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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE FARMACIA Y BIOANÁLISIS ESCUELA DE BIOANÁLISIS

VALORES DE REFERENCIA DE COLESTEROL TOTAL, LDL,

HDL Y TRIGLICÉRIDOS POR EDAD Y GÉNERO EN LA

POBLACIÓN DE 4 - 18 AÑOS. CAMIULA, MÉRIDA-

VENEZUELA

Tutora Autora

Prof. Dra. Carmen Zulay Labrador Chacón Oleidymar Mercado G.

C.I: 18.618.257

Mérida, 2013

2

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE FARMACIA Y BIOANÁLISIS ESCUELA DE BIOANÁLISIS

VALORES DE REFERENCIA DE COLESTEROL TOTAL, LDL,

HDL Y TRIGLICÉRIDOS POR EDAD Y GÉNERO EN LA

POBLACIÓN DE 4 - 18 AÑOS. CAMIULA, MÉRIDA-

VENEZUELA

Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de

Licenciado en Bioanálisis.

Tutora Autora

Prof. Dra. Carmen Zulay Labrador Chacón Oleidymar Mercado G.

C.I: 18.618.257

Mérida, 2013.

3

Dedicatoria

A Diosito por guiarme en el camino de la sabiduría.

A mis padres, pilares fundamentales de mi vida.

A mis hermanas y familiares por su apoyo incondicional.

A la ilustre Universidad de Los Andes.

4

Agradecimientos

A Dios Todopoderoso, verdadero maestro e inagotable manantial de

sabiduría, por ser la luz en el camino de mi vida por haberme conferido las

fuerzas necesarias para afrontar todos los obstáculos y ser la fuerza de vida

y esperanza, por permitir mi existencia para lograr una de mis metas

trazadas.

A mis padres, quienes me han inculcado el valor de las cosas, que con

sacrificios se logran sueños. Gracias por ser los pilares fundamentales de mi

vida, sabiendo que este logro representa una fuente de gran satisfacción.

Los amo

A mis hermanas, porque han sido y seguirán siendo inspiradoras de

mis logros ustedes me han enseñado a luchar por lo que quiero, este triunfo

es de ustedes, que Dios llene sus vidas de alegría y estén a mi lado en cada

paso que den. Las amo.

A mi sobrina Camila que con su ternura ha llenado nuestra casa de

amor y felicidad. Te amo pequeña muñeca.

A mis abuelitas, que con la sabiduría de Dios me han enseñado a

hacer quien soy, gracias por la paciencia, por enseñarme el camino de la

vida, los consejos, el amor que me han dado y por el apoyo incondicional en

mi vida.

A la Sra. Magaly, por su cariño, consejo y ayuda incondicional en mi

carrera Dios te bendiga siempre.

A mi tutora Prof. Dra. Carmen Zulay Labrador, por ser mi guía, y

aplicar conocimientos que me orientaron dándome los lineamientos e

instrucciones precisas para realizar este trabajo. Mil gracias.

5

A la Dra. Lorena Alviarez, y al servicio de laboratorio de CAMIULA por

prestarme la colaboración para llevar a cabo este trabajo de investigación.

Al Prof. Jesús A. Peña y la Profa Ana Chacón por su colaboración en

la estadística de la tesis. Mil gracias.

A la Ilustre Universidad de Los Andes por abrirme sus puertas hacia la

fascinante fuente de conocimientos

A todas aquellas personas que de una u otra forma me brindaron

apoyo para el logro de esta meta.

Compartamos este triunfo.

Gracias

6

INDICE DE CONTENIDO

Pág.

DEDICATORIA………………………………………………………...……………..i

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………..…………..ii

INDICE DE CONTENIDO………………………………………………...………..iv

INDICE DE FIGURAS………………………………………………………..…...viii

INDICE DE TABLAS…………………………………………..…………………...ix

INDICE DE GRÁFICOS………………………………………………………..….xii

RESUMEN……………………………………………………………………..……1

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..……….3

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………..….…..6

I.1. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN………………………….…..…..8

I.2. OBJETIVO GENERAL……………………..…………………………….….…9

I.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………….9

I.4. ALCANCES Y LIMITACIONES…………………………………………..….10

CAPITULO II

MARCO TÉORICO……………………………………………………………..…11

II.1. Antecedentes…..…………………………………………………………....11

II.2. Bases teóricas………………………………………………………………20

II.2.1. Control de Calidad……………………………………...…………….20

7

II.2.1.1. Programa de control de calidad interno………...………..….20

II.2.3. Sistema Básico de Control de Calidad…...……………………..…...24

II.2.4. Sistema de Control de Calidad…...……………………………..……26

II.2.4.1. El algoritmo de Westgard…………………………...………….27

II.2.4.2. Gráfico de Levey-Jennings…………………...……………..…30

II.2.4.3. Diagrama de Youden…..…………………………………….....32

II.2.4.4. Gráficos de Grannis………..…………………………………...33

II.2.5. Valores de Referencia……...…………………………………………….34

II.2.5.1. Teoría de los Valores de Referencia……..……………...…….34

II.2.6. Tipos de Valores de Referencia……...…………………………...…….37

II.2.6.1. Producción de Valor de Referencia…..………………………..37

II.2.6.2. Transferencia de los Valores de Referencia…..……….…..…38

II.2.6.3. Interpretación de resultados y capacidad discriminante.........39

II.2.6.4. Rendimiento de pruebas diagnósticas…………………..….....40

II.2.7. Analito…………………..………………………………………………....40

II.2.8. Colesterol…………..………………………………………………..…....40

II.2.8.1. Funciones del colesterol……...…………………………….…..41

II.2.8.2. Absorción intestinal del colesterol……...………………….…..43

II.2.8.3. Biosíntesis de colesterol……...……...……………………..…45

II.2.8.4. Transporte del colesterol……..……………………………..….46

8

II.2.8.5. Regulación de la absorción del colesterol………..……..……51

II.2.8.6. Receptores para las lipoproteínas de baja densidad……….52

II.2.8.7. Receptores para las lipoproteínas de alta densidad…...……53

II.2.8.8. Estructura del colesterol……..…………………………...……..54

II.2.9. Triglicéridos: Metabolismo de los triglicéridos…………………...……57

CAPITULO III

MARCO METÓDOLOGICO……………………………………..…………….…60

III.1. Diseño de la investigación………………………………………………....60

III.2. Participantes…………………………………………..……………………..60

III.3. Procedimiento………………………………………………………….……61

III.4. Variables de la investigación………………………………………….…..62

III.5.Analisis estadístico…………………………………………………….….…62

CAPITULO IV

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS……………………………………….……64

RESULTADOS…………………………………………………………………..111

CAPITULO V

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ………………………………..……….112

CAPITULO VI

CONCLUSIONES………………………………………………………………..114

RECOMENDACIONES……………………………………………...…………..116

9

REFERENCIAS

BIBLIOHEMEROGRÁFICAS……………………………………………………117

ANEXOS……………………………………..…………………………………...127

ANEXO 1……………..…………………………………………………...………128

ANEXO 2………………………………………………………………………….136

10

INDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Algoritmo de Westgard………..………………………………………29

Figura 2. Gráfico de Levey- Jennings………………………………………….32

Figura 3. Diagrama de Youden………...………………………..……………...33

Figura 4. Estructura del colesterol………………………………………………54

Figura 5. Vía exógena y endógena del metabolismo lipídico……………….55

Figura 6. Formación del LDL…………………………………………………….56

Figura 7. Clasificación de las lipoproteínas…………………………………….56

Figura 8. Estructura molecular los triglicéridos…..……………………………59

11

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla N° 1. Antecedentes……………………………………………………..…11

Tabla N° 2. Distribución de edades de pacientes que asistieron al Laboratorio

Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los

Andes (CAMIULA)………………………………………………………..………..64

Tabla N° 3. Tabla de contingencia de Edad Vs Sexo de pacientes que

asistieron Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA)………………………………………….65

Tabla N° 4. Prueba analítica de ajuste para la evaluación de normalidad de

datos para las variables de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y

triglicéridos de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)…………………………………………………………………………74

Tabla N° 5. Colesterol total de pacientes del género femenino pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………………75

Tabla N° 6. Analisis de varianza para el colesterol total de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………78

Tabla N° 7. Colesterol LDL en pacientes del género femenino que pacientes

que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………….79

Tabla N° 8. Analisis de varianza para el colesterol LDL de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………82

Tabla N° 9. Colesterol HDL de pacientes del género femenino que asistieron

al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……………………………………………….83

12

Tabla N° 10. Analisis de varianza según el colesterol HDL de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……….86

Tabla N° 11. Triglicéridos en pacientes del género femenino que asistieron al

Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………………………………………….87

Tabla N° 12. Analisis de varianza para triglicéridos de pacientes del género

femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………90

Tabla N° 13. Colesterol total del género masculino de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………………...91

Tabla N° 14. Analisis de varianza según el colesterol total del género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………94

Tabla N° 15. Colesterol LDL de pacientes del género masculino que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………………..95

Tabla N° 16. Analisis de varianza según el colesterol LDL de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……….98

Tabla N° 17. Colesterol HDL de pacientes del género masculino que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………………...99

Tabla N° 18. Analisis de varianza según el colesterol HDL de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………102

Tabla N° 19. Triglicéridos del género masculino masculino que asistieron al

Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………………………………………...103

Tabla N° 20. Analisis de varianza para triglicéridos de pacientes del género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………106

Tabla N° 21. Valores de referencia de los niveles de colesterol total,

colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos según el género de pacientes

entre 4 - 18 años que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………..107

13

Tabla N° 22. Valores de referencia generales de los niveles de colesterol

total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos de pacientes entre 4 – 18

años de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……108

Tabla N° 23. Valores de referencia generales de los niveles de colesterol

total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos de pacientes entre 4 – 18

años de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……109

Tabla N° 24. Comparación de los valores de referencia de los niveles de

colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos de pacientes

entre 4 – 18 años de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico

(CAMIULA) con los valores del equipo (Kit) comercial……………………110

14

INDICE DE GRÁFICOS

Pág.

Gráfico N° 1. Histograma de frecuencia para los valores de colesterol total

de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial

Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)………………..66

Gráfico N° 2. Q - Q para valores de colesterol total de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA)………………………………………….67

Gráfico N° 3. Histograma de frecuencia para los valores de colesterol LDL

de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………….68

Gráfico N° 4. Q - Q para valores de colesterol LDL de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………………..69

Gráfico N° 5. Histograma de frecuencia para los valores de colesterol HDL

de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………70

Gráfico N° 6. Q - Q para valores de colesterol HDL de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………………………….71

Gráfico N° 7. Histograma de frecuencia para los valores de triglicéridos de

pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………….72

Gráfico N° 8. Q - Q para valores de triglicéridos de pacientes que asistieron

al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……………………………………………….73

Gráfico N° 9. Gráfico de cajas para niveles de colesterol total de pacientes

del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…….76

Gráfico N° 10. Media de niveles de colesterol total por edad en pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……….77

15

Gráfico N° 11. Gráfico de cajas para niveles de colesterol LDL de pacientes

del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…….80

Gráfico N° 12. Media de niveles de colesterol LDL pacientes del género

femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………81

Gráfico N° 13. Gráfico de cajas para niveles de colesterol HDL de pacientes

del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……84

Gráfico N° 14. Medias de colesterol HDL de pacientes del género que

asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………………………...85

Gráfico N° 15. Gráfico de cajas para niveles de triglicéridos de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………88

Gráfico N° 16. Medias de niveles de triglicéridos de pacientes del género

femenino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………89

Gráfico N° 17. Gráfico de cajas para niveles de colesterol total en pacientes

del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)….92

Gráfico N° 18. Medias de niveles de colesterol total de pacientes del género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………..93

Gráfico N° 19. Gráfico de cajas para niveles de colesterol LDL de pacientes

del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……96

Gráfico N° 20. Medias de niveles de colesterol LDL de pacientes del género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…………………97

Gráfico N° 21. Gráfico de cajas para niveles de colesterol HDL de pacientes

del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)…100

Gráfico N° 22. Medias de niveles de colesterol HDL de pacientes del género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………………101

16

Gráfico N° 23. Gráfico de cajas para niveles de triglicéridos de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)………104

Gráfico N° 24. Medias de niveles de triglicéridos de pacientes del género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico (CAMIULA)……………….105

17

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE FARMACIA Y BIOANÁLISIS

ESCUELA DE BIOANÁLISIS

VALORES DE REFERENCIA DE COLESTEROL TOTAL, LDL, HDL Y TRIGLICÉRIDOS POR EDAD Y GÉNERO EN LA POBLACIÓN DE 4 A 18

AÑOS. CAMIULA, MÉRIDA-VENEZUELA.

Autora: Oleidymar Mercado G.

Tutora: Prof. Dra. Carmen Zulay Labrador

RESUMEN

El objetivo de este estudio retrospectivo no probabilístico fue

determinar los valores de referencia por edad y género para colesterol total,

colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicéridos de una población aparentemente

sana que acude al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de

la Universidad de Los Andes (CAMIULA) Mérida-Venezuela, estos valores se

compararon con los reportados por las casas comerciales de los equipos (kit)

de las pruebas. Se determinó la concentración de los analitos antes

mencionados, donde se recolectaron 291 pacientes (143 del género femenino)

y (148 del género masculino), en edades comprendidas entre 4 y 18 años en el

lapso de julio de 2011 a septiembre de 2012. Los intervalos de referencia

superiores e inferiores fueron determinados con el paquete estadístico SPSS

versión 20, y se realizó un análisis descriptivo de los datos. Se calculó la

estadística descriptiva como media aritmética, desviación típica e intervalos de

confianza. Se elaboraron tablas de distribución de frecuencias, gráfico de cajas,

polígono de frecuencias, así mismo se aplico el análisis de varianza, para

conocer si había diferencia significativa entre las edades respecto a los

intervalos de cada una de las variables estudiadas. Gráfico quantiles reales y

18

teóricos de una distribución normal (Q-Q). Cálculos de coeficientes de asimetría

(skewess) y coeficiente de curtosis. Aplicación de la prueba Shapiro Wilk. Se

pudo concluir que los valores de referencia encontrados para el colesterol total,

colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos no mostraron diferencias

significativas con respecto al género ya que los intervalos se solapan. No se

observaron diferencias en los resultados de cada analito obtenido en

comparación con los suministrados por los equipos (kit) comerciales utilizados.

Palabras claves: valores de referencia, colesterol total, colesterol HDL,

colesterol LDL, triglicéridos.

19

INTRODUCCIÓN

El laboratorio clínico ha sido definido por la Organización Mundial de la

Salud (OMS) como un sitio con una diversidad de materiales, recursos

técnicos y humanos adecuados para la realización de análisis de sangre,

tejidos u otros materiales derivados del cuerpo humano(1,2,3). Para ello,

agrupa una serie de técnicas extraídas de diferentes ramas de las ciencias

físicas y biológicas (4). Las cuales utiliza sistemáticamente en múltiples

procesos analíticos, enmarcados en diversas disciplinas (1).

Todo laboratorio debe disponer de un sistema que asegure la calidad

de los resultados que emite (1). Por lo que es responsable del diseño,

implementación y monitoreo de los sistemas que emplee para el control de

dicha calidad (5). La calidad es un término difícil de definir, debido a que se ha

mantenido en constante evolución, estando interrelacionada cada definición

con el contexto de la época en que fue expresada (6). Según la visión que

utilice (7). Dentro de estas definiciones, la Federación de Colegios de

Bioanalistas de Venezuela (FECOBIOVE) (8) expresa que "la calidad es el

conjunto de cualidades que se ajustan a estándares definidos" (9), como " la

perfección, buen funcionamiento de las actividades, de acuerdo con los

requisitos exigidos". La Norma ISO 8402 define como "el conjunto de

características de un producto o servicio que le confiere la aptitud necesaria

para satisfacer las necesidades del usuario"(10,11), el Consejo Canadiense de

Acreditación de Servicios de Salud como "el realizar el procedimiento

correcto, satisfacer al cliente"(1). No obstante, la calidad ha sido oficialmente

definida por la Organización Internacional de Estandarización (ISO) 8402

como el total de características de una entidad que se basa en su capacidad

para satisfacer las necesidades expresadas e implícitas (9, 12,13).

20

Por lo tanto, para el buen funcionamiento del laboratorio clínico es

esencial la implementación de sistemas de aseguramiento de la calidad (14)

los cuales implican un conjunto de acciones destinadas a proporcionar la

confianza en el servicio que presta el laboratorio (14). Estos sistemas deben

disponer de políticas de calidad especificas que se desarrollan mediante una

oportuna gestión, procedimientos documentados, registros, capacitación del

personal y controles verificaciones o validaciones (14). De allí que, deben

analizar cada uno de sus componentes principales del laboratorio: la

estructura, el proceso, y los resultados (1,9,15). Este último es el producto de

las actividades que se hayan llevado a cabo en el laboratorio y abarca no

solo la producción de los mismos sino su interpretación adecuada y la

aplicación al diagnostico, monitoreo y tratamiento (1).

Dentro del Sistema de Aseguramiento de la Calidad se debe incluir el

Control de Calidad, el cual estará comprendido por todos los procedimientos

que se lleven a cabo para monitorear el comportamiento de los parámetros

que afectan los requisitos de calidad (11,14).

Con respecto a los Valores de Referencia, son los valores de una

sustancia determinada (Analito) en una población, ésta acostumbra a estar

formada por un grupo de individuos sanos (15). Los valores de referencia tiene

un interés en el Laboratorio Clínico como el control del pronóstico,

diagnostico, y seguimiento de los resultados obtenidos con nuestros

pacientes (16). Los valores de referencia son resultados que se obtiene a partir

de un grupo de individuos que reúnen características concretas y

previamente definidas, se expresa tomando en cuenta los limites inferiores y

superiores denominados límites de referencia definido, determinados por

métodos estadísticos(17). La edad y género son utilizados ya que estos

analitos varían significativamente (18).

21

Los profesionales del área de la salud brindan sus servicios en los

diferentes Centros Médicos comparan los resultados de la valoración de las

muestras biológicas de las personas que acuden a los mismos, con aquellos

adjuntos a los equipos de reactivos. Si bien es cierto que los valores de

referencia establecidos por las casas comerciales que elaboran dichos

equipos de reactivos cumplen con un estricto control de calidad, éstos son

determinados en países en los cuales existen condiciones ambientales,

dieta, estilo de vida, entre otros factores, diferentes a las de nuestro país.

Se determinaron valores de referencia de los analitos colesterol total,

colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos por edad y género de la

población de 4 a 18 años que acuden al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

aparentemente sana, considerando las variables fisiológicas como la edad y

el género, y comparar los valores de referencia de la población en estudio,

con los indicados en los equipos de reactivos comerciales utilizados.

22

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los valores de referencia también conocidos como valores normales

son los valores de una sustancia determinada (analitos) de una población de

referencia que generalmente está formada por un grupo de individuos sanos.

Si la muestra de valores se ajustara a una (Distribución normal o gaussiana)

el rango empleado como referencia es la media de la población 2

desviaciones estándar (DE) (que constituye el intervalo central del 97,72 %

de la distribución). El 2,28 % restante de individuos de la población de

referencia presentaran resultados por fuera de rango, ahora bien: cuanto

más se aleje el resultado del rango de referencia mayor será la probabilidad

de que este asociado a una patología. La interpretación de los valores

obtenidos para un paciente con los de referencia. Si el valor queda fuera del

intervalo de referencia, se dice que el resultado varía de él que se observa

en la población de referencia (16),

En algunos casos (como en las mediciones de la glucosa, lípidos o

troponina cardiaca) en vez de los valores de referencia se emplea los límites

de decisión clínica, que habitualmente dependen de los estudios

epidemiológicos, que correlacionan un determinado analito con la presencia

y el riesgo de una enfermedad particular (16),

Los rangos de referencia en los analitos pueden depender de la edad

y del sexo. También pueden variar para la sangre arterial o venosa y pueden

verse afectados por la posición, la fase de la digestión y dietas específicas

(16).

Los valores de referencia tienen interés en el laboratorio clínico como

el control del pronóstico, de diagnóstico y seguimiento de los resultados

obtenidos en los laboratorios con los pacientes (17)

23

Los resultados de una prueba de laboratorio y, en general, de

cualquier prueba diagnóstica, no tienen valor por sí mismos, solo cuando se

comparan con otros datos se convierten en información. Habitualmente, se

considera que la interpretación no se realiza correctamente si no se cuenta,

al menos, con datos obtenidos en las personas sanas, aunque esto no

significa que se esté en condiciones de establecer un determinado

diagnóstico (18).

En la práctica es muy difícil obtener y disponer de datos contrastados

sobre la distribución de los valores de una prueba de laboratorio en todos los

grupos de interés posible. Por estas razones, en Venezuela deben establecer

valores de referencia en las personas presuntamente sanas, que se obtiene

generalmente como valores normales (18).

En los pacientes de 4 a 18 años, el establecimiento de los valores de

referencia de los diferentes analitos bioquímicos, principalmente colesterol

total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos son un gran aporte debido

a las repercusiones que tienen para la salud de ese grupo de pacientes, que

estos valores se encuentren alterados. Esto permitirá a los profesionales de

la salud, principalmente del área pediátrica, jugar un rol vital en la prevención

primaria y reducción de las enfermedades cardiovasculares en estos

pacientes que posteriormente debido a esta información vital y seguimiento

clínico podrán ser adultos sanos.

En tal sentido nos planteamos la siguiente interrogante:

¿Los valores de referencia obtenidos de los analitos colesterol total,

colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos en la población de 4 a 18 años

que acude al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA) difieren de los valores reportados por

24

los equipos (kit) comerciales empleados para la determinación de los

analitos?

25

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación se realizó ya que existe una

carencia de los valores de referencia para la población comprendida entre 4

a 18 años por edad y género en los centros de salud del Estado Mérida y el

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA) no escapa de ello.

Se determinaron los valores de referencia de los analitos colesterol

total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos por edad y género ya que

al establecer estos valores en este centro de salud permitirá a los galenos

manejar esta información la cual facilitara el diagnostico de los pacientes de

este grupo de edades.

En Venezuela se han realizado muy pocos trabajos de investigación

para el establecimientos de los valores de referencia de esta población, la

mayoría de los equipos (kit) comerciales no muestran valores para estos

grupos de edad.

El establecer los valores de referencia de estos analitos en esta

población del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los

Andes, permite estimular al Licenciado en Bioanálisis y demás equipo de

salud en continuar este estudio para indagar los valores de referencia en

cada ente de salud a nivel regional, nacional e internacional ya que cada

población debe ser estudiada por grupo de edad que a su vez presentan

diferentes condiciones tanto ambientales, como estilo de vida, culturales,

entre otras.

26

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar los valores de referencia de los analitos: colesterol total,

colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos por edad y género de la

población de 4 a 18 años que acude al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Mérida, Venezuela.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estimar los valores de los analitos colesterol total, colesterol HDL,

colesterol LDL para la población de 4 a 18 años por edad y género.

Evaluar los valores del analito triglicéridos para la población de 4 a 18

años por edad y género.

Comparar los resultados obtenidos de los analitos colesterol total,

colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos con los valores de

referencia de los equipos (kit) de los reactivos utilizados.

27

ALCANCES Y LIMITACIONES

ALCANCES

Esta investigación está dirigida a la población de 4 a 18 años que

acude al Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA), permitiendo beneficiar este sector de pacientes, clasificados en

categorías en el laboratorio clínico de este centro asistencial, como hijo(a) de

profesor, hijo(a) del trabajador, e hijo(a) del estudiante.

Establecer los valores de referencia de los analitos colesterol total,

colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos en estos pacientes, facilitará el

diagnóstico por parte del médico tratante ya que no existen valores de

referencia para este grupo de población.

LIMITACIONES

La mayoría de los pacientes en edades comprendidas entre 4 a 18

años que acuden al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico

Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA) no son pacientes sanos,

por lo tanto se hizo engorroso conseguir un mayor número de este grupo de

pacientes.

28

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

II. Tabla 1. Antecedentes

TRABAJO RESUMEN

AUTOR

Colesterol total sérico (C),

colesterol de lipoproteínas

de alta densidad (HDL-C) y

relación HDL-C/C en una

población infantil. Cuba-

Habana (1994).

Se estudiaron 276 niños en ayunas, con edades

entre 1 y 15 años, divididos en 146 varones y

130 hembras del área oeste de Ciudad de La

Habana. El colesterol total sérico fue menor en

el grupo de 10-15 años que en los otros grupos,

mientras que el HDL-C fue mayor. La edad no

tuvo un efecto significativo sobre la relación

HDL-C/C. No se encontraron diferencias para el

C y la relación HDL-C/C por sexo, pero el HDL-

C fue superior en varones. En varones, el grupo

de 10-15 años tuvo un colesterol total sérico

inferior al grupo de 0-4 años. HDL-C y HDL-C/C

no fueron influenciados por la edad. En

hembras, la edad no tuvo un efecto significativo

sobre el colesterol total sérico, el HDL-C y la

relación HDL-C/C. Se encontraron sólo 11 niños

con niveles de colesterol total sérico mayor de

5.17 mmol/L.

Tarano G, Marrero

R, Núñez C,

Romero A,

Céspedes E, et al.

29

Perfil lipídico de

adolescentes urbanos

costarricenses. Costa Rica

(1997).

Se estudió el perfil lipídico de 204 adolescentes

de 17 años, sin obesidad u otra patología,

estudiantes de cuatro colegios públicos y

privados del área urbana de San José, Costa

Rica. Las mujeres presentaron niveles

significativamente mayores (p < 0,05) de

colesterol total (CT), colesterol LDL (C-LDL) y

colesterol HDL (C-HDL) que los hombres. Las

mujeres presentaron niveles de colesterol total

(CT), colesterol LDL (C-LDL), colesterol HDL

(C-HDL) iguales a 118 + 29 mg/dl y, 48 + 8

mg/dl y 118 +28 mg/dl respectivamente. Estos

valores fueron significativamente mayores (p<

0,05) que los evidenciados en los hombres. El

34% de los hombres mostraron un Índice de

Castelli (IC) mayor a 4,5, situación similar a la

observada en el 22% de las mujeres

adolescentes.

Monge R, Muñoz L,

Faiges F, Rivero A,

Alvarado J.

Prevalencia de

hiperlipidemia en niños y

adolescentes de la Provincia

de Páceres, Madrid (1998).

Estudio descriptivo transversal de una muestra

representativa y proporcional de 2.150 niños (2

a 16 años) de la Provincia de Cáceres

(n=91.083). Se determina: colesterol total,

fracciones, apolipoproteinas y cocientes de

riesgo (técnica enzimática). La prevalencia

global de hipercolesterolemia en nuestro

estudio (CT>200 mg/dl) fue del 27.9%,

predominando esta en el sexo femenino (29.67

frente a un 26.14%) si bien las diferencias no se

mostraron significativas; sin embargo, al

analizar un dintel más elevado (CT>230 mg/dl)

la prevalencia fue claramente superior en

mujeres con un 7.53% frente a un 4.74% en

varones (p<O.Ol), se muestra Ia proporción de

Fernández R,

Jiménez L,

Giacopini I.

30

niños con cifras de CT inferiores a 175 mg/dL,

Un C-HDL inferior a 35 mg/dl se observó en 71

individuos (3.3%), Valores de C-LDL superiores

a 130 mg/dl. se encontraron en 569 individuos

(26.46%) siendo más frecuente en las mujeres

con un 28.93% frente a un 24% en varones

p>0.05 no apareciendo diferencias significativas

entre sexos por grupos de edad aquellos con

niveles entre 175- 200 y 201-230 así como los

que superan los 230 mg/dl; ofrece los mismos

resultados según el sexo. La proporción de

casos para un CT>230 mg/dl. Según los

diferentes grupos de edad y sexo se recoge,

apreciándose una prevalencia superior en

mujeres, particularmente en el grupo de 13 a 16

años respecto a los varones de la misma edad.

Valores de referencia de

insulina y lípidos en jóvenes

de 16 a 18 años de edad en

la ciudad de san luis potosí.

dpto. De medicina

preventiva. Facultad de

medicina de la Universidad

Autónoma de San Luis

Potosí. s.l.p. México (2003).

Participaron 98 sujetos: 54 hombres y 48

mujeres clínicamente sanos entre 16 y 18 años

de edad. Se determinaron por el método de

química seca de reflotrón (roche) y las

lipoproteínas de baja densidad (ldl) de acuerdo

a la fórmula de friedwald. Los valores de

referencia de acuerdo al percentil 85 fue

triglicéridos: 153.0 mg/dl, LDL: 137.1 mg/dl,

HDL: 56.8 mg/dl y colesterol: 207 mg/dl. El

40% de la población estudiada presentó

niveles de hdl por debajo de 39 mg/dl, valor

establecido por el grupo europeo de políticas de

diabetes y que se considera como riesgo

elevado de presentar enfermedad

microvascular. El 4% de la población

estudiada presentó hipertrigliceridemia y el 8%

hiperinsulinemia; se consideró hiperinsulinemia

cuando el valor era mayor a 19.3 µu/ml (media

poblacional ± 1desviación estándar).

Carril M, Gómez J,

Huarachi A.

31

Valores de referencia

pediátricos para los

parámetros bioquímicos

glucosa y fosfatasa alcalina

en una escuela rural del

estado Mérida, Venezuela

(2005).

Se determinó la concentración de la glucosa y

la actividad de la fosfatasa alcalina (ALP; EC

3.1.3.1) en muestras de suero de 366 niños

(180 del género masculino y 186 del género

femenino), con edades comprendidas entre 6 y

12 años. Los intervalos de referencia normales

inferiores y superiores fueron determinados por

un método no paramétrico mediante la

estimación de los percentiles 2,5 y 97,5. Los

valores de referencia encontrados para la

glucosa mostraron diferencias significativas

(p<0,05) entre el efecto simultáneo de género y

edad. Para la fosfatasa alcalina las diferencias

fueron significativas únicamente entre los

subgrupos de edad (p<0,05). Se concluyó que

ambas variables influyen significativamente en

la determinación de los valores de referencia

para la glucosa, sin embargo, la variable género

mostró efecto sobre los valores de referencia de

la fosfatasa alcalina. Se observaron diferencias

entre los resultados obtenidos en comparación

con los suministrados en los equipos de

reactivos utilizados.

Cadenas J, Araujo

L, Labrador, Z,

Peña J.

En el presente estudio presentamos las

características antropométricas, analíticas e

higiénico dietéticas de niños de 9 a 17 años de

un núcleo urbano de Andalucía. Material y

método. Realizamos un estudio observacional

transversal en 1.534 niños de primaria y

secundaria en colegios de Carmona (Sevilla).

Se analizaron el peso, la talla, el índice de

masa corporal y las presiones arteriales

sistólica y diastólica, además de

determinaciones de colesterol total y glucemia

capilares de forma estandarizada. Incluimos

una encuesta de hábitos higiénicos dietéticos.

32

Prevalencia de factores de

riesgo cardiovascular en la

infancia y adolescencia:

estudio Carmona, Chile

(2005).

Realizamos una comparación con estudios

nacionales e internacionales. Resultados. Los

niños estudiados presentaban valores del índice

de masa corporal (media ± desviación

estándar), de 20,98 ± 3,92, con una prevalencia

de obesidad del 7,4%. La presión arterial

sistólica fue de 90,5 ± 15,7 y la de la diastólica,

de 50,3 ± 11. La concentración media de

colesterol total fue de 162,2 ± 17,8 y el de la

glucemia, de 73,7 ± 17,2. Se evidenció una

correlación directa entre el índice de masa

corporal y la presión arterial sistólica (r = 0,3; p

< 0,001), que no llegó a la significación

estadística con el colesterol y la glucemia. En la

alimentación de los niños Los valores de

colesterol total, presión arterial sistólica y

glucemia son comparables a los de ciertas

provincias españolas con alta mortalidad

cardiovascular, aunque inferiores a los

norteamericanos.

López M, García A,

Almendro M.

Perfil lipídico en

preescolares venezolanos

según nivel socioeconómico.

Valencia, Venezuela (2006).

Se evaluó el perfil lipídico de 297 preescolares

venezolanos (4-7 años) para establecer

comparaciones según el nivel socioeconómico

(NSE), medido por Graffar modificado. Se

hicieron dos grupos: NSE alto (n=103) y NSE

bajo (n=194). El estado nutricional

antropométrico se evaluó mediante el indicador

peso/talla (P/T), adoptando los puntos de corte

del NCHS/OMS. El perfil lipídico se determinó

por métodos bioquímicos colorimétricos y se

calcularon las relaciones de riesgo aterogénico.

Según el estado nutricional se encontró 5,8% y

14,9% de déficit; 78,6% y 70,1% de normalidad;

15,5% y 14,9% de exceso en el NSE alto y el

NSE bajo, respectivamente. Los valores

promedio del perfil lipídico fueron: Triglicéridos

Velásquez E, Barón

M, Solano L, Páez

M, LLovera D, et al.

33

(TG): 0,66± 0,27 y 0,76± 0,31 mmol/L,

colesterol total (CT): 3,61± 0,65 y 2,98± 0,71

mmol/L, HDL-C: 1,04± 0,18 y 0,62± 0,16

mmol/L, LDL-C: 2,27± 0,61 y 2,01± 0,71

mmol/L, CT/HDL-C: 3,5± 0,78 y 5,0± 1,5. LDL-

C/HDL-C: 2,0± 0,71 y 3,4± 1,4; con diferencias

significativas entre los grupos en NSE alto y

bajo, respectivamente. Se encontró asociación

significativa (p<0,01) entre el perfil lipídico y el

nivel socioeconómico. No hubo diferencia entre

el perfil lipídico con respecto al estado

nutricional y al sexo. Se concluye que el patrón

lipídico observado en los preescolares de nivel

socioeconómico bajo es un factor de riesgo

para enfermedades cardiovasculares

Niveles de referencia de

colesterol y triglicéridos de

los usuarios del Laboratorio

Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los

Andes, Mérida, Venezuela

(2007).

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo

en dos grupos de pacientes ambulatorios que

habían asistido al Laboratorio Clínico del centro

antes mencionado, durante el período 2003-

2004, entre profesor, familiar de profesor,

trabajador, familiar de trabajador y estudiante.

Los niveles de colesterol y triglicéridos se

determinaron mediante métodos enzimáticos;

relacionándolos con edad y género. Mediante el

método estadístico Análisis de Varianza

Factorial de Dos Vías (ANOVA), se verificó la

significancia estadística de cada variable, con

respecto a cada analito estudiado. Para

colesterol, sólo resultó estadísticamente

significativa la edad (p_valor < 0,05),

obteniendo niveles de referencia para colesterol

clasificados por la edad del paciente, cuyos

niveles dieron por encima de los establecidos

en el equipo de reactivo. Con respecto a

triglicéridos, se obtuvieron valores

estadísticamente significativos tanto por género

Cadenas J, Araujo

L, Labrador, Z,

Peña J.

34

como por edad (p_valor < 0,05), además, la

interacción de ambas variables fue no

significativa (p_valor > 0,05) para cada analito.

Se obtuvieron niveles de referencia para cada

género, grupos de edad y otros en función de la

interacción de ambas variables. Estos últimos

no mostraron resultados estadísticamente

significativos, pero sí resultados clínicamente

significativos.

Intervalos de referencia

pediátricos para 34 analitos

bioquímicos en alumnos

urbanos y adolescentes,

Croacia (2008).

Las concentraciones de 34 componentes

bioquímicos fueron determinadas sobre 998 al

azar seleccionó a alumnos urbanos y los

adolescentes envejecieron 8-18 años de

Zagreb, Croacia. Los intervalos de referencia

fueron obtenidos por usando métodos no

paramétricos de estimar 2.5 y 97.5 porcentajes

de distribución como superior y bajar intervalos

de referencia normales, según las

recomendaciones IFCC. Estos fueron

comparados para referirse intervalos en la

población sana adulta, envejeció 20-30 años de

la misma área geográfica. La glucosa de suero,

el potasio, el sodio, el cloruro, el magnesio, el

hierro, el zinc, proteínas de suero totales y

fracciones electroforética, y la amilasa, no

mostraron diferencias entre la edad y sexo,

Jagarinec N, Flegar

Z, Surina B,

Vrhovski D, Preden

V, et al.

35

suero total bilirrubina, total. El calcio, el fosfato,

la alta densidad lipoproteina el colesterol, el

hierro total la capacidad obligatoria, el hierro

insaturado la capacidad obligatoria, el cobre,

aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina,

colinesterasa, creatin kinasa, y lactato

deshidrogenasa tenía intervalos de referencia

más altos que la población adulta. La urea,

creatinina, uratos, alanina aminotransferasa, la

gama-glutamiltransferasa, el colesterol total y el

lipoproteina-colesterol de densidad bajo, y

triglicéridos tenía intervalos de referencia

inferiores que la población adulta.

Valores de referencia y

Estudio descriptivo transversal en alumnos de

12-18 años. Se obtuvieron datos personales y

medidas antropométricas, y se efectuaron las

determinaciones lipídicas. En un subgrupo de

adolescentes aparentemente sanos se

determinaron los percentilos del perfil lipídico.

Resultados: Se estudiaron 523 adolescentes.

Se encontró colesterol total ≥ 200 mg/dLen

7,8%, entre 170 y 199 mg/dL en 18,7%,

Bioq. Williams René

Pedrozo, Bioq.

Graciela Bonneau,

Bioq. María S.

36

prevalencia de las

alteraciones del perfil lipídico

en adolecentes. Argentina

(2010).

trigliceridemia >110 mg/dL en 20,1% y

colesterol HDL <40 mg/dL en 17,0%. Los

varones de 15-18 años presentaron una mayor

prevalencia de colesterol HDL disminuido

(27,3%, p= 0,02). Se halló un perfil lipídico más

aterogénico en adolescentes con sobrepeso u

obesos que en aquellos con peso normal o

bajo. En un subgrupo de 354 adolescentes

aparentemente sanos, los valores del percentilo

75 fueron: colesterol total 171 mg/dL,

triglicéridos 96 mg/dL, colesterol de LDL 102

mg/dL, colesterol no HDL 117 mg/dL, colesterol

total/colesterol HDL 3,48 y

triglicéridos/colesterol HDL 2,01. El percentilo 5

para colesterol HDL fue 35 mg/dL. Conclusión:

Se observó una elevada prevalencia de

alteraciones lipídicas. Los valores del perfil

lipídico fueron similares a los recomendados

para adolescentes de 12-18 años, con

excepción de los triglicéridos.

Castillo Rascón,

Bioq. Marcos Juárez

y Técnico de

Laboratorio Jorge

Cardozo

Valores de referencia de

colesterol y triglicéridos en

niños, La Habana, Cuba

(2012)

Los hospitales pediátricos realizan diariamente

las determinaciones de colesterol y triglicéridos

por ser marcadores importantes relacionados

con trastornos endocrinos, nefrológicos,

nutricionales y por su repercusión en trastornos

cardiovasculares en un futuro adulto. Por ello,

definir los intervalos de referencia de estos

analitos en niños es de gran interés clínico para

lograr una detección temprana de la

enfermedad, así como para mantener la

profilaxis y el monitoreo de la terapia. El

objetivo de este trabajo fue determinar en la

población pediátrica los intervalos de referencia

de colesterol y triglicéridos por sexo y diferentes

grupos de edades. Con los datos obtenidos se

realizó el estudio estadístico no paramétrico y

se establecieron los valores de referencia para

Lisandra García

Borges, Gissel Aja

Maza, Ricardo

Quintero

Enamorado, Lilliam

Valdés

Diez, Enrique

Abraham Marcel

37

el colesterol de 2.6 a 5.16 mmol/L y para

triglicéridos de 0.49 a 1.49 mmol/L, inferiores al

valor de corte clínico establecido para estos

analitos.

Índice triglicéridos/HDL-

colesterol: en una población

de adolescentes sin factores

de riesgo cardiovascular,

Argentina (2012).

Determinar valores de referencia para el índice

TG/HDL en una población de adolescentes sin

factores de riesgo cardiovascular (CV) Se

evaluaron 943 adolescentes, 429 mujeres y 514

varones, entre 11 y 14 anos. Se determinaron

medidas antropométricas y se calculó índice de

masa corporal (IMC). Se realizó extracción de

sangre luego de 12 horas de ayuno para

determinar glucemia, triglicéridos, HDL. El

síndrome metabólico (SM) fue diagnosticado

según criterios de NCEP/ ATP III modificado por

Cook. Se excluyeron los adolescentes con SM y

aquellos con algún carácter del mismo.

Ingresaron 562 adolescentes (289 mujeres y

273 hombres). Presentaban un peso de 48.91 -

6.51kg; IMC de 18.95 - 1.78, tensión arterial

sistólica de 108.12- 13.60 mmHg, tensión

arterial diastólica 63.82•- 9.43 y perímetro de

cintura 65.09•- 4.54cm; índice TG/HDL fue de

1.25•- 0.43, con un percentilo 95 de 2.05. En el

adulto el índice TG/HDL superior a 3 es un

marcador de insulinorresistencia. Consideramos

que un valor mayor a 2.05 podría ser un buen

índice de insulinorresistencia en la

adolescencia. El índice TG/HDL tiene la ventaja

de ser metodológicamente más sencillo, más

económico e independiente de la etapa puberal.

Jimena Soutelo,

Mabel Graffigna,

Margarita Honfi,

Marta Migliano,

Marcela Aranguren,

Adrian Proietti,

Carla Musso,

Gabriela Berg.

38

II. 2. Bases teóricas

II.2.1. Control de Calidad

El Control de Calidad en el laboratorio clínico es un sistema diseñado

para incrementar la probabilidad de que cada resultado reportado por el

laboratorio sea válido y pueda ser utilizado con confianza por el médico para

tomar una decisión diagnóstica o terapéutica (19).

Los procedimientos de Control de Calidad (CC) funcionan detectando

los errores analíticos, idealmente cualquier error suficientemente grande para

invalidar la utilidad médica de los resultados de laboratorio debe ser

detectado. En la práctica, muchos procedimientos de CC operan

introduciendo controles (materiales de muestras bien caracterizadas por

ensayos previos), al proceso de ensayo del laboratorio y comparando los

resultados de la prueba con el rango de valores esperado derivado del

ensayo previo (19).

II. 2.1.1. Programa de control de calidad interno

El programa de control de calidad interno es llevado a cabo por cada

laboratorio con la finalidad de controlar el nivel de confiabilidad de su

producción analítica (20). Para aceptar o rechazar los resultados obtenidos en

el análisis de las muestras de los pacientes (11,21), por lo tanto, es prospectivo

(14).

Etapas:

En este programa, el laboratorio clínico debe ejecutar y cuidar las tres

etapas del procedimiento analítico, conocida como: Etapa Pre-Analítica,

Etapa Analítica y Etapa Pos- Analítica (1, 9, 11, 22,23).

39

Etapa Pre Analítica

La etapa pre-analítica abarca todos los procesos que van desde el

momento en que se hace la solicitud de un examen hasta que la muestra, ya

esté preparada, entra al analizador o es procesada por el analista (fase

analítica) (9,24). El objetivo de cuidar esta etapa es la obtención de una

muestra que contenga el elemento a ser analizado en condiciones

cualitativas y cuantitativas similares a las que tenía en el organismo del

individuo. De allí que, es necesario minimizar las posibilidades de error en los

aspectos que lo integran (24,25), los cuales se señalan a continuación:

Aspectos donde intervienen entes ajenos al laboratorio: la solicitud del

examen, preparación del paciente (1,24), y sus condiciones para la obtención

del espécimen (1).

Aspectos relacionados directamente con el laboratorio: obtención de la

muestra, manejo y preservación de las mismas hasta el momento de ser

analizada (22,24).

Solicitud del examen:

Las solicitudes de examen de laboratorio deben ser efectuadas por el

médico o personal afín (ejemplo: odontólogo, nutricionista), o bajo su

responsabilidad (24).

Esta solicitud debe contener la información necesaria relacionada con:

el paciente, el solicitante, el examen, el motivo de la solicitud (1, 24,25).

Con relación al paciente, debe incluir la identificación completa del

mismo: nombre completo y apellido(s), edad o fecha de nacimiento,

sexo, datos de localización (en caso de pacientes recluidos) o

dirección (paciente ambulatorio), identificación (número de identidad)

(1,24).

40

Con relación al solicitante, se hace necesario el nombre completo,

cédula de identidad, teléfono y dirección profesional, código

profesional (1,24).

Con relación al examen, debe indicar el análisis que solicita, el tipo de

muestra (material biológico) y condiciones en el cual se debe realizar

el examen. Para ello, pueden existir formatos de solicitud, que

deberían ser con censurados entre los clínicos y el laboratorio, sobre

todo en los centros hospitalarios donde se encuentran ambos

servicios (1, 24,25).

Con respecto al motivo de la solicitud, se refiere a dar información al

laboratorio relacionada con la impresión diagnóstica que ha originado

la solicitud de la misma (1, 24,25).

Otro tipo de información que puede suministrarse en la solicitud del

examen es si el paciente está recibiendo algún tipo de tratamiento y el

horario en que este debe ser ingerido, si el examen es de emergencia

(1,25).

Preparación del paciente y sus condiciones para la obtención del

espécimen

Es necesario que el paciente sea bien informado acerca de las

pruebas a las cuales será sometido y de la forma cómo debe prepararse para

las mismas (26). Esta información deberá ser impartida por el clínico y su

mayor parte el laboratorio clínico. Tal información deberá ser expresada de

manera verbal y ser entregada por escrito (24). Para ello es necesario tener

presente los factores inherentes al paciente que pueden modificar las

condiciones del elemento a analizar, las cuales pueden ser de tipo

modificable y no modificable (1, 24,25).

41

Dentro de los factores no modificables se tienen: la edad, sexo,

grupo étnico, ciclo menstrual y embarazo. Estos se deben tener presentes a

la hora de considerar los valores de referencia de los componentes objeto del

examen (1, 24,25).

Por su parte, entre los factores de tipo modificable se consideran: el

estrés actividad física, dieta, habito de fumar, manipulaciones médicas,

postura y medicación (1, 24,25).

Obtención del espécimen

Para la obtención del espécimen, el laboratorio clínico debe tomar en

cuenta aspectos relacionados con el tiempo de ejecución de esta, los datos o

información del paciente, las condiciones durante la obtención (24,26).

Manejo del espécimen y las muestras

Muchos factores relacionados con el manejo de las muestras pueden

introducir errores en las pruebas, después de la obtención de la muestra y

antes de la realización de las mismas. De manera que se hace necesario

controlar aspectos (entre otros), en el caso de un espécimen de sangre,

evitar el contacto prolongado de las células con el suero o plasma

evaporación de las muestras, lisis o deterioro del analito por almacenamiento

inapropiado, el orden de los tubos para la extracción del espécimen para

distintos análisis (25), así como la identificación, trazabilidad, transporte y

preservación de los especímenes y muestras obtenidas (24,27).

Etapa analítica

La etapa analítica contempla los pasos del proceso en que transcurren

los procedimientos de observación y medición (27). Así que, en esta etapa se

tendrán en cuenta los sistemas analíticos utilizados, la metodología analítica

(11, 26,27) y su empleo por parte del analista (22).

42

Etapa post-analítica

La etapa post-analítica comprende todo los procesos que siguen al

análisis y conlleva al informe de los resultados del mismo (28), en esta etapa

se lleva a cabo el cálculo de los resultados mediante los sistemas de

calibración, la interpretación de los mismos y su informe al paciente (22).

II. 2.3. Sistema Básico de Control de Calidad

El sistema básico de control de calidad fue establecido en 1989 por

González y Lorente en su labor docente en el laboratorio de Bioquímica

Clínica de la Escuela de Bioanálisis de la Universidad de Los Andes, Es

sistema consiste en el procesamiento de tripletas de ensayo estándar cero

(So), mayor de cero (S) y control “ a ciegas”, simultáneamente con los

ensayos pacientes y en iguales condiciones que estos, con objeto de

evaluar la precisión intralaboratorio (intra e interensayo), así como la

exactitud y precisión interlaboratorio (15,22,44,45).

La precisión intralaboratorio

Es evaluada tanto para el intraensayo como el interensayo, en el

primer caso, a través del CV del resultado de las tripletas de cada ensayo; y

en el segundo con la gráfica de Grannis de estos (22,44).

La precisión interlaboratorio y la exactitud

Se determinan mediante el cálculo de la desviación estándar obtenida

(DEO), según la fórmula de Murali Dharan (4), modificada en su aplicación por

González y Lorente (44): DEO= (VE-VO)/DEE, en la cual, VE corresponde al

valor esperado, VO a la media d la tripleta y DEE a la desviación estándar

esperada (5% del VE) (22,44). Siendo indispensable recordar que solo se

evaluaría la exactitud si se utiliza como control materiales de referencia

secundario (31).

43

Según las autoras de este sistema, se logra la confiabilidad, existe la

exactitud y precisión intra e interlaboratorio, las cuales son satisfactorias

cuando: el CV de las tripletas control, en concentración (u otra magnitud

medida) (CC), resulta menor o igual a 5%, y la DEO de dicho ensayo es

menor o igual a 2 (22,44). De no existir confiabilidad en el CC, se detecta la

causa examinando los resultados de los ensayos So, S y C en absorvancia,

en los métodos manuales, o bien de los ensayos So y S en concentración (o

actividad) en los instrumentos automatizados (22,44).

Se plantea que:

El ensayo So evalúa la calidad de los reactivos, del agua destilada y

del lavado de material usado, presentado un CV mayor a 5% por mal

lavado de material de laboratorio o contaminación del agua destilada;

y CV satisfactorio pero DEO mayor de 2 en dicho ensayo al emplear

un reactivo deteriorado (22,44,45).

El ensayo S evalúa la calidad del estándar y el pipeteo acuoso,

encontrándose en este ensayo DEO mayor a 2 y CV menor o igual a

5% al utilizar pipetas inadecuadas o estándar deteriorado; pero ambos

parámetros fuera de aceptabilidad al efectuar un pipeteo irregular (22,

45).

El ensayo C, en absorvancia, evalúa las condiciones de ensayo y el

pipeteo en soluciones albuminosas y este mismo ensayo, en

concentración o actividad, la calidad de todo el proceso analítico.

Dicho ensayo presenta ambos parámetros (CV y DEO) inadecuados

cuando no se mezcla el suero control antes de ser utilizado, cuando

no se mezcla luego del agregado del reactivo, cuando no se

cronometran los tiempos de reacción (en este caso pude haber DEO

menor o igual de 2 por “sesgo”) o al no detener la reacción, pero los

44

resultados de este ensayo tendrán CV adecuado y DEO aceptable al

incubar a una temperatura inadecuada (22, 44,46).

Una vez detectado el error que provoco el resultado fuera de control,

se procede a corregirlo y reanalizar, repitiendo la aplicación del

sistema. Si se obtiene confiabilidad en este último procesamiento se

procede a informar los resultados (22,44).

González y Lorente para 1994 efectuaron una modificación al Sistema

Básico del Control de Calidad, recomendando evaluar todos los

ensayos antes de emitir un veredicto o decisión analítica. Además,

recomiendan evaluar un conjunto (So, S y C) por cada 20 ensayos

pacientes, determinándose solo la exactitud y la precisión

interlaboratorio a través del DEO de cada ensayo, como índice de

confiabilidad; así como, la representación grafica de las DEO del

conjunto de ensayos en el eje de las ordenadas, en función del tiempo

(días en las abscisas). Si el ensayo es confiable, las DEO para cada

uno de los ensayos (So, S y C), debe estar comprendidas entre 2

(46).

Este sistema de control es fácil de aplicar, económico y permite

detectar rápidamente los errores que causaron resultados fuera de control (37,

45,47). Sin embargo dicho sistema podría ser mejorado con el procesamiento

de estándares de concentración baja “normal” y alta, emplear una DEE y CV

adecuados al analito a valorar, además de multiplicadores, en lugar de

estándares acuosos (15).

II. 2.4. Sistemas de Control de Calidad

Los sistemas de control de calidad consisten en el procesamiento de

materiales de control simultáneamente a los ensayos pacientes y confortar

los resultados con sus valores esperados, a fin de inferir a través de los

45

mismos si la serie de análisis realizados (corrida analítica) es confiable (22,

29,30). Siendo recomendable, utilizar muestras de control en varios niveles de

concentración (1, 11,31), estos materiales deben ser similares a las muestras de

los pacientes (9, 26,32), homogéneos y estables para detectar cambios en la

metodología con el tiempo y durar menos de un año, con disponibilidad en

alícuotas convenientes para su uso (9); siendo recomendable utilizar al menos

dos concentraciones que se encuentren en puntos de decisión médica (9).

Por otra parte la utilización de estos materiales control, debe tomarse

en cuenta que para evaluar solo la precisión no se requiere conocer

exactamente el valor de los analitos en el suero control; para ello es

necesario para evaluar también la exactitud (33). Estos valores, conocidos

como valores esperados o límites de control, pueden ser definidos como los

valores numéricos dentro de los cuales debe encontrarse las

concentraciones de los analitos en el material de control para formar parte de

la distribución normal de los valores (20)

Estos sistemas tienen base en las reglas propuestas para la industria

por Shewart en 1931(34); y llevadas al laboratorio Clínico por Levey y

Jennings en 1950 (35), a manera de gráficas. Las mismas fueron adoptadas

por Westgard en lo que se ha denominado Algoritmo de Westgard (36), dentro

de estos sistemas se tienen, entre otros: el Algoritmo de Westgard, Gráficas

de Levey y Jennings, Gráficas de Youden, las Gráficas de Grannis y el

Sistema Básico de Control de Calidad de González y Lorente (15).

II.2.4.1. El algoritmo de Westgard

Está basado en las reglas propuestas por Shewart(34). Para el control

de calidad en la industria, consiste en una combinación de reglas de control

que se simbolizan A: L, donde A es una estadística particular o el número de

observaciones del material de control y L es el límite de control o la condición

con la que se juzga uno o más valores (1,36).

46

Este sistema se basa en el hecho de lo que una corrida analítica es

rechazada cuando las observaciones del control no llenan las condiciones

establecidas, cuando una cierta estadística u observación de control excede

los límites especificados (36). Para ello, se asume que los errores debidos a la

imprecisión del método analítico siguen una distribución normal (36).

Según el mismo, si el resultado de un control excede a (2 DESVIACION

ESTANDAR). Se presentara alarma, se debe observar el valor consecutivo y

verificar si se cumple alguna de las siguientes reglas:

1:3 DE: Una corrida analítica ésta fuera de control cuando un

resultado de control excede a los limites de 3 DE media (20,34),

pero debe ser aceptada si dicho valor control se encuentran fuera

de 2 DE y dentro de 3 DE (20,37), o si esto sucede al utilizar dos

mediciones del mismo control (14,38).

2:2 DE: se debe rechazar una corrida analítica si dos resultados

consecutivos del mismo control exceden los limites de 2 DE de la

media (20, 34,37); es decir, aceptar un valor control fuera de 2 DE

(pero dentro de 3 DE), pero detener la aceptación cuando hay un

valor consecutivo fuera de 2 DE (20). Esto también se aplica a dos

resultados de un mismo control de la misma corrida (14,38).

4 DE Intervalo de Shewart: una corrida analítica esta fuera de

control cuando el resultado del control excede el límite de 2 DE y

el resultado consecutivo excede los límites de - 2 DE (20,34,37), o en

su defecto, al procesar dos veces un mismo control (en la misma

corrida), cada uno se encuentra en estos límites (14,38). Esto indica

que se están produciendo amplios intervalos (+ 4 DE, indicativo de

alta imprecisión) y que el procedimiento debe ser interrumpido para

su revalidación (20).

47

4:1 DE: La corrida analítica se encuentra fuera de control cuando 4

resultados consecutivos del control exceden el mismo límite de

media 1 DE (20, 34, 37,38).

10 media: Rechazar la corrida analítica cuando diez observaciones

consecutivas del control caen sobre el lado de la media (38,36,37) , o

si 5 resultados de cada uno de los controles utilizados (14,37,38) , lo

cual indicaría que la media del material de control se ha

desplazado (14).

Uno de los aspectos más importantes al respecto de estas reglas es el

hecho de que el laboratorio clínico en su control de calidad interno debe

verificar no solo sus resultados diarios individualmente (intraensayo) sino el

comportamiento a lo largo de los diferentes días de determinación

(interensayo) (31). De esta manera, la aplicación de estas reglas brinda la

posibilidad de observar los tipos de errores analíticos; así, el error aleatorio

es evaluado por las reglas 1:3 DE y R: 4 DE; mientras que el error

sistemático es evaluado con las reglas 1:3 DE, 2:2 DE (Desviación estándar),

4:1 DE (Desviación estándar) y 10 media (14).

Figura 1. Algoritmo de Westgard

48

II. 2.4.2. Gráfico de Levey-Jennings

También llamados “Gráficos de Pared” (4), surgen de la aplicación de

las reglas de Shewart (34), establecidas por dicho autor para su utilización en

la industria, al laboratorio clínico (4,15,31). Consisten en la representación

gráfica de la media y 1, 2, 3, 4 DE establecidas para la concentración

de cada analito en el suero control (SC) en el eje de las ordenadas, y los días

del mes en el eje de las abscisas (4,20,29,39). No se debe olvidar que la gráfica

debe ser identificada con el correspondiente analito, nombre y número del

lote del material control; y especificar las unidades (magnitud) del analito e

identificar el instrumento empleado (29,39). Además, es recomendable

remarcar las líneas correspondientes a la media, + 3 DE, + 2 DE, +1 DE, -3

DE, - 2 DE, - 1 DE (29,39). Y ajustar la escala de manera en que una misma

hoja se pueda representar los resultados correspondientes a 30 días, como

mínimo (29,39).

Al utilizar esta gráfica se considera que los análisis son confiables cuando

cumplen con las siguientes condiciones:

Ningún valor debe caer fuera de la media 3 DE (4); los resultados

diarios deben fluctuar de manera aproximadamente uniforme, por

encima y por debajo de la media y entre 2DE de esta el 95% de los

casos (4, 15). La perdida de precisión si los valores presentan una

fluctuación en los valores superiores a 2DE en más de un 5% (29),

esto pudiera tener su origen en: pipeteo irregular, mala

homogenización del material control, malas condiciones de los

materiales de laboratorio, poca sensibilidad del método utilizado,

variaciones de temperatura, imprecisión fotométrica del instrumento de

medición y/o variaciones de voltaje (29).

No deben existir más de 5 determinaciones consecutivas al mismo

lado de la media (4,20), lo cual indica una media grupal distinta a la

49

media con la cual fue elaborada el gráfico y, por lo tanto un

desplazamiento de la misma. Esto es indicativo de error sistemático y

puede ser ocasionados por: reactivos mal preparados, temperatura de

los baños termostatizantes no controladas, mal cronometraje del

tiempo, longitud de onda errónea, cambio de material de control y/o

deterioro de los reactivos, calibradores y materiales de control (29).

No debe haber aumento o disminución gradual en los resultados en

más de 5 análisis concesivos, lo cual se denomina tendencia (4, 20,29), y

es indicativo de error sistemático; teniendo como posibles causas. El

deterioro del calibrador, evaporación del solvente del calibrador y/o

problemas con la fuente de luz de los instrumento de medición (29).

En este sentido Dharán (4), recomienda realizar en un mismo papel,

gráficos de Levey- Jennings para los blancos y patrones (en

absorbancia) junto al suero de control, tal como se explicó

anteriormente. De esta manera, puede observarse sin un valor de SC

inadecuado se debe a problemas en el blanco o en el patrón y podrá

detectarse errores en estos ensayos antes de que las mismas afecten

los resultados de los análisis (15). Además, la Comisión de

Estandarización de la Sociedad Escandinava de Bioquímica Clínica

propuso la realización de una “Cartilla de Control de Calidad” a ser

llevada por cada analista al ejecutar diariamente sus análisis de rutina

y para cada una de las determinaciones que efectúa.

50

Figura 2. Gráfico de Levey-Jennings

II.2.4.3. Diagrama de Youden

El diagrama de Youden, también llamado gráfico de convergencia

puede ser elaborado se emplean dos materiales de control. En este caso, en

una eje se representan la media 1,2 y 3 DE de los valores de un analito

para un suero control y, en el otro eje, los mismos valores pero

correspondiente al otro material de control, interceptándose en el centro los

valores promedio de ambos (20). De manera tal que se representa en la

gráfica los puntos donde convergen los resultados diarios para cada material

de control (15). La mayor aplicación de este gráfico se da en los programas de

Evaluación Externa de la Calidad en los cuales se representaría la

comparación de los resultados de diferentes laboratorios al analizar dos

sueros control. Así un laboratorio puede evaluar su ejecución en

comparación con otro que utiliza el mismo método (4, 15,41).

51

En este tipo de gráficas se pueden observar zonas de error

sistemático y de error aleatorio (41,42). Así los puntos de convergencia que se

encuentren en las zonas señaladas como +/- o -/+ corresponden a resultados

que presentan error aleatorio y los que se encuentren en las zonas +/+ o -/-

corresponden a resultados con error sistemático (41,42).

Figura 3. Diagrama de Youden

II.2.4.4. Gráficos de Grannis

Los gráficos de Grannis consisten en la representación de los CV%

(coeficiente de variación) que obtenga diariamente el analista para las

determinaciones. Se elaboran representando los CV (%) (0%, 5% y 10%) en

el eje de las ordenadas y los días en que se efectúan los análisis en el eje de

las abscisas. Este tipo de gráficas permite conocer el grado de precisión intra

e interensayo de las tripletas de un suero control procesadas diariamente,

tienen como ventaja el que pueden usarse indistintamente de la

concentración o lote del suero control, gracias a su expresión porcentual (43).

Su desventaja radica en que no permite la evaluación de errores

52

sistemáticos, puesto que puede obtenerse bajos CV al repetir errores

sistemáticos; por lo tanto no detecta la causa de resultados no confiables (15).

II. 2.5. Valores de referencia

Los valores de referencia son un conjunto de valores de una magnitud

medible, obtenidos de un grupo de individuos (de referencia) o un individuo

en una situación de salud definida (28,48).

Los valores de referencia deben ser evaluados por cada laboratorio (10,

22,28), en base a bibliografía con datos regionales, según la metodología

utilizada (considerando el sexo, la raza, edad u otra característica);

realizando su propia estadística e informando sus propios valores de

referencia (con su sensibilidad, especificidad y valor predictivo)(10).

Para el cálculo de los valores de referencia la población utilizada como

muestra de referencia debe ser representativa de la población para la cual se

estiman, se deben emplear metodología estandarizada, una adecuada

selección y conservación de las muestras y emplear adecuadamente los

elementos estadísticos (28). Dentro de estos últimos, cabe destacar que en

primer término debe efectuarse un estudio de normalidad a fin de verificar si

los resultados presentan una distribución gaussiana, para luego determinar el

rango de referencia con la media y 2DE de esta si el comportamiento es

normal, o con percentiles 2,5% y 97,5% de no ser así verificando si además,

existen diferencias entre grupos etarios, sexo y otras condiciones (26, 28,49).

II. 2.5.1. Teoría de los valores de referencia

La utilización de la denominación (normales) ocasiona confusión por

diferentes razones; una de ellas, semántica. El adjetivo normal es ambiguo y

tiene significados diferentes en distintos ámbitos. En estadística, normal

designa una función de probabilidad simétrica y en forma de campana; en

ciencias descriptivas, normal indica aquello más representativo; en genética

53

expresa lo apropiado para sobrevivir, es decir, lo óptimo: y en medicina, se

utiliza para describir algo no patológico, sano, sin defecto (18).

También se produce confusión asociar frecuentemente los conceptos

de normalidad y salud, de forma que cuando un resultado se encuentra

situado dentro de los valores normales se considera equiparable a salud

mientras que por el contrario, un resultado anormal se asocia con una

enfermedad o con una función alterada. Esta confusión se soluciona con la

aparición de la teoría de los valores de referencia (VR), que se definen como

los resultados de una magnitud, obtenidos a partir de un individuo o grupo de

individuos que previamente definidas (18). La Federación Internacional de

Química Clínica (IFCC) construyó un comité de expertos en la Teoría de los

Valores de Referencia, este comité surgió las siguientes definiciones:

Individuo de referencia

Es un individuo que se selecciona con criterios definidos

específicamente como si fuese sano o, por el contrario, tuviese alguna

enfermedad, la edad, el sexo, las condiciones en que se realiza la obtención

del espécimen, entre otros (18).

Población de referencia

Es la población que contiene a todos los posibles individuos de

referencia (18).

Grupo muestra de referencia

Es el grupo constituido por un número apropiado de individuos de

referencia, seleccionados para que representen la población de referencia

(18).

54

Limite de referencia

Es el que se obtiene a partir de la distribución de referencia, para

utilizarse con fines descriptivos (18).

Valor observado

Es el valor de una magnitud analítica particular obtenido por

observación o medida, con el fin de realizar un proceso de decisión médica.

Puede compararse con los valores de referencia, la distribución de

referencia, los límites de referencia o los intervalos de referencia. De modo

más sencillo, y el ámbito del laboratorio clínico, puede definirse como el

resultado obtenido mediante el análisis del espécimen extraído a un individuo

dentro del estudio clínico (18). Comprende los siguientes pasos:

1. Definición del tipo de valores de referencia que se desean.

2. Selección de los individuos.

3. Realización del muestreo.

4. Obtención de los especímenes.

5. Realización de los procedimientos analíticos.

6. Tratamiento estadístico de los datos.

7. Presentación de los valores observados en los pacientes con

respecto a los valores de referencia(18).

Intervalo de referencia

Es el intervalo definido entre los límites de referencia (18). Se puede

establecer un intervalo de referencia para una población determinada a partir

de las mediciones de un número relativamente pequeño. Si se asume que

son representativos de la población en su totalidad. Hay que estandarizar las

55

condiciones para la obtención de muestras de los individuos y los

procedimientos analíticos, y organizar los datos de forma separada según las

diferentes variables, tales como los individuos encamados o ambulatorios, los

fumadores o no fumadores (19).

II.2.6. Tipos de valores de referencia

Habitualmente se utilizan los valores de referencia poblacionales, que

se obtienen a partir de un grupo muestral de individuos de características

definidas. Pero también pueden emplearse los valores de referencia

individuales, que se obtienen a partir de datos previos de un individuo

cuando se encontraba en un estado de salud determinado. La mayoría de los

estudios se realizan con valores de referencia univarientes, y cuando se

manejan por separado las diferentes magnitudes, se obtienen diferentes

grupos de valoras de referencia (valores de referencia de colesterol, glucosa

creatinina, leucocitos, entre otros. Cuando las diversas magnitudes se tratan

considerando en conjunto de las mismas como una observación en cada

individuo de referencia, se producen valores de referencia multivariantes (18).

II.2.6.1. Producción de valores de referencia

La producción de valores de referencia es una tarea fundamental en

cualquier laboratorio clínico. El primer paso consiste en obtener un grupo

muestral de individuos de referencia, aplicando unos criterios de selección

determinados, cuando se dispone del grupo muestral de referencia, el paso

siguiente es obtener los especímenes. La estandarización de los factores

pre analíticos es muy importante para reducir el ruido de fondo biológico, que

puede enmascarar los cambios que indican la aparición de una enfermedad,

la respuesta a un tratamiento, entre otros. Una vez obtenidos los

especímenes se procede a su análisis. Se deben señalar claramente las

56

especificaciones analíticas (equipo, reactivos, calibradores, entre otros), de

manera que el estudio pueda reproducirse. Los especímenes se analizan en

series analíticas junto con los especímenes de rutina. Cuando se dispone de

los resultados, se realiza su tratamiento estadístico. Siempre debe

comprobarse la posible presencia de valores atípicos, que se presentan

desviaciones significativas con respecto al resto de la distribución. Cuando

estos valores se deben a errores analíticos pueden quedar ocultos dentro de

la distribución de referencia. En estos casos, solo un control de la calidad

escrupuloso puede detectarlos. En general, se aprecian visualmente, si bien

siempre debe evitarse confundir los valores extremos de distribuciones

asimétricas con valores anormales (18).

Muchas de las distribuciones de magnitudes biológicas no son

gaussianas, por lo que en ellas no es apropiado utilizar métodos

paramétricos y se deben realizar transformaciones. La IFCC sugiere que se

calcule el intervalo no para métrico interfractilico del 95% central, limitado por

los percentiles 2.5% y 97.5%. Cuando el muestreo se ha realizado de modo

aleatorio se asegura la ausencia de sesgo y además se puede realizar la

estimación del percentil mediante intervalos de confianza (18).

II.2.6.2. Transferencia de los valores de referencia

Los valores de referencia deben ser obtenidos por cada laboratorio,

previo el establecimiento de un control de calidad interno. Incluso en la

misma población, con el mismo instrumento y con metodologías con un

control de la calidad adecuado, es difícil que dos laboratorios produzcan los

mismos valores de referencia. Sin embargo, a veces es muy difícil para

algunos laboratorios obtener sus valores de referencia, por lo que se recurre

a la literatura científica y se adoptan los generados por otros laboratorios. El

laboratorio que acepta los valores de referencia obtenidos en otro lugar debe

conocer la forma en que se han obtenido, en relación con las características

57

de la población origen de los sujetos estudiados y sus criterios de inclusión o

exclusión, el modo de obtener el material biológico, el procesado de los

especímenes, la metodología analítica utilizada y el tratamiento de los

resultados para saber si son semejantes a los propios y se pueden asumir

esos valores (18).

II.2.6.3. Interpretación de resultados y capacidad discriminante

Las magnitudes biológicas y las pruebas diagnósticas, en general, se

emplean para confirmar o excluir la presencia de una enfermedad o un

estado específico (18) Los resultados obtenidos puede ser:

Binarios. Pueden ser positivos o negativos, según se asocien con

la presencia o la ausencia de patología, respectivamente.

Categóricos o semi cuantitativos. Ofrecen un número limitado de

resultados posibles.

Cuantitativos. Son resultados numéricos de naturaleza cuantitativa

continua o discreta, independientemente del tipo de resultado que

proporciona la prueba, casi siempre se obtiene un diagnostico

binario, que indica la presencia o ausencia de patología (18).

En una situación ideal, las pruebas de laboratorio deben permitir

clasificar con certeza el estado de salud de una persona. Sin embargo,

aparecen falsos positivos (sujetos sanos clasificados como enfermos) y

falsos negativos (sujetos enfermos clasificados como sanos). Estos errores

de clasificación introducen el concepto de rendimiento de una prueba

diagnóstica (18).

58

II.2.6.4. Rendimiento de las pruebas diagnósticas

El rendimiento de una prueba diagnóstica, es un concepto amplio ya

ambiguo que engloba dos más específicos, que son la precisión diagnóstica

y a la utilidad diagnóstica. La precisión diagnóstica, también llamada

exactitud, eficacia diagnóstica o capacidad diagnóstica, es la característica

más importante, pues mide la capacidad de la prueba para distinguir entre

los estados de salud. La utilidad se refiere al valor real de la prueba en la

asignación de un individuo con un estado de salud (18).

Una prueba diagnóstica puede tener gran precisión pero escasa

utilidad cuando el coste de los falsos negativos, aunque sean pocos, sea tan

elevado impida establecer un punto de corte operativo, o bien el coste de

aplicación de la prueba sea tan alto que imposibilite su uso, o la prueba

tenga efectos indeseables sobre el individuo. Por estas razones, la utilidad

suele evaluarse en el contexto de cada prueba o determinación, mientras

que la precisión puede hacerse a través d índices (18).

II. 2.7. Analito

Espécimen presente en una muestra de la cual se busca Información

analítica (50).

II.2.8. Colesterol

El colesterol es una molécula con muchas funciones. Es un lípido que

es un componente esencial de las membranas de las células de los

mamíferos, así mismo, el esterol más abundante. El colesterol es

transportado al hígado y a los tejidos periféricos en forma de quilomicrones.

El hígado lo vuelve a empaquetar en otra lipoproteína, la VLDL se transforma

posteriormente en remanentes de VLDL (o IDL), y después en LDL los

59

remanentes de VLDL y de LDL, pueden suministrar colesterol a los tejidos

uniéndose a los receptos LDL. El anillo esterol del colesterol no puede

degradarse en el cuerpo humano, por lo tanto se excreta ya sea de forma

libre como el colesterol biliar o en forma de ácidos biliares. La mayoría de los

ácidos biliares son devueltos al hígado tras su reabsorción en el íleon

terminal, esto se conoce como circulación entero hepática. Los seres

humanos sintetizan 1 g de colesterol al día fundamentalmente en el hígado

(15).

El colesterol es un lípido, también es un esterol, sustancia a partir de

la cual se producen las hormonas esteroideas. El colesterol fluye por el

cuerpo en el torrente sanguíneo, pero no es un proceso sencillo. Como los

lípidos tienen una base grasa y la sangre tiene una base acuosa, no se

mezclan y si el colesterol entrara por si solo en contacto con la sangre, se

coagularía formando grumos inservibles. Para solucionar este problema el

cuerpo empaqueta el colesterol y otros lípidos en una minúsculas partículas

recubiertas de proteínas, llamadas lipoproteínas (lípidos + proteínas), y se

mezclan fácilmente con la sangre. Las proteínas que se mezclan para este

fin se llaman apolipoproteína (50).

II. 2.8.1. Funciones del colesterol

El colesterol tiene múltiples e importantes funciones. Por un lado, es

componente de las membranas biológicas de las células eucariotas de las

diversas especies animales. En los individuos adultos, más del 90% del

colesterol del organismo se localiza en las membranas, mientras que sólo un

7% circula por el plasma. La función del mismo en estas localizaciones es la

de regular su fluidez y su permeabilidad y, en consecuencia, su función. Esta

regulación implica que el contenido en colesterol de las membranas modifica

la actividad de enzimas ancladas en ellas, así como la de algunas proteínas

transportadoras y de receptores de membrana. Por otro lado, el colesterol es

precursor de otras biomoléculas importantes como son los ácidos biliares

60

(AB), las hormonas esteroideas y la vitamina D. Los AB se sintetizan en el

hígado de manera continua, y se almacenan y concentran en la vesícula

biliar hasta que se vierten al intestino. Las hormonas esteroideas

(andrógenos, estrógenos, progestágenos, glucógeno y mineral corticoides)

se sintetizan en diversas glándulas y tienen funciones muy específicas, pero

todas ellas tienen en común que derivan del colesterol, aunque algunas

pueden sintetizarse a partir de acetil-CoA por rutas similares a la de la

síntesis de colesterol. En cuanto a la vitamina D, el organismo humano es

capaz de sintetizarla por irradiación solar (luz ultravioleta) sobre el 7-

deshidrocolesterol (provitamina D3) presente en la epidermis (51).

El colesterol es un importante protector cutáneo debido a que junto

con otras sustancias lipoides que, como él, también se depositan en grandes

cantidades en la piel impide la absorción de sustancias hidrosolubles a través

de la piel, ya que es inerte frente a los ácidos y solventes, los cuales, de lo

contrario, podrían penetrar fácilmente en el organismo. Además, estos lípidos

también evitan la evaporación masiva de agua por la piel. Una función

recientemente descubierta es la implicación del colesterol en la

embriogénesis y la diferenciación celular. En cuanto a la embriogénesis, la

carencia de colesterol puede producir graves alteraciones, principalmente en

el desarrollo del sistema nervioso central (SNC), que en muchas ocasiones

son letales. Esta carencia de colesterol puede deberse a varias deficiencias

en enzimas participantes en su síntesis como son la de la HMG-CoAR, la de

la mevalonato quinasa y la de la 7- deshidrocolesterol reductasa. La carencia

embrionaria de colesterol también puede deberse a deficiencias en el

transporte y la captación del colesterol a nivel de la placenta o del propio

embrión. Por otro lado, las proteínas de señalización denominadas

hedgehog, cruciales en el desarrollo embrionario, se procesan por auto

catálisis gracias al colesterol, que se queda unido covalentemente durante la

ruptura. Las alteraciones de los genes modulados por estas proteínas se han

61

relacionado con graves malformaciones del SNC, cardiacas y de las

extremidades. En cuanto al crecimiento celular, los derivados del ácido

mevalónico (intermediario de la síntesis del colesterol) son responsables de

la prenilación de proteínas que se asocian al ADN para participar en la

regulación del ciclo celular, como las de la familia Ras, que está íntimamente

relacionada con los procesos de iniciación de la división celular. De hecho,

se ha propuesto que algunos compuestos que inhiben la actividad de varias

de estas proteínas o la de la HMGCoAR podrían ser alternativas en el

tratamiento del cáncer se sintetizan en diversas glándulas y tienen funciones

muy específicas, pero todas ellas tienen en común que derivan del colesterol,

aunque algunas pueden sintetizarse a partir de acetil-CoA por rutas similares

a la de la síntesis de colesterol. En cuanto a la vitamina D, el organismo

humano es capaz de sintetizarla por irradiación solar (luz ultravioleta) sobre

el 7-deshidrocolesterol (provitamina D3) presente en la epidermis (52).

El colesterol es necesario para la síntesis y secreción de las

lipoproteínas, ya que es uno de los componentes de las mismas. Debido a su

carácter hidrofóbico, el transporte del colesterol y los triglicéridos en sangre

se realiza mediante las lipoproteínas, que contienen colesterol en diferentes

proporciones (51).

II.2.8.2. Absorción intestinal del colesterol

El colesterol del que dispone el organismo tiene dos orígenes:

endógeno, procedente de la síntesis de novo, y exógeno, procedente de la

dieta. Del mismo modo, el colesterol que se absorbe en el intestino puede

proceder de tres fuentes: la dieta, la bilis y la descamación intestinal Parte

del colesterol de la dieta (10-15%) se encuentra esterificado con un ácido

graso, y la enzima pancreática colesterol éster hidrolasa es la responsable

de liberarlo en el intestino. Para que el colesterol que tiene una solubilidad

mínima en agua pueda ser absorbido, debe ser liberado de la emulsión

62

formada por triglicéridos y fosfolípidos de la dieta mediante la digestión de

éstos. De este modo, puede ser transportado hasta la membrana en cepillo

del intestino en micelas formadas gracias a la presencia de AB y fosfolípidos

(51)

Estos AB y fosfolípidos son vertidos en forma de micelas desde el

hígado por el tracto biliar hasta el duodeno, donde sirven de detergentes

para la grasa contenida en la dieta. La tasa de absorción de colesterol, de

gran variabilidad interindividual, se halla entre el 30% y el 70% (53), difusión

pasiva del colesterol por gradiente de concentración. Existe un equilibrio

entre el colesterol libre de la fase acuosa intermicelar y el colesterol libre

micelar en el medio luminal. Este colesterol de la fase acuosa intermicelar

puede atravesar la membrana en cepillo de los eritrocitos por gradiente de

concentración. A medida que el colesterol libre va desapareciendo de la fase

acuosa intermicelar, el colesterol intramicelar se va incorporando a la fase

acuosa para poder ser absorbido (54), captación de colesterol mediada por las

proteínas. Un candidato propuesto es el receptor para las lipoproteínas de

alta densidad (55).

La cantidad de colesterol absorbida puede ser controlada por una

familia de transportadores (familia ABC) que se localiza en las membranas

de los eritrocitos. Estas proteínas vierten el colesterol al lumen intestinal

desde el interior del eritrocito. Por un lado, el ABCG5 y el ABCG8 son

transportadores de la membrana intestinal que forman un heterodímero

capaz de verter fitosteroles y colesterol fuera del enterocito. Estas proteínas

están también presentes en el hígado, donde facilitan el transporte de estas

moléculas a la bilis (53-56-57). Por otro lado, el ABCA1 (también miembro de la

familia ABC) parece ser proveedor de colesterol desde los enterocitos a las

lipoproteínas de alta densidad (HDL, high density lipoprotein), y no tanto

responsable de la secreción de colesterol al lumen intestinal, aunque este

punto está todavía por esclarecer(58). La eficiencia en la absorción del

63

colesterol es, por lo tanto, el efecto neto entre la entrada y la salida del

mismo a través de la membrana del enterocito (51). Debido a su carácter

hidrofóbico, el paso a la circulación general lleva implícita la formación del

vehículo que transportará al mismo en la sangre, los quilo micrones (QM). En

primer lugar, el colesterol junto con los ácidos grasos pasan al retículo

endoplásmico, donde los ácidos grasos son utilizados como sustratos para la

síntesis de triglicéridos mediante las aciltransferasas, y el colesterol se

esterifica mediante la acilcoenzima A: colesterol aciltransferasa (ACAT, acyl

colesterol acyl transferasa). Tanto los triglicéridos como los ésteres de

colesterol son transferidos a apolipoproteína B48 nacientes mediante la

proteína microsomal transportadora de triglicéridos (MTP, microsomal

triglyceride transfer protein), formándose así QM inmaduros. Estos QM

inmaduros abandonan el retículo endoplásmico en vesículas (PCTV: pre-

chylomicron transport vesicles), que los transportan hasta el aparato de Golgi

(58-59). Allí, maduran al adicionárseles más triglicéridos, y son transportados,

vía vesicular, a los “hoyos Revestidos” (clathrin coated pits), donde las

vesículas se fusionan con la membrana baso lateral, lo que les permite salir a

la lámina propia por pinocitosis reversa (60).

II. 2.8.3. Biosíntesis del colesterol

La biosíntesis del colesterol es un proceso metabólico, la enzima

limitante de este proceso es la HMG-CoAR, aunque casi todas las células

son capaces de sintetizar colesterol (61). El hígado contribuye

aproximadamente en un 40-50% a la síntesis en todo el organismo en el

caso de especies como la rata, el ratón y el mono. Sin embargo, su

contribución en otras especies como el conejo, la cobaya y el hámster es

inferior al 20%. La situación en los humanos es muy similar a la de estas

últimas especies (62). El colesterol es sintetizado en el hepatocito, el hígado

capta de forma eficiente el colesterol lipoprotéico de origen dietético

64

(transportado en QM) y de origen endógeno, proveniente de los órganos

periféricos (p. Ej., músculo y tejido adiposo), transportado en LDL y HDL. El

colesterol no puede ser degradado por el organismo, por lo que los

excedentes pueden ser destinados a la síntesis de hormonas esteroideas

(andrógenos, estrógenos, progesterona, corticoides, entre otros) o a la

síntesis de AB para su posterior secreción biliar. También pueden ser

secretados como colesterol libre hacia la bilis, junto a los AB y fosfolípidos. El

hígado, por tanto, es un órgano clave en la regulación de las concentraciones

de colesterol en el plasma (63).

II.2.8.4. Transporte del colesterol: lipoproteínas

Los lípidos neutros mayoritarios (triglicéridos y ésteres de colesterol)

son insolubles en el medio acuoso y deben estar cubiertos por moléculas

anfipáticas (hidrofílicas e hidrofóbicas) para poder ser transportados en la

sangre. Estas moléculas se denominan lipoproteínas, que son agregados

esféricos que contienen proteínas (llamadas apo proteínas), colesterol libre y

fosfolípidos alrededor del núcleo, donde se alojan las sustancias hidrofóbicas

(ésteres de colesterol, triglicéridos), que se hacen así solubles en el agua

Basándose en la separación por gradiente de densidad (64) las lipoproteínas

se clasifican en cinco tipos:

Quilomicrones (QM).

Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low-density

lipoprotein).

Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, intermediate-density

lipoprotein).

LDL

HDL

65

Las apoproteínas actúan como componentes de superficie de la

partícula, como enzimas clave del metabolismo lipídico en sangre, o como

ligando de receptores de membrana que promueven la unión y la captación

de lipoproteínas. La composición en apo proteínas es característica de cada

una de ellas. Como ya se ha descrito anteriormente, el colesterol, así como

los demás componentes lipídicos de la dieta, es absorbido por los enterocitos

en el intestino delgado. Una vez dentro de los enterocitos, el colesterol es

esterificado por la enzima ACAT y es incorporado, junto a los triglicéridos

procedentes también de la dieta, a los QM. Estos pasan a los canales

linfáticos y después a la circulación sanguínea por la vena subclavia. Dichas

lipoproteínas van descargando sus triglicéridos principalmente en el tejido

adiposo (donde se almacenan como reserva) y en los músculos

(aportándoles energía), debido a la presencia en el endotelio de los capilares

que irrigan estos tejidos de la enzima lipoproteína lipasa (LPL, lipoprotein

lipase) que hidroliza los triglicéridos, lo que permite la entrada de los ácidos

grasos resultantes al interior de dichos tejidos. La acción de la LPL sobre los

QM produce un descenso del orden del 80% al 90% en su contenido en

triglicéridos. Como consecuencia de esta descarga, la superficie de la

lipoproteína se distorsiona y se acompaña de la transferencia de la mayor

parte de las apoproteínas A y C a las HDL mediante la proteína de

transferencia de los fosfolípidos (PLTP, phospholipid transfer protein). De

esta manera, los QM se transforman en otros remanentes, que tienen menor

tamaño y mayor densidad y están proporcionalmente más enriquecidos en

colesterol y ApoE. Esta configuración les permite ser reconocidos por

receptores hepáticos específicos de las ApoE, denominados proteínas

relacionadas con el receptor de las LDL (LRP, LDL receptor-related protein) y

ser internalizados y degradados. Debido a la toxicidad del colesterol libre, el

hepatocito controla los excedentes mediante la vía hepatobiliar y los excreta

en forma de AB o de colesterol como tal. Dichos excedentes pueden a su vez

ser reabsorbidos en el intestino, con lo que se reiniciaría el ciclo. Por otra

66

parte, el hepatocito sintetiza y secreta a la sangre las VLDL. Además de una

gran cantidad de triglicéridos de síntesis endógena, transportan también

colesterol, tanto de síntesis propia como procedente de la dieta. Las VLDL se

metabolizan en dos etapas que implican su transformación en IDL, las cuales

a continuación se convierten en LDL. Estas transformaciones conllevan una

serie de cambios semejantes a los que sufrían los QM. La LPL hidroliza los

triglicéridos de las VLDL, hace que los ácidos grasos y el glicerol estén

disponibles para los tejidos y transforman las VLDL en IDL, de menor tamaño

y mayor densidad y más enriquecidas proporcionalmente en ésteres de

colesterol y ApoE. Las IDL pueden seguir diferentes caminos. Una

proporción es captada del plasma, probablemente por los receptores para las

LDL o también por los receptores LRP, presentes ambos en el hígado. Otra

es transformada en LDL mediante un proceso dependiente de la actividad de

la LPL, que requiere la hidrólisis del exceso de triglicéridos y fosfolípidos, y

de la transferencia del exceso de apo proteínas a las HDL mediante la PLTP.

Las LDL son de menor tamaño y mayor densidad que las VLDL, contienen

una única apoproteína, la ApoB100, y la fracción lipídica más abundante es

el colesterol esterificado. Dado que las LDL transportan dos terceras partes

del colesterol circulante en el plasma, estas partículas son las principales

proveedoras de colesterol al hígado y a los demás tejidos del organismo (no

así en roedores como la rata y el ratón, que no tienen CETP cholesteryl Ester

transfer protein, proteína transportadora de ésteres de colesterol. La

ausencia de esta proteína provoca que en estas especies la mayor parte del

colesterol sea transportado en las HDL. La captación de las LDL ocurre

gracias a la endocitosis mediada Por un receptor específico de ApoB100 y

ApoE (receptor para las LDL [RLDL]). Existe una lipoproteína que no se

suele incluir en los esquemas metabólicos, la lipoproteína .Esta lipoproteína

está presente en el plasma de forma natural y su concentración parece estar

determinada genéticamente. Sus niveles plasmáticos permanecen estables,

no se ven afectados por la dieta ni por fármacos hipolipemiantes, y sólo se

67

han descrito aumentos en su concentración tras un infarto de miocardio o en

situaciones de estrés agudo. Es muy similar a la LDL, aunque ligeramente

más densa, y en su composición, además de la ApoB100, se encuentra la

ApoSe sabe que tiene una capacidad aterogénica mayor que las LDL. Los

macrófagos, además del RLDL, disponen de otro receptor conocido con el

nombre de receptor scavenger o receptor de las LDL acetiladas (SRA,

scavenger receptor class A), que capta las partículas LDL modificadas por

acetilación u oxidación (64). A diferencia del RLDL, el SRA no se regula por el

colesterol intracelular, por lo que puede mediar la acumulación masiva de

colesterol en los macrófagos cuando las concentraciones en sangre son

elevadas y transformarlos en células espumosas. Además del SRA, se han

descrito otros receptores presentes en las membranas de los macrófagos

capaces de unir y captar las LDL oxidadas. Entre ellos, cabe destacar el

receptor CD36 (fatty acid translocase, translocasa de ácidos grasos) (63). Y el

CD68 (macrophage antigen CD68, antígeno CD68 de macrófagos) (64).

Las HDL son las lipoproteínas de menor tamaño y mayor densidad (64).

Constituyen una clase heterogénea, ya que existen distintas subfracciones

que difieren en su composición y metabolismo:

HDL nacientes o pobres en lípidos (pre-β-HDL).

HDL2

HDL3

Las HDL nacientes se producen en el hígado y en la mucosa intestinal

o pueden ser producto de la degradación de otras partículas como VLDL y

QM durante la hidrólisis de triglicéridos que se producen mediante la LPL.

También pueden generarse debido a la interconversión de las HDL maduras

(HDL2 y HDL3), mediante la CETP, PLTP y LH (lipasa hepática). Estas

partículas pobres en lípidos captan colesterol libre y fosfolípidos desde

68

células hepáticas y extra hepáticas, así como de lipoproteínas que contienen

ApoB. Aunque por el momento no se conoce si este proceso de lipidación es

extra o intracelular, se sabe que la proteína ABCA1, presente en muchas

células, transfiere colesterol a las partículas HDL pobres en lípidos desde los

tejidos y el hígado. Las HDL nacientes se convierten en HDL esféricas

gracias a la acción de la lecitina-colesterol acetiltransferasa (LCAT, lecithin:

cholesterol acyltransferaseterol) que esterifica el colesterol adquirido y éste

se mueve al centro de la molécula, al perder hidrofilidad. El producto inicial

de esta lipidación es la HDL3, que, mediante la esterificación del colesterol,

la fusión con otras HDL3 y la captación de remanentes de la superficie de las

lipoproteínas ricas en triglicéridos mediante la PLTP, se convierte en

partículas de mayor tamaño, las HDL2. Estas HDL2 pueden convertirse en

HDL3 al hidrolizarse sus triglicéridos y fosfolípidos mediante la LH, presente

en el endotelio hepático y la lipasa endotelial (El, endothelial lipase) de

diferentes tejidos (65).

La captación de los lípidos contenidos en las HDL se produce por, al

menos, dos mecanismos:

Directos, que incluyen la captación selectiva de lípidos mediante el

SRBI y la captación de la partícula completa mediante receptores de ApoE o

de ApoAI. Además, la captación puede ocurrir por un mecanismo indirecto.

La CETP intercambia colesterol esterificado desde las HDL por triglicéridos

de VLDL, IDL y LDL (65). Estos ésteres de colesterol transferidos al resto de

lipoproteínas son captados por el hígado mediante el receptor para las LDL.

Por otro lado, los triglicéridos y los fosfolípidos de las HDL son hidrolizados

por la LH y la EL, respectivamente, de forma que por su acción concertada

se liberan ApoAI pobres en lípidos, que pueden pasar al intersticio para

captar más colesterol desde las células o pueden ser catabolizadas en el

riñón, desde donde pueden ser recaptadas gracias a la cubilina (65).

69

II.2.8.5. Regulación de la absorción del colesterol

La eficiencia de la absorción del colesterol está determinada por el

flujo neto de colesterol a través de la membrana del enterocito. Los factores

reguladores más importantes de la absorción de colesterol son: la

concentración de los AB y de colesterol en el lumen intestinal, los

transportadores ABCA1, ABCG5/ G8, NPC1L1 y MTP, el receptor SRBI y la

enzima ACAT2. Se están estudiando otros factores que podrían estar

implicados, como los estrógenos, la especie animal y la edad, entre otros (51)

Debido a su baja solubilidad en agua, la solubilización del colesterol por parte

de los AB es imprescindible para su absorción intestinal. Los AB, junto con

los fosfolípidos, el colesterol, los monoglicéridos y los ácidos grasos libres,

forman micelas mixtas desde las que el colesterol es captado por el

enterocito. Los AB hidrofóbicos (ácido desoxicólico [DCA] y

quenodesoxicólico) promueven una mayor absorción de colesterol que los

hidrofílicos (cólico y ácido ursodesoxicólico) debido a que estos últimos son

capaces de provocar el paso del colesterol desde las micelas mixtas hasta

una fase vesícula/cristal líquido desde la que el colesterol no puede ser

captado por los enterocitos(51). Del mismo modo, la ingesta de unos 2-3 g al

día de fitosteroles hace que la competencia por la formación de micelas entre

éstos y el colesterol disminuya la absorción del colesterol al impedir su

inclusión en las micelas, ya que la formación de éstas es necesaria para su

paso por la membrana del enterocito. En cuanto al resto de factores

(transportadores y enzimas), todos tienen una regulación transcripcional

modulada por receptores nucleares y/o factores de transcripción (66). El SRBI

parece estar también regulado por LXR/RXR a nivel intestinal, aunque las

evidencias científicas no son todavía del todo concluyentes (26). Por otro lado,

las proteínas encargadas de expulsar los esteroles al exterior del enterocito

(ABCG5/G8) están fuertemente reguladas por LXR/RXR (67).

70

En el caso del MTP (proteína encargada del transporte de colesterol y

triglicéridos para su ensamblaje en las ApoB48 en enterocitos y las ApoB100

en hepatocitos), se han realizado estudios en hepatocitos aislados que

demuestran el posible papel de ciertos receptores nucleares en su

regulación. Los SREBP, tanto el SREBP1 como el SREBP2, podrían estar

implicados, entre otros (68).

Por último, está demostrada la implicación que tiene la enzima ACAT

en la absorción del colesterol, por lo que está siendo investigada como diana

farmacológica para prevenir y tratar enfermedades como la

hipercolesterolemia y la aterosclerosis. La isoforma intestinal (ACAT2) parece

estar regulada a nivel transcripcional por el factor nuclear del hepatocito 1α

(HNF1α, hepatocyte nuclear factor 1α) y por el factor de transcripción

homeobox tipo caudal 2 (CDX2, caudal type homeobox transcription factor 2)

(69).

II. 2.8.6. Receptores para las lipoproteínas de baja densidad

La regulación de la homeostasis del colesterol es esencial para la

estructura y función celular. Este control ocurre gracias a una serie de

procesos celulares que posibilitan un adecuado balance entre la demanda y

el consumo de colesterol, con el fin de evitar su acumulación excesiva. La

existencia de múltiples rutas para la prevención de la acumulación

intracelular de colesterol libre es reflejo de la toxicidad de su exceso. Para

mantener estos niveles constantes, las células regulan la captación del

colesterol exógeno mediante el RLDL. Los receptores para LDL se sitúan en

la membrana celular, especialmente en el hígado (70). En unas estructuras

llamadas “hoyos revestidos” (coated pits), y se unen específicamente a las

LDL, aunque, debido a que tienen un dominio para ApoB100 y para ApoE,

otras lipoproteínas pueden ser reconocidas por el hígado (71). El proceso

mediante el cual las lipoproteínas son internalizadas se denomina

71

endocitosis mediada por receptor, proceso descrito por vez primera por

Michael Brown y Joseph Goldstein (72).

II. 2.8.7. Receptores para las lipoproteínas de alta densidad

Los SRBI han sido descritos como receptores de HDL, aunque

también son capaces de unirse a LDL, VLDL y LDL oxidadas o acetiladas en

menor medida (73). Las HDL, además, debido a su contenido en ApoE,

pueden ser reconocidas por los RLDL y competir con las LDL (74,75). El SRBI

es el responsable de la entrada selectiva de colesterol esterificado de las

HDL en el hígado y en las células periféricas (sobre todo órganos

esteroideogénicos y enterocitos), pero también del flujo de colesterol libre

desde las células a Las HDL, favoreciendo el transporte reverso de colesterol

Por lo tanto, un flujo bidireccional (76). Esta entrada selectiva de colesterol se

produce porque este receptor es capaz de captar selectivamente ésteres de

colesterol, colesterol libre, fosfolípidos, triglicéridos y α-tocoferol (vitamina E),

sin internalizar ni degradar la lipoproteína (73). Este flujo bidireccional no

consume trifosfato de anedosina, por lo que podría ocurrir por gradiente entre

la membrana celular y las HDL. Las propiedades de la membrana en cuanto

a la relación fosfatidilcolina/ colina o cambios en la composición de ácidos

grasos que afectan a la distribución de colesterol en las membranas actúan

de señal para cambiar la dirección del intercambio (77). La regulación del SRBI

es muy compleja. Se han identificado moléculas que podrían modular su

localización, estabilidad y función, como la proteína moduladora y de unión al

carboxilo terminal (CLAMP, carboxy-terminal linking and modulating protein),

la caveolina-1, ABCA1, ApoE o la lipasa pancreática, pero aún no está

definida (78).

72

II.2.8.8. Estructura del colesterol

Tiene un peso molecular 386 Da y contiene 27 átomos de carbono de

los cuales 17 se hallan en cuatro anillos unidos (el núcleo ciclo pentano

perhidrofenantreno) dos están en los grupos metilos angulares en las

uniones de los anillos AB Y CD y 8 en la cadena lateral periférica. El

colesterol está compuesto casi por completo de dos átomos de carbonos e

hidrógenos: hay un grupo hidroxilo solitario unido al átomo de carbono 3.

También está casi completamente saturado teniendo únicamente un enlace

entre los átomos de carbono 5 y 6 desde un punto de vista tridimensional la

estructura del anillo del colesterol es aproximadamente plana(15).

Figura 4. Estructura del colesterol

73

Figura 5. Vía exógena y endógena del metabolismo lipídico

Figura 6. Formación de LDL.

74

Figura 7. Clasificación de las lipoproteínas

II. 2.9. Triglicéridos: Metabolismo de los triglicéridos

El transporte normal de los lípidos, es el producto de un proceso

dinámico y altamente eficiente. El promedio de ingesta de grasas en un

individuo normal, oscila entre 100-140 gramos (g) por día. De esto,

prácticamente su totalidad es absorbida, y solo escasa cantidad aparece en

las heces. Una vez absorbida, es distribuida en diferentes compartimentos

celulares, vía sanguínea. En circunstancias normales, el proceso de

transporte de los lípidos mantiene un "pool" de lipoproteínas en ayunas de

menos de 3 gramos (79).

Seguida a una comida con grasa (100-140 g al día), los ácidos grasos

son absorbidos a través de la pared intestinal, donde son re-esterificados a

triglicéridos y "empacados" en grandes partículas llamadas quilomicrones

(Q). Estos quilomicrones (Q), contienen sobre su superficie apolipoproteínas,

entre ellas: AI, A4 y B48. Viajan por vía linfática y alcanzan el plasma, donde

75

son hidrolizados por la lipoproteína-lipasa (LPL), la enzima más importante

en el catabolismo de los triglicéridos. Para que esta hidrólisis sea del todo

adecuada, la lipoproteína C II debe actuar como co-factor. La enzima

lipoproteína lipasa (LPL) está ubicada en la superficie endotelial de los

capilares en los músculos, tejido graso. (79)

La hidrólisis de los triglicéridos en los quilomicrones, mediada por la

LPL, da origen a los remanentes quilomicrones (RQ) circulantes, que

conjuntamente con la LPL son captados por el hígado a través de los

receptores LDL específicos y receptores relacionados a las proteínas LDL.

En esta interacción, de los remanentes quilomicrones y la LPL con los

receptores hepáticos, es muy importante la presencia de la

apolipoproteína"E" (79).

Una vez en el hígado estos remanentes quilomicrones siguen tres vías:

Se almacenan en el hígado.

Se excretan en las sales biliares.

Se secretan como partículas lipoprotéicas de muy baja densidad

(VLDL) ricas en triglicéridos, conteniendo Apo B-100 (80).

Hasta aquí podemos decir que hemos descrito la vía exógena del

metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (81).

Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) producidas por el

hígado, cuya materia prima provienen de los lípidos exógenos, que son

llevados a él por los remanentes quilomicrones, son muy ricas en

triglicéridos. Una vez liberados de la glándula hepática, conteniendo apo B-

100, y bajo la acción nuevamente de la LPL en el plasma se forma otro

remanente, una lipoproteína de densidad intermedia (IDL) que por medio

76

de la ApoE es captada por el hígado a través de los receptores LDL y

proteínas relacionadas a los receptores LDL. Una vez en el hígado, esta IDL,

puede ser eliminada directamente por el hígado a través de endocitosis o

ser hidrolizada a lipoproteína de baja densidad (LDL) por acción de la lipasa

hepática (81). Esta LDL tiene la mayor capacidad de transporte para el

colesterol. En estos pasos también es importante la participación de la Apo

"E". En el plasma la LPL también puede convertir, bajo la presencia de Apo

B-100, la IDL en LDL que será captado por el hígado, vía receptores

relacionados a las proteínas LDL y receptores LDL. Todos estos pasos,

constituirían la vía endógena del metabolismo de los triglicéridos (81) Como

se puede apreciar, la interacción de ambas, lipoproteína lipasa (LPL) y la

lipasa hepática (LH), claramente juegan un papel muy importante en modular

el transporte de los triglicéridos a través del plasma e hígado, e influir en las

concentraciones en el suero, de lipoproteínas más densas ricas en colesterol

(LDL-HDL). Es importante recalcar aquí, que una buena cantidad del LDL

total, es el producto de la "deslipidación" del VLDL y que en algunos sujetos

hasta el 50% del LDL circulante, es secretado directamente en el plasma

sin detectarse los precursores metabólicos. Aquí podemos ver, la estrecha

relación metabólica entre las lipoproteínas ricas en triglicéridos portadoras

de apoproteína B100 y las lipoproteínas ricas en ésteres de colesterol (81).

En el metabolismo de los triglicéridos, existe una proteína conocida

como CETP o proteína de transporte de esteres de colesterol, la cual media

las translocación del colesterol del HDL al VLDL y a su vez media las

translocación de los triglicéridos del VLDL al HDL, o sea que da origen a una

lipoproteína rica en triglicéridos (VLDL), ahora más rica en colesterol y un

HDL ahora más rico en triglicéridos. Esto produce otras alteraciones que son:

Hace que la HDL enriquecida con triglicérido sea metabolizada a

HDL3 por la lipasa hepática con la consecuente disminución de los niveles

77

"protectores" de HDL2, los cuales tienen el más importante papel en el

transporte en reversa del colesterol hacia el hígado, acumulándose así, en

los macrófagos, con el consecuente potencial aterogénico.

Se produce el aumento del VLDL ahora más rico en colesterol, que

como vimos anteriormente por efecto de la LPL se transforma en IDL y LDL

ambos con alto poder aterogénico (45). Así, podemos resumir los cambios

aterogénicos y trombogénicos que acompañan la hipertrigliceridemia:

Incremento del VLDL.

Bajo HDL-C.

Incremento en los remanentes quilomicrones.

Aumento en las LDL pequeñas y densas.

Cambios en la coagulación: incremento PAI, factor VII, y fibrinógeno

(81).

Figura 8. Estructura molecular de los triglicéridos

78

CAPÍTULO III

MARCO METÓDOLÓGICO

III.1. Diseño de la investigación

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo en pacientes de

4 a 18 años que acudieron al servicio del Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA),

Mérida-Venezuela, durante el período de julio del 2011 a septiembre del

2012.

III.2. Participantes

Población objetivo

Niveles de Colesterol total, colesterol-HDL, colesterol LDL y

triglicéridos, de pacientes entre 4 y 18 años que acudieron al laboratorio del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA), durante el periodo de julio 2011 a septiembre del 2012

Muestra

La muestra estuvo constituida 291 pacientes entre 4 y 18 años que

acudieron al laboratorio del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA), durante el periodo de julio 2011 a

septiembre del 2012. Conformado por 143 del género femenino y 148 del

género masculino a los cuales se les averiguo las variables: colesterol total,

colesterol HDL; colesterol LDL y triglicéridos.

Selección de los individuos de la muestra

Los pacientes fueron seleccionados de a través de un muestreo

probabilístico aleatorio simple a partir de pacientes entre 4 y 18 años que

79

asistieron al laboratorio del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA), durante el periodo de julio 2011 a

septiembre del 2012.

Criterio de exclusión:

1. Pacientes obesos.

2. Pacientes desnutridos.

3. Pacientes con dislipidemias.

4. Pacientes menores de 4 años y mayores de 18 años.

5. Pacientes que reciban tratamiento con algunas drogas para

disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos (estatinas).

III.3. Procedimiento para tomas de muestras de sangre

La muestras de sangre total (5 mL) de los pacientes en edades

comprendidas de 4 - 18 años, se extrajeron de las venas del antebrazo,

mediante agujas de acero inoxidable y jeringas plásticas, entre 7:00-9:00 am.

Las muestras fueron colocadas en tubos de ensayo de vidrio seco, se les

dejó coagular espontáneamente por 10 minutos, se centrifugaron durante 5

minutos a 3.000 rpm verificando la no presencia de rastros de fibrina, se les

extrajo el suero y se trasvasaron a tubos limpios con su respectivo número

de muestra. Una vez aplicado el control de calidad del equipo se colocaron

los tubos en el rack para el análisis en el instrumento Olympus 400e, a estos

sueros se les determinaron los analitos: colesterol total, colesterol-HDL y

triglicéridos. El valor de LDL-colesterol se calculó mediante una fórmula

establecida el instrumento de medición. Una vez arrojados los resultados

luego del análisis estos se imprimieron y guardaron en la memoria del

instrumento. Con estos resultados se procedió a la verificación de los datos

de los pacientes transcribiendo de la base de datos. Posteriormente a estos

80

se les realizó el análisis estadístico utilizando el programa estadístico SPSS

versión 20.

III.4. Variables de la investigación

Variables independientes: Edad y género.

Variables dependiente: Los niveles de los analitos colesterol total, colesterol

HDL, colesterol LDL y triglicéridos.

III.5. Análisis estadístico de los resultados

Se realizó mediante el diseño del estudio retrospectivo de tipo descriptivo.

Los datos obtenidos fueron procesados mediante el software estadístico

SPSS versión 20.

El procedimiento estadístico para análisis de los datos fue el siguiente:

1. Se realizaron histogramas de frecuencias con el fin de determinar

datos erróneos, valores atípicos, distribuciones bimodales o

polimodales y además la forma de la distribución de los datos.

2. Se realizaron pruebas de ajuste con el fin de determinar si los datos

representan distribución gaussiana, a tales efectos se realizaron:

a. Gráfico quantiles reales y teóricos de una distribución normal

(Q-Q).

b. Cálculos de coeficientes de asimetría (skewess) y coeficiente

de curtosis.

c. Aplicación de la prueba Shapiro Wilk.

3. Selección del método para estimar los valores de referencia,

dependiendo de la presencia de la distribución normal de los datos.

81

4. Estimación de los valores de referencia y el respectivo intervalo de

confianza.

5. Se aplicó Análisis de Varianza para conocer si en promedio las

edades afectan a los valores de colesterol total, colesterol-HDL y

triglicéridos.

6. Comparación de valores de referencia de los niveles de colesterol

total, colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos de pacientes entre

4 y 18 años que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial

Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA) con los

valores de los equipos (Kit) de reactivos.

82

CAPITULO IV

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Tabla N° 2. Distribución de edades de pacientes que asistieron al

Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA).

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

Acumulado

Edades

4 - 6 30 10,3 10,3

7 - 9 38 13,1 23,4

10 - 12 83 28,5 51,9

13 - 15 81 27,8 79,7

16 - 18 59 20,3 100,0

Total 291 100,0

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 2, se muestra la distribución de edades de los pacientes,

estas estuvieron comprendidas de 4 a 18 años. Se elaboraron cinco clases,

correspondiendo a 30 pacientes de 4 a 6 años, 38 pacientes de 7 a 9 años,

83 pacientes de 10 a 12 años, 81 pacientes de 13 a 15 años y 59 pacientes

de 16 a 18 años.

83

Tabla N° 3. Tabla de contingencia de Edad Vs Sexo de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

SEXO

Total Femenino Masculino

Edades

4 – 6 Recuento 16 14 30

Porcentaje 11,2% 9,5% 10,3%

7 – 9 Recuento 16 22 38

Porcentaje 11,2% 14,9% 13,1%

10 – 12 Recuento 40 43 83

Porcentaje 28,0% 29,1% 28,5%

13 – 15 Recuento 38 43 81

Porcentaje 26,6% 29,1% 27,8%

16 – 18 Recuento 33 26 59

Porcentaje 23,1% 17,6% 20,3%

Total Recuento 143 148 291

Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 3, se muestra la distribución de edades y sexo mediante

una tabla de contingencia que desglosa el género de acuerdo a las clases de

las edades, la muestra estuvo constituida por un 23,1% (143) del género

femenino y el resto 17,6% (148) correspondió al género masculino. Las

edades de 4 a 6 años que constituyeron el 10,3% de la muestra estuvieron

representadas en un 11,2% por el género femenino y el 9,5 % del género

masculino. Las edades de 7 a 9 años que constituyeron el 13,1% de la

muestra estuvieron representadas en un 11,2% por el género femenino y el

14,9 % del género masculino. Las edades de 10 a 12 años que constituyeron

el 28,5% de la muestra estuvieron representadas en un 28,0% por el género

84

femenino y el 29,1 % del género masculino. Las edades de 13 a 15 años que

constituyeron el 27,8% de la muestra estuvieron representadas en un 26,6%

por el género femenino y el 29,1 % del género masculino. Y Las edades de

16 a 18 años que constituyeron el 20,3% de la muestra estuvieron

representadas en un 23.1% por el género femenino y el 17.6 % del género

masculino.

Pruebas de normalidad para los datos.

Gráfico N° 1. Histograma de frecuencias para los valores de colesterol

total de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 1 se presenta el histograma de frecuencias, haciendo

una inspección visual de la distribución de los datos de colesterol total para el

85

género femenino se puede observar como la distribución mantiene más o

menos una forma acampanada.

Gráfico N° 2. Q-Q para valores de colesterol total de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 2 se puede observar como los datos tienen

aproximadamente una distribución normal. Entonces es posible el cálculo de

los valores del intervalo mediante métodos paramétricos, debido a que

cumple esta variable de los datos con el supuesto de normalidad.

86

Gráfico N° 3. Histograma de frecuencias para los valores de colesterol

LDL de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 3 Se puede observar a través del histograma de

frecuencias que la distribución de los datos de los valores de colesterol LDL

de pacientes del género femenino tienen una distribución normal.

87

Gráfico N° 4. Q-Q para valores de colesterol LDL de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 4, es notorio gráficamente como el comportamiento de

los datos correspondiente a valores de colesterol LDL son aproximadamente

normales.

88

Gráfico N° 5. Histograma de frecuencias para los valores de colesterol

HDL de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 5, a través del histograma de frecuencias se puede

observar que los datos respecto al colesterol HDL no cumple con el supuesto

de normalidad.

89

Gráfico N° 6. Q-Q para valores de colesterol HDL de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 6, es notorio ver como los datos no tienen un

comportamiento normal, para lo cual es necesario hacer la prueba Shapiro

Wilk y emplear métodos no paramétrico para el cálculo de los valores de

referencia de colesterol HDL.

90

Gráfico N° 7. Histograma de frecuencias para los valores de triglicéridos

de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial

Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N° 7, a través del histograma de frecuencias se puede

observar que los datos respecto a los triglicéridos tienen aproximadamente

una distribución normal.

91

Gráfico N° 8. Q-Q para valores de triglicéridos de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

En el gráfico N°8, se puede observar como los datos tienen un

comportamiento aproximadamente normal.

92

Tabla N° 4. Pruebas analíticas de ajuste para evaluación de normalidad

de datos para las variables colesterol total. Colesterol LDL, colesterol

HDL y triglicéridos de pacientes que asistieron al Laboratorio Clínico

del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA).

Variable Coeficientes

Curtosis Asimetría

Colesterol Total 0,426 -0,448

Colesterol LDL -0,306 0,654

Colesterol HDL 1,574 1,046

Triglicéridos 0,212 0,335

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 4 se muestra a través de los coeficientes de asimetría

y curtosis se puede establecer que las variables colesterol total, colesterol

HDL y triglicéridos siguen una distribución de datos normal. A excepción de

la variable colesterol HDL presenta una asimetría positiva de los datos con

forma leptocúrtica en la distribución de los datos.

Cabe señalar, que solo para los datos de colesterol HDL se aplico la

prueba de Shapiro Wilk obteniéndose un coeficiente de 0,9596 y un valor p

de 0,0012, por lo tanto se rechaza la hipótesis de gaussianidad con un nivel

de significancia del 0,05, por lo que al rechazarse esta hipótesis se procede a

establecer el intervalo de referencia para los niveles de colesterol HDL

mediante método no paramétrico de los rangos numéricos utilizando los

fractiles 0,025 y 0,975, en otras palabras el 95% central.

93

Valores de referencia para el género femenino

Tabla N° 5. Colesterol Total de pacientes del género femenino que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

Colesterol Total

Colesterol Total

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza (95%)

Límite Inferior Limite

Superior

4 – 6 150,80 135,70 165,90

7 – 9 154,89 144,61 165,17

10 – 12 156,14 149,24 163,05

13 – 15 151,45 144,52 158,38

16 – 18 148,67 139,23 158,10

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 5, se observa que los intervalos de confianza para cada

categoría de edad se solapan. Por lo tanto se podrá suponer que no existe

diferencia entre los niveles medios de colesterol para las distintas categorías

de edad en el género femenino, para ello se realiza un análisis de varianza.

94

Gráfico N° 9. Gráfico de Cajas para niveles de colesterol total de

pacientes del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA).

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 9, la mediana la podemos observar en el gráfico

anterior de Cajas que todas las categorías de edades tienen

aproximadamente la misma mediana en cuanto a niveles de colesterol. Se

nota una alta dispersión o variación en las últimas de categorías de edades.

Es decir los niveles de colesterol se comportan de forma más homogénea en

las primeras categorías de edad.

95

Gráfico N° 10. Medias de niveles de colesterol total por edad en

Pacientes del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA).

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 10, se observa diferente niveles medios de colesterol,

en el cual resalta los de las categorías 4 – 6 años y 16 – 18 años, los cuales

tienen los menores niveles de colesterol. Sin embargo al realizar la prueba

de hipótesis para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas

categorías se observa un p-valor de 0,749. Por lo tanto no existe evidencia

para afirmar que los niveles de colesterol medio son diferentes de acuerdo a

la edad.

96

Tabla N° 6. Análisis de varianza para colesterol total de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Colesterol Total

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 765,987 4 191,497 0,482 0,749

Error 44080,798 111 397,124

Total 44846,784 115

Fuente: Mercado, 2013

97

Tabla N° 7. Colesterol LDL en pacientes del género femenino que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Colesterol LDL

Colesterol LDL

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza (95%)

Límite Inferior Límite Superior

4 – 6 99,50 81,45 117,55

7 – 9 100,00 89,37 110,63

10 – 12 91,25 85,05 97,45

13 – 15 96,23 87,44 105,01

16 – 18 89,62 77,60 101,64

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 7, Los intervalos de confianza para los niveles de

colesterol LDL para cada categoría de edad se solapan. Por lo tanto se podrá

suponer que no existe diferencia entre los niveles medios de colesterol LDL

para las distintas categorías de edad.

98

Gráfico N° 11. Gráficos de Cajas para niveles de colesterol LDL de

pacientes del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 11, Podemos observar en la determinación de la

mediana en el gráfico de cajas que todas las categorías de edades tienen

aproximadamente la misma mediana en cuanto a niveles de colesterol LDL.

99

Gráfico N° 12. Medias de niveles de colesterol LDL por edad: Pacientes

del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 13, se observa diferente niveles medios de colesterol,

en el cual resalta los de las categorías 10-12 años y 16-18 años, los cuales

tienen los menores niveles de colesterol. Sin embargo al realizar la prueba

de hipótesis para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas

categorías se observa un p-valor de p=0,361, quiere decir no existe

diferencia en los niveles de colesterol LDL respecto a las diferentes edades.

100

Tabla N° 8. Análisis de varianza para Colesterol LDL de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Colesterol LDL

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 2416,967 4 604,242 1,100 0,361

Error 52161,033 95 549,064

Total 54578,000 99

Fuente: Mercado, 2013

101

Tabla N° 9. Colesterol HDL de pacientes del género femenino, que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Colesterol HDL

Colesterol HDL

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza (95%)

Límite

Inferior

Límite

Superior

4 – 6 49,60 40,54 58,66

7 – 9 51,44 36,94 65,95

10 – 12 46,25 42,31 50,19

13 – 15 51,10 45,70 56,50

16 – 18 49,81 45,26 54,36

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 9, se observan los valores de los intervalos para el

colesterol HDL se encuentran muy cercanos. Por lo tanto se podrá suponer

que no existe diferencia entre los niveles medios de colesterol HDL, para las

distintas categorías de edad. Para ello se hace el ANOVA, el cual indica que

no hay diferencia significativa.

102

Gráfico N° 13. Gráfico de Cajas para niveles de colesterol HDL de

pacientes del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 13, se muestra en la mediana podemos observar en el

gráfico de cajas que todas las categorías de edades tienen aproximadamente

la misma mediana en cuanto a niveles de colesterol HDL.

103

Gráfico N° 14. Medias de Niveles de Colesterol HDL de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 14, se observa diferente niveles medios de colesterol,

en el cual resalta los de las categorías 10-12 años, los cuales tienen los

menores niveles de colesterol. Sin embargo al realizar la prueba de hipótesis

para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas categorías se

observa un p-valor mayor al 0,596. Por lo tanto no existe evidencia para

afirmar que los niveles de colesterol HDL medio son diferentes de acuerdo a

la edad.

104

Tabla N° 10. Análisis de varianza según el colesterol HDL de pacientes

del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Colesterol HDL

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 499,810 4 124,952 ,697 0,596

Error 17041,900 95 179,388

Total 17541,710 99

Fuente: Mercado, 2013

105

Tabla N° 11. Triglicéridos en pacientes del género femenino que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Triglicéridos

Triglicéridos

Edad (Años)

Media Intervalo de Confianza (95%)

Límite Inferior Límite Superior

4 – 6 111,80 98,91 124,69

7 – 9 103,56 87,96 119,15

10 – 12 103,32 91,02 115,63

13 – 15 100,10 89,68 110,52

16 – 18 97,24 84,84 109,63

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 11, se puede notar que los intervalos de confianza para

cada categoría de edad se solapan. Por lo tanto se podrá suponer que no

existe diferencia entre los niveles medios de triglicéridos para las distintas

categorías de edad en el género femenino.

106

Gráfico N° 15. Gráfico de Cajas para niveles de triglicéridos de

pacientes del género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 15, en la mediana podemos observar en el gráfico de

cajas que todas las categorías de edades tienen aproximadamente la misma

mediana en cuanto a niveles de triglicéridos.

107

Gráfico N° 16. Medias de niveles de triglicéridos de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 16, se observa diferente niveles medios de triglicéridos para

los diferentes grupos de edades. Sin embargo al realizar la prueba de

hipótesis para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas

categorías se observa un p-valor mayor al 0,655, es decir los niveles de

triglicéridos no son influenciados por los diferentes grupos de edades.

108

Tabla N° 12. Análisis de varianza para triglicéridos de pacientes del

género femenino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

ANOVA

Triglicéridos

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 1935,543 4 483,886 ,612 0,655

Error 87746,759 111 790,511

Total 89682,302 115

Fuente: Mercado, 2013

109

Valores de referencia del género masculino

Tabla N° 13. Colesterol total del género masculino de pacientes que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Colesterol Total

Colesterol Total

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza (95%)

Límite Inferior Límite Superior

4 – 6 144,55 126,76 162,33

7 – 9 152,56 142,65 162,46

10 – 12 156,76 149,91 163,62

13 – 15 156,00 150,29 161,71

16 – 18 156,43 143,60 169,26

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 13, se puede notar que los intervalos de confianza para

el colesterol total del género masculino son más o menos iguales entre ellos.

110

Gráfico N° 17. Gráfico de Cajas para niveles de colesterol total de

pacientes del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico

del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 17, en cuanto a la mediana podemos observar en el

gráfico de Cajas que todas las categorías de edades tienen

aproximadamente la misma mediana.

111

Gráfico N° 18. Medias de niveles de colesterol total de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 18, se observa diferente niveles medios de colesterol,

en el cual resalta los de las categorías 4-6 años, los cuales tienen los

menores niveles de colesterol. Sin embargo al realizar la prueba de hipótesis

para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas categorías se

observa un p-valor de 0,481.

112

Tabla N° 14. Análisis de varianza según el colesterol total género

masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial

Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Colesterol Total

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 1933,907 4 483,477 0,875 0,481

Error 70175,426 127 552,562

Total 72109,333 131

Fuente: Mercado, 2013

113

Tabla N° 15. Colesterol LDL de pacientes del género masculino que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Colesterol LDL

Colesterol LDL

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza (95%)

Límite Inferior Límite Superior

4 – 6 94,45 80,16 108,75

7 – 9 95,06 88,04 102,07

10 – 12 94,47 89,07 99,88

13 – 15 96,23 87,44 105,01

16 – 18 89,62 77,60 101,64

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 15, se puede observar que no existe diferencia en

cuanto a los valores de colesterol LDL en los diferentes grupos de edades,

así como se observa en la prueba de análisis de varianza, debido a que no

es significativo el p valor (0,998).

114

Gráfico N° 19. Gráfico de Cajas para niveles de colesterol LDL de

pacientes del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico

del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

Gráfico N°19, en cuanto a la mediana podemos observar en el gráfico

anterior de cajas que todas las categorías de edades tienen

aproximadamente la misma mediana en cuanto a niveles de colesterol LDL.

115

Gráfico N° 20. Medias de niveles de colesterol LDL de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 20, se observan diferentes valores medios de

colesterol LDL para las diferentes edades. Sin embargo al realizar la prueba

de hipótesis para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas

categorías se observa un p-valor mayor al 0,05 (p=0,998).

116

Tabla N° 16. Análisis de varianza según el colesterol LDL de pacientes

del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Colesterol LDL

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 37,901 4 9,475 ,028 0,998

Error 39358,466 115 342,248

Total 39396,367 119

Fuente: Mercado, 2013

117

Tabla N° 17. Colesterol HDL de pacientes del género masculino que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Colesterol HDL

Colesterol HDL

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza (95%)

Límite Inferior Limite Superior

4 – 6 45,09 40,70 49,48

7 – 9 47,06 39,47 54,64

10 – 12 48,45 44,67 52,22

13 – 15 47,61 43,34 51,88

16 – 18 43,81 38,35 49,27

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 17, se observa que los intervalos de confianza para cada

categoría de edad se solapan. Por lo tanto se podrá suponer que no existe

diferencia entre los niveles medios de colesterol LDL para las distintas

categorías de edad.

118

Gráfico N° 21. Gráfico de Cajas para niveles de colesterol HDL de

pacientes del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico

del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 21, podemos observar que todas las categorías de

edades tienen aproximadamente la misma mediana en cuanto a niveles de

colesterol. Se nota una dispersión de los valores de colesterol HDL en la

categoría de 7 a 9 años.

119

Gráfico N° 22. Medias de niveles de Colesterol HDL de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 22, se observa diferente niveles medios de colesterol,

en el cual resalta los de las categorías 16 a 18 años. Los cuales tienen los

menores niveles de colesterol HDL. Sin embargo al realizar la prueba de

hipótesis para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas

categorías se observa un p-valor de 0,466, que significa que no hay

diferencia significativa en los niveles de colesterol HDL tomando en cuenta

las edades.

120

Tabla N° 18. Análisis de varianza según el colesterol HDL de pacientes

del género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Colesterol HDL

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 705,738 4 176,435 0,901 0,466

Error 22900,335 117 195,729

Total 23606,074 121

Fuente: Mercado, 2013

121

Tabla N° 19. Triglicéridos de pacientes del género masculino que

asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral

de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Triglicéridos

Triglicéridos

Edad (Años) Media

Intervalo de Confianza

(95%)

Límite Inferior Límite Superior

4 – 6 87,36 62,93 111,80

7 – 9 100,28 85,75 114,80

10 – 12 107,03 96,10 117,95

13 – 15 99,84 88,89 110,78

16 – 18 104,33 93,60 115,06

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N°19, se puede notar que los intervalos de confianza para

cada categoría de edad se solapan. Por lo tanto se podrá suponer que no

existe diferencia entre los niveles medios de triglicéridos para las distintas

categorías de edad.

122

Gráfico N° 23. Gráfico de Cajas para niveles de triglicéridos de

pacientes del género masculino, que asistieron al Laboratorio Clínico

del Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA).

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 23, podemos observar en el gráfico de cajas todas las

categorías de edades tienen aproximadamente la misma mediana respecto a

los valores de triglicéridos.

123

Gráfico N° 24. Medias de niveles de triglicéridos de pacientes del

Género Masculino, que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA).

Fuente: Mercado, 2013

En el gráfico N° 24, se observa diferente niveles medios de

triglicéridos, en el cual resalta los de las categorías 4 – 6 años y 16 – 18

años, tienen los menores y mayores niveles de triglicéridos respectivamente.

Sin embargo al realizar la prueba de hipótesis para contrastar si realmente

existe diferencia entre las distintas categorías se observa un p-valor de

0,314, lo que indica que no hay diferencia entre los niveles de triglicéridos

tomando en cuenta la edad de los pacientes.

124

Tabla N° 20. Análisis de varianza para Triglicéridos de pacientes del

género masculino que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro

Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

ANOVA

Triglicéridos

Suma de

Cuadrados

Grados

de

libertad

Cuadrados

medios

Estadístico

F Sig.

Edades 5220,646 4 1305,161 1,201 0,314

Error 133681,229 123 1086,839

Total 138901,875 127

Fuente: Mercado, 2013

125

Tabla N° 21. Valores de referencia de los niveles de colesterol total,

colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos según género de

pacientes entre 4 y 18 años que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA)

FEMENINO MASCULINO

Intervalos de Confianza

(95%)

Intervalos de Confianza

(95%)

Media Inferior Superior Media Inferior Superior

Colesterol

Total 152,43 148,71 156,15 154,74 150,84 158,64

Colesterol LDL 94,09 89,74 98,45 94,68 91,36 98,00

Colesterol

HDL 49,33 46,79 51,88 46,89 44,74 49,04

Triglicéridos 101,90 96,42 107,38 101,84 96,30 107,39

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 21, se puede observar como los valores de todos los

analitos estudiados se solapan independientemente del genero, es decir, son

iguales para ambos sexos.

126

Tabla N° 22. Valores de referencia generales de los niveles de colesterol

total, colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos de pacientes entre 4

y 18 años que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial

Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Intervalos de Confianza (95%)

Media Inferior Superior

Colesterol Total 153,69 150,99 156,39

Colesterol LDL 94,41 91,75 97,07

Colesterol HDL 48,00 46,36 49,64

Triglicéridos 101,87 97,98 105,76

Fuente: Mercado, 2013

Cálculo de los valores de referencia

En vista de que no existe diferencia significativa de los valores de los

analitos: Colesterol total, colesterol LDL; colesterol HDL, y triglicéridos si se

toma en cuenta las edades, se procedió a obtener los valores de referencia a

través de los cálculos de µ ± 2 para cada una de las variables,

obteniéndose:

127

Tabla N° 23. Valores de referencia generales de los niveles de colesterol

total, colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos de pacientes entre 4

y 18 años que asistieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial

Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA)

Valores de referencia

µ ± 2

Inferior Superior

Colesterol Total 108,34 196,18

Colesterol LDL 52,8 135,72

Colesterol HDL 21,25 75,69

Triglicéridos 40,74 165,54

Fuente: Mercado, 2013

La tabla N° 23, se muestra los valores de referencia para los pacientes

entre 4 y 18 años en forma general ya que se probó que las edades no

influyen en los valores de cada analito. Se obtuvo para el colesterol total

unos valores entre 108,34 mg/dL y 196,18 mg/dL para el colesterol LDL unos

valores entre 52,8 mg/dL y 135,72 mg/dL para el colesterol HDL entre 21,25

mg/dL y 75,69 mg/dL y para los triglicéridos los valores entre 40,74 mg/dL y

165,54 mg/dL.

128

Tabla N° 24. Comparación de valores de referencia de los niveles de

colesterol total, colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos de

pacientes entre 4 y 18 años que asistieron al Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA) con los valores del equipo (Kit) comerciales.

Pacientes CAMIULA Equipo (KIT) reactivo

Medias Inferior Superior

Inferior Superior

Colesterol Total 152,26 108,34 196,18

140 200

Colesterol LDL 94,26 52,8 135,72

0 130

Colesterol HDL 48,47 21,25 75,69

35 60

Triglicéridos 103,14 40,74 165,54

35 160

Fuente: Mercado, 2013

En la tabla N° 24, al observar los valores de referencia del laboratorio

Clínico CAMIULA con los del Kit se puede notar que todos valores de los

analitos: Colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos se

solapan, por lo tanto no hay diferencia entre ellos, decir, son

aproximadamente iguales.

129

RESULTADOS

En el estudio se recolectaron muestras de pacientes aparentemente

sanos; de los 291 pacientes, un 148 fueron del género masculino y 143 del

género femenino. Las estadísticas descriptivas de este género arrojaron que

la población de 10 a 12 años tiene niveles relativamente altos con respecto a

las demás categoría de edades, de igual manera el analito colesterol LDL en

edades de 7 a 9 años. No se observó una alta dispersión de las medias del

colesterol HDL y triglicéridos. Al calcular la estimación de los intervalos de

confianza se notó la dispersión que hay para este grupo de edades con

respecto a este analito. Una vez concluido se realizó la prueba de hipótesis

para contrastar si realmente existe diferencia entre las distintas categorías y

se observa un p-valor>0,05 donde se determina que sus medias son iguales.

Podemos ver que los niveles de colesterol total, colesterol HDL,

colesterol LDL y triglicéridos con respecto a la edad y género se sobreponen,

logrando obtener valores de referencia superiores e inferiores para estas

distintas categorías de edades.

130

CAPITULO V

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Los investigadores, Tarano G, Marrero R, Núñez C, Romero A,

Céspedes E, et al (1994), determinaron valores de referencia para el

colesterol total sérico, HDL-C y la relación HDL-C/C, ellos estudiaron 276

niños en ayunas, con edades entre 1 y 15 años, del área La Habana-Cuba.

No encontraron diferencias para el colesterol y la relación HDL-C/C por

género, pero el HDL-C fue superior en varones. El grupo de 10-15 años tuvo

un colesterol total sérico inferior. De igual manera en nuestro estudio en los

valores hallados no hay diferencia con respeto al género en el caso del

colesterol, siendo la edad un factor modificable para estos valores dentro de

esta categoría de edades.

En estudio realizado por Carril M, Gómez J, Huarachi A (2003),

participaron 98 sujetos: 54 hombres y 48 mujeres clínicamente sanos entre

16 y 18 años de edad. En el suero se determinaron colesterol total, HDL

colesterol, LDL colesterol y los triglicéridos. Los valores de referencia fueron

triglicéridos: 153.0 mg/dL, LDL: 137.1 mg/dL HDL: 56.8 mg/dL y colesterol:

207 mg/dL, comparado con nuestro estudio estos valores resultaron más

elevado con respecto a los obtenidos en nuestra investigación.

Jagarinec N, Flegar Z, Surina B, Vrhovski D, Preden V, et al (2008)

fueron determinadas sobre 998 pacientes al azar donde se seleccionó

alumnos urbanos y los adolescentes 8-18 años de Zagreb, Croacia. Los

intervalos de referencia fueron obtenidos por usando métodos no

paramétricos de estimar 2.5 y 97.5 porcentajes de distribución como superior

y bajos intervalos de referencia normales. En el estudio realizado por

Jagarinec N, Flegar Z, Surina B, Vrhovski D, Preden V, et al. Al igual que

131

nuestra investigación se plantearon establecer los valores de los analitos

colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos para

diferenciarlos de la población adulta donde arroja resultados muy semejantes

respecto a la categoría de edades comprendidas entre 8 a 18 años y las

nuestras de 4 a 18 años donde se evidencia valores inferiores a la población

adulta.

Bioq. Williams René Pedrozo, Bioq. Graciela Bonneau, Bioq. María S.

Castillo Rascón, Bioq. Marcos Juárez y Técnico de Laboratorio Jorge

Cardozo (2010). Pacientes de 12-18 años aparentemente sanos donde se

encontró colesterol total ≥ 200 mg/dL, trigliceridemia >110 mg/dL, colesterol

HDL <40 mg/dL. En nuestro estudio no partimos de valores previos en

edades comprendidas de 12 a 18 años ya que en el Laboratorio Clínico del

Centro Asistencial Médico Integral de la Universidad de Los Andes

(CAMIULA) no existe estos valores siendo por primera vez establecerlos.

132

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

En este trabajo de investigación permitió obtener los valores de

referencia de los analitos colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y

triglicéridos en pacientes en edades comprendidas entre 4 a 18 años que

acudieron al Laboratorio Clínico del Centro Asistencial Médico Integral de la

Universidad de Los Andes (CAMIULA), mediante método estadístico

paramétrico de pacientes presuntamente sanos.

Desde el punto de vista estadístico, se determinó que el género no es

un factor estadísticamente modificable para estos analitos, el nivel promedio

de colesterol en hombres y mujeres es relativamente equivalente. Los

valores de referencia obtenidos distribuidos según la edad y género, permite

dar un diagnostico clínico del estado de salud del paciente.

Los profesionales de la salud pediátrica pueden jugar un rol vital en la

prevención primaria y reducción de las enfermedades en el adulto. Para ello

se establecerán estos valores que orienten al personal para prevenir

enfermedades como aterosclerosis, enfermedad coronaria, los profesionales

del área de la salud se basan en su propia experiencia y en la de sus

colegas, para interpretar los resultados de estas pruebas o simplemente

utilizan los valores establecidos para las casas comerciales o los de la

literatura internacional; los cuales no son adecuados, porque pertenecen a

poblaciones de otros países en donde existen condiciones ambientales,

dieta, estilo de vida, entre otros factores, diferentes a los de nuestra región, y

en su mayoría corresponden a adultos y al compararlos estos los valores de

referencia establecidos por las casas comerciales existe una gran diferencia.

Cabe destacar que los valores reportados por los equipos (kit) utilizados en

133

el instrumento Olympus difieren de nuestros resultados ya que la población

estudiada en este trabajo fueron edades comprendidas entre 4 a 18 años.

Este estudio es un gran aporte científico ya que permitió establecer los

valores de referencia de los analitos colesterol total, colesterol HDL,

colesterol –LDL y triglicéridos.

.

134

RECOMENDACIONES

Realizar el mismo estudio con un grupo mayor de pacientes, de tal

manera que se obtengan resultados estadísticamente significativos.

Se sugiere la determinación de los valores de referencia para todos

los analitos clasificados por categorías de edad y género, siempre y

cuando el laboratorio cumpla con el control de calidad interno y

externo en todos los laboratorios de los centros de salud para

asegurar la confiabilidad de los resultados.

Es de primordial importancia revisar la historia clínica de cada uno de

los paciente

135

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145

ANEXOS

146

ANEXOS 1.

LITERATURA ADJUNTA DE LOS EQUIPOS (KIT) DE REACTIVOS

MÉTODOS EMPLEADOS

Colesterol Total

Se realiza en ayuna. Este es uno de los principales marcadores

lipídicos de riesgo cardiovascular.

Fundamento de la prueba

En este método los ésteres de colesterol en suero son hidrolizados

por la enzima colesterol esterasa (CHE), el colesterol libre producto de esta

reacción, es oxidado por la enzima colesterol oxidasa (CHO) a colesterol 4

en 3-1, con la producción simultanea de peróxido de hidrogeno (H202), el cual

se acopla a la 4-aminoantirina y fenol, en presencia de la enzima peroxidasa,

formando un compuesto de color rojo. El cromoformo formado, puede ser

medido espectrofotométricamente por un incremento en la absorbancia a una

longitud de onda 540/600 nm.

CHE

Esteres de colesterol colesterol + ácidos grasos

CH0

Colesterol + 02 colesterol-4-3-1 + H202

Peroxidasa

2H202 + 4-aminoantipirina + fenol color rojo + 4 H202

147

Utilidad:

Principalmente en el diagnóstico y tratamiento de desordenes

relacionados con el exceso de colesterol sérico y en desordenes del

metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas.

Diagnóstico de hiperlipoproteinas, arterosclerosis, enfermedades

hepáticas y tiroideas.

El colesterol total y la HDL junto con la determinación de triglicéridos

permite evaluar la información para prevenir las enfermedades

coronarias.

Valores de referencia en el equipo (kit) del colesterol total:

Menor a 200 mg/dL: Deseables

200 a 239 mg/dL: Límite alto

Mayor a 240mg/dL: Alto

Colesterol HDL

El análisis de las subfracciones de lipoproteínas por ultrafiltración y las

determinaciones de apoproteinas son pruebas especializadas. El cociente de

colesterol total a HDL indica el balance entre el transporte de colesterol a los

tejidos periféricos y desde ellos un cociente por encima de 5 indica un

aumento del riesgo cardiovascular.

Fundamento de la prueba:

Este método cuenta con dos sustancias homogéneas como reactivos

para medir selectivamente en suero o plasma el colesterol –HDL en

presencias de otras partículas de lipoproteínas. El ensayo está compuesto de

dos fases distintas, en la primera fase el colesterol libre y las lipoproteínas,

148

no HDL, son solubilizadas y consumidas por la enzima colesterol oxidasa,

peroxidasa y DSBmT, para generar una disminución en el color y un

producto. En la segunda fase detergente selectivo solubiliza las lipoproteínas

HDL. El colesterol de HDL es realizado a través de la reacción con las

enzimas colesterol esterasa, oxidasa y un sistema calorimétrico, formando un

complejo de color azul, que puede ser medio bioquímicamente a 600/700

nm. El resultado incrementa la absorbancia y es directamente proporcional a

la concentración de HDL, presente en la muestra.

Reacción:

Fase 1 acelerador + CO

LDL, VDRL, Quilomicrones disminución del color y

productos

Fase 2 HDL, detergente específico

HDL colesterol HDL, Degradado

H20 + DSBmT + 4AAP Complejo color azul

Utilidad

Pacientes con riegos de padecer enfermedades coronarias.

Arterosclerosis.

Hipercolesterolemia.

Valores de referencia en el equipo (kit) colesterol HDL:

Adultos: 23-92 mg/dL

149

Colesterol LDL

Colesterol en el plasma. Las LDL- Colesterol pueden calcularse a

partir del valor de colesterol total, triglicéridos y HDL colesterol utilizando la

fórmula de Friedewald (1)

Fórmula de Friedewald para el cálculo de la concentración de LDL en el

plasma:

LDL (mg/dL)= colesterol total – (HDL + triglicéridos) 5 LDL (mg/ mmol)= colesterol total – (HDL + triglicéridos) 2.22

Esta fórmula no es válida si los triglicéridos tienen valor mayor a 4,66

mmol/L (400 mg/dL) (1). Ya que esta condición hace que el suero tome un

aspecto turbio impidiendo la obtención de un valor certero o real de los

analitos involucrados en la formula de friedewald.

Triglicéridos

Fundamento

Está basado en una serie de reacciones enzimáticas. En este método

los triglicéridos (TG) son hidrolizados por enzimas lipasas, extraídas de

diferentes microorganismos, para producir acidos grasos y glicerol. El glicerol

es fosforilado por el ATP a glicerol 3 fosfato, en presencia de la enzima

glicerol-quinasa (GK) . posteriormente , el glicerol 3 fosfato es oxidado por el

O2 en presencia de la enzima glicerol fosfato oxidasa (GPO), produciendo

H2O2 y dihidroxiacetona el H2O2 se acopla oxidativamente con P-clorofenol y

150

la 4-maminoantipiridina (4AAP), en presencia de la enzima peroxidasa

produciendo un compuesto de color rojo, aumentado la absorbancia. Este

incremento en la absorbancia es leído entre 520/600 nm y es directamente

proporcional al contenido de triglicéridos en muestra

Lipasa

Triglicéridos + 3H2O Glicerol + 3 ácidos grasos

GK, Mg++

Glicerol + ATP Glicerol 3 fosfato + ADP

GPO

Glicerol 3 fosfato + O2 H2O2+ Deshidroxiacetona

fosfato

2H2O2 + 4 clorofenol + 4AAP Compuesto de color rojo

Utilidad:

Diagnóstico y tratamiento de desordenes metabólicos en pacientes

diabéticos, obstrucción hepática, otras enfermedades involucradas en el

metabolismo de los lípidos y desordenes endocrinos.

Clasificar las variaciones genéticas y desordenes metabólicos de las

lipoproteínas y en la evaluación de los valores de riesgo para la

arterosclerosis y las enfermedades coronarias.

Valores de referencia el equipo (kit) de triglicéridos:

Adultos: 35 -160 mg/dL

151

INSTRUMENTO DE MEDICIÓN

OLYMPUS AU 400E

Descripción del equipo

Objetivo y alcance: AU 400e ha sido desempeñado un analizador para

inmunoquímica en el laboratorio de alto, mediano y bajo volumen o como

analizador dedicado a pruebas especiales en laboratorios de muy alto

volumen.

Especificaciones del sistema:

• Consta de 22 pruebas para el área de química sanguínea, química

urinaria, proteínas específicas, monitoreo de drogas terapéuticas,

droga de abuso y función tiroidea.

• Es un analizador de acceso continuo con una velocidad de 400

pruebas fotométricas por hora (hasta 800 con electrolitos), capacidad

hasta de 40 pruebas por pacientes y opciones de manejo de muestras

definidas por el usuario.

• Urgencias de inmediatas con un papel de 8 pruebas para obtener

resultados en cinco minutos.

• Alimentación inicial de 80 tubos con acceso continúo.

• 22 posiciones refrigeradas para muestras en urgentes.

• Muestreo directo de tubos primarios de 3, 5, 7 y 10 mL y de copillas

pediátricas.

• Posibilidad de empleo de diferentes tipos de código de barra.

• Repeticiones y pruebas d reflejo automáticas.

• Pre dilución automática de orinas y otras muestras.

• Reactivos listos líquidos, listos para su uso.

152

• Cartuchos de reactivos identificados con códigos de barra para facilitar

monitoreo de inventarios, fecha de vencimiento estabilidad abordo.

• Manejo avanzado de curvas de calibración que permiten evaluar

estadísticamente las 5 últimas calibraciones.

• Sistema de alerta para inventario de reactivos por comparación de

pruebas disponibles a bordo vs pruebas programadas.

• Manejo inteligente de más de una botella de un mismo reactivo.

CONTROL DE CALIDAD:

• Reglas de Westgard.

• Gráficas de Levey-Jennings: diarias y acumuladas.

• Cálculo de parámetros estadísticos y Twin plts.

• Para mayor exactitud y precisión: tiene detección de nivel de fluidos

para asegurar pipeteo exacto de reactivos y muestras. Agujas de

muestra con detección de coágulos y manejo del sistema de

prevención de choques. Sistema de diseño exclusivo para mayor

precisión óptica.

SOFWARE EN PLATAFORMA WINDOWS INT

• Diseño de iconos de fácil acceso.

• Menú de usuarios definidos de acuerdo a las necesidades del usuario.

• Videos sencillos en línea que ilustran los pasos para el mantenimiento

por parte del usuario.

• Sistema de MODEM para soporte en el área de ingeniería

153

MÍNIMO MANTENIMIENTO

• Proceso de inicio programable para que se realice de forma

automática.

• Revisión de óptica y lavados automáticos.

• Tecnología de baño seco lo que significa no mantenimiento en el baño

de agua.

• Mínima cantidad de consumible: cubeta de larga vida en vidrio

electrodos para unidad ISE en garantía por 6 meses.

• No remplazo de puntas de reactivo o muestra, porque las mismas del

instrumento tienen puntas de acero inoxidable ya que el asegura la

limpieza de las mismas.

MENU DE REACTIVOS AU 400e

Características y beneficios:

• Los reactivos Olympus son elaborados bajo los estándares de calidad

ISO 9001

• Son reactivos listos para su uso con formulación líquida de lata

estabilidad empacados en cartuchos identificados con código de

barras.

• La mayoría de los reactivos Olympus vienen en presentaciones de

diferentes tamaños que se ajustan a las necesidades de cada

laboratorio.

• Identificados con código de barras lo que facilita el manejo de

inventarios a través del software.

• Pruebas especiales: Olympus distribuye SYVA EMIT 1.0 Y SYVAEMIT

2000 para monitoreo de drogas terapéuticas y de abuso cartuchos

identificados también con código de barras.

154

ANEXOS 2.

CENTRO ASISTENCIAL MÉDICO INTEGRAL DE LA UNIVERSIDAD DE

LOS ANDES (CAMIULA)

155

CONSULTORIO PEDIÁTRICO

LABORATORIO CLÍNICO (CAMIULA)

156

INSTRUMENTO

OLYMPUS AU 400E