UYKU APNE SENDROMLU OLGUDA PREOPERATİF HAZIRLIK
description
Transcript of UYKU APNE SENDROMLU OLGUDA PREOPERATİF HAZIRLIK
UYKU APNE SENDROMLU OLGUDA PREOPERATİF HAZIRLIK
DR. Gökhan KırbaşDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Bozuklukları Merkezi
DERSİN AMACI
Genel anestezi alması gereken OSAS ‘lı hastada riskler ve alınması gereken önlemlerin aktarılması
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
OSAS ‘lı olup OSAS için ya da başka nedenle cerrahi gereksinimi olan olgunun altında bulunduğu risk göz önüne alınarak önlem alma bilgisi verilecektir.
ZOR HAVA YOLU VE OSAS
“Zor hava yolu” ve OSAS perioperatif morbidite ve mortalitenin en önemli iki nedenidir
Trakeal intübasyon non-obstetrik hastaların 1/2300 ‘ ünde, obstetrik hastaların 1/300 ‘ünde yapılamıyor
ZOR HAVA YOLU VE OSAS
Zor hava yolu?
Zor hava yoluna neden olan ÜSY patolojileri: Kısa –kalın boyun, sınırlanmış baş
ekstansiyonu, azalmış tiromental mesafe
OSA ile ilgili olan ÜSY patolojileri; Orofarengeal dolgunluk ve boyun çapının
artmasıdır
Makroglossi, kranyoservikal ve mandübülohyoid anormallikler ise her iki gurupta ta yer alırlar
OSAS ‘lılarda zor hava yolu mu var? Zor hava yolunda mı OSAS var?
Mandibulanın lineer ve açısal anormallikleri orofarinks içinden havanın geçeceği alanı daraltır.
OSAS ‘lı hastalar uyanıkken, kranioservikal açıyı artırarak orofarinks alanını genişletirler
Uykuda kas tonusunun azalması ve diğer patofizyolofik nedenler ile ya da anestezik ajanlar, nöromusküler blokerlar ve sedatifler ile bu postural kompansasyon ortadan kalkar ve OSA meydana gelir
OSAS ‘da anestezi ve sedasyon ciddi biçimde obstruksiyonu artırır
Sadece ÜSY girişimlerinde değil, kalça ve diz operasyonlarında bile ciddi solunumsal ve kardiyak problemler gelişebilir
OSAS ’lılar zaten, hipertansiyon, kardiyak aritmi, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olaylar, intrakraniyal hipertansiyona ve arteryel O2 desatürasyonuna eğilimli olduklarından preop entübasyon güçlüğü nedeni ile ya da periop veya postop komplikasyonlar nedeni ile kolaylıkla kaybedilebilirler!
Tanı konmamış OSAS olgularını preop dönemde yakalamak önemli! Ama nasıl?
Yaş Cinsiyet Obezite (BKİ > 30) Boyun çapı genişlemesi ( > 44 cm) Epworth uykululuk Skalası ile ! OSAS ‘ın karakteristik semptomları ile ! …………… POLİSOMNOGRAFİ !
•Tanı konmamış OSAS olgularını preop dönemde yakalamak önemli!
Ama nasıl?
Mallampati Skorlaması
OSAS ‘lı olgularda trakeal entubasyon zordur!
Mallampati Skorlaması Entübasyonun olası zorluk derecesini verir Friedman tarafından modifiye edilmiş
UPPP ‘ nin başarı oranını kestirebilmek için!
Mallampati Skorlaması
Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Friedman tarafından 4. bir sınıf daha eklenmiş ve olası UPPP girişimi başarısıda tahmin edilmiştir.
1. Sınıf: Tonsiller plakalar, sert damak, yumuşak damak ve uvula görülebilir,
2. Sınıf:, sert damak, yumuşak damak, uvula görülebilir, ancak, tonsiller plakalar dil kökü tarafından maskelenmektedir,
3. Sınıf: Sadece sert ve yumuşak damaklar görülebilir, uvula görülmez
4: Sınıf: Yumuşak damak da görülemez (sadece sert damak görülebilir)
Mallampati testi ile tahmin edilen gerçek zor entübasyon oranı % 50 !
Tiromental Mesafe
Boyun tam olarak ekstansiyonda iken, mental prominens ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı noktası arası mesafenin ölçümü esas alınır.
Bu mesafe baş ekstansiyon kabiliyeti, larinks pozisyonu, mandibulanın uzunluğu ve derinliği ile ilgilidir.
Tiromental mesafenin yetişkinde 6-6.5 cm: den az olması diğer anatomik özelliklere bakılmaksızın zor entübasyon alarmı demektir
Mallampati skorlaması ve tiromental mesafenin ölçümleri ile zor hava yolu düşünülüyorsa FOB eşliğinde entübasyon Uyanık entübasyon Retrograd entübasyon Laringeal maske havayolu (LMH)
uygulanabilir Trakeotomi
Overlap Sendromunda Risk Hastada ek olarak KOAH varsa risk daha da fazladır ! Genel anestezi ve cerrahi solunum mekaniklerini
bozacaktır
Pulmoner Fonksiyon Cerrahi ile DeğişimiVC, ERV,TV, PC, FRC azalırRV artar
Solunum mekaniklerini en fazla etkileyenlar üst abdominal insizyon ve torakotomilerdir sonra alt abdominal insizyon ve sternotomi izler
Bu hastalarda mümkünse rejyonel cerrahi uygulanmalı !
OVS ‘ de Perioperatif Pulmoner Riski Azaltacak Mekanizmalar
Sigaranın bırakılması OP den 48 sa önce bırakılıras karboksiHg düşer,
doku oksijenizasyonu artar OP den 4-6 hafta önce bırakılması postop
pulmoner komplkasyon riskini azaltır OP den 2-3 ay önce bırakılması silier fonksiyon
artışı, pulmoner mekaniklerde iyileşme yapar, balgam azalır
Farmakolojik tedavi optimalize edilir Varsa pulmoner enfeksiyon tedavi edilir Besin desteği, solunum fizyoterapisi
OHS ‘de Risk
Obezlerin yaklaşık % 10 unda CO2 ye solunum cevabı bozulmuştur
Solunm işi 2-4 kat artmıştır O2 tüketimi ve CO2 üretimi artmıştır Akciğerlerde restriksiyon vardır Metabolik sendrom eşlik edebilir D. Mellitus eşlik edebilir Pulmoner aspirasyon riski artmıştır
H2 reseptör antagonisti Entübasyon sırasında Sellick Manevrası
OSAS ‘da Preop Değerlendirme
Anamnez OSAS, Komorbid faktör, ilaç, daha önce op?
Fizik muayene OSAS, Mallampati skoru, tiromental mesafe,
PSG? SFT EKG Oksijen satürasyonu, gereğinde AKG
OSAS ‘da Preop
OSAS tanısı almış AHI>40/saat olan hastalar, cerrahiden en az 2 hafta önce nCPAP kullanmalıdır
Preop sedatifler yasak!
SORULAR
OSA ‘nın şiddeti ile perioperatif komplikasyonların arttığını gösteren bir çalışma yok ! Buna rağmen literatürdeki genel eğilim bu yönde !!!
Efektif olarak tedavi alan olgularla , tedavi lamayanlar karşılaştırıldığında her ikisinde de yüksek derecede perioperatif risk vardır !
SORULAR
Kullanılan anestetik türü postop riski artırır mı?
Cerrahinin yerel mi, genel mi olduğu, postop narkotik analjezik gerekip, gerekmediği, anestetiğin türünden daha önemli !
Postop OSAS hastaları mutlaka hospitalize edilmeliler mi?
İyi tedavi edilen OSAS ‘lılar lokal ya da rejyonel anesteziden sonra, narkotik anakjezik kullanmaları gerekmiyorsa taburcu edilebilirler
SORULAR
OSAS tanısı önceden biliniyorsa hastaneye kendi CPAP cihazı ile gelmeli ve postop mutlaka CPAP kullanmalı,kendi cihazı yoksa, mutlaka temin edilmeli!
SO2 moniterizasyonu mutlaka yapılmalı, gereğinde CPAp+O2 beraber verilmeli !