VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI … · Kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes...

i

TESIS

VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK

MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA

KAKI DIABETIK DI RSUP SANGLAH

ANAK AGUNG GEDE AGUNG BUDHI KUSUMA

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

ii

TESIS





NIM 1014028109

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iii




Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Studi Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana


NIM 1014028109

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iv

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 28 APRIL 2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr. dr Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH

NIP 19601115 198702 1 002 NIP 19560707 198211 1 001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K)

NIP 19580521 198503 1 002 NIP 19590215 198510 2 001

v

Tesis ini Telah Diuji Pada

Tanggal 28 April 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No. 1896/UN14. 4/HK/2016,

Tanggal 25 April 2016

Ketua : Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV

Anggota :

1. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH

2. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma

3. Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, Sp.BP-RE (K)

4. dr. Gede Wirya Kusuma Duarsa, M. Kes, Sp.U

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis panjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul

“Validitas Skor Angiografi Untuk Memprediksi Terjadinya Amputasi Pada

Kaki Diabetik Di RSUP Sanglah”.

Karya tulis ini adalah salah satu persyaratan dalam menempuh Program

Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar. Terima kasih

yang tidak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis haturkan

kepada:

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, selaku rektor Universitas

Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas yang beliau

pimpin.

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K), selaku Direktur Program Pasca

sarjana Universitas Udayana atas kesempatan yang diberikan untuk menjadi

mahasiswa Program Combined Degree Program Studi Ilmu Biomedik pada

Program Pascasarjana Universitas Udayana.

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc, Sp.GK selaku Ketua Program

Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah

memberikan kesempatan untuk menimba ilmu.

Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV selaku pembimbing utama penelitian

yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan inspirasi,

vii

bimbingan, dan nasehat sehingga mempermudah penulis dalam menyelesaikan

karya tulis ini.

Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH selaku pembimbing kedua

dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk

memperlancar penyelesaian karya tulis ini.

Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K) selaku Kepala Departemen/SMF

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang

telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program

Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.

dr. Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr.

Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B (K) Onk. Sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang

memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan.

dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah

Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penelitian untuk belajar di

lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin.

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana yang telah memberikan penelitian kesempatan untuk

mengikuti pendidikan spesialis Bedah Umum di fakultas yang beliau pimpin.

Seluruh staf pengajar Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan penulis

yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan bimbingan

viii

dan dukungan kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan

dalam menyelesaikan karya tulis ini.

Orang tua penulis, Prof. Dr. dr A. A Gede Budhiarta, Sp.PD-KEMD, Tjok

Istri Sri Juwati Indira Laksmi, mertua penulis Ketut Ayu Budiasih Sudira, SH,

istri penulis dr. A. A Istri Sri Kumala Dewi, putri penulis A. A. Istri Agung

Tyarina Nadeswari, dan putra penulis A. A. Gede Agung Raditya Kusuma. Atas

cinta kasih, motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani

pendidikan spesialis ini.

Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah,

seluruh staf sekretariat Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah,

Instalasi Rawat Jalan Bedah RSUP Sanglah Denpasar.

Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat,dan mohon maaf atas

segala kekurangan.

Denpasar, 28 April 2016

A. A. Gede Agung Budhi Kusuma

ix

ABSTRAK

VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI

TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETIK DI RSUP SANGLAH

Kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes melitus (DM) yang

sampai saat ini masih memberikan masalah berupa luka yang sulit sembuh dan

resiko amputasi yang tinggi. Salah satu faktor resiko amputasi adalah adanya

penyakit oklusi ateri perifer/peripheral artery disease (PAD) merupakan salah

satu bentuk gangguan vaskular pada ulkus kaki diabetik. Angiografi merupakan

suatu langkah diagnostik untuk melihat gambaran pembuluh darah, merencanakan

tindakan terapi serta dapat memprediksi prognosis yaitu terjadinya amputasi

dengan memakai skor angiografi.

Penelitian ini adalah uji diagnostik untuk mencari validitas skor angiografi

dalam memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada 23 pasien yang

datang ke rumah sakit Sanglah. Data dianalisis dengan menggunakan kurva ROC

dan uji diagnostik tabel 2x2 sehingga didapatkan AUC, cut off point, sensitifitas,

spesifisitas, NPP, NPN, RKP dan RKN.

Pada penelitian ini didapatkan cut off point skor angiografi 33% dengan

AUC 0,9841 (> 0,7) pada persen skor dan cut off point 6 dengan AUC 0,9960

pada total skor (> 0,7). Sensitivitas dan spesifisitas skor angiografi sangat baik

untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik yaitu sebesar 92,9%

dan 88,9% (CI 95%). Hasil NPP 92,9% dan NPN 88,9% mendukung bahwa nilai

diagnostik skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki

diabetik baik.

Validitas skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada

kaki diabetik memiliki nilai sensitifitas lebih dari 90% dan spesifisitas lebih dari

85% baik digunakan untuk tujuan skrining dan diagnostik.

Kata kunci: kaki diabetik, skor angiografi, amputasi, uji diagnostik

x

ABSTRACT

VALIDITY OF ANGIOGRAPHY SCORE TO PREDICT AMPUTATION

OF DIABETIC FOOT IN RSUP SANGLAH

Diabetic foot is a complication of diabetes mellitus (DM) which is still

giving problems such as wounds that do not heal and the high risk of amputation.

One of the risk factors for amputation is their peripheral artery occlusive

disease/peripheral artery disease (PAD) is a form of vascular disorders in diabetic

foot ulcers. Angiography is a diagnostic step to see the picture of the blood

vessels, as well as the therapeutic action plan can predict the prognosis

amputation by using a angiography score.

This research is a diagnostic testing to find out the validity of angiography

score to predicting amputation of 23 diabetic foot patients in RSUP Sanglah. The

data analysis is using ROC curve and diagnostic texting table 2x2, so that AUC,

cut off point, sensitivity, specificity, NPP, NPN, RKP and RKN were discovered.

From this research it is found that the cut off point angiography score is

33% with AUC 0,9841 (> 0,7) on percent score and cut off point 6 with AUC

0,9960 on total score (> 0,7). Sensitivity and Specificity of angiography score is

very good to predicting amputation of diabetic foot, which is 92,9% and 88,9%

(CI 95%). The result of NPP 92,9% and NPN 88,9% is supporting that the

diagnostic value of angiography score to predicting the amputation of diabetic

foot patients is good.

Validity of angiography score to predict amputation of diabetic foot has a

value of more than 90% sensitivity and specificity of more than 85% is good used

for screening and diagnostic purposes.

Key words: diabetic foot, angiography score, amputation, diagnostic test

xi

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ......................................................................................... i

PRASYARAT GELAR ................................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ iii

PENETAPAN PANTIA PENGUJI ................................................................ iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ................................................ v

UCAPAN TERIMA KASIH ........................................................................... vi

ABSTRAK ...................................................................................................... ix

ABSTRACT .................................................................................................... x

DAFTAR ISI ................................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xvii

DAFTAR TABEL ........................................................................................... xviii

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xx

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xxii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 5

1.3 Tujuan Penelitian .................................................................... 5

1.3.1 Tujuan Umum ................................................................ 5

xii

1.3.2 Tujuan khusus ................................................................ 5

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 6

1.4.1 Manfaat Teoritis ............................................................. 6

1.4.2 Manfaat Praktis .............................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 7

2.1 Diabetes Melitus ...................................................................... 7

2.1.1 Klasifikasi Diabetes Melitus .......................................... 8

2.1.2 Diagnosis Diabetes Melitus ........................................... 9

2.2 Kaki Diabetik .......................................................................... 10

2.2.1 Definisi ........................................................................... 10

2.2.2 Anatomi Kaki ................................................................. 11

2.2.3 Epidemiologi Kaki Diabetik .......................................... 13

2.2.4 Klasifikasi Kaki Diabetik ............................................... 15

2.2.5 Patogenesis Kaki Diabetik ............................................. 16

2.2.5.1 Neuropati Diabetik ............................................. 17

2.2.5.2 Vaskulopati Diabetik .......................................... 18

2.2.5.3 Imunopati Diabetik ............................................ 19

2.2.5.4 Perubahan Struktur Tulang dan Sendi ............... 21

2.2.6 Gambaran Klinis Kaki Diabetik ..................................... 22

2.2.7 Pemeriksaan Kaki Diabetik ............................................ 23

2.2.7.1 Pemeriksaan Fisik .............................................. 23

xiii

2.2.7.2 Pemeriksaan Penunjang ..................................... 25

2.2.8 Amputasi pada Kaki Diabetik ........................................ 26

2.3 Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral Arterial

Disease (PAD) ........................................................................ 27

2.3.1 Definis ............................................................................ 27

2.3.2 Faktor Resiko Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral

Arterial Disease (PAD) .................................................. 28

2.3.3 Patogenesis Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral


2.3.3.1 Inflamasi ............................................................. 29

2.3.3.2 Disfungsi Endotel ............................................... 30

2.3.3.3 Platelet ................................................................ 31

2.3.3.4 Koagulasi dan Rheologi ..................................... 32

2.3.4 Diagnosis Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral


2.4 Angiografi ............................................................................... 35

2.4.1 Definisi ........................................................................... 35

2.4.2 Indikasi Angiografi pada Kaki Diabetik ........................ 36

2.4.2.1 Digital Subtraction Angiography (DSA) ........... 37

2.4.2.2 MR Angiography (MRA) ................................... 38

2.4.2.3 CT Angiography (CTA) ..................................... 39

xiv

2.4.2.4 Doppler Ultrasound ........................................... 39

2.4.3 Sistem Skoring Angiografi ............................................. 41

2.4.3.1 Skor Bollinger .................................................... 41

2.4.3.2 Klasifikasi Graziani ........................................... 42

2.4.3.3 Trans Atlantic Inter-Society Consensus

(TASC) ........................................................................... 43

2.4.3.4 Klasifikasi Joint Vascular Societies Council ..... 45

2.4.3.5 Skor angiografi menurut Faglia ......................... 46

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP ...................... 47

3.1 Kerangka Berpikir ................................................................... 47

3.2 Konsep Penelitian .................................................................... 48

BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 49

4.1 Rancangan Penelitian .............................................................. 49

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................. 49

4.3 Penentuan Sumber Data .......................................................... 49

4.3.1 Populasi .......................................................................... 49

4.3.2 Populasi Terjangkau ....................................................... 50

4.3.3 Sampel Penelitian ........................................................... 50

4.3.4 Besar Sampel .................................................................. 50

4.3.5 Kriteria Pemilihan Sampel ............................................. 51

4.3.5.1 Kriteria Inklusi ................................................... 51

xv

4.3.5.2 Kriteria Eksklusi ................................................ 51

4.4 Definisi Operasional Variabel ................................................. 51

4.5 Prosedur Penelitian .................................................................. 53

4.5.1 Tindakan Angiografi ...................................................... 53

4.5.2 Pengukuran Skor Angiografi ......................................... 53

4.5.3 Amputasi ........................................................................ 53

4.6 Alur Penelitian ......................................................................... 54

4.7 Analisa Data ............................................................................ 55

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ...................................................... 57

5.1 Hasil ........................................................................................ 57

5.1.1 Analisis Statistik Deskriptif ........................................... 57

5.1.2 Analisi Kurva ROC ........................................................ 59

5.1.3 Uji Diagnostik ................................................................ 61

5.2 Pembahasan .............................................................................. 62

5.2.1 Sensitifitas ...................................................................... 65

5.2.2 Spesifisitas ..................................................................... 66

5.2.3 Nilai Prediksi Positif (NPP) dan Nilai Prediksi

Negatif (NPN) ......................................................................... 67

5.2.4 Rasio Kemungkinan Positif (RKP) dan Rasio Kemungkinan

Negatif (RKN) ................................................................................... 67

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ..................................................................... 68

xvi

6.1 Simpulan .......................................................................................... 68

6.2 Saran ................................................................................................ 68

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 70

LAMPIRAN-LAMPIRAN .............................................................................. 76

xvii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Anatomi tulang pada kaki ........................................................ 12

Gambar 2.2 Anatomi pembuluh darah pada kaki ........................................ 13

Gambar 2.3 Pathogenesis kaki diabetik ...................................................... 22

Gambar 2.4 Perubahan fungsi platelet dan faktor koagulasi ....................... 33

Gambar 2.5 Klasifikasi TASC II pada lesi arteri femoropopliteal .............. 45

Gambar 3.1 Skema konsep penelitian ......................................................... 48

Gambar 5.1 Kurva ROC kemampuan skor angiografi untuk memprediksi

terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada persen skor ....... 59

Gambar 5.2 Kurva ROC kemampuan skor angiografi untuk memprediksi

terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada total skor .......... 60

xviii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Sistem klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner ..................... 16

Tabel 2.2 Sistem klasifikasi kaki diabetik menurut University of Texas

wound classification .................................................................. 16

Tabel 2.3 Derajat PAD berdasarkan nilai ABI .......................................... 35

Tabel 2.4 Keuntungan dan kerugian dari alat diagnostik .......................... 40

Tabel 2.5 Skor Bollinger ............................................................................ 42

Tabel 2.6 Klasifikasi Graziani ................................................................... 43

Tabel 2.7 Klasifikasi TASC I pada lesi arteri femoropopliteal ................. 44

Tabel 2.8 Klasifikasi TASC I pada lesi arteri infrapopliteal ..................... 44

Tabel 2.9 Klasifikasi Joint Vascular Societies Council ............................. 45

Tabel 2.10 Skor angiografi menurut Faglia ................................................ 46

Tabel 4.1 Sistem klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner ..................... 52

Tabel 4.2 Skor angiografi menurut Faglia ................................................ 52

Tabel 5.1 Gambaran karakteristik subyek dan variabel penelitian ............ 57

Tabel 5.2 Jumlah lokasi lesi pembuluh darah pada 23 sampel pasien

kaki diabetik ............................................................................... 58

Tabel 5.3 Nilai batas, sensitifitas dan spesifisitas dari skor

angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada

kaki diabetik pada persen skor ................................................... 60

xix

Tabel 5.4 Nilai batas, sensitifitas dan spesifisitas dari skor

angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada

kaki diabetik pada total skor ...................................................... 61

Tabel 5.5 Hasil uji diagnostik tabel 2x2 skor angiografi untuk

memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik ................ 61

xx

DAFTAR SINGKATAN

ABI : Ankle Brachial Index

AUC : Area Under Curve

CI : Confidence Interval

CLI : Critical Limb Ischemic

CRP : C-reactive protein

CTA : Computed Tomographic Angiography

DM : Diabetes Melitus

DSA : Digital Subtraction Angiography

eNOS : Endothelial Nitric oxide Synthase

FFA : Free Fatty Acid

IDF : International Diabetes Federation

MRA : Magnetic Resonance Angiography

MRI : Magnetic Resonance Imaging

NF-ĸB : Nuclear Factor-ĸB

NPN : Nilai Prediktif Negatif

NPP : Nilai Prediktif Positif

PAD : Peripheral Artery Disease

PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1

PMN : Polymorphonuclear

xxi

RAGE : Reseptor Advanced Glycation end Products

RKN : Rasio Kemungkinan Negatif

RKP : Rasio Kemungkinan Positif

ROC : Receiver Operating Characteristic

ROS : Reactive Oxigen Species

SD : Standar Deviasi

TASC I : Trans Atlantic Inter-Society Consensus I

TASC II : Trans Atlantic Inter-Society Consensus II

USG : Ultrasonography

VSMC : Vascular Smooth Muscle Cell

WHO : World Health Organitation

xxii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Surat Kelaikan Etik .................................................................. 77

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ................................................................. 78

Lampiran 3 Lembar Pengumpulan Data Sampel ........................................ 79

Lampiran 4 Data Sampel ............................................................................. 80

Lampiran 5 Analisis Data Penelitian .......................................................... 81

VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI … · Kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes...

Documents

Transcript of VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI … · Kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes...