunta ehdotti tuoreessa mietinnössään muun ohella uutta yhdenvertaisuuslakia. Ehdotukseen sisäl-tyi myös esteettömyyteen tähtäävä säännös kohtuullisista mukautuksista vammaisten ihmisten yhdenvertaisuuden toteuttami-seksi, millainen säännös sisältyy jo nyt yh-denvertaisuuslakiin. Perustelujen mukaan kohtuullisten mukautusten laiminlyönti katsottaisiin syrjinnäksi. Asiakokonaisuuden vaikeutta kuvaa se, että komitean kaikki jä-senet, mukaan lukien toimikunnan puheen-johtaja, jättivät mietintöön joko lausuman tai eriävän mielipiteen. (Ehdotus uudeksi yhdenvertaisuuslaiksi ja siihen liittyväksi lainsäädännöksi.)

Yhdenvertaisuussääntely sisältää sekä mahdollisuuksia että ongelmia esteettömyy-den edistämisen kannalta. Yhdenvertaisuu-den edistämisen tukeminen esimerkiksi juu-ri tavoiteasettelun ja informaation keinoin on keskeinen, suuri mahdollisuus. Toinen keino on syrjinnän kiellon vahvistaminen viime kädessä oikeudenkäyntien kautta. Tä-mä onkin tehokas keino yhteiskunnalliseen muutokseen erityisesti silloin, kun sisällöllis-tä lainsäädäntöä ei ole. Toisaalta kehityksen perustuminen tuomioistuinten ratkaisuihin soveltuu huonosti esteettömyyden edistä-miseen, minkä perusajatus on, että esteet-tömyys tulisi ottaa huomioon etukäteen, ra-kenteellisesti, yleisenä kaikkiin vaikuttavana ratkaisuna eikä korjauksena jälkikäteen. Jäl-


Esteettömyys on ajatuksena ollut so-siaalihuollon lainsäädännössä jo pitkään. Vammaisuuden perusteella järjestettävis-tä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987) 7 §:n mukaan kunnan on huo-lehdittava siitä, että kunnan yleiset palvelut soveltuvat myös vammaiselle henkilölle. So-siaali- ja terveydenhuollon erityisiä keinoja ovat asunnon muutostyöt ja apuvälineet, jotka täydentävät yksilöllisesti osallistu-mismahdollisuuksia ja mahdollistavat siten esteettömän pääsyn haluttuun kohteeseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon antamat apu-välineet ja palvelut tukevat esteettömyyden hyödyntämistä.

Jos resursseja ei ole riittävästi kaikkiin tarpeisiin, päätöksiä ei voida tehdä pelkäs-tään ammattitaidon perusteella, vaan am-mattitaitoinen henkilö joutuu intressien väliseen ristiriitaan. Hän voi ratkaista sen kussakin tilanteessa erikseen, mutta luul-tavasti hän kaipaisi siihen yleisiä kriteerejä. Myös alueellisen ja henkilöiden välisen tasa-arvon kannalta ratkaisujen tulisi perustua yleisiin perusteisiin. Tarvitaan siis eriasteisia normeja, jotka eivät välttämättä ole toimin-nan rajoitteita, vaan mahdollistavat toimin-nan yhdenmukaisuutta luomalla.

Keinojen harkinta on tärkeää

Esteettömyyden ajatus on kokonaisvaltainen ja eri hallinnonalat läpäisevä, mutta keinot ovat sektorikohtaisia. Lainsäädännön raken-ne ja perinne ovat erilaisia eri sektoreilla. Keinotyyppejä on useita, ja niitä käytetään vaihtelevasti eri sektoreilla. Lainsäädännön lisäksi ”pehmeän sääntelyn”, erilaisten oh-jelmien ja paikallisten aloitteiden merkitys

kikäteinen korjaus on olennaisesti kalliim-paa. Tuomioistuinten ratkaisujen sisältöä on uudessa kysymyksessä vaikea ennakoi-da. Myös yksityisen henkilön kynnys lähteä oikeudenkäyntiin on korkea. (Kemppainen 2008.) Kuten yhdenvertaisuustoimikunnan puheenjohtaja Matti Niemivuo totesi, paino-pisteen tulisi olla edistävissä toimissa.

Esteettömyyden suhteen tarvitaan kui-tenkin jotakin enemmän. Yhdenvertai-suuslainsäädäntö on välttämätön, mutta ei riittävä esteettömyyden toteuttamiseksi. Esteettömyyttä tarkemmin määrittelevä eri-tyislainsäädäntö eri sektoreilla on avainase-massa. Lainsäädännön voimassaolon lisäksi sitä on tulkittava ja pantava täytäntöön.

Syrjinnän kiellon lisäksi on myös muita ratkaisevan tärkeitä oikeudenalat ylittäviä keinoja, kuten julkiset hankinnat, joiden suhteen lainsäädäntö antaa keinoja esteet-tömyysehtojen asettamiseen.

Tarvitaan erityislainsäädäntöä

Esteettömyyden yleinen tavoite on yhtei-nen, mutta keinot sen edistämiseen ovat erilaisia eri hallinnonaloilla. Rakentamisen alalla on käytössä perinteellinen hallinnol-linen kokonaisuus: laki ja alemman astei-set normit, luvat hallinnollisina keinoina, ja valvonta. Esteettömyys on otettu niissä huomioon. Haasteena on omaksua eri kei-noihin oikea sisältö.

Viestintäsektorilla on markkinoita edistä-vä lainsäädäntö. Haasteena on ottaa esteettö-myys huomioon ohjauksen sisällössä. Uuden viestintälainsäädännön valmistelussa esteet-tömyys onkin jo otettu huomioon esimerkik-si televisio-ohjelmien tekstitystä lisäämällä.

on suuri. Lainsäädäntöä kuitenkin tarvitaan erityisesti silloin, kun eri intressejä sovite-taan yhteen.

Normatiivisia eli normeihin liittyviä keinoja esteettömyyden edistämisessä on käytettävissä laaja skaala: kansainväliset so-pimukset, Euroopan unionin lainsäädäntö, kansallinen lainsäädäntö, pehmeä sääntely ja joustavat normit, standardit, käsitteenmuo-dostus sekä yhteistyö ja tiedon kasvattaminen.

Näiden keinojen käyttökelpoisuutta on harkittava kussakin asiayhteydessä. Kansain-välistä lainsäädäntöä ja standardeja on ole-massa. Myös kansallista lainsäädäntöä tarvi-taan. Normatiivisia keinoja olisi käytettävä rikkaasti, ottaen huomioon myös pehmeät joustavat normit ja standardit. Kuitenkin ai-na tarvitaan välttämättä toimijoita: yksilöitä, paikallisia, alueellisia ja sektoritoimijoita, se-kä yhteistyötä.

Esteettömyys on nuori, eri hallinnonalat läpäisevä käsite ja vaatimus. Esteettömyyttä ja kuntoutusta kehitetään eri keinoin, mutta ne tarvitsevat toisiaan. Ei ole yllättävää, että edistymisen lomassa voidaan nähdä haastei-ta ja ongelmia, mutta myös mahdollisuuksia osallisuuden yhteiskuntaan.

OTK, FK Erkki Kemppainen työskentelee lakimiehenä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa.

Lähteet

Ehdotus uudeksi yhdenvertaisuuslaiksi ja siihen

liittyväksi lainsäädännöksi.

Yhdenvertaisuustoimikunnan mietintö. Komi-

teanmietintö 2009:4. Oikeusministeriö.

Kemppainen E (2008) Kohti esteetöntä yhteis-

kuntaa. Yhteiskuntapolitiikan normatiiviset

keinot esteettömyyden edistämisessä. Stakes,

raportteja 33/2008. Helsinki.

Kuntoutusselonteko 2002. Sosiaali- ja terveys-

ministeriön julkaisuja 2002:51.

Neuvoston päätös, tehty 26 päivänä marraskuu-

ta 2009, vammaisten henkilöiden oikeuksia

koskevan Yhdistyneiden Kansakuntien yleis-

sopimuksen tekemisestä Euroopan yhteisön

puolesta. EUVL L 23, 27.1.2010, s. 35.


Marjut Rantanen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ja yhteistyö terveyden- ja työterveyshuollon

kanssa osaksi kuntoutuksen arkea HyvinvointiNetin® avulla

Vuoden 2010 alussa julkaistussa sosiaali- ja terveysministeriön kuntoutuslaitosselvityk-sessä (Ihalainen&Rissanen 2009) korostetaan kuntoutuksen laadun arvioinnista puhut-taessa tärkeänä kriteerinä näyttöä vaikutta-vuudesta, jonka tulisi jatkossa myös ohjata keskeisesti kuntoutuksen hankintapäätöksiä. Lisäksi selvityksessä korostetaan kuntoutus-palveluiden integroimista nykyistä kiinteäm-min terveydenhuollon ja työterveyshuollon toimintaan. Muun muassa nämä ovat jo tä-män päivän ja etenkin tulevaisuuden tarpei-ta, joihin kuntoutuksen palveluntuottajien on kyettävä vastaamaan mahdollisimman tehokkaasti ja tuloksellisesti.

HyvinvointiNetti® ja vaikuttavuuden mittaaminen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuraami-sesta ja dokumentoimisesta on puhuttu pit-kään. Tämän vuoksi jo vuonna 2006 Siun-tion Hyvinvointikeskus aloitti yhteistyössä kahdeksan muun kuntoutuspalveluntuotta-

jan kanssa (Kuntoutuskeskus Kankaanpää, Kiipulan Kuntoutuskeskus, Kruunupuisto – Punkaharjun kuntoutuskeskus, Kunnon-paikka, Kuntoutussäätiö, Kyyhkylän kun-toutuskeskus, Kuntoutus Peurunka ja Kun-toutuskeskus Petrea) työryhmätoiminnan, jonka tavoitteena oli kehittää yhdenmukai-nen vaikuttavuuden seurannan perusmal-li. Mallin tarkoituksena oli koota vertai-lukelpoista tietoa eri kuntoutuskeskusten palveluiden vaikutuksista asiakkaiden toi-mintakykyyn. Tämä niin sanottu lomake-työryhmä valitsi yhdessä kysymyssarjan, jota käytetään kuntoutuksen alussa ja lopus-sa vaikuttavuuden seurantaan. Työryhmä päätyi käyttämään laajalti Suomessa käy-tössä olevia mittareita (RAND-36, työky-kykysely, terveys ja terveyskäyttäytyminen, mielialakysely, taustatietokysely), joiden reliabiliteetti ja validiteetti olivat riittävän hyviä. Lisäksi mittariston kehittämisessä pidettiin tärkeänä sitä, että saataisiin ver-tailukelpoista tietoa muuhun suomalaiseen väestöön. Suunnitelmaan liittyi myös laajan

K AT S A U S

viitetietokannan kehittäminen.Tämän työryhmän valitsemat kyselyt

(taustatiedot, RAND-36 -kysely, työkyky-kysely, terveys ja terveyskäyttäytyminen, mielialakysely ja asiakaspalaute) muodosti-vat pohjan Siuntion Hyvinvointikeskukses-sa kehitetyn HyvinvointiNetti®- järjestelmän mittaristolle. HyvinvointiNetti® on järjestel-mä, josta saadaan reaaliaikaista tietoa kun-toutusprosessin etenemisestä niin ryhmä- kuin yksilötasollakin. Reaaliaikaisen tiedon lisäksi järjestelmästä saadaan monipuolisia vaikuttavuuden seurantaraportteja prosessi-en päättymisen jälkeen.

Aluksi kaikki Siuntion Hyvinvointikes-kuksen työhyvinvointi- ja kuntoutuspalve-luita käyttävät asiakkaat täyttävät henkilö-kohtaisilla käyttäjätunnuksilla netissä heille prosessin alkukartoitukseen määritellyt ky-selyt (esimerkiksi terveyskäyttäytyminen, työkykykysely). Tämän jälkeen asiakkaat saavat saman tien näytölle yhteenvetora-portit alkutilanteestaan. Tiedot ovat heti luettavissa myös prosessiin osallistuvalla henkilöstöllä. Alkukartoituksesta saatuja tie-toja hyödynnetään sekä yksilö- että ryhmä-tapaamisten suunnittelussa ja toteutuksessa. Siuntion Hyvinvointikeskuksen kuntoutuk-sen erikoislääkäri Virpi Vartiainen kertoo omista HyvinvointiNetin® käyttökokemuk-sistaan seuraavaa:

”Käytän kyselyistä saatavaa tietoa kaikis-sa tulotarkastuksissa hyödyksi. Yhteenveto-osiosta pystyn hyödyntämään kaiken tiedon. Liitän siitä paljon tietoa (esimerkiksi työter-veyshuollon yhteystiedot, työkykyindeksin, lääkityksen ja allergiat) suoraan kuntoutus-selosteeseen. Myös asiakkaan tavoitteet saan liitettyä selosteeseen helposti hyvinvointine-

tin kyselystä kopioimalla.Katsomme asiakkaan kanssa yhdessä

RANDin käppyröitä ja pohdimme sen tu-loksia. Välijaksoilla ja jatkosuunnittelussa voin hyödyntää asiakkaan kirjaamaa tavoi-teseurantaa. Myös asiakaspalautetta käyn lukemassa järjestelmästä ja voin reagoida myös sitä kautta asiakkaiden esittämiin tarpeisiin.”

Alkukartoituskyselyiden lisäksi Hyvin-vointiNetti® toimii työvälineenä koko pro-sessin ajan. Netissä tehdään erilaisia tehtäviä sekä jakson kuluessa että jaksojen välissä. Netissä on myös päiväkirja, johon voidaan kirjata tavoitteiden toteutumista reaaliajassa. Tämän päiväkirjan kautta myös vastuuoh-jaajat pysyvät ajan tasalla asiakkaan proses-sin etenemisestä. Sivuston kautta voidaan ottaa helposti väliyhteydenotto asiakkaaseen ja ohjeistaa sekä kannustaa häntä eteenpäin tavoitteissaan. Monet asiakkaat nostavat yhdeksi tärkeimmistä vaikuttavuuden teki-jöistä vertaistuen prosessin aikana. Lisäksi HyvinvointiNettiin® on luotu keskustelupals-ta helpottamaan vertaistuen saamista myös jaksojen väliaikana. Keskustelupalstalla asi-akkaat voivat vaihtaa ajatuksia ja kokemuk-sia sekä kannustaa toisiaan eteenpäin.

Prosessin päätösvaiheessa asiakkaat täyttävät uudestaan samat kyselyt kuin en-nen prosessin alkua. Tämän jälkeen he saa-vat itselleen yhteenvetoraportit prosessin päätöshetken tilanteesta verrattuna alku-hetkeen ja näkevät kaavioista tilanteessaan tapahtuneet muutokset. Myös prosessiin osallistuvat ohjaajat näkevät sekä yksilö- että ryhmäkohtaisen päätöstilanteen verrattuna alkutilanteeseen ja pystyvät tämän pohjalta helposti muodostamaan kokonaiskäsityksen


prosessin aikaisista muutoksista. Yhteenve-dot tulostuvat osaksi kuntoutusselostetta ja antavat näin helposti kattavan kuvan proses-sin kulusta.

Vuositasolla järjestelmään kertynyttä tietoa käytetään esimerkiksi Kelan vuosira-porttien valmistelussa. Järjestelmässä saa-daan määriteltyä tarvittavat hakukriteerit yhteenvetojen tekemiseen. Kelan vuosira-portointeihin voidaan hakea esimerkiksi ni-veloireisten kurssien yhteenvedot RAND-36 -kyselystä (kuva 1). Tässä yhteenvedossa on mukana 122 kurssilaisen alku- ja loppumit-taukset. Järjestelmästä voidaan ottaa myös laajempia yhteenvetoja, esimerkiksi 50-vuo-tiaiden miesten alku- ja loppumittaukset kaikilla Aslak-kursseilla tiettynä ajan jakso-na. HyvinvointiNetti® on ollut asiakaskäytös-sä vuoden 2008 alusta.

Yhteistyö terveydenhuollon ja työterveyshuollon kanssa

Työterveyshuolto on keskeinen yhteistyö-kumppani toteutettaessa kuntoutus- ja työ-hyvinvointipalveluja. Usein prosessit jäävät irrallisiksi osasiksi eivätkä muodosta ke-nenkään osapuolen näkökulmasta järkevää ja ennen kaikkea asiakasta tehokkaasti hyö-dyntävää kokonaisuutta. HyvinvointiNetti® mahdollistaa yhteistyön tehostamisen mui-den keskeisten toimijoiden kanssa. Asiak-kaan luvalla työterveyshuollot ja henkilös-töhallinto voivat saada järjestelmään omat käyttäjätunnukset. Käyttöoikeudet myön-netään vain heidän lähettämiensä ryhmien ja henkilöiden tietoihin. Kun nämä toimijat kirjautuvat järjestelmään, he pääsevät tar-kastelemaan asiakkaidensa antamia tietoja. Työterveyshuollolle ja henkilöstöhallinnolle

Väestönormi

Aloitusjakso

Päätösjakso

RAND-36 / niveloireisten kurssit 1.3.08–28.2.09

Koettu te

rveys

Kivuttomuus

Fyys.toim.kyky

Roolitoim./fy

ys

Psy.hyv.v

ointi

Sos.toim.kyky

Roolitoim./psy.

Tarmokkuus

50

40

30

20

10

0

60

70

90

80

avautuvat vastaavanlaiset yhteenvetoraportit kyselyistä kuin kuntoutustyöryhmälle.

Tehtävien tarkastelun lisäksi työterveys-huollossa voidaan lukea järjestelmän kautta asiakkaan kuntoutusseloste. Samalla sivus-tolla kuntoutustyöryhmällä ja työterveys-huollolla on mahdollisuus välittää tietoa kuntoutusprosessista. Tiedon lähettämisestä tulee automaattisesti ilmoitus vastaanottajal-le. Tämä turvaa sen, että tiedonkulun tarkis-taminen ei jää muistin varaan.

Kun sähköpostiin tulee tieto viestin saa-pumisesta, siitä avautuu linkki suoraan Hy-vinvointiNetin® sivustolle. Näin kirjaaminen ja tietojen siirto on mahdollisimman help-poa ja nopeaa.

Kuntoutusprosessien aikana saavutetut positiiviset muutokset säilyvät usein parem-min jos niitä seurataan aktiivisesti. Hyvin-vointiNetti® mahdollistaa jatkoseurannan, vaikka varsinainen kuntoutusprosessi on jo saatu päätökseen. Yhteistyössä työterveys-huollon ja työnantajan kanssa voidaan sopia yksittäisen asiakkaan tai ryhmän jatkoseu-rannan toteuttamisesta sopivaksi katsotuin väliajoin. Näin voidaan helposti seurata pit-källäkin aikajänteellä asiakkaiden tilantees-sa tapahtuvia muutoksia ja reagoida niihin tarvittavilla toimenpiteillä. Pitkäjänteinen toiminta, toistuva seuranta ja vaivattomasti toteutettava yhteistyö eri toimijoiden välillä helpottavat myös eri tahojen sitoutumista toimintaan.

Käyttökokemukset ja kehityshaasteet

HyvinvointiNetin® kehittäminen on ollut tärkeää ajankohtaisuutensa ja tarpeellisuu-tensa vuoksi. Työhyvinvointi- ja kuntoutus-palvelujen toimijat painottavat tavoitteiden toteutumista, tuloksellisuutta, pitkäjänteisen seurannan tärkeyttä ja tiivistä yhteistyötä. HyvinvointiNettiin® on kehitetty juuri näitä ominaisuuksia, joilla näihin tarpeisiin voi-daan vastata. Järjestelmä palveleekin tällä hetkellä jo varsin monipuolisesti ja tehok-kaasti eri toimijoita. Siuntion Hyvinvointi-keskuksen asiakkaille tehdyn asiakaskyselyn perusteella asiakkaat kokivat järjestelmän helppokäyttöiseksi, selkeäksi ja toimivak-si seurannanvälineeksi. Kyselyt pysäyttivät miettimään omaa elämää, jaksamista ja työ-kykyä uudesta näkökulmasta. Hyväksi jär-jestelmän käytössä koettiin myös kaikkien tietojen löytyminen samasta paikasta, tavoit-teidenseurannan helppous sekä kuntoutus-prosessiin sitoutumisen vahvistuminen.

Tässä vaiheessa on tehty vasta perus-työtä HyvinvointiNetin® kehittämiseksi. Mahdollisuudet ovat lähes rajattomat. Hy-vinvointiNetti® voi toimia myös pitkäaikai-semman seurannan ja kuntoutustarpeiden havaitsemisen sekä sairauspoissaolojen seurannanvälineenä. Käytöstä tarvitaan li-sää laaja-alaisia kokemuksia, jotta asiakkaat, työterveyshuollot, henkilöstöhallinto ja pal-veluntuottajat saavat järjestelmästä kuntou-tukseen ja työhyvinvointipalveluihin hyvin toimivan välineen. Käytön myötä saadaan parhaat kehitysajatukset jatkossakin esille.

Seuraava tavoite onkin kuntoutuksen toimijoiden yhteistyön ja verkostoitumisen

Kuva 1. Niveloireisten kurssien yhteenvetoraportti RAND-36 -kyselystä


rakentaminen. Järjestelmät mahdollistavat toimenpiteiden vaikuttavuuden tehokkaan seurannan, etenkin, jos pystymme luomaan mahdollisimman monia tahoja hyödyntä-viä järjestelmiä. Useat erilliset ja irralliset järjestelmät voidaan kokea enemmän häi-riötekijöiksi kuin hyödyksi. Tarvitaan pal-veluntuottajien välistä kehitysyhteistyötä, jotta päästään laaja-alaisimpiin uudistuksiin; entistä ennakoivampiin, tavoitteellisempiin ja tuloksellisempiin työhyvinvoinnin ja kun-toutuksen palveluihin.

HyvinvointiNetistä® on julkaistu ra-portti Miina Sillanpään Säätiön julkaisu-sarjassa B:31. Raportti on luettavissa Miina Sillanpään Säätiön internetsivuilla julkaisu-luettelosta.

Ft Marjut Rantanen työskentelee Siuntion Hyvinvointikeskuksen kuntoutus- ja työhyvinvointipalveluiden johtajana.

Lähteet:

Ihalainen R., Rissanen P: Kuntoutuslaitosselvitys

2009. Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmies-

ten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan

kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön

selvityksiä 2009:61.

Markku Laatu, Anna-Liisa Salminen,

Laura Kalliomaa-Puha, Ilona Autti-Rämö

Setelillä kuntoon?

Suomessa on otettu jo parin vuosikym-menen ajan käyttöön monituottajamalliin perustuvia sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapoja. Viime vuosina päättä-jissä eniten kiinnostusta herättänyt keino on ollut palveluseteli. Sen käyttöä kokeil-tiin jo 1990-luvulla lasten päivähoidossa ja omaishoidossa (Suominen ja Valpola 2002). Vuonna 2004 astuivat voimaan säädökset kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelu-setelistä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä tuli voimaan elokuussa 2009 (569/2009). Se paransi setelin käytön edelly-tyksiä, ja sen tarkoituksena oli saada palvelu-seteli laajempaan käyttöön kunnissa.

Myös Kelassa on oltu halukkaita kokeile-maan palveluseteliä. Kokeilussa arvioidaan, toimiiko seteli Kelan kuntoutuspalvelujen hankinnassa ja millä ehdoilla. Kokeilu to-teutetaan vuosina 2011–2014 Päijät-Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan vakuutuspiireissä ja se kattaa kaiken ikäisten vaikeavammaisten henkilöiden perusmuotoiset yksilöfysio-terapiapalvelut.

Tässä katsauksessa tarkastellaan palveluse-telin lähtökohtia ja perusteita sekä arvioidaan palvelusetelin soveltuvuutta kuntoukseen.

Palvelusetelin perustelut

Palveluseteli on looginen jatke sosiaalialan lainsäädännössä tapahtuneisiin muutok-siin, joissa kansalaisen itsemääräämisoike-us ja aktiivisuus korostuu. Palveluseteliin liittyy monenlaisia ja suuriakin odotuksia. Setelin arvellaan lisäävän kansalaisten va-linnanmahdollisuuksia. Sen odotetaan myös parantavan palvelujen saatavuutta, laatua ja vaikuttavuutta sekä edistävän julkisen hallinnon ja yksityisten palvelujen tuotta-jien yhteistyötä sekä palvelumarkkinoiden kehittymistä. Palvelusetelin käyttöalan laa-jentamisedellytyksiä pohtineen työryhmän muistiossa (Palvelusetelin käyttöalan 2008) on viitattu laajemmin myös väestörakenteen muutokseen ja huoltosuhteen heikkenemi-seen. Setelin toivotaan tehostavan palve-lujen järjestämistä ja vähentävän julkiseen palvelujärjestelmään kohdistuvia kustannus-paineita. Lisäksi sen odotetaan kasvattavan kansalaisen omaa vastuuta palvelujen tarvit-sijana. Se tarjoaa heille aiempaa aktiivisem-man roolin muun muassa oman hoivansa järjestämisessä.

K AT S A U S


Palvelusetelin ideologiset lähtökohdat

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelin innovointia ja käyttöönottoa ovat edesaut-taneet muissa OECD-maissa hankitut koke-mukset palvelusetelin kaltaisista maksuväli-neistä (ks. esim. Mikkola 2003, Hannu-Jama ja Andersson 2008). Palvelusetelin ideolo-giset juuret ulottuvat Suomeen 1980-luvulla rantautuneeseen uusliberalistiseen julkisen hallinnon kritiikkiin ja sen perustalle ra-kentuneeseen uuteen julkisjohtamisoppiin (New Public Management). Ne toivat mu-kanaan keskustelun hyvinvointivaltion pö-höttyneisyydestä ja tehottomuudesta ja asia-kaslähtöisyyden puutteista. Samalla alettiin korostaa ”ylikuormittuneen” ja ”holhoavan” hyvinvointivaltion hyvinvointivastuiden priorisoinnin tärkeyttä. (ks. mm. Julkunen 2002, 27; Patomäki 2007, 70-72; Eräsaari 2006; Maailman 1993, 8; Luhmann 1995, 119-120; Helén 2010, 38.)

Uuden julkisjohtamisopin mukaisesti julkiselle hallinnolle asetetaan pitkälti sa-mat menestyksen kriteerit kuin markkinoilla toimivalle yritykselle. Julkisen ”liikkeenjoh-don” tavoitteena on ottaa hyvinvointivaltion (valtio + kunnat) palvelutuotannossa enem-män irti yhä vähemmästä. Keinoina on käy-tetty hyvinvointivaltion sisäisiä markkinoi-ta, työntekijöiden selontekovelvollisuuden lisäämistä sekä toimintojen ulkoistamista markkinoiden, kolmannen sektorin alihank-kijoiden sekä yksilön itsensä hoidettavaksi. (ks. mm. Patomäki 2007, 70-72; Juhila 2009.)

Palveluseteli vs. ostopalvelusopimus

Uuden julkisjohtamisopin mukainen julkis-ten tehtävien ulkoistaminen on toteutunut pienin askelin. Perinteinen hyvinvointival-tioajattelu korosti vielä valtion laajaa huo-lenpitovastuuta kansalaisista. Huolenpito-vastuun kiteytti Pekka Kuusi (1963) kun hän totesi, että ”meistä kansalaisista lähtöisin oleva valtiovalta on tarkoitettu meitä kan-salaisia palvelemaan”. Palvelutehtävä kattoi paitsi asiakkaan palveluhakemusta koske-van viranomaisen hallintopäätöksen, myös kyseistä palvelua koskevan viranomaisen tuottajavastuun.

Kuva 1. Perinteisen hyvinvointivaltion toimintaperiaate

Ensimmäisiä askeleita kohti julkisen palve-lutuotannon yksityistämistä - ja julkisten ja yksityisten organisaatioiden välistä mo-nituottajamallin mukaista kumppanuutta - on ollut 1980-luvulla käyttöönotettu os-

HyvinvointivaltioH

akem

us

Asi

akas

mak

su

Yksilö

Hal

linto

pää

tös

Palv

elu

topalvelusopimus. Ostopalveluissa kunta määrittelee tilaamansa palvelun sisällön ja kilpailuttaa sen jälkeen sopiviksi katsoman-sa palveluntuottajat. Kysymys on kunnan ja palveluntuottajan välisestä sopimussuhtees-ta, jossa valtiolla/kunnalla on tilaajarooli.

Ostopalvelujen rasitteena ovat olleet julkisen vallan kilpailutusvelvoitteet ja tran-saktiokustannukset (käsitteestä tarkemmin Kohtamäki 2005, 37–53) sekä se, ettei pal-velun käyttäjällä ole ollut sanottavasti mah-dollisuuksia vaikuttaa saamansa palvelun sisältöön. Palveluseteli on nähty ratkaisuk-si näihin ongelmiin. Palvelusetelimallissa valtio/kunta vetäytyy taustalle eräänlaisen sponsorin rooliin. Sponsori maksaa palve-lun käyttäjän yksityiseltä palveluntuottajal-ta hankkimat palvelut määrättyyn setelin arvoon saakka. Tilaajataho ei siis enää ole valtio tai kunta, vaan kuluttaja. Kysymys on suorasta kuluttajan ja palveluntuottajan vä-lisestä sopimussuhteesta.

Hyvinvointivaltion ja kansalaisen muodonmuutos

Ostopalvelusopimus ja palveluseteli ovat muuttaneet hyvinvointivaltion roolia mer-kittävästi. 1980-luvulta lähtien valtio on muuttunut sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajasta ensin niiden tilaajaksi (ostopal-velu) ja sen jälkeen yhä yleisemmin tilaajan, so. palvelun käyttäjän (asiakkaan) ja tuotta-jan välisten liiketoimien taloudelliseksi tuki-jaksi (palveluseteli).

Palvelusetelin myötä hyvinvointivaltion palveluja koskeva järjestämisvastuu vähe-nee olennaisesti. Samalla hyvinvointival-tio ”palveluvaltiona” on menettämässä yhä enemmän merkitystään. Hyvinvointivaltion aiemmin itse tuottamista sosiaali- ja terveys-palveluista on tullut palvelusetelin myötä tu-lonsiirtojärjestelmän (niin kutsutun jakoval-tion) rahamuotoisia etuuksia. Halutessaan palvelun käyttäjä voi ostaa omalla rahalla myös vakiopalvelun ylittäviä ekstrapalveluja.

Hyvinvointivaltio

Hak

emus

Asia

kasm

aksu

Yksilö

Hal

linto

päät

ös

Tilaaja

Palvelu

Markkinat

Järjestöt Yksityiset yritykset

Tuottajat

Sopimus

Kuva 2. Ostopalvelusopimuksen toimintaperiaate


Palvelusetelimallissa palvelun käyttäjä nousee palvelun tuottajan rinnalle palvelu-prosessin ”täysivaltaiseksi” osapuoleksi. Hän muuttuu palvelumarkkinoilla suvereeniksi kuluttajakansalaiseksi, jonka oikeuksia mää-ritellään myös kuluttajansuojaa koskevissa säädöksissä

Samalla kuluttajan palveluja koskevat ti-laaja- ja koordinointivastuut lisääntyvät. Hä-nen odotetaan tekevän itsenäisesti palveluja koskevia vertailuja ja valintoja ja toimivan läheistensä kanssa keskeisessä roolissa omi-en palvelujensa järjestäjänä.

Palveluseteli ja kuntoutus

Kuntoutus on haasteellinen palvelusetelin käyttöalue. Se on suunnitelmallista ja usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on parantaa tai ylläpitää kuntoutujan edelly-tyksiä toimia omassa elämänympäristössään (Alaranta ym. 2008). Kuten mitä tahansa lääketieteen toimenpidettä valittaessa oleel-lista on, että interventio perustuu vaikutta-

vaan, tilanteeseen soveltuvaan ja yksilön tar-peet, voimavarat ja preferenssit huomioivaan menetelmään sekä realististen tavoitteiden määrittämiseen.

Kuntoutuksen suunnittelun tulisi pe-rustua hyvään ja objektiiviseen arviointiin, jonka tarkoituksena on kuntoutujan vah-vuuksien, heikkouksien ja muutosmahdol-lisuuksien tunnistaminen. Kuntoutuksen tavoite tulisi määritellä yhdessä kuntoutu-jan kanssa siten, että tavoite on kuntoutu-jalle merkityksellinen ja kuntoutustoimen-piteiden suhteen sovitussa aikataulussa realistisesti saavutettavissa (Alaranta ym. 2008). Hoitovastuussa olevan tahon on kerrottava kuntoutujalle ne vaihtoehdot, jotka, tutkimusnäyttöön tai sen puuttuessa teoreettiseen viitekehykseen ja kliiniseen kokemukseen perustuen, ovat kyseisen kuntoutujan kohdalla parhaat ja hyvän kun-toutuskäytännön mukaiset. Tämän jälkeen sekä tavoitteet että niiden saavuttamiseen tarvittavat interventiot kirjataan kuntoutus-suunnitelmaan.

Kuva 3. Palvelusetelin toimintaperiaate

HyvinvointivaltioH

akem

us

Yksilö

Hal

linto

päät

ösPa

lvel

uset

eli

Sponsori

Palvelu

Markkinat

Järjestöt Yksityiset yritykset

Valinta

Ostosopimus

palvelusetelillä

Oma

vastuuosuus

Asiakkaan vastuu

Palveluseteli kasvattaa asiakasvastuuta kun-toutuspalvelujen järjestämisessä ja niiden vaikuttavuuden arvioinnissa. Seteli edustaa eräänlaista mahdollisuuksien sosiaali- ja terveyspolitiikkaa, jossa mahdollisuuksien realisoituminen riippuu ratkaisevalla tavalla kansalaisen kyvystä toimia rationaalisena ja omista oikeuksistaan tietoisena kuluttajana. Se perustuu myös uskoon kuluttajan aktiivi-suudesta ja siihen, että hän osaa ja haluaa ot-taa aiempaa huomattavasti merkittävämmän vastuun omaa sosiaali- ja terveysturvaansa koskevissa asioissa.

Sosiaalipoliittisesta näkökulmasta seteli herättää koko joukon kysymyksiä. Voivatko mahdollisuudet edes teoriassa realisoitua kai-kissa tapauksissa näillä ehdoilla? Miten käy etenkin niiden ihmisten, joiden asiointivalmi-udet ja omien oikeuksien tuntemus on heik-ko? Kykenevätkö he astumaan siihen rooliin, joka heille palvelusetelin myötä sälytetään?

Palvelusetelin käyttöönotto tarkoittaa kuntoutujan kannalta sitä, että hänen itsensä pitää tunnistaa se kuntouttaja, joka hallitsee tarvittavat kuntoutusmenetelmät. Kun kun-toutuksen tarve voidaan tarkkaan määritel-lä – esimerkiksi lonkkaproteesileikkauksen jälkeen – on helpompi arvioida, minkälais-ta osaamista terapeutilta edellytetään Kun kyseessä on vaikea- ja/tai monivammai-nen henkilö, on spesifien osaamisalueiden määrittäminen vaikeampaa ja yksittäisen asiakkaan tarpeita vastaavan kuntouttajan tunnistaminen esimerkiksi palvelutuottaja-rekisterikuvauksen avulla vaikeutuu.

Pitkäaikaista kuntoutusta tarvitsevan henkilön tilanne arvioidaan uudestaan 1–3 vuoden välein. Jos tavoitteita ei ole saavu-

tettu, syitä voi olla erilaisia: epärealistiset tavoitteet, osaamattoman terapeutin valinta tai kuntoutukseen sitoutumaton kuntoutuja. Kuntoutussuunnitelmaa uusittaessa on aina otettava huomioon, miten edellisessä suun-nitelmassa asetetut tavoitteet on saavutettu ja muutettava jatkosuunnitelmaa sen mu-kaisesti. Vaikuttamatonta kuntoutusta ei ole syytä jatkaa. Hoitavan tahon on kuitenkin erittäin vaikea arvioida, mistä asiakkaan toi-mintakyvyn kielteinen kehitys voi johtua. Jos päätös kuntouttajan valinnasta on luovutettu palvelusetelin myötä kuntoutujalle, on terve-ydenhuollon henkilökunnan ilmiselvissäkin tapauksissa vaikea todeta kuntoutujalle, että hänen valitsemansa kuntouttaja ei hallitse hänen kannaltaan oleellisia menetelmiä. Ke-nellä on vastuu siitä, että kuntoutujan edis-tymismahdollisuudet otetaan optimaalisesti huomioon?

Kuntoutumisen voi rinnastaa mihin ta-hansa aktiiviseen oppimisprosessiin, joka ei perustu asiakkaan miellyttämiseen vaan yhdessä asetettujen realististen, omien voi-mavarojen käyttöä parantavien tavoitteiden saavuttamiseen. Kuntouttajan tehtävänä on olla motivoivalla tavalla vaativa ja kannus-tava; terapiatilanteissa mahdolliseksi osoit-tautuvat taidot eivät siirry arjen toimintoi-hin, ellei kuntoutuja sitoudu omatoimiseen harjoitteluun ja toimintatapojen muutok-seen. Huoli siitä, että palveluseteli ohjaa kuntoutusta kuntoutujan miellyttämiseen, ei liene täysin aiheeton. Miten palvelunsete-lin tarjoama valinnanvapaus takaa sen, että kuntoutujan valitsema kuntouttaja osaa tar-vittavat toimenpiteet sekä pystyy valmenta-maan kuntoutujaa siten, että hän motivoituu aktiiviseen harjoitteluun?


Asiakkaat tunnistavat nämä vaikeudet myös itse. Kelan palvelusetelikokeilua val-mistelevassa esiselvityksessä kartoitettiin palvelusetelikokeilussa huomioitavia nä-kökohtia vaikeavammaisten fysioterapia-asiakkaiden näkökulmasta. Haastatelluista asiakkaista (n=10) kaksi piti seteliä yksin-omaan positiivisena muutoksena. Kaksi oli sitä mieltä, että he eivät haluaisi seteliä. Asiakkaiden omat uhkakuvat olivat pitkälti juuri niitä, joita edellä on kuvattu. Asiak-kaita huolettivat vaikeus muodostaa oikea käsitys tarjolla olevista palveluntuottajista, oikeanlaisen terapeutin valinta, vastuun ja kilpailuttamisen siirtyminen kuntouttajal-ta ja Kelalta vaikeavammaiselle henkilölle tai omaiselle, byrokratian pyörittämisen li-sääntyminen ja palvelun seurannan vaikeus. Useampi asiakas piti valinnanvaran vähyyttä yhtenä palvelusetelin käyttöönottoa rajoitta-vana tekijänä. (Salminen 2010.)

Asiakkaat olivat huolissaan myös siitä, kattaako palvelusetelin hinta palvelun. Koska vaikeavammaisten henkilöiden fysioterapia kuuluu lakisääteisen järjestämisvelvollisuu-den piiriin ja on säädetty maksuttomaksi, uusi järjestämistapa ei saa tuottaa asiakkaille kustannuksia. Siksi kuntoutuksen palveluse-telillä ei voi olla asiakkaan omavastuuosuut-ta. Asiakkaita mietitytti silti palvelusetelin hinnan suhde yleiseen hinnanmuodostuk-seen ja sitä kautta mahdollinen palvelusetelin omavastuu vastaisuudessa. (Salminen 2010.)

Asiakkaat olivat sitä mieltä, että palve-luseteli ei sovi kaikille tai kaikkiin elämänti-lanteisiin. Fysioterapia-asiakkaat koostuvat monista asiakasryhmistä ja heillä on me-neillään erityyppisiä prosesseja. Palveluseteli soveltuu niille, jotka jaksavat olla aktiivisia,

osaavat hakea tietoa ja pystyvät itse harkit-semaan ja tekemään johtopäätöksiä. Se ei sovellu henkilöille, joilla on kognitiivisia ongelmia, kuten hahmotus- ja muistihäiri-öitä. Yksi riskiryhmä on vastavammautuneet henkilöt, jotka tuskin ovat päässeet alkuun vammaan sopeutumisensa kanssa. Lisäksi on olemassa passiivisia vammaisia, jotka ei-vät ole kiinnostuneita hoitamaan omia asioi-taan. On elämäntilanteita, jolloin on väsynyt ja alavireinen, eikä jaksa hoitaa omia asioi-taan vaikka haluaisikin. Voi myös olla, että valintoja ei pysty tekemään, jos ei ole riittä-vää näkemystä siitä, mitä palveluntuottajalta vaatii. (Salminen 2010.)

Asiakkaiden tukeminen

Aiempaan viitaten voidaankin kysyä, miten palvelusetelimallissa on järjestetty palve-luita käyttävien ihmisten taustatuki. Mitä mallissa jää jäljelle julkisen vallan vastuusta kansalaisten sosiaalisen turvan takaajana? Osallistuuko hyvinvointivaltio enää kansa-laisia koskevien turvallisuusongelmien rat-kaisemiseen ja ihmisten suojaamiseen, jos palvelusetelin käyttäjä on suoraan sopimus-suhteessa palveluntarjoajaan eikä julkiseen valtaan, joka toimii palvelumarkkinoilla enää lähinnä rahoittajan roolissa? Mikä taho ottaa kokonaisvastuun palvelujen ja niiden kehittämisen kokonaisuudesta? Mitkä ovat tässä mallissa erityisesti heikoimmassa ase-massa olevien ihmisten julkiset turvatakuut?

Vaikeavammaisilla henkilöillä ja heidän perheillään menee paljon aikaa ja energiaa jo arjessa selviytymiseen. Kaikki esiselvitykses-sä haastatellut asiakkaat olivat yksimielisiä siitä, että palvelusetelistä ei saa tulla lisärasit-

teita perheille. Moni vaikeavammainen tar-vitsee tukihenkilöä palvelusetelin käyttöön. Kaikilla ei ole vanhempia, puolisoa tai muu-ta tukihenkilöä apuna. Jotkut haastatelluista toivat esille, että Kelalla tulisi olla neutraali ohjauspiste, josta saa apua valintaan. Palve-lujen toteutumista on seurattava reaaliaikai-sesti, jotta asiakas saa ajantasaisen tiedon palvelusetelin käytöstä. (Salminen 2010.)

Asiakkaat toivoivat saavansa palvelun-tuottajan valinnan tueksi mahdollisimman paljon tietoa. Tietoa tarvitaan terapeuttien koulutuksesta, erikoisosaamisesta, työko-kemuksesta, palveluntuottajan sijainnista, tiloista, laitteistosta, kotikäyntimahdolli-suuksista ja mahdollisuudesta ottaa uusia asiakkaita. Tietoa palveluntuottajista tarvi-taan paperilla, koska kaikilla ei ole mahdol-lisuutta tai kykyä käyttää tietokonetta. Tieto tulisi olla saatavana myös sähköisenä ver-siona niille, joilla sen lukemiseen on mah-dollisuus. Tarvitaan myös yksinkertaiset ja selkeät palvelusetelin käyttöohjeet. Ohjeiden ja hyväksyttävistä palveluntuottajista pidet-tävän rekisterin tulisi olla mahdollisimman selkokielistä tai saatavilla erillisenä selkover-siona. (Salminen 2010.)

Neuvontaa ja tukea edellytetään myös lainsäädännössä. Kunnan tulee lain mukaan varmistaa asiakkaiden yhdenvertaiset mah-dollisuudet valita halutessaan palveluseteli palvelun järjestämismuodoksi. Tämä tar-koittaa sekä tiedottamis- että neuvontavel-vollisuutta. Uusi palvelusetelilaki poikkeaa vanhasta oikeustilasta siinä, että asiakkaan suojana on nyt myös kuluttajasuojalainsää-däntö. Kuluttajansuojan hyödyntämisessä törmätään kuitenkin samaan ongelmaan kuin ylipäätään palvelusetelin soveltuvuutta

arvioitaessa. Kuluttajansuojalain tarjoami-en keinojen käyttäminen edellyttää aktiivis-ta ja kykenevää asiakasta. Palvelusetelilakia perustelevassa hallituksen esityksessä esi-tetään toiveikkaasti, että myös itsenäiseen toimintaan ja päätöksentekoon rajallisesti kyvykkäällä asiakkaalla tulisi halutessaan olla mahdollisuus vaihtoehtojen vertailuun ja palvelusetelin käyttöön kyvykkäiden hen-kilöiden tavoin (HE 20/2009, 28).

Palvelusetelilaissa heikkojen ja haavoit-tuvien asiakkaiden ongelma on ratkaistu takaamalla heille aina oikeus kieltäytyä pal-velusetelistä, jolloin vastaava palvelu on jär-jestettävä heille muulla tavoin (6 §, ks. myös HE 20/2009, 26-27). Palvelusetelin valinta järjestämistavaksi ei vapauta kuntaa palve-lun järjestämisvastuusta.

On selvää, että kaikille ihmisille palve-luseteli ei sovi. Siksi onkin välttämätöntä harkita tarkoin, missä palveluissa seteliä kannattaa käyttää. Heikoimmassa asemas-sa olevien asiakasryhmien kohdalla muiden palvelujen järjestämistapojen pitäisi olla ensisijaisia (ks. esim. Uotinen 2009, 16-17, 121, HE 74/2003, 15). Kun palveluseteliä käytetään kuntoutuksessa, asiakkaan oi-keudellisen kyvykkyyden arviointi on usein tarpeellista. Jotta asiakas voi solmia pitä-vän sopimuksen palveluntuottajan kanssa, palvelusetelin käyttö edellyttää asiakkaalta vähintään oikeustoimikelpoisuutta. Sitä ei esimerkiksi kaikilla vaikeavammaisilla ole.

Voidaan myös kysyä, onko palveluseteli uhka vai mahdollisuus näyttöön perustuvan, vaikuttavan kuntoutuksen kehittymiselle? Hyvän kuntoutuskäytännön edellytys on hyvä tiedonvälitys hoitavan tahon ja palve-luntuottajan välillä, kuntoutustoimintojen


oikea-aikaisuus, tavoitteiden realistisuus sekä asiakkaan muutosmahdollisuudet tun-nistavien interventioiden valinta. Jatkossa onkin aiheellista arvioida, miten palveluse-teli vaikuttaa kuntoutusprosessin kokonai-suuteen, jossa jo nyt ongelmana on löytää vaikuttavan ja oikea-aikaisen kuntoutuksen toteutumisesta vastaava taho. Niillä alueilla, joilla palvelujen saatavuus on rajallista, on myös mahdollista, että nopeimmat ennättä-vät varaamaan itselleen osaavimmat palve-lut, jos resurssien yhdenvertaisen jakautumi-sen vastuunkantajaa ei ole olemassa.

Asiakkaiden kustannukset

Palvelusetelin käyttöönoton yhtenä perus-teena on nähty siitä saatavat kustannus- ja tehokkuushyödyt. Löytyykö järjestelylle kuitenkaan riittävästi kansantaloudellisia perusteluja? Merkittävä osa ostopalvelumal-lissa julkisen sektorin kontolle kuuluneista transaktiokustannuksista ja -vastuista siirtyy palvelusetelin myötä kuluttajan itsensä kan-nettavaksi. Parantuuko toiminnan kokonais-tehokkuus, kun julkisia tehtäviä siirretään kuluttajien ”kotitehtäviksi”? Palveluseteliä käyttävän ihmisen tai hänen lähiomaisensa on osattava perehtyä muun muassa markki-noiden palvelutarjontaan, sopimusehtoihin ja kuluttajansuojaan, kun ostopalvelusopi-muksissa nämä tehtävät kuuluivat vielä jul-kiselle hallinnolle. Entäpä jos ihmiset eivät osaakaan tehdä kulutusvalintojaan oman hy-vinvointinsa kannalta relevantein perustein? Kuten edellä todettiin, tällä on merkitystä myös palvelun vaikuttavuuden kannalta. Vaikuttamaton kuntoutus tulee kalliiksi.

Entä jos setelin käyttöönotto perustuu

kaiken lisäksi liialliseen luottamukseen sitä kohtaan, että ihmiset haluavat ja kykene-vät toimimaan täysivaltaisina ja -vastuisi-na sopimuskumppaneina? Salmisen tutki-muksen (2010) mukaan asiakkaat pitivät palvelusetelin uhkakuvana juuri oman työn lisääntymistä valinnan tekemisessä. Voiko palveluseteli johtaa yhteiskunnalliseen ja henkilökohtaiseen osaoptimointiin, epä-tarkoituksenmukaiseen ajankäyttöön sekä kaiken lisäksi tilanteeseen, jossa myöskään palvelujen hankintaan liittyvien skaalaetujen hyväksikäyttö ei ole enää mahdollista?

Julkisen vallan kustannusten vähenemi-nenkään ei ole varmaa. Vaikka kustannuk-set yhtäältä vähenevät, tulee tilalle uusia. Palvelusetelilain mukaan kunnan on valitta-va palveluntuottajat huolellisesti, pidettävä hyväksytyistä palveluntuottajista luetteloa ja valvottava palvelujen laatua (4-5 §, ks. myös valtionosuuslaki (733/1992) 4.3 §). Tämä ei välttämättä eroa juurikaan palveluntuottaji-en aiemmasta valitsemisesta kilpailuttamal-la. Laki ei anna ohjeita laadun valvonnan järjestämisestä sen jälkeen kun palvelun-tuottajien valinta on tehty. Olisi ongelmal-lista sekä asiakkaan että kunnan kannalta, jos laadun valvonta jäisi kokonaan asiakkaan vastuulle. Kunta on kuitenkin viime kädessä vastuussa palvelun onnistumisesta.

Yhteenveto: Palvelujen pirstaloitumisen seuraukset

Jo nyt voidaan sanoa, että yleistyessään pal-veluseteli tulee hajauttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja; palveluntuotta-jien määrän lisääminen on itse asiassa koko hankkeen keskeinen tavoite. Palvelujärjestel-

mä hajautuu asiakasnäkökulmasta katsottu-na myös siksi, että palveluseteli tuo monilla paikkakunnilla lisää kirjavuutta palvelun tuottamistapoihin ja sopimuskäytäntöihin.

Jää nähtäväksi, miten asiakkaat – eri-tyisesti asiointivalmiuksiltaan heikoimmat – tässä viidakossa pärjäävät. Erityistä huolta on syytä kantaa siitä, miten asiakkaat kyke-nevät uudessa monituottajamallissa sovitta-maan yhteen paitsi palvelusetelillä hankitta-vat, myös muut erilaiset julkiset ja yksityiset palvelut sekä niihin liittyvät monimutkaiset hankinta- ja tuotantoprosessit.

Päivi Topo (2009, 233–238) on tarkas-tellut jo tähän mennessä toteutunutta sirpa-loitumista iäkkäille suunnatuissa avopalve-luissa. Hänen mukaansa kymmenen viime vuoden aikana palvelujen järjestämisessä toteutunut suuri muutos on ollut se, että iäk-kään, paljon apua tarvitsevan ihmisen kodis-ta on tullut eri palveluita tarjoavien tahojen (kauppapalvelu, pyykkipalvelu, ateriapalve-lu, kotisairaanhoito ja yöpartio) vastaanotto-piste. Asiakkaalle tilanne on uusi ja vaativa, kun hän joutuu asioimaan aiempaa paljon suuremman asiantuntijajoukon kanssa. Li-säksi asiakas tietää entistä harvemmin, kuka häntä on milloinkin tulossa auttamaan. Täl-lainen palveluiden pirstaloituminen ei kos-ke ainoastaan ikääntyvien palveluita, vaan esimerkiksi vammaispalveluissa tilanne on samankaltainen.

Kun palvelusetelit alkavat vallata alaa palveluiden järjestämisessä, näyttää käyvän niin, että asiakkaalle sälytetään entistä suu-rempi kuorma apuaan tarjoavien asiantunti-joiden erilaisten palveluorganisaatioiden ja -konseptien yhteensovittamisessa.

Perinteinen sosiaalipoliittinen oikeu-

denmukaisuuskäsitys ankkuroituu ”last person first” -ajatukseen, jonka mukaan jul-kisen vallan ensisijainen tehtävä on turvata haavoittuvimmassa asemassa olevien oikeu-det ja tarpeet. Stakesin Hyvinvointivaltion rajat -tutkimushankkeessa tämä sosiaalitur-van eettinen periaate kirjattiin seuraavasti:

”Mitä perustavammanlaatuiset inhimil-liset tarpeet ovat uhattuina ja mitä heikom-mat ovat yksilön omat voimavarat selvitä, sitä vahvemmat ovat yksilön oikeudet ja sitä selkeämpi on julkisen vallan velvollisuus jär-jestää toimeentulo ja sosiaali- ja terveyspal-velut”. (Oikeus ja kohtuus 2006, 26)

Noudattaako julkinen valta ja varsin-kaan sosiaali- ja terveyspalveluissa yleistyvä palveluseteli enää tätä oikeudenmukaisuus-käsitystä?

VTL Markku Laatu työskentelee tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

PhD Anna-Liisa Salminen työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

OTT Laura Kalliomaa-Puha työskentelee tutkimushallintopäällikkönä Kelan tutkimusosastolla.

LKT, tutkimusprofessori Ilona Autti-Rämö työskentelee terveystutkimuksen päällikkönä Kelan tutkimusosastolla.


Lähteet:

Alaranta H, Lindberg H, Holma T. (2008) Hyvä

kuntoutuskäyntäntö. Julkaisussa: Rissanen P,

Kallanranta T, Suikkanen A. Kuntoutus. Hel-

sinki: Duodecim: 647-657.

Eräsaari L (2006) New Public Management on

julkisen sektorin vääryyksien isä. Julkaisussa

Helne Tuula ja Laatu Markku (toim.) Vääryys-

kirja. Kela: Helsinki.

Hallituksen esitys 20/2009 Eduskunnalle laeiksi

sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä

sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmak-

suista annetun lain 12 §:n muuttamisesta.

Hallituksen esitys 74/2003 Eduskunnalle laeiksi

sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja

valtionosuudesta annetun lain 4 §:n, sosiaali-

huoltolain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon

asiakasmaksuista annetun lain 12 §:n muutta-

misesta.

Hannu-Jama M, Andersson S (2008) Kansainvä-

lisiä palvelusetelin käyttökokemuksia. Sosi-

aali- ja terveysministeriön tilaama kartoitus.

Julkaisematon.

Helén I (2010). Hyvinvointi, vapaus ja elämän poli-

tiikka. Foucault’lainen hallinnan analytiikka.

Julkaisussa Kaisto Jani ja Pyykkönen, Miikka

(toim.) Hallintavalta. Sosiaalisen, politiikan ja

talouden kysymyksiä. Gaudeamus: Helsinki.

Juhila K (2009), Sosiaalityöntekijöiden selonteko-

velvollisuus. Janus 17 (4).

Julkunen R (2002). Sosiaalipolitiikan linjamuu-

tokset. Julkaisussa: Immonen Tuula, Ahonen

Juha, toim. Hyvinvoinnin haasteet ja työelä-

mä. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön

selvityksiä 14.

Kuusi P (1963). 60-luvun sosiaalipolitiikka. Hel-

sinki: WSOY.

Kohtamäki M (2005). Strategisen verkoston oh-

jaus. Toimittajien toimijoiden kokemuksia

kärkiyritysten ohjauksessa. Acta Wasaensia

no 147. Liiketaloustiede 62. Universitas Wasa-

ensis.

Luhmann N (1995). Poliittinen teoria hyvin-

vointivaltiossa. Julkaisussa Eräsaari Risto,

Rahkonen Keijo. Hyvinvointivaltion tragedia.

Keskustelua eurooppalaisesta hyvinvointival-

tiosta. Helsinki: Gaudeamus.

Maailman paras julkinen sektori? Julkisen hallin-

non kansainvälinen vertailuprojekti. Loppu-

raportti. Valiovarainministeriö: Helsinki 1993.

Mikkola H (2003). Kansainväliset kokemukset

palvelusetelien käytöstä sosiaali- ja terveyden-

huollossa. Helsinki: Sosiaali- ja terveysminis-

teriön monisteita 15.

Palvelusetelin käyttöalan laajentaminen. Palvelu-

setelityöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveys-

ministeriön selvityksiä 2008:32.

Patomäki H (2007) Uusliberalismi Suomessa.

WSOY: Helsinki.

Uotinen S (2009) Sosiaali- ja terveydenhuollon

palveluseteli. Lakimiesliiton kustannus.

Salminen AL (2010). Palvelusetelillä fysioterapiaa?

Kelan palvelusetelikokeilun esiselvitys. Sosi-

aali- ja terveysturvan selosteita 70/2010. Kelan

tutkimusosasto.

Suominen R, Valpola O (2002). Palvelut kotiin

setelillä? Selvitys palvelusetelin käytön tehos-

tamisesta kunnan kotipalveluissa. Helsinki:

Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuis-

tioita 10.

Topo P (2009) Asiakkaana iäkkäille suunnatuissa

palveluissa. Julkaisussa Koivusalo Meri ja

Alanko Anna. (toim.) Kansalaisesta kulutta-

jaksi. Markkinat ja muutos terveydenhuollos-

sa. Gaudeamus: Helsinki.

Elina Mäenpää ja Elisa Lehtonen

Kun läheinen ei jaksanut elää

Itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutuskurssit

Itsemurhia tehdään Suomessa vuosittain noin 1000 ja itsemurhayrityksiä vähintään kymmenkertainen määrä. Yksittäisen itse-murhan arvioidaan koskettavan noin kym-mentä läheistä; näin tämä traumaattinen kuolema koskettaisi päivittäin lähes kol-meakymmentä suomalaista. Itsemurha on läheisille henkisesti musertava ja pitkään voimavaroja kuluttava tapahtuma. Sen vai-kutusta voi kuvata kivellä, joka heitetään ve-teen: renkaat levittäytyvät ja laajenevat yhä pitemmälle, jopa sukupolvien päähän. Itse-murha aloittaa pitkän selviytymiskamppai-lun läheisissä. Akuutti kriisiapu tunnetaan jo melko hyvin ja se on ollut monille läheisille tärkeää ja välttämätöntä, mutta usein riittä-mätöntä. Akuutin kriisiavun jälkeen ihmiset kokevat jäävänsä monesti tyhjän päälle, eikä tätä avuntarvetta tunnisteta riittävästi pal-velujärjestelmässä. Pitkäjänteisemmän avun ja kuntoutuksen saaminen on ollut melko sattumanvaraista.

Suomen Mielenterveysseura on järjestä-nyt varhaiskuntoutusta itsemurhan tehnei-den läheisille 15 vuoden ajan. Keväällä 1995 käynnistettiin Raha-automaattiyhdistyksen

avustuksella kehittävän ja kokeilevan kun-toutuksen projekti, jonka yhtenä tavoitteena oli kehittää uusia kuntoutusmuotoja vaikei-siin elämänkriiseihin joutuneille. Kuntou-tusta tarjottiin niille ryhmille, jotka olivat joutuneet vaikean elämänkriisin vuoksi tilanteeseen, jossa riski sairastua tai syrjäy-tyä on suuri. 2000-luvulla toiminta saatiin pysyväksi osaksi Mielenterveysseuran SOS-kriisikeskuksen palveluketjua ja sen nimeksi vakiintui varhaiskuntoutus.

Traumaattisia menetyksiä kokeneet asi-akkaat voivat tarvittaessa saada tukea koko palveluketjusta, johon kuuluvat kriisipuhe-lin, kriisivastaanotto, Tukinet-verkkokriisi-keskus, rikosuhripäivystys sekä varhaiskun-toutuksen ryhmät. Varhaiskuntoutuksen järjestämät internaattikurssit ovat valtakun-nallisia, joten niihin voi hakea asuinpaikka-kunnasta riippumatta.

Mielenterveysseuran varhaiskuntoutus palkittiin 18.3.2010 Kuntoutuspäivillä Kun-touttajamitalilla. Tämä tunnustus 15 vuoden työstä rohkaisee ja haastaa kehittämään toi-mintaamme vastuullisesti jatkossakin.

K AT S A U S


Oikea-aikainen kuntoutus ehkäisee syrjäytymistä

Varhaiskuntoutus järjestää ryhmämuotoi-seen kuntoutukseen perustuvaa toimin-taa sellaisille katveryhmille, jotka eivät saa vastaavaa toimintaa muilta tahoilta tai sitä järjestetään tarpeeseen nähden liian vähän. Suurimpana asiakasryhmänä ovat itsemur-han tehneiden läheiset. Muita ryhmiä ovat muun muassa henkirikoksen uhrien omai-set, äkillisesti läheisensä menettäneet ai-kuiset ja lapset, vaikeassa elämäntilanteessa olevat nuoret sekä lapsuudessa seksuaalista hyväksikäyttöä kokeneet. Uusimpana koh-deryhmänä on kadonneitten läheiset.

Kuntoutus mielletään usein hoidon jäl-keiseksi toiminnaksi, mutta sitä voidaan järjestää myös ennen hoidon tarvetta. Kun-toutus voi ehkäistä muun muassa kriisin pit-kittymistä, työ- ja toimintakyvyn menetystä ja syrjäytymistä. Itsemurhamenetyksen ko-keneet tarvitsevat tukea, koska tapahtunut vaikeuttaa huomattavasti arjen sujumista ja aiheuttaa lähes poikkeuksetta suurta tunne-rasitusta ja uupumista.

Kuntoutukseen pääsyyn ei tarvita lää-ketieteellistä diagnoosia eikä lähetettä, oma kokemus tuen tarpeesta riittää. Ongelmiin pyritään tarttumaan riittävän varhain, en-nen kuin ne syvenevät ja vaativat lääketie-teellistä diagnoosia ja hoitoa. Kuntoutuksen onnistumisen edellytys on oikea-aikaisuus. Osallistujien valinta perustuu ohjaajien teke-miin haastatteluihin, joissa oikea-aikaisuutta voidaan arvioida. Valinnoissa otetaan huo-mioon seuraavia asioita: • menetyksestä kulunut aika (vähintään

puoli vuotta, arvioidaan yksilöllisesti)• tuen tarve

• psyykkinen ja fyysinen kunto• mahdollisuus ja kyky sitoutua ryhmäko-

konaisuuteen ja osallistua ryhmätyösken-telyyn. Mielenterveysseura pitää erittäin ikä-

vänä sitä, että Kela on evännyt osallistujilta viime aikoina – toisin kuin aiemmin – mah-dollisuuden saada kuntoutusrahaa kuntou-tuksen ajalta. Syynä on useimmiten ollut se, ettei kuntoutuksen perusteena ole lää-ketieteellinen diagnoosi. Vakava työkyvyn menetyksen uhka ja sen ehkäisy ei ole enää riittänyt Kelalle. Päätös on valitettava myös siksi, että kyseessä on enimmillään noin 200 osallistujan kulut vuosittain.

Varhaiskuntoutuksen viitekehys on psykososiaalinen

Itsemurhan tehneiden läheisten kurssien ta-voitteena on tukea osallistujien yksilöllistä kuntoutumista traumaattisen menetyksen ja sitä seuranneiden elämänmuutosten jälkeen. Tavoitteena on ehkäistä kriisin pitkittymistä sekä tukea työ- ja toimintakykyä ja niiden palautumista. Keskeistä on elämänhalun pa-lauttaminen ja kiinnostuksen herättäminen omaan selviytymiseen sekä uusien keino-jen löytäminen ongelmien ratkaisemiseksi. Läheisiä autetaan työstämään tapahtunutta turvallisessa ryhmässä sekä jäsentämään elämäntilannettaan ja käynnistämään omaa sopeutumisprosessia. Tärkeää on myös per-heen rakenteiden tukeminen, koska kuole-ma muuttaa perheenjäsenten rooleja eikä useinkaan löydy keinoja käsitellä tapahtu-nutta omassa lähipiirissä.

Varhaiskuntoutuksen viitekehys on psy-kososiaalinen. Surua ei medikalisoida, vaan

pyritään menetysten ja kriisien jälkeisten tunteiden normalisointiin, tapahtuman mer-kitysten jakamiseen ja osallisuuden vahvista-miseen. Oleellinen toipumista tukeva tekijä on ollut toimiva ja turvallinen vertaisryh-mä. Varhaiskuntoutus on ammattilaisten ohjaamaa tavoitteellista ja strukturoitua vertaisryhmätoimintaa. Ryhmissä tuetaan osallistujia auttamaan itseään ja läheisiään sekä ohjataan löytämään selviytymiskeinoja ja uusia tulevaisuudennäkymiä. Tarvittaessa osallistujia ohjataan jatkotuen piiriin.

Mielenterveysseura on kehittänyt itse-murhan tehneiden läheisten kuntoutusta ja erilaisia ryhmämalleja moniin akuutteihin ja alueellisiin tarpeisiin. Seura on tehnyt yhteis-työtä useiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimipisteiden, seurakuntien sekä muiden järjestöjen kanssa. Lapsensa menettäneille vanhemmille, pariskunnille, nuorille, lapsille ja perheille on räätälöity omia kursseja. Ta-voitteena on tulevaisuudessa järjestää enem-män perhekursseja, joihin lapset ja muut perheenjäsenet voivat osallistua yhdessä.

Niin ikään on kehitetty avo- ja inter-naattikuntoutusta sekä näiden yhdistelmiä. Yhteistä näille on se, että kuntoutus on aina prosessiluonteista. Psyykkinen työ vaatii riit-tävän ajan ja välin. Alussa avataan, keskellä työskennellään ja lopussa prosessi päätetään. Avokuntoutus tarkoittaa yleensä kertaviik-koisia ryhmiä (10–15 kertaa) yhteistyössä Mielenterveysseuran paikallisten kriisikes-kusten kanssa. Internaattikuntoutus koos-tuu yleensä vuoden mittaisesta kurssiko-konaisuudesta, johon kuuluu kolme jaksoa (yhteensä 12 päivää) rauhallisessa luonnon-läheisessä kurssipaikassa, jossa kokonaisval-tainen kuntoutuminen on mahdollista.

Valmisteilla olevan arviointitutkimuk-sen mukaan näyttää alustavasti siltä, että parhaimpia tuloksia ovat tuottaneet inter-naattimuotoiset kurssit, jotka työskentely-muotona ovat intensiivisempiä ja pitkäkes-toisempia kuin avokuntoutusryhmät. Niissä ryhmäytyminen on tapahtunut helpommin ja vertaistuki ollut kokonaisvaltaisempaa ja syvempää. Kuntoutukseen osallistuneet ovat jatkaneet yhteydenpitoa myös kurssin jälkeen ja saaneet näin tukea toisiltaan.

Lähtökohtana yhteinen vaikea elämäntilanne

Läheisen itsemurha murtaa illuusion elä-män haavoittumattomuudesta. Syyllisyy-den tunne, häpeä ja eristäytyminen voivat johtaa sekä fyysiseen että psyykkiseen sai-rastumiseen. Saman kokeneiden ryhmässä kenenkään ei tarvitse pelätä tai jännittää oman menetyksen kertomista. Erään osal-listujan sanoin: ”Täällä kokee olevansa vielä ihminen ihmisten joukossa. Muualla tuntuu, etten ole enää ihminenkään.” Vaikka itse-murhaa ei pidetä enää samalla lailla tabuna kuin aiemmin, silti läheiset kokevat vieläkin erityisen paljon häpeää ja syyllisyyttä. Ryh-mässä jaetun kokemuksen myötä he voivat tuntea olevansa yhtä hyviä ja tavallisia ih-misiä kuin muutkin. Tämä on yhdistävä ja auttava kokemus.

Itsemurhaan päätyminen voidaan ym-märtää prosessina. Myös läheisten selviyty-minen on monivaiheinen ja omanlainen pit-kä prosessi. Se edellyttää erilaisten tunteiden kohtaamista ja prosessoimista. Oikea-aikai-nen, riittävän pitkäkestoinen ja intensiivinen kuntoutusryhmä tarjoaa mahdollisuuden jä-


sentää tapahtunutta ja elää oman prosessin-sa turvallisesti ohjaajan tuella. Kursseilla on keskeisintä osallistuja ja hänen selviytymi-sensä tukeminen. Tämän edellytyksenä on turvallinen ilmapiiri, häiriötön ympäristö ja sopiva ryhmäkoko (6–10 henkilöä). Koke-muksemme mukaan itsemurhan tehneiden läheisillä on vähän todellisia kuulijoita ja tukijoita. Monet läheiset ovat kokeneet, että heidät on jätetty vihan, häpeän ja pettymyk-sen valtaan, mikä aiheuttaa kipua ja ali- tai ylivirittyneisyyttä. Myös kehollisuuden huo-mioiminen on erittäin tärkeää. Psyykkinen työ näin suuren menetyksen jälkeen vaatii sekä puhumista että kehollisuutta.

Itsemurhan tehneiden läheiset tarvitse-vat rauhallisesti etenevää vuorovaikutusta, kuulemista ja ennen kaikkea turvallisuutta, jonka luomisessa ohjaajilla on keskeinen rooli. Yhteistä kaikille on menetys, suru, kaipaus, monenlaisten tunteiden kirjo sekä luonnollisesti kysymys ”Miksi?” Tilantees-sa, jossa kukaan ei tiedä oikeita vastauksia, kiireetön asioiden äärellä läsnä oleminen koetaan kuntouttavaksi. Suurin tarve on puhua ja taas puhua. Erilaiset toiminnal-liset menetelmät ovat paikallaan aluksi, al-kuahdistuksen ja jännityksen poistamisek-si. Traumaattisia menetyksiä kokeneiden kurssit eivät voi kuitenkaan olla ”suorit-teita”, joissa on tiukat sabluunat ja tehtä-vät. Tarpeet nousevat aina ryhmästä, jossa vuorovaikutuksen avulla nostetaan esiin käsiteltäviä ajatuksia, tunteita ja kokemuk-sia. Huomionarvoista on, että ennen kuin osallistuja pystyy ottamaan vastaan, tilanne pitää vakauttaa eli antaa tilaisuus jäsentää ja tutkia muuttunutta elämäänsä.

Perustehtävänä toivon ylläpitäminen

Ryhmänohjaajien tehtävä on vaativa. Yhte-nä perustehtävänä on toivon ylläpitäminen, jotta osallistujat kykenevät näkemään ää-rimmäisen vaikeassa elämäntilanteessakin mahdollisuuden hyvään elämään. Ohjaajat toimivat aina työparina. He ovat sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammattilaisia, joilta edellytetään hyviä vuorovaikutus- ja ryh-mänohjaustaitoja, kokemusta kriisien hoita-misesta, avuttomuuden ja ahdistuksen sieto-kykyä ja erilaisten teorioiden ja menetelmien ymmärtämistä ja integratiivista hallintaa. Ohjaajien tehtävänä on tilan antaminen ryhmässä tapahtuvalle prosessille ja turval-lisuuden luominen ryhmään. Jos ryhmässä ei synny turvallisuutta, ei synny muutakaan. Ohjaajat huolehtivat, ettei ilmapiiri muodos-tu liian ahdistavaksi eikä ahdistus jää yksit-täisen ryhmäläisen kannettavaksi. Myöntei-nen muutos edellyttää dialogisia suhteita ja toisten myötätuntoista, aktiivista kuulemista sekä spontaania vastaamista. Uusille merki-tyksille syntyy tilaa ja mahdollisuuksia, kun ihmiset yhdessä tietoisesti tarkastelevat omia ajatuksiaan, tunteitaan, suhteitaan ja toimin-taansa. Reflektio ja dialogisuus ovat tärkeitä onnistuneelle ryhmäkokemukselle. Ohjaajat luovat edellytyksiä reflektiolle ja dialogisuu-delle sekä ylläpitävät niitä.

Itsemurhan tehneiden läheisten kuntou-tusryhmä herättää osallistujien kiinnostuk-sen ja uskon selviytymiseen sekä antaa tilai-suuden löytää yhdessä uusia voimavaroja ja selviytymiskeinoja. Sen oivaltaminen, että muillekin tavallisille perheille voi sattua näin traumaattinen menetys ja että menetyksestä voi selviytyä tai ainakin asian kanssa oppia elämään, kantaa eteenpäin. Yksi osallistuja

kuvasi kuntoutuskurssin merkitystä seuraa-vasti: ”Tällaiset kurssit ovat pelastusrengas, kun on surun ja kauhun murtama. Olen saa-nut rehellisesti ja häpeilemättä sanoa, mitä ajattelen ja koen. Parasta on ollut toisten tuki, ja ymmärtäminen ja hyväksyminen sellaisena kuin olen.”

VTM, sosiaalipsykologi Elina Mäenpää työskentelee varhaiskuntoutuksen suunnittelijana Suomen Mielenterveysseuran SOS-kriisikeskuksessa.

Psyk.sh Elisa Lehtonen työskentelee psykoterapeuttina ja työnohjaajana Hyvinvointiteema Oy:ssä.

Neuvontakeskus Kunnonkoti esittelee• Esteetöntä asumista• Itsenäistä suoriutumista edistäviä ratkaisuja• Kodin turvallisuutta lisäävää tekniikkaa• Erilaisia apuvälineitä• Hyvinvointiteknologiaa

Tarjoaa• Ohjausta ja neuvontaa• Seminaareja• Alan koulutusta• Mahdollisuuden kokeilla tuotteita

ARJESTA TOIMIVA JA TURVALLINEN!

Ruiskatu 8, 20720 TurkuPuh: 040 355 0523

e-mail: [email protected]. kunnonkoti.turkuamk.fi


Elina Voutila

Aslak oppimisprosessina

Miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla

tyksiä kuntoutujan työkyvyn säilymiselle ja sen pitkäaikaiselle paranemiselle

• terveyden edistäminen ja neuvonta• auttaa kuntoutujaa arvioimaan ja kehit-

tämään omia työmenetelmiään• käsitellä työn kehittämistä ja siihen liit-

tyvää osaamista sekä yksilöllisesti että työyhteisöllisesti

• nivouttaa kuntoutusprosessi työpaikalla ja työterveyshuollossa tapahtuvaan toi-mintaan

• hyödyntää tukiverkostoa kuntoutuk-sen aikana, esim. välitehtävien avulla (www.kela.fi)

Kuntoutumista voidaan verrata oppimiseen monessa yhteydessä. Ihminen voi esimerkik-si oppia liikkumaan, syömään terveellisesti tai rentoutumaan. Hän voi oppia suhtautu-maan työhön uudella tavalla tai oppia tun-temaan itseään ja omia toimintatapojaan. Nämä kaikki ovat Aslakissa keskeisiä kun-toutumisen tavoitteita.

Ennen oppimisprosessin kuvaamista on kuitenkin aiheellista tarkastella erilaisia op-pimiskäsityksiä, koska niistäkin löytyy eroja.

P U H E E N V U O R O

Kela ohjeistaa tarkkaan standardeilla, mi-ten kuntoutusta tulee järjestää. Missään ei ole kuitenkaan tarkempaa määrittelyä sille, mitä oppimisprosessilla standardissa tarkoi-tetaan. Aikuiskasvatuksen parissa oppimis-prosessia on paljon tutkittu ja siitä kirjoitet-tu. Omassa työssäni olen pitkään pyrkinyt hyödyntämään aikuiskasvatuksen teorioita. Seuraavassa pyrinkin kuvaamaan sitä, mi-ten Aslak-kuntoutuksessa voidaan soveltaa aikuiskasvatuksen ideoita. Olettaisin lähes-tymistavan sisällön kuvauksen kiinnostavan Aslak-kuntoutusta tekeviä eri kuntoutuslai-toksissa.

Kuntoutuksen ja oppimisen yhteyksistä

Kelan standardin mukaan ammatillisesti syvennetyssä lääketieteellisessä kuntoutuk-sessa (Aslak-kurssi) kuntoutusprosessin ta-voitteena on • parantaa ja ylläpitää työ- ja toimintaky-

kyä sekä asettaa niihin liittyvät henkilö-kohtaiset kuntoutustavoitteet

• oppimisprosessin avulla luoda edelly-

Vaikuttavuudesta ovat monet tahot kiinnos-tuneita: Kela palvelujen maksajan roolissa, palvelujen käyttäjät sekä heidän työnanta-jansa. Aslakista on myös tehty tutkimuksia, joiden mukaan kuntoutuksen vaikuttavuus ei ole kovin hyvä. Tarkemmin ohjelmien si-sältöjä ja vaikuttavuutta ei liene kuvattu tai vertailtu. Oma käsitykseni on, että standar-deista huolimatta Aslakeista löytyy suuria-kin eroja, esimerkiksi sen suhteen, millai-nen niin sanottu ammatillisen syvennyksen osuus ohjelmasta on ja miten Aslakissa on käsitelty työtä. Keskustelu Aslakista liik-kuu usein yleistysten tasolla. Sitä saatetaan vähätellä ja nähdä sen lähinnä vahvistavan yksilön voimavaroja. Saman suuntaisiin joh-topäätöksiin on päädytty myös muutamissa tutkimuksissa, joista ei kuitenkaan tarkem-min selviä, millainen osuus niin sanotulla ammatillisella syvennyksellä on ollut Asla-kin ohjelmassa. (vrt. Kurki, M. 2004, Tirk-konen, M. & Kinnunen, U. 2010.)

Itse arvioisin noin 15 vuoden työkoke-muksen perusteella Aslakilla olevan hyviä mahdollisuuksia vaikuttaa tehokkaasti myös työhön ja työurien jatkumiseen, kuntoutujan voimavaroihin vaikuttamisen lisäksi. Tämä tietysti edellyttää, että työn kehittämisen osuuteen käytetään ohjelmassa riittävästi aikaa ja että työasioihin paneudutaan ryh-mä- sekä yksilökohtaisesti.

Ennen käyttämäni viitekehyksen esit-telyä annan esimerkin työotteen vaikut-tavuudesta lyhyenä kuvauksena viimeksi lopettaneen Aslak-ryhmän edistymisestä. Keskeisin syy kuntoutukseen hakeutumiselle heillä oli työuupumus. Aslakin aikana työ-tilanne kohentui 10 kuntoutujan ryhmästä kahdella uudelleensijoituksen kautta, yh-

dellä työkokeilun, yhdellä työjärjestelyiden ja yhdellä projektiin hakemisen kautta. Li-säksi työyhteisöasioissa oli päästy eteenpäin kolmen kuntoutujan työpaikoilla. Yhden kuntoutujan työssä jaksaminen oli muuttu-nut parempaan suuntaan oman voinnin ja asennoitumisen muuttumisen myötä ilman työssä tehtyjä muutoksia. Yhden työpaikalla tapahtui edelleen paljon muutoksia ja yhden työpaikalla oli jatkuvaa epävarmuutta. Hei-dän kohdallaan työuupumus jatkui ja väsy-mys oli lisääntynyt. Tilanne työuupumuksen suhteen oli suurimmalla osalla helpottanut oleellisesti. Kahdeksalla tilanne oli paran-tunut ja vain kahdella voitiin mittauksessa todeta kurssin lopussa työuupumukseen viittaavaa. Heidän työtilanteessaan ei ollut tapahtunut kohentumista. Kahdeksalla kym-menestä tilanne oli kohentunut oleellisesti. Heillä kohentumiseen oli vaikuttanut mer-kittävästi työtilanteen muutos parempaan suuntaan. Voimaantumisen myötä he oli-vat itse rohkaistuneet neuvottelemaan työ- asioistaan. Kuntoutusammattilaisia ei tarvit-tu mukaan neuvotteluihin. Kuntoutujat sai-vat Aslakista tukea, ohjausta ja ennen kaik-kea rohkaisua asioidensa esille ottamiseen.

Erilaisista oppimiskäsityksistä

Kovin vähän on ollut kuvauksia siitä, mitä oppimisella ymmärretään ja millaisia op-pimisprosesseja kuntoutuksessa on tarkoi-tus saada aikaan. Seuraavassa yritän kuvata vaihtoehtoja erilaisten oppimiskäsitysten kautta, perustellen samalla omaa oppimis-käsitysvalintaani. Myös eri tieteissä huomio kiinnittyy erilaisiin asioihin ja näillä on oh-jaavaa vaikutusta toimintatapoihin. Esimer-


kiksi psykologia pyrkii kuvaamaan ja selittä-mään ihmisen käyttäytymistä. Kasvatustiede puolestaan on kiinnostunut kasvatus-/kun-toutusprosessista ja siihen liittyvistä tekijöis-tä. Tavoitteet näissä kahdessa tieteessä ovat erilaiset. Kasvatustieteen sisällä esimerkiksi didaktiikka tutkii opetuksen/kuntoutuksen tavoitteita, menetelmiä ja sisältöjä sekä nii-den välisiä suhteita.

Behavioristinen oppimiskäsitys Tämän käsityksen mukaista oppimista ajat-telee usein maallikko, kun hän kuulee sanan oppiminen. Tämä johtunee vanhasta käsi-tyksestä kouluoppimisesta. Opettaja opettaa, miten asia on ja oppilaat painavat mieleen-sä. Ulkoaoppiminen edustaa tätä näkemys-tä. Perinteinen koulumalli on saanut paljon vaikutteita tästä; palkitseminen, rankaisemi-nen, mekanistinen harjoittelu ja arviointi. Huomio keskittyy havaittuun käyttäytymi-seen. (Rauste-von Wright, M. et.al. 2003.)

Kritiikki: Mekanistinen oppimiskäsitys.

Kognitiivinen oppimiskäsitysTämän oppimiskäsityksen mukaisessa oppi-misessa keskitytään Rauste-von Wright, M. et.al. (2003) mukaan tiedon prosessointiin, eri vaiheiden ja ohjausstrategioiden tutkimi-seen ja lainalaisuuksien hakemiseen. Siinä tarkastellaan sekä ulkoista käyttäytymistä että mielen sisäisiä ilmiöitä, kuten ajattelua, tietoi-suutta, tunteita, mielikuvitusta ja aikomuksia. Itsetuntemus on avain henkiseen kasvuun. Oppijan aktiivista roolia korostetaan.

Kritiikki: Oppimiskäytännöt eivät ole muuttuneet tämän käsityksen kautta, koska siinä on omaksuttu perinteisen tietokäsityk-sen ja tietoteoreettisen lähtökohta. Oppilaan

ja opittavaksi otetun oppisisällön suhde ei ole muuttunut.

Humanistinen oppimiskäsitysRauste-von Wright, M. et.al. (2003) toteavat, että tämä oppimiskäsitys lähtee yksilöllisyy-destä ja pitää tärkeänä sisäisesti palkitsevia oppimiskokemuksia. Painopiste on nykyi-syydessä ja tulevaisuudessa. Tämän oppi-miskäsityksen mukaisesti järjestetyssä kun-toutuksessa viihdytään; ”fiilikset ovat hyvät”.

Tämän käsityksen mukaan ajatellaan, että tiedon pakkosyöttö on pahasta, edullis-ta sen sijaan on ohjaajan ja oppijan välinen vuorovaikutus. Ohjaaja ei ole kuitenkaan tulkitsija vaan fasilaattori, oppimisen hel-pottaja, joka empatiaa ja tukea antaen auttaa oppijaa löytämään mielekkäät tavat toteuttaa itseään. Avoimuus, ohjaajan ja kuntoutujan tasavertaisuus sekä tietoisten arvovalintojen tärkeys henkiselle kasvulle korostuvat.

Kokemuksellinen oppiminen ankkuroi-tuu tähän aatemaailmaan. Siinä korostetaan oppijan kokemuksia ja elämyksiä sekä nii-den itsereflektointia ihmisen kehittymisen kannalta. Henkinen kasvu ja omien mah-dollisuuksien toteuttaminen korostuvat ta-voitteiden asettelussa. Tätä kehitystä tukee huomion kohdistaminen muun muassa itsetuntemuksen lisääntymiseen, vuorovai-kutustaitoihin ja luovuuden kehittämiseen. Niin sanottu Kolbin kehä kuvaa mallia hy-vin: Kokemus...reflektointi...teoria... kokei-lu...toiminta (toistuu uudelleen).

Mielikuvaoppimisella voidaan helpot-taa oppimista. Rentoutuneena omaksumi-nen on helpompaa ja ja mielikuvien avulla opittava aines kiinnittyy paremmin. Tähän oppimiskäsitykseen pohjautuvia menetel-

miä on hyvä käyttää yhtenä osana kokonai-suutta. Myös aktivoivia oppimistehtäviä on hyvä käyttää samaan tapaan ylläpitämään vireyttä ja kiinnostusta esimerkiksi ryhmä-tilaisuuden alussa.

Kritiikki: Suunnattomuus ja liiallinen väljyys. Jos ei tiedetä, mitä ollaan oppimas-sa, voivat oppimisprosessit suuntautua epä-tarkoituksenmukaisesti. Ympäristön panos on unohdettu. Opitun siirtäminen arkeen ja omiin käytäntöihin jää vähäiseksi.

Kontstruktivistinen/situationaalinen oppimiskäsitys – tutkiva oppiminen Eri tutkijat nimeävät eri tavoilla uusimmat kahden edellisen pohjalta kehitetyt oppimis-käsitykset. He korostavat situaation ja kult-tuurin sekä oppimisen kontekstisidonnai-suuden merkitystä. Tutkivassa oppimisessa (Hakkarainen, Lonka, Lipponen 2008) ko-rostetaan tiedon syvällisen omaksumisen ja uusien oivallusten syntymisen ehtona paitsi tiedon vastaanottajan, myös uuden tiedon-rakentajan ja suunnittelijan roolia. Tutkivan oppimisen lähestymistapa on kehitetty kog-nitiivisen oppimisnäkemyksen pohjalta.

Nämä luetaan konstruktivismin piiriin. Rauste-von Wright, M. et.al. (2003) mukaan tämä oppimiskäsitys korostaa oppijan aktii-vista osuutta tiedon muodostuksessa, kogni-tiivisen suuntauksen tavoin. Lähtökohtana ovat oppijan aikaisemmat kokemukset ja tietorakennelmat uuden tiedon muodostuk-sessa. Erityisesti aikuisten kanssa työsken-neltäessä tämä on merkityksellistä. Oppija rakentaa ja muokkaa tietoa peilaten sitä jo olemassa olevaan tietoonsa, kokemuksiin-sa ja odotuksiinsa. Hän valikoi ja tulkitsee tietoa aikaisemman tietämyksensä pohjalta.

Oppiminen ei ole tässä ajattelussa valmiin tiedon kaatamista sisään, vaan ihminen konstruoi ja valitsee tietoa koko ajan oman todellisuudentarkastelutapansa mukaisesti.

Tämä asettaa haasteita oppimisen oh-jaamiselle. Oppiminen tapahtuu vuoro-vaikutuksessa ja on kontekstisidonnaista. Oma sisäinen tiedostaminen on tärkeää, mutta myös maailma on läsnä. Olennaista ei ole oppimisen kokemuksellisuus, vaan kokemuksen työstäminen ja sen liittyminen oppijan todellisuuteen. Kaikki kokemukset eivät ole oppimisen kannalta tasavertaisia, vaan tärkeää on pohtia, minkä oppimista ne kulloinkin palvelevat.

Ohjaajalla tulee olla toiminnan keskei-set tavoitteet koko ajan kirkkaana mielessä. Tavoitteiden ohella olennaista on, mitä teh-dään ja miten toiminta valjastetaan osaksi suunnitelmallista kokonaisprosessia. Ohjaa-jan rooli on toimia tukijana ja helpottajana.

Keinovalikoiman tulee olla joustava, etukäteen ei tule laatia liian yksityiskohtaisia suunnitelmia. Oleellisinta on oppimisen tai-tojen opettaminen. Taitoja tulisi harjoitella todellisuudessa esiintyvien ilmiöiden kautta. Tällä turvataan opitun siirtyminen käytän-töön. Sitä varmistaa myös yleisten periaat-teiden ymmärtäminen ja tietojen ja taitojen nivoutuminen laajemmiksi verkostoiksi.

Myös tässä oppimiskäsityksessä itse-reflektio on tärkeää. Se ei ole kuitenkaan myötäsyntyinen ominaisuus, vaan sitä on harjoitettava. Sitä voi olla myös oman työn itsearviointi. Myös oman työprosessin ym-märtämistä ja kokemusta itsestä sitä ohjaa-vaksi subjektiksi voidaan tukea reflektoinnil-la. Kehittäminen on tavoitteiden, keinojen ja sisältöjen jatkuvaa peilaamista. Kehittämis-


kohteita löytyy usein sieltä, missä on ristirii-toja tai tyytymättömyyttä.

Ihminen oppii paljon toiminnastaan saamansa palautteen perusteella. Oman toi-minnan kyseenalaistamiseen liittyvä ahdis-tus kuuluu myös oppimiseen. Työnohjaus on tärkeä tämän alueen purku- ja käsittelyka-nava. Toisaalta, mitä selvemmin toiminnan kriteerit rajataan, sitä enemmän joudutaan tinkimään oppimisprosessin itseohjautuvuu-desta, jonka säilyminen on tärkeää, Tasapai-non löytyminen onkin keskeistä.

Yhteenvetona voin todeta, että kaik-ki nämä oppimiskäsitykset ovat läsnä se-kä omassa työssäni ja työalueeni kaikkien tiimien työssä. Olen kuitenkin jo pitkään yrittänyt kehittää työtäni konstruktivistisen oppimiskäsityksen suuntaan. Konstrukti-vistinen oppimiskäsitys on syntynyt yhdis-tämällä hyviä puolia kognitiivisesta ja huma-nistisesta oppimiskäsityksestä ja yrittämällä ratkaista niiden heikkouksia. Jatkossa yritän myös kuvata joidenkin esimerkkien avulla, miten tämä oppimiskäsitys toteutuu kuntou-tusprosessissa.

Oppimisprosessin toteutuminen Aslak-kurssin ryhmäohjelmassa

Engeström (1994) jakaa oppimisprosessin eri vaiheeseen. Seuraavassa tarkastellaan eri vaiheiden sisältöä ja merkityksiä oppimisen kannalta sekä valottaa esimerkein, miten En-geströmin aikuiskasvatuksen parissa kehit-tämää oppimisprosessiajattelua voidaan so-veltaa Aslak-kurssien ohjelmaan. Lisäksi on kuvattu uusimpien oppimiskäsitysten toteu-tuminen ohjelman menetelmävalinnoissa.

Aktivoinnin ja motivoinnin monet keinotTässä yhteydessä motivoinnilla tarkoitetaan tietoisen sisällöllisen mielenkiinnon herättä-mistä opittavaa asiaa kohtaan. Tämä edellyt-tää, että oppija tiedostaa ristiriidan opittavan uuden ajattelu- ja toimintamallin sekä oman aikaisemman tietorakenteensa välillä. Risti-riita tiedostetaan ongelmatilanteessa, jonka hallintaan entiset arkikäsitykset eivät riitä. (Engeström 1994,45.)

Seuraavissa kappaleissa avaan aktivoin-tia ja motivointia käytännön esimerkein.

Alkuvaiheessa monella ryhmän jäsenel-lä on käsitys, ettei ongelmallisille asioille ole paljoakaan tehtävissä. Heillä on jo ennestään paljon varsinkin niin sanottua terveyskasva-tuksellisesta tietoa, esimerkiksi liikkumisen ja terveellisen ravinnon tärkeydestä. Tie-dollisia ristiriitoja voidaan käyttää moti-voinnissa hyväksi haastamalla kuntoutujien arkikäsityksiä. Sisäinen motivaatio herää ja alkaa rakentua uudella tavalla. Eri työryh-män jäsenten motivointiluennoissa voidaan hyödyntää esimerkiksi erilaista tutkimus- ja tilastotietoa. Herättävä tieto voi olla vaik-ka se, mitä tapahtuu 40-vuotiaan fyysiselle toimintakyvylle, jos hän ei tee asialle mi-tään tai vastaavasti pitää toimintakyvystään huolta. Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen keräämät seurantatutkimustiedot esimerkiksi yhden ja kahden vuoden kuluttua Aslakin aloittami-sesta voivat herättää kiinnostuksen ja luoda uskoa siihen, että kuntoutus on vaikuttavaa. Esimerkiksi äskettäin aloittaneessa ryhmässä eräs jäsen sanoi lopuksi:”Kyllä täytyy uskoa, että tällä kuntoutuksella saadaan aikaan vai-kutuksia, kun vielä kahden vuoden kuluttu-

akin pylväät näyttävät noin hyviltä, vaikka ikää on tullut pari vuotta lisää.” (Taulukko 1)

Myös palautetiedot ja yhteenvedot fy-sioterapeuttien ja psykologien testeistä sekä alku- ja lopputilanteiden vertailu saattavat herättää kuntoutujia uskomaan toisaalta fyysisen kunnon ja toisaalta esimerkiksi asenteiden, arvojen ja suhtautumisen muu-toksiin. Itsestään huolehtimiseen voi herät-tää myös tulossa olevat suuret ikärakenteen muutokset, työelämän vaatimusten jatkuva lisääntyminen ja työurien jatkumiseen liit-tyvät vaatimukset. Vaikutuksen voi joskus havaita jo luennon aikana.

Tiedollisten ristiriitojen käytöstä on jos-sain määrin kysymys vaikkapa ryhmätee-moissa, joissa kuntoutujat kartoittavat omaa hyvinvointiaan tai piirtävät oman sosiaalisen verkostokarttansa. Tämän jälkeen on vuo-

rossa alustus sosiaalisen tuen, verkostojen ja yhteisöllisyyden merkityksestä voimavarana ja terveysresurssina. Kuntoutuja saa ainek-sia itsearviointiin ja tilanteensa näkemiseen uudesta näkökulmasta. Se puolestaan herät-tää motivaation tehdä tilannetta korjaavia muutoksia elämäntapaan, jos niihin on ai-hetta. Samalla tavalla voi toimia psykologin käsittelemä teema stressin tunnistamisesta tai vaikkapa itsetuntemuksen lisäämisestä jotain tekniikkaa apuna käyttäen.

Tiedollisen ristiriidan käytöstä moti-voinnissa voi olla kyse myös silloin, kun kuntoutuja tulee tietoiseksi omista eläke- tai muista työelämän joustomahdollisuuksis-taan. Tietoisuus niistä saattaa auttaa jaksa-maan/jatkamaan työelämässä. Kuntoutuja voi itse tehdä johtopäätöksiä siitä, millä elä-mänalueilla hänellä on muutos- ja kehittä-

6,38 6,64 5,6 6,96

7,49 7,68 4,62 7,71

7,6 7,72 4,51 7,84

vointi terv.tila kivut työkyky

4

2

0

6

10

8

alku

12 kk

24 kk

Taulukko 1. Koettu hyvinvointi, terveydentila, kivut ja työkyky alussa ja 12 ja 24 kuukauden seurannoissa (n=96-120) (Härkäpää 2002)

54 Kuntoutus 3 • 2010

mistarpeita ja myös niiden mahdollisuudet saattavat avautua uudella tavalla. Tiedollis-ten ristiriitojen käytössä motivointikeinona on tärkeää olla hienotunteinen ja varovai-nenkin. Alussa jonkinlainen havahtuminen omasta tilanteesta on kuitenkin paikallaan, jos tavoitteena on saada aikaan muutoksia esimerkiksi omissa elämäntavoissa.

Vaikka painopiste motivoinnissa on oh-jelman alkupuolella, sitä on hyvä jatkaa eri yhteyksissä koko ohjelman ajan. Usein kun-toutuksesta todetaan, ettei asiakkaalla ole motivaatiota, ilman että olisi mietitty, mitä asian eteen on tehty tai mihin hän ei ole mo-tivoitunut. Asiakkaalla voi olla myös hyvä syy olla motivoitumatta. Motivoinnin sijaan voisikin yhtä hyvin puhua aktivoinnista.

Orientointi tekee tutuksi kulttuurisen ympäristönOrientoinnin tavoitteena on muodostaa jä-sentynyt, tietoinen ennakkokuva tai malli tulevasta. Orientaatioperusta on selitys- ja toimintamalli, joka auttaa näkemään ja vali-koimaan oleellisen sekä kytkemään yksityis-kohdat kokonaisuuksiksi. Mallin voi myös kiteyttää kaaviokuvaksi (Engeström 1994, 45). Sen voi rakentaa yhdessä kuntoutujien kanssa. Keskeistä on, että mallissa on ydin-asiat palvelusta. Malli on hyvä olla sellaisessa muodossa, että siihen voidaan palata eri jak-soilla ja peilata prosessin etenemistä.

Orientointia on luonnollisesti myös esi-merkiksi ryhmän tutustuttaminen toisiinsa ja niin sanottu ryhmäyttäminen erilaisia toiminnallisia menetelmiä käyttämällä: tu-tustuminen taloon, sen ympäristöön ja toi-mintaan.

Orientoitumista palvelee myös amma-

tillisen syvennysosuuden alussa käyttämäni oman työn arviointiin ja kehittämiseen liit-tyvä kotitehtävä, jossa kuntoutujat kuvaavat ja arvioivat laadullisesti omaa työtään, työ-historiaansa, työn kuormitustekijöitä sekä omia vahvuusalueitaan ja työnsä kehittämis-kohteita. Tästä kymmenen henkeä käsittä-västä materiaalista teen yhteenvedon, joka puretaan ensimmäisellä jaksolla keskustellen ryhmässä. Materiaalin avulla saa monipuoli-sen kuvan jokaisen kuntoutujan työstä ja yh-teenvedossa jäsennetään ryhmän työtilanne, joka jaetaan keskustelun yhteydessä kaikil-le. Tämä on tärkeä perusta yhteiselle orien-taatiolle. Myös kehittämiskohteet nousevat materiaalista esille ja antavat suuntaviivoja jatkotyöskentelylle Aslakissa. Materiaalia voidaan hyödyntää yhteistoimintapäivässä. Osa muutos- ja kehittämistarpeista kohdis-tuu työpaikalle. Usein työn kehittämisen tarpeita on siellä, missä ilmenee ristiriitoja.

Uuden oppiminen ja opitun sisäistäminen

Sisäistämisellä tarkoitetaan uuden oppimis-ta; aikaisemman ajattelu- ja toimintamallin muokkaamista ja muuttamista uuden peri-aatteen ja tiedon avulla. Oppija suhteuttaa uutta tietoa aikaisempaan, tulkitsee sitä ja sulattaa tiedon uudeksi malliksi tai ajattelu-tavaksi. Tätä voidaan nimittää myös mieleen painamiseksi. Sisäistämistä harjoitellaan konkreettisten esimerkkien avulla. (Enge-ström 1994, 46.)

Esimerkkinä sisäistämisvaiheen uusien virikkeiden ja uuden tiedon oppimisesta ja työstämisestä voi mainita kuntoutuskurssin ryhmäteemat, joissa tutustutaan esimerkiksi

voimavarakeskeiseen ajattelutapaan tai tutki-taan elämäntapamuutoksen tekemistä toimin-nanteoriaa hyödyntäen. Tavoitteena on uuden oppimisen kautta voimaantuminen. Uusia suhtautumistapoja konkreettisiin eri elämän-alueiden tilanteisiin etsitään ja harjoitellaan esimerkein, keskusteluun nousevien pulma-tilanteiden kautta. Sisäistämisvaihetta voi vahvistaa esimerkiksi antamalla ryhmäläisille alan kirjallisuutta luettavaksi. Usein prosessi jatkuu ryhmäläisten kesken pitkään heidän jakaessaan omia lukukokemusten rikastamia ajatuksia toisilleen.

Sisäistämisvaiheessa saatetaan tutkia ryhmän kanssa esimerkiksi muutosta ja sen edellytyksiä. Ryhmä saattaa tuottaa oman mallinsa esimerkiksi siitä, mistä muutos syntyy, mikä voi toimia esteenä tai mikä tu-kena. Tämän aktivointivaiheen jälkeen pe-rehdytään muutokseen toiminnan teorian ja/tai sitä lähellä olevan kognitiivisen lähes-tymistavan kautta. Muutoksen edellytyksinä Särkelän (2001) mukaan nähdään tässä ajat-telutavassa tiedostaminen, olosuhteet, toi-mintarakenne ja sopivasti toisin toiminen. Samaan teoriataustaan olen törmännyt mo-nilla muillakin alueilla kuin sosiaalityössä, kuten mielenterveystyössä, painonhallinnas-sa ja erilaisten ohjausprosessien kuvauksissa. Kuntoutujia kannustetaan kuntoutussuun-nitelmaa tehdessään huomioimaan/sovelta-maan/tutkimaan näitä muutoksen tekemi-seen liittyviä piirteitä erityisesti silloin, jos he eivät ole edistyneet aikaisemmin asetta-miensa tavoitteiden suuntaisesti.

Uuden oppiminen ja harjoittelu liittyvät erottamattomasti toisiinsa

Ulkoistamisella tarkoitetaan harjoittelua. Opittavaa periaatetta sovelletaan ja sen avulla ratkaistaan konkreettisia ongelmia, vaikutetaan ympäröivään todellisuuteen ja tuotetaan uutta. Harjoittelulla on ratkaiseva merkitys testattaessa ja arvioitaessa opittua periaatetta. Se on myös edellytys mallin si-säistämisen onnistumiselle. Uuden oppimi-nen ja harjoittelu liittyvät erottamattomasti toisiinsa. Periaatteen oivaltaminen on siir-retty käytäntöön, jotta teoria alkaisi elää ja ohjata toimintaa. (Engeström 1994, 46.)

Harjoittelusta otan esimerkin ryhmä-työskentelystä. Jokainen ryhmäläinen ottaa yhden omaan työhönsä liittyvän pulman tai tilanteen, johon hän haluaa saada vinkkejä ja ajatuksia toisilta. Ryhmäläiset kuvaavat yh-delle fläppipaperille asian, jota haluavat käsi-tellä ja esittelevät casensa vuorotellen, jonka jälkeen niitä lähdetään työstämään tietyllä, kaikkia osallistavalla seinätekniikalla. Esitte-ly- ja keskusteluvaiheen jälkeen tehdään niin sanottu ideakävely, jossa jokainen kirjoittaa omat vinkkinsä ja kommenttinsa niitä varten edellisten papereiden alapuolelle sijoitetuille fläpeille. Näihin vaiheisiin käytetään aikaa neljä tuntia. Seuraavana päivänä tuotokset pu-retaan, arvioidaan tuotosten käyttökelpoisuus ja kehitellään edelleen. Tähän käytetään aikaa vähintään kaksi tuntia. Jokainen saa muistin virkistämiseksi omat paperinsa, joista voi poi-mia asioita omaan työhönsä soveltamista ja ideoiden edelleen kehittelyä varten. Konkreet-tiset paperit vahvistavat myös asiaan sitoutu-mista. Usein kuntoutujat ottavat asiat esille seuraavassa kehityskeskustelussa ja muissa sovituissa tapaamisissa esimiehen kanssa.


Ohjaajan rooli on tässä työskentelys-sä toisaalta olla organisoija, toisaalta myös voimavarakeskeinen työnohjaaja. Ohjaajan näkökulmasta tilanteessa harjoitellaan voi-mavarakeskeistä työotetta. Esille tulevat asiat voivat olla mitä tahansa omaan työhön liitty-vää, mistä kuntoutuja haluaa puhua tai mis-tä hän on valmis puhumaan, mikä on ajan-kohtaista tai mihin hän juuri tältä ryhmältä haluaa kysyä neuvoa. Koska kokonaisuus on erityisen intensiivinen ja odotukset ohjaa-jaa kohtaan voivat olla suuret, olen pyrkinyt järjestämään itselleni työnohjauksen ensim-mäisen ja toisen päivän välissä, jolloin olen voinut työstää caseja työskentelyn välillä työnohjaajan kanssa.

Niin sanottu ammatillinen syvennys työn kehittämisen näkökulmasta on yk-si Aslak-kurssien keskeisistä elementeistä. Oleellista oppimisen kannalta on myös se, kuinka paljon aikaa tähän käytetään ja kä-sitelläänkö työtä yleisellä tasolla vai kuntou-tujien omien työtilanteiden kautta. Tässä yhteydessä on kuitenkin muistettava, että ne muutokset, joihin kuntoutuksen avulla pys-tytään vaikuttamaan, eivät voi aina ratkaista perusongelmia, vaan saattavat helpottaa jo-tain osa-aluetta työssä. Esille nousee aiheita työprosessien selkiyttämiseen ja yhteistyön pelisäännöistä sopimiseen.

Tavallisia muutoksia ovat esimerkiksi sel-laiset uudelleenorganisoinnit, joita työntekijät voivat tehdä omana päätöksenään tai sopimal-la työpaikalla uusista järjestelyistä. Esimerkik-si seuraavaa esimiehen kanssa käytävää kehi-tyskeskustelua varten kuntoutujalle annetaan tueksi tyhyvinvoinnin kartoituslomake.

Näiden asioiden käsittely vaatii sopivia foorumeita. Lähtökohtana on, että tilanne on

ensin jäsennettävä. Prosessin aikana muutos tapahtuu usein uudella tavalla asennoitumi-sena, oman työn parempana suunnitteluna tai ajankäytön pulmien ratkaisemisena sekä vuorovaikutustilanteiden helpottumisena työpaikalla. Kuntoutujat osaavat arvioida yleensä itse, millaisiin asioihin he voivat saada kuntoutuksesta apua. Ryhmätyösken-telyssä monet saattavat todeta saaneensa vahvistusta ryhmältä omille ajatuksilleen, ja uskaltavat näin paremmin ottaa asiat esille työpaikallaan. Voimaantumis-/valtaistu-miskokemukset (empowerment) ovat tässä työskentelyssä tavallisia. Kuntoutujilta ei juu-ri tule epärealistisia odotuksia siitä, mitä on mahdollista muuttaa ja mitä ei.

Esimerkiksi tästä syystä pidän tärkeä-nä, että jokainen kuntoutuja saa harjoitella omaan työhönsä liittyvää konkreettista tilan-netta ryhmässä, vaikka apua ei aina löytyi-sikään. Oppiminen on kontekstisidonnaista ja työsituaation on tärkeä olla läsnä kurssilla. Fysioterapeuteilla tämä tapahtuu työvideoi-den avulla. Tämä ei kuitenkaan mielestäni edellytä matkustamista työpaikalle, vaan usein yhteinen asian käsittely ryhmän tu-ella antaa rikkaamman ja moniulotteisem-man kuvan erilaisista vaihtoehdoista viedä asiaa eteenpäin. Ennen kaikkea se näyttää voimaannuttavan kuntoutujia ja avaavan näkemään mahdollisuuksia, kun tilannetta tarkastellaan kauempaa ja työpaikan asioihin on välimatkaa sekä ajallisesti että paikallises-ti. Ryhmätyöskentely toimii harjoituksena ja opettaa asioiden eteenpäin viemistä.

On kuitenkin todettava, että nämä osuudet saattavat olla kokemuksina raskai-ta. Tämä voi johtua jo siitä, että ryhmätyös-kentely on kokonaisuutena ohjelman pisin.

Kokonaisuutta pitää tietysti keventää riittä-villä tauoilla. Käytän myös sopivissa kohdin pieniä aktivointi- ja luovuusharjoituksia tai vaikkapa virkistävää yhteislaulua. Usein on myös niin, että mitä turvallisemmaksi ryh-män jäsenet kokevat toisensa ja vetäjän, sitä kipeämpiä asioita on haluttu käsitellä. Ihmi-set ja sitä kautta käsiteltävät asiat ovat tietysti erilaisia. Kaikenlaiset omaan työhön liittyvät asiat kelpaavat. Niitä asioita, joita on työs-tetty kuntoutuksen aikana ja joiden esille-ottoon kuntoutujat antavat luvan, voidaan käsitellä yhteistyöpäivissä. Yksilöllisimpiin asioihin myös puhelin on hyvä väline.

Työpaikalle menemistä en näe Aslakissa kovin tärkeänä, koska se jää joka tapauksessa yhdeksi käynniksi, eikä luottamusta näin eh-di kovin hyvin syntyä. Työpaikkakäynneil-lä on oma merkityksensä, mutta niihin voi liittyä myös paljon riskejä, joita on osattava arvioida. Tilanne on toinen projekteissa, joissa tehdään pitkäjänteistä yhteistyötä sa-man työpaikan kanssa (vrt. Mäkinen 2010). Työpaikalle meneminen ei myöskään vält-tämättä vahvista kuntoutujan subjektiutta, oman elämän ohjaamista ja omien asioiden hoitamista, josta pitkälle koulutettu asiakas-kunta haluaa ehdottomasti pitää kiinni. Li-säksi työpaikkakäynnit ovat erittäin kalliita ja aikaa vieviä. Mielestäni virallinen puhe on kuitenkin korostanut pitkään yksipuolisesti työpaikalle menemisen tärkeyttä.

Työterveyshuollon kehittäminen työ-paikkojen kanssa tehtävän yhteistyön suun-taan olisi järkevämpää. Tämä tarkoittaisi työterveyshuollon henkilöstörakenteiden uudelleenarviointia. Työterveyshuollot ovat maantieteellisesti lähellä, eri positiossa työ-paikkaan kuin kuntoutus ja edustavat jatku-

vuutta. Missä kulkee kuntoutuksen ja työ-paikkojen oman kehittämistoiminnan raja? Mistä kuntoutus saa valtuutuksia toiminnal-leen työpaikoilla? Kelaltako? Kuntoutuja voi herkästi joutua myös kuntoutusobjektiksi, joka ei itse osaa hoitaa asioitaan. Työskente-lyn eettistä perustaa on syytä ajatella näissä tilanteissa huolellisesti. Työn oletetaan ehkä pysyvän samana sen jälkeen, kun jokin tiet-ty ongelma on hoidettu. Tämä ei kuitenkaan päde enää tämän päivän työelämään, joka elää jatkuvaa muutosta. Usein huomaa, että jo seuraavalla kuntoutusjaksolla asiat ovat muuttuneet ja työntekijällä on tärkeämpää olla käytössä keinoja uusia tilanteita varten. Silloin saattaa olla hyödyllisempää jäsentää ja harjoitella strategioita, joilla pärjää jatku-vasti muuttuvissa toimintaympäristöissä. Kuntoutustyöntekijän rooli onkin toimia valmentajana näihin muuttuviin tilanteisiin.

Harjoittelua tapahtuu monella tavalla eri-laisia menetelmiä hyödyntäen. Joku voi ottaa edellä kuvatussa ryhmätyöskentelyssä työs-tettäväksi työpaikan hankalan vuorovaikutus-tilanteen, joka henkilön tekemän kuvauksen jälkeen näyttämöllistetään sosiodraamana toisten ryhmäläisten toimesta. Tällainen työskentely saattaa saada aikaan merkittävän empowerment-kehityksen. Arkakin kun-toutuja on rohkaistunut ottamaan itse asian puheeksi tai muuttamaan omaa toimintaansa työpaikallaan kuntoutuksen jälkeen.

Oppimisprosessin soveltamisesta on kysymys myös seuraavassa NLP:iin (Neuro-Linguistic Programming) perustuvassa esi-merkissä, josta lyhyt kuvaus. Aluksi käydään lyhyesti läpi NLP:n keskeinen ajatus käsi-teltävän asian kannalta käyttäen orientaa-tioperustana kuvaa, josta löytyy tarvittavat


elementit. Sen jälkeen siirrytään tekemään mielikuvaharjoituksia, joissa kuntoutujat voivat ottaa työstettäväkseen itselleen ajan-kohtaisia, pieniä työhön tai muuhun elämään liittyviä hankaluuksia. Samalla he oppivat pe-rusharjoitusten avulla tekniikoita, joita voi-vat soveltaa jatkossa muissa vastaavissa eteen tulevissa tilanteissa. Harjoitusten välissä käy-dään keskustelua kokemuksesta ja lopussa arvioidaan käyttömahdollisuuksia. Keskeis-tä tässäkin on yleisten periaatteiden (idean) ymmärtäminen ja sen käytännön harjoittelu. Tiivistäen voi sanoa, että on tärkeämpää aut-taa löytämään (kalastamisen) periaatteita ja antaa työvälineitä (onki) kuin (kaloja).

Arviointi

Kuntoutusprosessin sisään on rakennettu arviointia monessa vaiheessa. Periaatteessa jokaisen ryhmätunnin lopussa käytetään het-ki suulliseen arviointiin, jossa huomiota voi-daan kiinnittää sovellutusmahdollisuuksiin. Samoin viikon ja kuntoutusjakson lopussa käydään arviointikeskustelu.

Normaalipalvelussa on käytössä muun muassa väliarviointilomake, jossa kuntoutu-jat arvioivat omaa oppimistaan vastaamalla esimerkiksi seuraaviin avoimiin kysymyksiin:

1. Mikä on mielestäsi kuntoutuksen keskeisin anti sinulle? Mitä olet oppinut?

2. Miten kuntoutus arviosi mukaan tulee vaikuttamaan työhösi ja muuhun elä-määsi? Mikä sinussa on muuttunut kuntou-tuksen aikana?

Lisäksi kuntoutujat arvioivat kuntoutuk-sen lopussa omaa oppimistaan/kuntoutumis-taan kirjallisesti ja saamaansa kuntoutuspal-velua laatuarviointilomakkeella.

Reflektointi

Reflektoinnilla tarkoitetaan tässä yhteydessä sitä, että oppija tarkastelee etäältä omaa op-pimistaan (Engeström 1994, 47).

Kuntoutujat ovat kuntoutusjaksoilla kol-me, jopa neljä eri periodia. Heillä on hyvä mahdollisuus tarkastella välillä etäältä omaa kuntoutumisprosessiaan. Usein myöhempien jaksojen aloitustilaisuudet ovat pitkälti tätä reflektointia, jossa ryhmän jäsenet kertovat, miten asiat ovat edenneet ja kuinka he nyt asioista ajattelevat. Viimeisellä jaksolla heiltä kysytään myös kirjallisesti omien kuntoutus-tavoitteidensa toteutumista: mikä/mitkä asiat ovat muuttuneet elämässä ja mistä sen huo-maa? Kysytään myös niistä tavoitteista, jotka eivät edistyneet: mitkä jäivät täyttymättä? Mik-si? Viimeiseksi kysytään, miten aiot jatkossa pitää huolta itsestäsi ja työssä jaksamisestasi.

Ryhmän loppuvaiheessa käydään vielä keskustelua siitä, mikä kuntoutuksen anti on ollut ja mitä siitä jää jatkossa elämään ja elämäntapaan. Kuntoutujia kannustetaan jo prosessin alussa pitämään päiväkirjaa omasta prosessistaan, mihin he ovat saaneet ohjeet oman oppimisen reflektoinnin näkökulmasta.

Oppimisprosessin vaiheet tiivistetysti

Oppimisprosessin eri vaiheet voidaan pai-kantaa seuraavasti Aslakin ohjelmarunkoon:

1.viikkoPääpaino on orientoinnissa ja motivoinnissa. Viikko on paljolti myös erilaisten asioiden kartoitusta. Lisäksi on tärkeää saada proses-sit eri elämänalueilla alkuun. Prosessit konk-retisoidaan omaan alustavaan hyvinvointi-/kuntoutussuunnitelmaan.

2. ja 3. viikkoNämä viikot, jotka voivat olla joko yhdessä tai kahdessa jaksossa, muodostavat varsinai-sen kuntoutusjakson. Pääpaino on uuden op-pimisessa, joka on löytämistä, tutkimista ja harjoittelua. Omassa työssäni se tarkoittaa muun muassa voimavarakeskeiseen ajatte-luun tutustumista. Harjoittelulla tarkoite-taan tiedon kehittymistä taidoksi. Harjoit-telu tarkoittaa uudenlaisten ajattelutapojen soveltamista omissa elämäntapamuutoksissa tai omaan työhön liittyvissä konkreettisissa tilanteissa. Samoja periaatteita voivat sovel-taa myös muut ammattikunnat. Kolmannelle viikolle sijoittuu usein yhteistoimintapäivä, joka on hyvä tilaisuus palauttaa mieleen ja kirkastaa myös uudelleen toiminnan tavoit-teet, jotka usein saattavat matkan varrella hämärtyä. Usein kuntoutujat toivovat esi-merkiksi lisää erilaista liikuntaa, tai Aslak voidaan mieltää jumppakurssiksi. Ohjaajien tehtävä on kirkastaa tavoitteita ryhmälle oh-jauskeskusteluissa, mihin hyviä hetkiä ovat myös aloitukset ja lopetukset. Epärealistiset toiveet tai painotukset on syytä käsitellä ja perustella toiminta esimerkiksi Kelan stan-dardien avulla ja tarjoukseen pohjautuvien sopimusten kautta. Kuntoutujat tekevät myös tällä jaksolla itselleen hyvinvointi-/ kuntou-tussuunnitelman ja saavat siihen ohjausta.

4 viikkoViimeisen jakson keskeisin piirre on seuran-ta. Tavoitteena on vahvistaa aiemmin opittua ja syventää erilaisilla menetelmillä vielä joi-tain osa-alueita. Viimeisellä jaksolla on syytä kerrata asioita ja siten vahvistaa jo opittua. Oman hyvinvointi-/kuntoutussuunnitelman työstämistä rikastan tällä jaksolla usein jol-

lain luovalla tekniikalla, että mielenkiinto pysyy yllä. Lisäksi tarkistetaan vielä tavoit-teita, jotka ovat toivottavasti jo pääosin siir-tyneet arkeen ja omaan elämäntapaan. Vii-meisellä jaksolla on parhaat mahdollisuudet arvioida oppimista kuntoutujien kuvausten perusteella, onko aikaisemmin opitusta ol-lut apua esimerkiksi ongelmien ratkaisussa. Myös sekä fysioterapeutin että psykologin testien uusinnat toimivat samassa merki-tyksessä.

Kokonaiskäsittely on olennaista oppi-misessa. Tavoitteet ovat lähtökohta ja nii-den kirkastaminen ja tarkentaminen on keskeistä koko prosessin ajan. Motivointi tai orientointi eivät johda mihinkään, jos ei oteta huomioon, mihin motivoidaan tai orientoidaan. Harjoittelulla ja soveltamisella ei ole sellaisenaan merkitystä. On tiedettävä, mitä harjoitellaan ja miksi.

Ryhmästä vastaava vetäjä huolehtii niin sanotun ryhmäraportin kokoamisesta. Siinä on kuvattu prosessin eteneminen oppimisen näkökulmasta, mikä osaltaan tukee ja vah-vistaa kuntoutujan oppimisprosessia.

Yhteenveto

Kuvaamalla edellä kuntoutusprosessia ja sen vaikutusmekanismeja, työotetta, toimintai-deoita ja taustalla vaikuttavia ideologioita olen halunnut avata kuntoutusohjelman si-sältöä, ”mustaa laatikkoa”, ja tehdä näkyväksi joitain osia pääasiassa Aslak-työstäni. Ku-vauksissa saattaa olla paljon tuttua ja kovin tavallista niille, jotka työskentelevät Aslakin parissa, mutta välillä voi olla hyvä kirkastaa ja terävöittää työotetta, johon voi saada siten myös lisää vaikuttavuutta. Oletan, että As-


lak-työtä tekeviä kiinnostaa se sisällöllinen punainen lanka, jota edellä on pyritty kuvaa-maan. Tässä kirjoituksessa ei ole mahdollista kuvata prosesseja kokonaisuutena, vaan olen keskittynyt ainoastaan muutamiin asioihin. Lähinnä olen keskittynyt yleisten periaattei-den esittelyyn, joita olen valaissut pääasiassa oman työni esimerkeillä, erityisesti painotta-en ammatillisen syvennyksen osuutta työelä-män asiantuntijan näkökulmasta.

Oppimisprosessia voi soveltaa paitsi koko kurssiohjelmaan, luonnollisesti myös yksittäisen ryhmätuntiin. Siihen voi sisältyä kaikki osatekijät orientoinnista aktivointiin, uuden tiedon esittelyä ja sen harjoittelua ja lopuksi arviointia. Esimerkiksi fysiotera-peutit näyttävät työskentelevän usein edellä mainittujen oppimisprosessin pääperiaattei-den mukaisesti. Samoja ideoita voi soveltaa myös muiden työryhmän jäsenten työhön.

Ohjaajalla on tärkeää olla jäsentynyt käsitys siitä oppimisprosessista, jota hän ai-koo toteuttaa. Sitä on myös koko prosessin ajan hyvä kirkastaa ryhmälle. Luonnollisesti mallia ei pidä toteuttaa kovin kirjaimellisesti, koska se voisi viedä tilaa luovuudelta, minkä senkin on tärkeä olla läsnä. Väljyyttä on hyvä olla ryhmän omien toiveiden toteuttamiselle ja esimerkiksi kuntoutusjaksoilla eri vuoden-aikojen huomioon ottamiselle. Tämä malli ei perustu kovin suuressa määrin kuntoutujien esittämien ”yleiskivojen” toiveiden toteutta-miselle. Niilläkin on oma sijansa Aslakissa, mutta keskeisessä merkityksessä oppimisen kannalta ne eivät mielestäni voi olla. Tässä mallissa kuntoutujat tietävät melko hyvin jo alkuvaiheessa, mitä on tulossa ja mitä voi odottaa. Näin vältytään vääriltä, esimerkiksi kylpylähoitotyyppisiltä odotuksilta. Ohjel-

man systematiikka turvaa palvelun laadun tasaisuuden. Haittapuolena on mallin sito-vuus. Mitä enemmän ohjelmassa on malliin sidottuja elementtejä, sitä vähemmän jää ti-laa vapaammalle suunnittelulle. Monien vai-kuttavien asioiden yhteensovittaminen vaatii jatkuvaa tasapainoilua. Toisaalta palvelun tu-lee täyttää Kelan asettamat laatustandardit, jotka ohjaavat systemaattiseen työskente-lyyn. Vuosien saatossa kertyneiden palaut-teiden perusteella kuntoutujat ovat tasaisen tyytyväisiä, suuria poikkeamia kuntoutujien palautteissa ei juurikaan ilmene.

Oppimisprosessityöskentely tasaa myös ryhmän dynamiikan vaikutusta. Yleensä ryhmissä ei esiinny vaikeita dynamiikka-ongelmia, koska ohjelma menee koko ajan eteenpäin ja pitää mielenkiinnon yllä. Jos-kus voi poikkeuksiakin ilmetä, esimerkiksi jonkun ryhmän jäsenen sairastumiseen ja tai elämänkriisiin liittyen. Pääpaino on kui-tenkin jokaisen kuntoutujan omassa kun-toutumisessa, johon keinot ovat yksilöllisiä. Hän saa tukea ryhmästä ja ohjaajilta. Ryhmä toimii myös peilinä sen jäsenille. Jokainen työstää ryhmässä ja yksilöllisesti omaa kun-toutumistaan ja saa vertaistukea ja aineksia ohjelmasta omaan kuntoutussuunnitel-maansa. Tärkein tehtävä Aslakissa onkin mielestäni oman laaja-alaisen kuntoutus-/hyvinvointisuunnitelman työstäminen, sen toteuttaminen ja sisäistäminen niin, että se jää elämäntapaan ja työhön omaksi toimin-tatavaksi myös Aslakin jälkeen.

VTM Elina Voutila työskentelee kuntoutussosiaalityöntekijänä / ryhmäkouluttajana Avire-Kuntoutus Oy:ssä (31.8.2010 asti Kuntoutussäätiössä).

Lähteet

Engeström, Yrjö (1994): Perustietoa opetuksesta.

Valtiovarainministeriö, Painatuskeskus. Hel-

sinki.

Hakkarainen, Kai, Lonka, Kirsti, Lipponen, Lasse

(2008): Tutkiva oppiminen. Järki, tunteet ja

kulttuuri oppimisen sytyttäjinä. WSOY.

Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikut-

tavuus. Teoksessa: Aalto AM, Rissanen P ym.

(toim.) Kannattaako kuntoutus? Asiantuntija-

katsaus eräiden kuntoutusmuotojen vaikutta-

vuudesta. Stakes, raportteja 267, Helsinki.

Kurki, Merja (2004): Missä kunnossa kuntoutuk-

seen, entä kuntoutuksen jälkeen? Tules- ja

Aslak-kurssit pystyvyysarvioiden vahvistajina.

Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja A:6.

Mäkinen, Arja (2010): Kuntoutus saapuu työpai-

kalle. Kuntoutus 33. (1).21–36.

Rauste-von Wright, Maijaliisa, von Wright, Johan,

Soini Tiina (2003): Oppiminen ja koulutus.

WSOY.

Särkelä, Antti (1993): Sosiaalityön asiakas sub-

jektina ja ei subjektina. Helsingin yliopiston

Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus. Täyden-

nyskoulutusjulkaisuja 7.

Särkelä,Antti (2001): Välittäminen ammattina.

Näkökulmia sosiaaliseen auttamistyöhön.

Vastapaino.

Tirkkonen, M. & Kinnunen, U. (2010): Työhyvin-

vointi vahvistuu varhaiskuntoutuksessa: Aslak-

kuntoutuksen ja Työhyvinvointi-kuntoremon-

tin vaikuttavuus. Miina Sillanpään Säätiön

julkaisusarja A:8.

Sähköiset lähteetKelan Aslak-kurssit: www.kela.fi/in/internet/suo-

mi.nsf/NET/130608124452HL?OpenDocume

nt. Luettu 2.3.2010.

Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 10,

Aslak-kurssit: www.kela.fi > kuntoutus > stan-

dardit ja terapiamuistiot >standardit. Luettu

2.3.2010.

LY H Y E S T I


Kuntoutussäätiön asema kuntoutuksen riippumattomana

asiantuntijana vahvistuu

Kuntoutussäätiön kuntoutusliiketoimintaa jatke-

taan 1.9.2010 alkaen Terveysrahasto Oy:n (70 %)

ja Kuntoutussäätiön (30 %) omistamassa Avire-

Kuntoutus Oy:ssä. Muutos lujittaa säätiön asemaa

riippumattomana alan asiantuntijana ja vahvistaa

sen taloudellista tilannetta.

Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoiminta

säilyy entisellään. Jatkossa säätiö keskittyy entistä

enemmän kuntoutukseen liittyvään tutkimus-,

kehittämis- ja arviointityöhön, tiedon välittämi-

seen sekä kuntoutusasiakkaan yhteiskunnallisen

aseman vahvistamiseen.

Kuntoutussäätiö on yleishyödyllinen, riippumaton

kuntoutuksen asiantuntija ja kehittäjä. Säätiössä

on käynnissä noin 40 kuntoutukseen liittyvää tut-

kimus- ja kehittämishanketta. Kuntoutussäätiö saa

toimintaansa avustusta Raha-automaattiyhdis-

tykseltä. Sen kumppaneina ja asiakkaina on suuri

joukko erilaisia järjestöjä ja organisaatioita.

Lisätietoja

Kuntoutussäätiö

toimitusjohtaja Veijo Notkola

p. 040 509 4182

[email protected]

www.kuntoutussaatio.fi

KU

NN

ON

KU

VA

Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 12.–13.4.2011 Marina Congress Center, Helsinki

Lisätietoja Kuntoutussäätiön koulutuksista:

• www.kuntoutussaatio.fi/koulutus

• Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala

• [email protected]


IV KUNTOUTUKSEN TUTKIMUKSEN SEMINAARI

”TOIMEENPANO JA VAIKUTTAVUUS” 25.–26.11.2010

Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys ry.

(KUTKE) järjestää yhdessä Eläketurvakeskuksen,

Kansaneläkelaitoksen, Kuntoutussäätiön, Lapin

yliopiston ja Suomen neurologisen kuntoutuksen

yhdistyksen kanssa valtakunnallisen tutkimusse-

minaarin 25.–26.11.2010 Helsingissä. Seminaarin

teemana on kuntoutuksen toimeenpano ja vaikut-

tavuus. Seminaari antaa mahdollisuuden kuntou-

tuksen tutkimusten esittelylle ja eri tieteenalojen

tutkijoiden tapaamiselle.

Aika ja paikka

25.–26.11.2010 Eläketurvakeskus,

Kirjurinkatu 3, Helsinki

Kohderyhmä

Kuntoutuksen tutkijat ja tutkimuksesta kiinnos-

tuneet

Ohjelma

Seminaarin ohjelmassa on pyydettyjä kotimaisia

ja ulkomaisia puheenvuoroja, tutkimusesittelyistä

koostuvia työryhmiä sekä posterinäyttely.

Osallistumismaksu (sis. seminaarimateriaalin sekä tarjoilut):

• opiskelijat 50 euroa

• KUTKEn jäsenet 90 euroa

• muut 100 euroa.

Osallistumismaksu laskutetaan ilmoittautumisajan

päätyttyä. Osallistujamäärä on enintään 130.

Ilmoittautuminen

Ilmoittautumiset seminaariin viimeistään

5.11.2010 osoitteessa www.kutke.fi tai sähkö-

postitse [email protected]. Ilmoittautumisen tulee

sisältää seuraavat tiedot:

• osallistujan nimi

• sähköpostiosoite

• laskutusosoite

• onko opiskelija tai KUTKEn jäsen.

Seminaarin järjestelyihin liittyviin kysymyksiin

vastaa Marika Sahlberg,

puh. 010 751 2511 tai [email protected].

Lisätietoja osoitteesta www.kutke.fi

2010

Kun

tou

tus

• 3

tilaa

Kuntoutus 3 • 201033. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Tilaan Kuntoutus-lehden■ heti■ vuoden alusta

Tilauksen kesto■ kestotilaus 45 euroa■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Nimi

Tilausosoite

Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite)

Puhelin

Sähköpostiosoite

KuntoutussäätiöPL 3900411 Helsinki

Lisääposti-

merkki

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, [email protected]

Ku

nto

utu

s

Lehteä voi myös tilata irtonumerona

á 10 euroa + postituskulut

VeIjo NoTKoLa


Tuulikki Sjögren, ATTe Hänninen, AnnAliiSA kAnkAinen, jAAnA PAlTAmAA, SinikkA H. PeurAlA jA Ari Heinonen

Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntou-tujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa

SeIja HaaPaSaLo ja joHaNNa KorKeamäKI

Opi oppimaan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin

erKKI KemPPaINeN


mArjuT rAnTAnen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ja yhteistyö terveyden- ja työterveyshuollon kanssa osaksi kuntoutuksen arkea HyvinvointiNetin® avulla

marKKu LaaTu, aNNa-LIISa SaLmINeN, Laura KaLLIomaa-PuHa, ILoNa auTTI-rämö

Setelillä kuntoon?

eLINa mäeNPää ja eLISa LeHToNeN

Kun läheinen ei jaksanut elää – itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutuskurssit

eLINa VouTILa

Aslak oppimisprosessina - miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla

VeIjo NoTKoLa Taataan työkyky mahdollisimman monelle · 2016-09-09 · 2 Kuntoutus 3 • 2010...

Documents

Transcript of VeIjo NoTKoLa Taataan työkyky mahdollisimman monelle · 2016-09-09 · 2 Kuntoutus 3 • 2010...